胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療的若干問題及專家共識GIST胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinalstromaltumors,GIST）1.源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的腫瘤；屬于消化道間葉性腫瘤。2.Magur和Clark提出并命名，多呈CD117免疫組化染色陽性3.85%的患者術(shù)后會復(fù)發(fā)4.不能手術(shù)者和已有轉(zhuǎn)移者對常規(guī)的放療、化療均不敏感，預(yù)后不良，5年生存率低于35%。發(fā)病率GIST的年發(fā)病率為14.5/100萬（與慢性粒細(xì)胞性白血病相似）；患病率為129/100萬。高發(fā)年齡為40-60歲男、女發(fā)病率相當(dāng)，但有些報道提示男性發(fā)病率略高GIST的病理診斷依據(jù)

免疫組化染色CD117（陽性率95％）、CD34（陽性率70％）、SMA（陽性率40％）、S-100（陽性率5％）和Desmin（陽性率2％）GIST的病理診斷依據(jù)

CD117陰性病例的處理

檢測是否存在c-kit或PDGFRA基因的突變，以輔助診斷。

檢測基因突變的位點，至少應(yīng)包括c-kit基因第11、9、13和17號外顯子以及PDGFRA基因第12和18號外顯子。基因突變檢測有助于一些疑難病例的的診斷，預(yù)測靶向治療藥物的療效和指導(dǎo)臨床治療。GIST的病理診斷依據(jù)

組織學(xué)表現(xiàn)符合典型GIST而CD117陰性，且無基因突變的病例

必須系統(tǒng)地排除其他腫瘤（如平滑肌腫瘤、纖維瘤病和神經(jīng)源性腫瘤等），之后也可做出GIST的診斷。

GIST：診斷發(fā)現(xiàn)的情況接近1/3的GIST是無任何癥狀的偶然發(fā)現(xiàn)有癥狀尸檢69%21%10%.GIST：內(nèi)鏡和EUS鈣化的胃GIST基底部粘膜下不規(guī)則的腫物包含多處鈣化點的均勻低回聲腫物.GIST：原發(fā)性疾病的CT檢查結(jié)果胃周巨大而高密度的腫物，內(nèi)鏡下活檢為陰性實體,起源于胃的外生性腫物

可見腫瘤小血管（綠色箭頭）GIST：進展期疾病的CT影像肝轉(zhuǎn)移:高密度或邊緣增強的病變肝轉(zhuǎn)移和腹膜種植:高密度腫物周圍被增強的腫瘤結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)填充可見腫瘤小血管()腹膜種植和皮下腫物:多發(fā)性高密度增強結(jié)節(jié).

肝臟巨大轉(zhuǎn)移灶肝、腹部和盆腔廣泛轉(zhuǎn)移GIST：18FDG-PET成像GIST：原發(fā)性原發(fā)性GIST的大體病理學(xué)特征（肉眼觀察）CourtesyofDr.C.Corless.GIST：復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤手術(shù)切除腹膜內(nèi)轉(zhuǎn)移的GISTCourtesyofDr.C.Corless.克隆GIST的手術(shù)適應(yīng)證

腫瘤病變局限和最大徑線≥2cm孤立性復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病變GIST的手術(shù)適應(yīng)證

最大徑線<2cm的腫瘤，目前文獻(xiàn)資料較少，尚未完全達(dá)成共識。下列原則可作參考評估手術(shù)創(chuàng)傷程度，如創(chuàng)傷不大，對相關(guān)臟器功能影響小，可考慮手術(shù)切除。位于食管、十二指腸、空腸近端和直腸的GIST，手術(shù)可能涉及開胸、胰十二指腸切除、腸系膜上血管游離困難和需要做人工肛門等，可考慮內(nèi)鏡活檢并定期隨訪；隨訪期間如腫瘤增大，則行手術(shù)切除。

GIST的手術(shù)原則

爭取R0切除。如果初次手術(shù)僅為R1切除，預(yù)計再次手術(shù)難度低并且風(fēng)險可以控制，不會造成主要功能臟器損傷的，可以考慮二次手術(shù)；如果二次手術(shù)可能會造成主要功能臟器損傷，則不建議進行二次手術(shù)。對于低風(fēng)險的患者來說，目前沒有證據(jù)支持R1切除患者的預(yù)后比R0切除的患者更差的觀點。GIST的手術(shù)原則完整切除腫瘤的同時，應(yīng)特別注意避免腫瘤破裂和術(shù)中播散。局部切除適用于大部分患者，切緣離病灶2cm一般能夠滿足R0切除的要求GIST很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除非有明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象，否則不必常規(guī)清掃。腹腔鏡手術(shù)容易引起腫瘤破裂導(dǎo)致腹腔種植，所以不推薦常規(guī)應(yīng)用。直徑≤2cm。網(wǎng)兜甲磺酸伊馬替尼新輔助治療新輔助治療后的手術(shù)時機

目前研究結(jié)果來看，新輔助治療6個月內(nèi)施行手術(shù)是比較合理的時間范圍。過度延長新輔助治療時間可能導(dǎo)致繼發(fā)性耐藥一旦證實疾病進展，應(yīng)該立即停止藥物治療，進行手術(shù)干預(yù)。術(shù)前應(yīng)停用甲磺酸伊馬替尼1-2周，使胃腸道水腫減輕，骨髓造血功能恢復(fù)。術(shù)后只要患者胃腸道功能恢復(fù)，能夠耐受口服藥物時，應(yīng)盡快恢復(fù)甲磺酸伊馬替尼治療。

輔助治療

中高危GIST患者是輔助治療的適應(yīng)人群。目前推薦：對于中?；颊撸瑧?yīng)至少給予甲磺酸伊馬替尼輔助治療1年；而高危患者，應(yīng)延長輔助治療時間，至少服藥2年。

轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST的治療

甲磺酸伊馬替尼是轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST的標(biāo)準(zhǔn)一線治療藥物

初始推薦劑量為400mg/d

B2222試驗:mOS達(dá)到57個月.甲磺酸伊馬替尼上市之前，患者的中位生存期僅為19個月；中位治療有效持續(xù)時間為29個月。對于轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST，如果甲磺酸伊馬替尼治療有效，應(yīng)持續(xù)用藥，直至疾病進展或因毒性反應(yīng)不能耐受

轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST的治療

蘋果酸舒尼替尼是甲磺酸伊馬替尼治療失敗的二線選擇

推薦劑量為：50mg/d，連續(xù)服藥4周，停藥2周。臨床研究驗證了舒尼替尼37.5mg/d連續(xù)用藥方案的療效,結(jié)果顯示療效與4+2間斷用藥方案相當(dāng)，耐受性類似，也可做為個體化治療的選擇。

轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST的治療蘋果酸舒尼替尼治療失敗，怎么辦？

轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST的手術(shù)治療原則

1).如果甲磺酸伊馬替尼治療有效：可以擇期進行手術(shù)或其他局部干預(yù)措施；手術(shù)后維持原劑量甲磺酸伊馬替尼治療。

2).如果甲磺酸伊馬替尼治療中出現(xiàn)局灶性進展，可以考慮手術(shù)切除進展的病灶，延長甲磺酸伊馬替尼耐藥時間；手術(shù)后增加甲磺酸伊馬替尼劑量。

3).如果甲磺酸伊馬替尼治療中出現(xiàn)廣泛進展，手術(shù)無任何益處。

轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST的手術(shù)治療原則關(guān)于手術(shù)前甲磺酸伊馬替尼的應(yīng)用時間，ESMO和NCCN推薦：甲磺酸伊馬替尼治療達(dá)到最大療效時。專家共識認(rèn)為在連續(xù)增強CT/MRI掃描提示腫瘤不再縮小，即認(rèn)為甲磺酸伊馬替尼療效已經(jīng)達(dá)到最大，可以考慮進行手術(shù)。這一時間通常在6-12月。

用于GIST其它治療化學(xué)治療化療對GIST的有效率低，不主張化療藥物治療GIST。放射治療

GIST對射線敏感性低，放療僅用于伊馬替尼及其它靶向藥物治療失敗同時合并骨轉(zhuǎn)移，以緩解疼痛癥狀。射頻和肝動脈栓塞治療僅用于伊馬替尼及其它靶向藥物治療失敗，病變范圍相對局限于肝臟，同時無手術(shù)適應(yīng)癥時的姑息治療。隨訪監(jiān)測每例患者,不論就診時的初始狀態(tài)如何,不論接受何種治療,都應(yīng)該在5年內(nèi)每3-6個月接受全面的病史和體格檢查腹部、盆腔CT檢查以后每年復(fù)查一次。正在積極治療的轉(zhuǎn)移性和不能手術(shù)的患者：每3-6個月隨訪一次，維持終生

GIST的組織學(xué)證據(jù)不能手術(shù)：伊馬替尼400mg/日疾病穩(wěn)定或有效繼續(xù)伊馬替尼400mg/日疾病進展全身進展原發(fā)能夠手術(shù)：

切除不能完全切除：

伊馬替尼400mg/日完全切除：

伊馬替尼輔助治療（正在臨床試驗階段）增加劑量至800mg/日舒尼替尼局部進展增加劑量至800mg/日