冠狀動(dòng)脈造影的基本要領(lǐng)

冠狀動(dòng)脈造影的基本要領(lǐng)必備條件（一）一、現(xiàn)代化的無(wú)菌有創(chuàng)心導(dǎo)管室1、高清晰度大型心血管專用X-光機(jī)2、心電壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)3、除顫儀、人工心臟起搏器、主動(dòng)脈球囊反搏儀（IABP）及其他急救設(shè)備和急救藥品必備條件（一）一、現(xiàn)代化的無(wú)菌有創(chuàng)心導(dǎo)管室必備條件（二）二、一支具有扎實(shí)臨床基礎(chǔ)、嫻熟導(dǎo)管操作技術(shù)和應(yīng)變能力的導(dǎo)管室工作人員隊(duì)伍（包括醫(yī)師、護(hù)士和技師）必備條件（二）二、一支具有扎實(shí)臨床基礎(chǔ)、嫻熟導(dǎo)管操作技術(shù)和應(yīng)冠脈造影術(shù)的適應(yīng)證（一）冠脈造影的適應(yīng)證和禁忌證在不同的時(shí)代在不斷的變化。1、懷疑冠心病的不典型胸痛2、心電圖或負(fù)荷試驗(yàn)疑有冠心病3、典型發(fā)作的心絞痛（包括穩(wěn)定和不穩(wěn)定型心絞痛）冠脈造影術(shù)的適應(yīng)證（一）冠脈造影的適應(yīng)證和禁忌證在不冠脈造影術(shù)的適應(yīng)證（二）4、心肌梗死（急性和陳舊性、ST-抬高及非ST抬高型）5、血運(yùn)重建（PCI或CABG）后癥狀復(fù)發(fā)6、原發(fā)性心臟停搏心肺復(fù)蘇成功者7、原因不明的心功能不全、心臟擴(kuò)大者冠脈造影術(shù)的適應(yīng)證（二）4、心肌梗死（急性和陳舊性、ST-抬冠狀動(dòng)脈造影的基本要領(lǐng)[課件]冠狀動(dòng)脈造影的基本要領(lǐng)[課件]冠脈造影術(shù)的

相對(duì)禁忌證（二）5、凝血功能障礙以及不能進(jìn)行抗血小板治療的狀況6、惡性腫瘤晚期7、精神障礙性疾患8、碘制劑過(guò)敏者冠脈造影術(shù)的

相對(duì)禁忌冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備（一）一、常規(guī)檢查1、心電圖2、必要時(shí)需行運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)3、血常規(guī)及出凝血時(shí)間4、肝腎功能5、疑有急性心肌梗死者須查心肌酶譜(CK，CK-MB)和肌鈣蛋白I或T(Tn-IorTn-T)冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備（一）一、常規(guī)檢查冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備（二）二、檢查患者的股動(dòng)脈（或橈動(dòng)脈）搏動(dòng)三、術(shù)區(qū)局部備皮四、行麻醉藥物過(guò)敏試驗(yàn)五、與患者及患者家屬進(jìn)行術(shù)前談話，簽訂手術(shù)同意書(shū)六、復(fù)習(xí)以往該患者所進(jìn)行的血運(yùn)重建記錄冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備（二）二、檢查患者的股動(dòng)脈（或橈動(dòng)脈）搏動(dòng)冠脈造影術(shù)的器械選擇冠脈造影術(shù)的完成需要一系列的不同器械，這些器械的常規(guī)使用可以完成絕大多數(shù)的冠脈造影術(shù)，但在一些特殊的病例還需要使用特殊的器械。冠脈造影術(shù)的器械選擇冠脈造影術(shù)的完成需要一系列

穿刺針

指引鋼絲（長(zhǎng)、短；0.23mm，0.26mm，0.35mm，0.38mm不等）穿刺血管鞘管（5F～8F）

左右冠脈造影導(dǎo)管（5F～6F）

豬尾巴造影導(dǎo)管（5F～6F）

三聯(lián)三通板、環(huán)柄注射器和壓力延長(zhǎng)管穿刺針冠狀動(dòng)脈造影的基本要領(lǐng)[課件]冠狀動(dòng)脈造影的基本要領(lǐng)[課件]冠狀動(dòng)脈造影的基本要領(lǐng)[課件]冠脈造影術(shù)的入路及方法

選擇入路是冠脈造影術(shù)能否順利完成的關(guān)鍵步驟。常用的入路主要有:1、股動(dòng)脈2、橈動(dòng)脈3、肱動(dòng)脈

4、尺動(dòng)脈冠脈造影術(shù)的入路及方法選擇入路是冠脈造影術(shù)能否冠狀動(dòng)脈造影術(shù)最常使用的入路是經(jīng)股動(dòng)脈入路。大多數(shù)導(dǎo)管設(shè)計(jì)也比較適用于股動(dòng)脈入路。而橈動(dòng)脈入路方便患者，術(shù)后可以下床活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，血腫并發(fā)癥少，也是較好的選擇。肱動(dòng)脈現(xiàn)在較少使用，僅在以上兩種入路不便時(shí)使用。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)最常使用的入路是經(jīng)股動(dòng)脈入路。大冠狀動(dòng)脈造影的基本要領(lǐng)[課件]穿刺過(guò)程（一）穿刺過(guò)程（一）穿刺過(guò)程（二）穿刺過(guò)程（二）股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（一）1、股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的選擇：⑴應(yīng)選擇腹股溝韌帶下動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處進(jìn)行單壁穿刺。⑵尤其是在急性心肌梗死已溶栓的患者應(yīng)盡量不要扎穿動(dòng)脈后壁。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（一）1、股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的選擇：2、股動(dòng)脈穿刺要點(diǎn)：⑴穿刺成功后，將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)穿刺針推送進(jìn)血管。⑵如遇阻力不要加力，可在X線監(jiān)視下調(diào)整導(dǎo)絲的方向，直到導(dǎo)絲順利通過(guò)髂總動(dòng)脈。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（二）2、股動(dòng)脈穿刺要點(diǎn)：股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（二）股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（四）⑶也可能是穿刺針貼壁原因，可在X線監(jiān)視下將導(dǎo)絲拉回穿刺針內(nèi)，一邊轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針的方向，一邊向前推送導(dǎo)絲。⑷有時(shí)穿刺針的穿刺口一半在血管內(nèi)一半在外，強(qiáng)行推送導(dǎo)絲可能引起夾層等嚴(yán)重血管損傷。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（四）⑶也可能是穿刺針貼壁原因，可在X線股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（五）⑸盲目調(diào)整穿刺針可能仍不能進(jìn)入血管內(nèi)，應(yīng)果斷拔出穿刺針，壓迫止血后重新穿刺。以免造成更多的血管損傷，影響穿刺的質(zhì)量。⑹有時(shí)導(dǎo)絲推送到一定的位置遇到阻力，可能是髂動(dòng)脈血管迂曲原因，可在X線監(jiān)視下，調(diào)整導(dǎo)絲的方向。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（五）⑸盲目調(diào)整穿刺針可能仍不能進(jìn)入血股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（六）⑺如果仍然無(wú)法向前推送，可改用超滑的泥鰍導(dǎo)絲調(diào)整推送，往往可以成功將導(dǎo)絲推送到胸主動(dòng)脈。此時(shí)要牢記，在更換造影導(dǎo)管時(shí)，要保留長(zhǎng)導(dǎo)絲進(jìn)行更換，以免出現(xiàn)下一根導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)髂動(dòng)脈的情況。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（六）⑺如果仍然無(wú)法向前推送，可改用超股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（七）⑻為了方便以后的導(dǎo)管操作，此時(shí)可選用長(zhǎng)鞘將過(guò)于迂曲的髂動(dòng)脈拉直。⑼如果導(dǎo)絲依然無(wú)法通過(guò)，可進(jìn)行逆向髂動(dòng)脈造影，觀察髂動(dòng)脈走行路徑，的確過(guò)于迂曲者，建議改經(jīng)另一側(cè)股動(dòng)脈入路。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（七）⑻為了方便以后的導(dǎo)管操作，此時(shí)可股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（八）3、推送鞘管時(shí)，也要注意有阻力時(shí)要找到原因。特別是多次手術(shù)穿刺過(guò)的患者，有硬結(jié)，可用文氏鉗輕柔擴(kuò)張后繼續(xù)推送。如果仍然不易推送，可先用血管擴(kuò)張器先反復(fù)沿導(dǎo)絲來(lái)回預(yù)擴(kuò)張后，再繼續(xù)推送。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（八）3、推送鞘管時(shí)，也要注意有阻力時(shí)要找橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（一）1、橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選擇：⑴所有患者均須先行ALLEN試驗(yàn)，陽(yáng)性方可進(jìn)行。⑵一般選用右側(cè)，先用托架將右上肢放成45°，將腕部托起以利穿刺。⑶取腕橫紋近端3厘米左右處為穿刺點(diǎn)。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（一）1、橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選擇：橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（二）2、橈動(dòng)脈穿刺要點(diǎn)：⑴先摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)及走行，選擇搏動(dòng)最強(qiáng)處、走行最直處進(jìn)針。⑵用4.5號(hào)小針頭注射麻藥。僅需少量1％利多卡因在穿刺點(diǎn)上方浸潤(rùn)麻醉，太多會(huì)影響橈動(dòng)脈的觸診。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（二）2、橈動(dòng)脈穿刺要點(diǎn)：橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（三）⑶穿刺時(shí)應(yīng)將進(jìn)針?lè)较蚺c橈動(dòng)脈走行方向一致，角度為30°～60°⑷盡量一針見(jiàn)血，反復(fù)試穿會(huì)引起痙攣。⑸如出現(xiàn)血腫，壓迫后再穿的點(diǎn)要較上一次更近心端。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（三）⑶穿刺時(shí)應(yīng)將進(jìn)針?lè)较蚺c橈動(dòng)脈走行橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（四）⑹穿刺成功后，推送導(dǎo)絲動(dòng)作需更加輕柔，若導(dǎo)絲不能進(jìn)入，與股動(dòng)脈處理相似。必要時(shí)可輔助少量血管擴(kuò)張劑。借助X線將導(dǎo)絲推至尺骨鷹嘴以上。⑺導(dǎo)絲到位后，退出穿刺針，在導(dǎo)絲周圍加注少量麻藥，將刀尖向上劃開(kāi)皮膚，沿導(dǎo)絲輕柔送入鞘管。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（四）⑹穿刺成功后，推送導(dǎo)絲動(dòng)作需更加輕橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（五）⑻最后，在鞘管中注入適量的肝素（3000～5000IU）與0.2~0.3mg硝酸甘油，或使用2.5~5mg異搏定（維拉帕米）以防止橈動(dòng)脈痙攣。⑼經(jīng)鞘管放置造影導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作一定要輕柔，更換導(dǎo)管時(shí)需保留長(zhǎng)導(dǎo)絲，以免導(dǎo)管來(lái)回刺激血管痙攣。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（五）⑻最后，在鞘管中注入適量的肝素（3橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（六）⑽有時(shí)依然會(huì)出現(xiàn)血管痙攣情況，表現(xiàn)為導(dǎo)管推送或拉出困難，甚至無(wú)法從血管中拔出，稍一用力，患者會(huì)感覺(jué)疼痛。此時(shí)，可經(jīng)鞘管注入些許利多卡因、維拉帕米或硝酸甘油，一般稍后即可緩解，順利將導(dǎo)管拉出。少數(shù)情況可能需靜候一段時(shí)間，其間盡量不要強(qiáng)行向外拉導(dǎo)管刺激血管。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（六）⑽有時(shí)依然會(huì)出現(xiàn)血管痙攣情況，表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的導(dǎo)管操作冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的導(dǎo)管操作RCALADLCXLMRCALADLCXLM造影導(dǎo)管1、Judkins導(dǎo)管：90％以上的使用率分為⑴左4.0，3.5，4.5，5.0（JL3.5~5.0）⑵右4.0，3.5，4.5，5.0（JR3.5~5.0）2、Amplatz導(dǎo)管：作為Judkins導(dǎo)管的補(bǔ)充⑴AL-I；⑵AL-II；⑶AR-I，⑷AR-II3、造影導(dǎo)管的型號(hào)：5F～6F，7F以上已經(jīng)被淘汰造影導(dǎo)管1、Judkins導(dǎo)管：90％以上的使用冠狀動(dòng)脈造影的基本要領(lǐng)[課件]左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（一）⑴左冠狀動(dòng)脈造影相對(duì)容易，將左冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管的頭端朝向術(shù)者方向送入血管鞘。⑵插入導(dǎo)管之前將0.035英寸粗導(dǎo)絲先行送入血管，導(dǎo)管在后一并推送，一直保持到達(dá)主動(dòng)脈竇部冠脈口位置。左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（一）⑴左冠狀動(dòng)脈造影相對(duì)容易，將左左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（二）⑶行左冠狀動(dòng)脈造影放置導(dǎo)管時(shí)所應(yīng)用投照角度為左前斜位45°(LAO45°)、正位(AP0°)。也有建議使用右前斜位30°(RAO30°)。⑷大多數(shù)情況下，導(dǎo)管到達(dá)主動(dòng)脈竇后，將導(dǎo)絲抽出后導(dǎo)管的自然回彈即可將導(dǎo)管彈入左冠。左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（二）⑶行左冠狀動(dòng)脈造影放置導(dǎo)管時(shí)所應(yīng)左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（三）左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（三）左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（四）⑸抽出導(dǎo)絲后，將導(dǎo)管與壓力等三通連接管連接之前，將從導(dǎo)管中回抽的血丟棄。繼之往導(dǎo)管內(nèi)注入2～3ml肝素生理鹽水。⑹有時(shí)抽出導(dǎo)絲后導(dǎo)管沒(méi)有彈入冠脈，可經(jīng)導(dǎo)管“冒煙”（注入少量造影劑）尋找左冠開(kāi)口的位置，決定推送或抽提。左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（四）⑸抽出導(dǎo)絲后，將導(dǎo)管與壓力等三通左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（五）⑺如果依然不能將導(dǎo)管送入左冠脈，才考慮調(diào)節(jié)導(dǎo)管的角度，盡量不要盲目旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，以免損傷左冠開(kāi)口。⑻有時(shí)因?yàn)榛颊呋加懈哐獕?、?dòng)脈硬化，主動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)，需更換大一號(hào)的導(dǎo)管。而有些患者則需要小一號(hào)的導(dǎo)管方可成功送入左冠脈。左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（五）⑺如果依然不能將導(dǎo)管送入左冠脈左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（五）⑼有時(shí)患者存在左冠脈開(kāi)口異常，可能需有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者多方調(diào)整導(dǎo)管、或更換Amplatz導(dǎo)管、或以豬尾巴導(dǎo)管行升主動(dòng)脈造影尋找左冠開(kāi)口。⑽有時(shí)因?yàn)轺膭?dòng)脈迂曲嚴(yán)重，致使導(dǎo)管不能到達(dá)主動(dòng)脈竇，需更換長(zhǎng)鞘管跨越迂曲段后繼續(xù)進(jìn)行。更要注意切記不要過(guò)多旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管。左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（五）⑼有時(shí)患者存在左冠脈開(kāi)口異常，2右冠狀動(dòng)脈及其分支右冠主干走行于右房室溝內(nèi)，在心后十字之前分枝為后降支動(dòng)脈和右房室動(dòng)脈圓錐動(dòng)脈竇房結(jié)動(dòng)脈銳緣支動(dòng)脈后降支動(dòng)脈右房室動(dòng)脈2右冠狀動(dòng)脈及其分支3左冠狀動(dòng)脈及其分支

3.1左主干發(fā)自左冠狀竇，橫行向左走行繞過(guò)肺動(dòng)脈后，走行于左心耳下到達(dá)前室間溝充分暴露左主干的最佳體位是前后位或淺右前斜位或淺左前斜位，一般角度不超過(guò)15度3左冠狀動(dòng)脈及其分支

3.1左主干3.2左前降支及分支左主干的延伸左前降支近段在右前斜位15-30度暴露最清楚左前斜位時(shí)，近段縮短，而中遠(yuǎn)段暴露較好間隔支動(dòng)脈對(duì)角支動(dòng)脈3.2左前降支及分支3.3左回旋支及其分支從左主干呈直角發(fā)出，走行于左房室溝內(nèi)，到達(dá)左室鈍角緣時(shí)開(kāi)始分支分支變異較大左前斜位60度時(shí)，暴露最清楚鈍角緣支竇房結(jié)動(dòng)脈3.3左回旋支及其分支左冠狀動(dòng)脈常用投照體（一）必須進(jìn)行的投照體位：⑴右前斜位30°+足位20°(RAO30°+CAU20°)—觀察前降支(LAD)近端及左旋支(LCX)中遠(yuǎn)端⑵正位+頭位20°(AP+CRA20°)—觀察LAD中遠(yuǎn)端和LCX遠(yuǎn)端⑶左前斜位45°+足位35°(LAO45°+CAU35°)—觀察左主干(LM)和LAD及LCX的分叉口左冠狀動(dòng)脈常用投照體（一）必須進(jìn)行的投照體位：左冠狀動(dòng)脈常用投照（二）附加的體位：⑴右前斜位45°+頭位25°(RAO45°+CRA25°)—觀察LAD全長(zhǎng)走行⑵左前斜位45°+頭位20°(LAO45°+CRA20°)—觀察LAD與對(duì)角支(D)分叉⑶正位+足位20°(AP+CAU20°)—觀察LM、LAD和LCX分叉口及鈍緣支(OM)⑷左側(cè)位(LL90°)—將LAD與LCX完全分開(kāi)左冠狀動(dòng)脈常用投照（二）附加的體位：左冠狀動(dòng)脈常用投照體位（三）由于冠狀動(dòng)脈血管發(fā)育的個(gè)體差異和病變部位的不同，還可以臨時(shí)變換其它的角度，以獲得顯示病變部位最為清晰的圖像為準(zhǔn)繩。當(dāng)然，要想自如地利用不同的透照體位建立最為清晰的圖像，尚需要積累大量的工作經(jīng)驗(yàn)。左冠狀動(dòng)脈常用投照體位（三）由于冠狀動(dòng)脈血管發(fā)育的個(gè)左冠狀動(dòng)脈造影（AP）左冠狀動(dòng)脈造影（AP）左冠狀動(dòng)脈造影（RAO+CAU）左冠狀動(dòng)脈造影（RAO+CAU）蜘蛛位蜘蛛位D1AP＋CRAD1AP＋CRA左冠狀動(dòng)脈造影（AP+CRA）左冠狀動(dòng)脈造影（AP+CRA）右冠狀動(dòng)脈的造影技巧（一）⑴相對(duì)于左冠脈，右冠脈造影還需要一個(gè)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的操作過(guò)程。因而對(duì)于初學(xué)者有一定的難度。⑵右冠脈導(dǎo)管的送入和左冠脈一致，將導(dǎo)管的頭端朝向術(shù)者方向。導(dǎo)絲在導(dǎo)管進(jìn)入鞘管后一直保持導(dǎo)引位置直到主動(dòng)脈竇底。右冠狀動(dòng)脈的造影技巧（一）⑴相對(duì)于左冠脈，右冠脈造影還需要右冠狀動(dòng)脈的造影技巧（二）⑶此時(shí)導(dǎo)管頭端依然指向左側(cè)，可拉直導(dǎo)管，右手輕柔順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，左手同時(shí)向回拉撤導(dǎo)管，直至導(dǎo)管順利彈入右冠脈。⑷行右冠狀動(dòng)脈造影放置導(dǎo)管時(shí)所應(yīng)用投照角度為左前斜位45°(LAO45°)，不易成功時(shí)可選用右前斜位45°(RAO45°)。右冠狀動(dòng)脈的造影技巧（二）⑶此時(shí)導(dǎo)管頭端依然指向左側(cè)，可拉右冠狀動(dòng)脈的造影技巧（三）⑸和左冠脈一樣，可根據(jù)主動(dòng)脈的迂曲增寬程度更換導(dǎo)管的大小。并根據(jù)冠脈起源不同而更換其它形狀的導(dǎo)管。⑹導(dǎo)管必須放至主動(dòng)脈竇底才能開(kāi)始旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管有一個(gè)提前量，因而，不要過(guò)度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管而無(wú)法成功。右冠狀動(dòng)脈的造影技巧（三）⑸和左冠脈一樣，可根據(jù)主動(dòng)脈的右冠狀動(dòng)脈常用投照（一）右冠脈分支少，因而透照體位較簡(jiǎn)單。常用的有：⑴左前斜位45°（LAO45°）⑵正位＋頭位20°（AP＋CRA20°）⑶右前斜位30°（RAO30°）附加體位：⑴左側(cè)位（LL90°）⑵正位＋足位20°（AP＋CAU20°）右冠狀動(dòng)脈常用投照（一）右冠脈分支少，因而透照體位較簡(jiǎn)單。右冠狀動(dòng)脈造影（LAO）右冠狀動(dòng)脈造影（LAO）右冠狀動(dòng)脈造影（RAO）右冠狀動(dòng)脈造影（RAO）右冠狀動(dòng)脈造影（AP＋CRA）右冠狀動(dòng)脈造影（AP＋CRA）CABG后的造影（一）造完自身的動(dòng)脈后就進(jìn)行橋血管的造影。⑴大隱靜脈橋：①大隱靜脈橋血管有時(shí)在吻合口有銀夾顯示位置。②如果無(wú)銀夾，可在做完右冠脈造影后上提導(dǎo)管，導(dǎo)管跳出右冠脈后，往往可以直接彈入右冠橋內(nèi)。CABG后的造影（一）造完自身的動(dòng)脈后就進(jìn)行橋血管的造影。CABG后的造影（二）③造完影后再往上提導(dǎo)管，還可以直接彈入左旋支橋或?qū)侵騼?nèi)。④投照角度可選擇LAO45°及RAO30°。⑤不易進(jìn)入時(shí)可能還需要改用多功能導(dǎo)管（MP）才能完成。CABG后的造影（二）③造完影后再往上提導(dǎo)管，還可以直接CABG后的造影（三）⑵乳內(nèi)動(dòng)脈造影：①CABG一般是利用左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）與LAD架橋。②可以直接使用右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管進(jìn)行乳內(nèi)動(dòng)脈造影。但相當(dāng)部分的患者依然需用乳內(nèi)動(dòng)脈專用導(dǎo)管（IM）或BYPASS導(dǎo)管才能完成。CABG后的造影（三）⑵乳內(nèi)動(dòng)脈造影：CABG后的造影（四）③在正位投照角度利用粗導(dǎo)絲將右冠導(dǎo)管引入左鎖骨下動(dòng)脈，拔出導(dǎo)絲，輕輕回撤導(dǎo)管并同時(shí)小角度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使之頭端始終朝向足部，一邊打造影劑顯示LIMA開(kāi)口。④LIMA造影時(shí)需更換不同的角度，并需要在造影的同時(shí)移動(dòng)手術(shù)床，才能拍全整個(gè)LIMA到LAD的全過(guò)程。CABG后的造影（四）③在正位投照角度利用粗導(dǎo)絲將右冠導(dǎo)造影注意事項(xiàng)（一）⑴連接三通板后和每次注入造影劑之前均應(yīng)回抽并順便檢查連接管道，以免將氣泡或血栓注入冠脈。⑵除了注入造影劑的時(shí)間關(guān)閉壓力旋鈕，其余時(shí)間均須打開(kāi)壓力通路，保持隨時(shí)檢測(cè)冠脈口的壓力狀況。以上動(dòng)作必須形成不自覺(jué)的習(xí)慣！造影注意事項(xiàng)（一）⑴連接三通板后和每次注入造影劑之前均應(yīng)造影注意事項(xiàng)（二）⑶造影時(shí)應(yīng)先踩腳閘，待熒屏閃亮后才開(kāi)始注射造影劑。停止注射后不要松腳閘，直到造影劑消散才可松腳。有時(shí)為了觀察側(cè)枝循環(huán)，踩腳閘時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。⑷一般每次造影劑注入3～4ml即可，不可長(zhǎng)時(shí)間大劑量注入而阻斷血流，對(duì)于優(yōu)勢(shì)血管極易引起心跳減慢甚至室顫并發(fā)癥。造影注意事項(xiàng)（二）⑶造影時(shí)應(yīng)先踩腳閘，待熒屏閃亮后才開(kāi)始造影注意事項(xiàng)（三）⑸造影劑注入的速度也以剛好有少量造影劑從冠脈口溢出為好。太快，壓力太大，造影劑噴出過(guò)多，導(dǎo)管容易脫出開(kāi)口，且影響開(kāi)口處解剖及病變的觀察；太慢壓力不足，血管充盈不良，無(wú)法判斷有無(wú)病變，而且容易誤以為存在血管夾層。造影注意事項(xiàng)（三）⑸造影劑注入的速度也以剛好有少量造影劑從造影注意事項(xiàng)（四）⑹造影時(shí)要關(guān)注內(nèi)容的太多，需在監(jiān)護(hù)技師及護(hù)士的配合下，既得到有用合格的圖像，又要保證心電圖、壓力的穩(wěn)定，患者無(wú)不適癥狀。因而必須心、眼、耳、手腳配合默契到位，熟練準(zhǔn)確，眼觀六路，心到眼到，手腳協(xié)調(diào)一致，術(shù)者和助手各司其職，密切配合，才能夠安全快捷地完成造影。造影注意事項(xiàng)（四）⑹造影時(shí)要關(guān)注內(nèi)容的太多，需在監(jiān)護(hù)技師冠狀動(dòng)脈造影常見(jiàn)并發(fā)癥1.心律失常：多為一過(guò)性

常見(jiàn)有竇緩，竇停，傳導(dǎo)阻滯

室早.室速.室撲.室顫等。

室顫為惡性心律失常應(yīng)立即行電除顫，

多可很快恢復(fù)

2.急性心肌梗塞

導(dǎo)管送入過(guò)深或用力過(guò)度致痙攣閉塞

導(dǎo)管尖端損傷冠脈開(kāi)口

栓塞：氣栓.血栓.斑栓

冠狀動(dòng)脈造影常見(jiàn)并發(fā)癥1.心律失常：多為一過(guò)性

常見(jiàn)有竇3.猝死(<0.5%)

經(jīng)驗(yàn)不足，操作不當(dāng)

疾病程度嚴(yán)重(主干.多支.心功不全)

4.造影劑反應(yīng)

多因?qū)Φ鈩┏霈F(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)

先行過(guò)敏試驗(yàn)或選用非碘造影劑(優(yōu)為

顯等)，有過(guò)敏反應(yīng)可用地塞米松5mg-

10mg靜推治療

3.猝死(<0.5%)

經(jīng)驗(yàn)不足，操作不當(dāng)

疾病程度5.氣栓：與排空不全或三聯(lián)開(kāi)關(guān)滲漏有關(guān)。

6.血管穿刺部位的并發(fā)癥

血腫形成

動(dòng)脈栓塞

再出血

動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、穿孔，夾層形成等。5.氣栓：與排空不全或三聯(lián)開(kāi)關(guān)滲漏有關(guān)。

6.血管穿刺部位的謝謝！謝謝！冠狀動(dòng)脈造影的基本要領(lǐng)

冠狀動(dòng)脈造影的基本要領(lǐng)必備條件（一）一、現(xiàn)代化的無(wú)菌有創(chuàng)心導(dǎo)管室1、高清晰度大型心血管專用X-光機(jī)2、心電壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)3、除顫儀、人工心臟起搏器、主動(dòng)脈球囊反搏儀（IABP）及其他急救設(shè)備和急救藥品必備條件（一）一、現(xiàn)代化的無(wú)菌有創(chuàng)心導(dǎo)管室必備條件（二）二、一支具有扎實(shí)臨床基礎(chǔ)、嫻熟導(dǎo)管操作技術(shù)和應(yīng)變能力的導(dǎo)管室工作人員隊(duì)伍（包括醫(yī)師、護(hù)士和技師）必備條件（二）二、一支具有扎實(shí)臨床基礎(chǔ)、嫻熟導(dǎo)管操作技術(shù)和應(yīng)冠脈造影術(shù)的適應(yīng)證（一）冠脈造影的適應(yīng)證和禁忌證在不同的時(shí)代在不斷的變化。1、懷疑冠心病的不典型胸痛2、心電圖或負(fù)荷試驗(yàn)疑有冠心病3、典型發(fā)作的心絞痛（包括穩(wěn)定和不穩(wěn)定型心絞痛）冠脈造影術(shù)的適應(yīng)證（一）冠脈造影的適應(yīng)證和禁忌證在不冠脈造影術(shù)的適應(yīng)證（二）4、心肌梗死（急性和陳舊性、ST-抬高及非ST抬高型）5、血運(yùn)重建（PCI或CABG）后癥狀復(fù)發(fā)6、原發(fā)性心臟停搏心肺復(fù)蘇成功者7、原因不明的心功能不全、心臟擴(kuò)大者冠脈造影術(shù)的適應(yīng)證（二）4、心肌梗死（急性和陳舊性、ST-抬冠狀動(dòng)脈造影的基本要領(lǐng)[課件]冠狀動(dòng)脈造影的基本要領(lǐng)[課件]冠脈造影術(shù)的

相對(duì)禁忌證（二）5、凝血功能障礙以及不能進(jìn)行抗血小板治療的狀況6、惡性腫瘤晚期7、精神障礙性疾患8、碘制劑過(guò)敏者冠脈造影術(shù)的

相對(duì)禁忌冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備（一）一、常規(guī)檢查1、心電圖2、必要時(shí)需行運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)3、血常規(guī)及出凝血時(shí)間4、肝腎功能5、疑有急性心肌梗死者須查心肌酶譜(CK，CK-MB)和肌鈣蛋白I或T(Tn-IorTn-T)冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備（一）一、常規(guī)檢查冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備（二）二、檢查患者的股動(dòng)脈（或橈動(dòng)脈）搏動(dòng)三、術(shù)區(qū)局部備皮四、行麻醉藥物過(guò)敏試驗(yàn)五、與患者及患者家屬進(jìn)行術(shù)前談話，簽訂手術(shù)同意書(shū)六、復(fù)習(xí)以往該患者所進(jìn)行的血運(yùn)重建記錄冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備（二）二、檢查患者的股動(dòng)脈（或橈動(dòng)脈）搏動(dòng)冠脈造影術(shù)的器械選擇冠脈造影術(shù)的完成需要一系列的不同器械，這些器械的常規(guī)使用可以完成絕大多數(shù)的冠脈造影術(shù)，但在一些特殊的病例還需要使用特殊的器械。冠脈造影術(shù)的器械選擇冠脈造影術(shù)的完成需要一系列

穿刺針

指引鋼絲（長(zhǎng)、短；0.23mm，0.26mm，0.35mm，0.38mm不等）穿刺血管鞘管（5F～8F）

左右冠脈造影導(dǎo)管（5F～6F）

豬尾巴造影導(dǎo)管（5F～6F）

三聯(lián)三通板、環(huán)柄注射器和壓力延長(zhǎng)管穿刺針冠狀動(dòng)脈造影的基本要領(lǐng)[課件]冠狀動(dòng)脈造影的基本要領(lǐng)[課件]冠狀動(dòng)脈造影的基本要領(lǐng)[課件]冠脈造影術(shù)的入路及方法

選擇入路是冠脈造影術(shù)能否順利完成的關(guān)鍵步驟。常用的入路主要有:1、股動(dòng)脈2、橈動(dòng)脈3、肱動(dòng)脈

4、尺動(dòng)脈冠脈造影術(shù)的入路及方法選擇入路是冠脈造影術(shù)能否冠狀動(dòng)脈造影術(shù)最常使用的入路是經(jīng)股動(dòng)脈入路。大多數(shù)導(dǎo)管設(shè)計(jì)也比較適用于股動(dòng)脈入路。而橈動(dòng)脈入路方便患者，術(shù)后可以下床活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，血腫并發(fā)癥少，也是較好的選擇。肱動(dòng)脈現(xiàn)在較少使用，僅在以上兩種入路不便時(shí)使用。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)最常使用的入路是經(jīng)股動(dòng)脈入路。大冠狀動(dòng)脈造影的基本要領(lǐng)[課件]穿刺過(guò)程（一）穿刺過(guò)程（一）穿刺過(guò)程（二）穿刺過(guò)程（二）股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（一）1、股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的選擇：⑴應(yīng)選擇腹股溝韌帶下動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處進(jìn)行單壁穿刺。⑵尤其是在急性心肌梗死已溶栓的患者應(yīng)盡量不要扎穿動(dòng)脈后壁。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（一）1、股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的選擇：2、股動(dòng)脈穿刺要點(diǎn)：⑴穿刺成功后，將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)穿刺針推送進(jìn)血管。⑵如遇阻力不要加力，可在X線監(jiān)視下調(diào)整導(dǎo)絲的方向，直到導(dǎo)絲順利通過(guò)髂總動(dòng)脈。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（二）2、股動(dòng)脈穿刺要點(diǎn)：股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（二）股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（四）⑶也可能是穿刺針貼壁原因，可在X線監(jiān)視下將導(dǎo)絲拉回穿刺針內(nèi)，一邊轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針的方向，一邊向前推送導(dǎo)絲。⑷有時(shí)穿刺針的穿刺口一半在血管內(nèi)一半在外，強(qiáng)行推送導(dǎo)絲可能引起夾層等嚴(yán)重血管損傷。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（四）⑶也可能是穿刺針貼壁原因，可在X線股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（五）⑸盲目調(diào)整穿刺針可能仍不能進(jìn)入血管內(nèi)，應(yīng)果斷拔出穿刺針，壓迫止血后重新穿刺。以免造成更多的血管損傷，影響穿刺的質(zhì)量。⑹有時(shí)導(dǎo)絲推送到一定的位置遇到阻力，可能是髂動(dòng)脈血管迂曲原因，可在X線監(jiān)視下，調(diào)整導(dǎo)絲的方向。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（五）⑸盲目調(diào)整穿刺針可能仍不能進(jìn)入血股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（六）⑺如果仍然無(wú)法向前推送，可改用超滑的泥鰍導(dǎo)絲調(diào)整推送，往往可以成功將導(dǎo)絲推送到胸主動(dòng)脈。此時(shí)要牢記，在更換造影導(dǎo)管時(shí)，要保留長(zhǎng)導(dǎo)絲進(jìn)行更換，以免出現(xiàn)下一根導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)髂動(dòng)脈的情況。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（六）⑺如果仍然無(wú)法向前推送，可改用超股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（七）⑻為了方便以后的導(dǎo)管操作，此時(shí)可選用長(zhǎng)鞘將過(guò)于迂曲的髂動(dòng)脈拉直。⑼如果導(dǎo)絲依然無(wú)法通過(guò)，可進(jìn)行逆向髂動(dòng)脈造影，觀察髂動(dòng)脈走行路徑，的確過(guò)于迂曲者，建議改經(jīng)另一側(cè)股動(dòng)脈入路。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（七）⑻為了方便以后的導(dǎo)管操作，此時(shí)可股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（八）3、推送鞘管時(shí)，也要注意有阻力時(shí)要找到原因。特別是多次手術(shù)穿刺過(guò)的患者，有硬結(jié)，可用文氏鉗輕柔擴(kuò)張后繼續(xù)推送。如果仍然不易推送，可先用血管擴(kuò)張器先反復(fù)沿導(dǎo)絲來(lái)回預(yù)擴(kuò)張后，再繼續(xù)推送。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（八）3、推送鞘管時(shí)，也要注意有阻力時(shí)要找橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（一）1、橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選擇：⑴所有患者均須先行ALLEN試驗(yàn)，陽(yáng)性方可進(jìn)行。⑵一般選用右側(cè)，先用托架將右上肢放成45°，將腕部托起以利穿刺。⑶取腕橫紋近端3厘米左右處為穿刺點(diǎn)。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（一）1、橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選擇：橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（二）2、橈動(dòng)脈穿刺要點(diǎn)：⑴先摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)及走行，選擇搏動(dòng)最強(qiáng)處、走行最直處進(jìn)針。⑵用4.5號(hào)小針頭注射麻藥。僅需少量1％利多卡因在穿刺點(diǎn)上方浸潤(rùn)麻醉，太多會(huì)影響橈動(dòng)脈的觸診。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（二）2、橈動(dòng)脈穿刺要點(diǎn)：橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（三）⑶穿刺時(shí)應(yīng)將進(jìn)針?lè)较蚺c橈動(dòng)脈走行方向一致，角度為30°～60°⑷盡量一針見(jiàn)血，反復(fù)試穿會(huì)引起痙攣。⑸如出現(xiàn)血腫，壓迫后再穿的點(diǎn)要較上一次更近心端。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（三）⑶穿刺時(shí)應(yīng)將進(jìn)針?lè)较蚺c橈動(dòng)脈走行橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（四）⑹穿刺成功后，推送導(dǎo)絲動(dòng)作需更加輕柔，若導(dǎo)絲不能進(jìn)入，與股動(dòng)脈處理相似。必要時(shí)可輔助少量血管擴(kuò)張劑。借助X線將導(dǎo)絲推至尺骨鷹嘴以上。⑺導(dǎo)絲到位后，退出穿刺針，在導(dǎo)絲周圍加注少量麻藥，將刀尖向上劃開(kāi)皮膚，沿導(dǎo)絲輕柔送入鞘管。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（四）⑹穿刺成功后，推送導(dǎo)絲動(dòng)作需更加輕橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（五）⑻最后，在鞘管中注入適量的肝素（3000～5000IU）與0.2~0.3mg硝酸甘油，或使用2.5~5mg異搏定（維拉帕米）以防止橈動(dòng)脈痙攣。⑼經(jīng)鞘管放置造影導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作一定要輕柔，更換導(dǎo)管時(shí)需保留長(zhǎng)導(dǎo)絲，以免導(dǎo)管來(lái)回刺激血管痙攣。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（五）⑻最后，在鞘管中注入適量的肝素（3橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（六）⑽有時(shí)依然會(huì)出現(xiàn)血管痙攣情況，表現(xiàn)為導(dǎo)管推送或拉出困難，甚至無(wú)法從血管中拔出，稍一用力，患者會(huì)感覺(jué)疼痛。此時(shí)，可經(jīng)鞘管注入些許利多卡因、維拉帕米或硝酸甘油，一般稍后即可緩解，順利將導(dǎo)管拉出。少數(shù)情況可能需靜候一段時(shí)間，其間盡量不要強(qiáng)行向外拉導(dǎo)管刺激血管。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（六）⑽有時(shí)依然會(huì)出現(xiàn)血管痙攣情況，表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的導(dǎo)管操作冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的導(dǎo)管操作RCALADLCXLMRCALADLCXLM造影導(dǎo)管1、Judkins導(dǎo)管：90％以上的使用率分為⑴左4.0，3.5，4.5，5.0（JL3.5~5.0）⑵右4.0，3.5，4.5，5.0（JR3.5~5.0）2、Amplatz導(dǎo)管：作為Judkins導(dǎo)管的補(bǔ)充⑴AL-I；⑵AL-II；⑶AR-I，⑷AR-II3、造影導(dǎo)管的型號(hào)：5F～6F，7F以上已經(jīng)被淘汰造影導(dǎo)管1、Judkins導(dǎo)管：90％以上的使用冠狀動(dòng)脈造影的基本要領(lǐng)[課件]左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（一）⑴左冠狀動(dòng)脈造影相對(duì)容易，將左冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管的頭端朝向術(shù)者方向送入血管鞘。⑵插入導(dǎo)管之前將0.035英寸粗導(dǎo)絲先行送入血管，導(dǎo)管在后一并推送，一直保持到達(dá)主動(dòng)脈竇部冠脈口位置。左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（一）⑴左冠狀動(dòng)脈造影相對(duì)容易，將左左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（二）⑶行左冠狀動(dòng)脈造影放置導(dǎo)管時(shí)所應(yīng)用投照角度為左前斜位45°(LAO45°)、正位(AP0°)。也有建議使用右前斜位30°(RAO30°)。⑷大多數(shù)情況下，導(dǎo)管到達(dá)主動(dòng)脈竇后，將導(dǎo)絲抽出后導(dǎo)管的自然回彈即可將導(dǎo)管彈入左冠。左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（二）⑶行左冠狀動(dòng)脈造影放置導(dǎo)管時(shí)所應(yīng)左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（三）左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（三）左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（四）⑸抽出導(dǎo)絲后，將導(dǎo)管與壓力等三通連接管連接之前，將從導(dǎo)管中回抽的血丟棄。繼之往導(dǎo)管內(nèi)注入2～3ml肝素生理鹽水。⑹有時(shí)抽出導(dǎo)絲后導(dǎo)管沒(méi)有彈入冠脈，可經(jīng)導(dǎo)管“冒煙”（注入少量造影劑）尋找左冠開(kāi)口的位置，決定推送或抽提。左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（四）⑸抽出導(dǎo)絲后，將導(dǎo)管與壓力等三通左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（五）⑺如果依然不能將導(dǎo)管送入左冠脈，才考慮調(diào)節(jié)導(dǎo)管的角度，盡量不要盲目旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，以免損傷左冠開(kāi)口。⑻有時(shí)因?yàn)榛颊呋加懈哐獕?、?dòng)脈硬化，主動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)，需更換大一號(hào)的導(dǎo)管。而有些患者則需要小一號(hào)的導(dǎo)管方可成功送入左冠脈。左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（五）⑺如果依然不能將導(dǎo)管送入左冠脈左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（五）⑼有時(shí)患者存在左冠脈開(kāi)口異常，可能需有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者多方調(diào)整導(dǎo)管、或更換Amplatz導(dǎo)管、或以豬尾巴導(dǎo)管行升主動(dòng)脈造影尋找左冠開(kāi)口。⑽有時(shí)因?yàn)轺膭?dòng)脈迂曲嚴(yán)重，致使導(dǎo)管不能到達(dá)主動(dòng)脈竇，需更換長(zhǎng)鞘管跨越迂曲段后繼續(xù)進(jìn)行。更要注意切記不要過(guò)多旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管。左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（五）⑼有時(shí)患者存在左冠脈開(kāi)口異常，2右冠狀動(dòng)脈及其分支右冠主干走行于右房室溝內(nèi)，在心后十字之前分枝為后降支動(dòng)脈和右房室動(dòng)脈圓錐動(dòng)脈竇房結(jié)動(dòng)脈銳緣支動(dòng)脈后降支動(dòng)脈右房室動(dòng)脈2右冠狀動(dòng)脈及其分支3左冠狀動(dòng)脈及其分支

3.1左主干發(fā)自左冠狀竇，橫行向左走行繞過(guò)肺動(dòng)脈后，走行于左心耳下到達(dá)前室間溝充分暴露左主干的最佳體位是前后位或淺右前斜位或淺左前斜位，一般角度不超過(guò)15度3左冠狀動(dòng)脈及其分支

3.1左主干3.2左前降支及分支左主干的延伸左前降支近段在右前斜位15-30度暴露最清楚左前斜位時(shí)，近段縮短，而中遠(yuǎn)段暴露較好間隔支動(dòng)脈對(duì)角支動(dòng)脈3.2左前降支及分支3.3左回旋支及其分支從左主干呈直角發(fā)出，走行于左房室溝內(nèi)，到達(dá)左室鈍角緣時(shí)開(kāi)始分支分支變異較大左前斜位60度時(shí)，暴露最清楚鈍角緣支竇房結(jié)動(dòng)脈3.3左回旋支及其分支左冠狀動(dòng)脈常用投照體（一）必須進(jìn)行的投照體位：⑴右前斜位30°+足位20°(RAO30°+CAU20°)—觀察前降支(LAD)近端及左旋支(LCX)中遠(yuǎn)端⑵正位+頭位20°(AP+CRA20°)—觀察LAD中遠(yuǎn)端和LCX遠(yuǎn)端⑶左前斜位45°+足位35°(LAO45°+CAU35°)—觀察左主干(LM)和LAD及LCX的分叉口左冠狀動(dòng)脈常用投照體（一）必須進(jìn)行的投照體位：左冠狀動(dòng)脈常用投照（二）附加的體位：⑴右前斜位45°+頭位25°(RAO45°+CRA25°)—觀察LAD全長(zhǎng)走行⑵左前斜位45°+頭位20°(LAO45°+CRA20°)—觀察LAD與對(duì)角支(D)分叉⑶正位+足位20°(AP+CAU20°)—觀察LM、LAD和LCX分叉口及鈍緣支(OM)⑷左側(cè)位(LL90°)—將LAD與LCX完全分開(kāi)左冠狀動(dòng)脈常用投照（二）附加的體位：左冠狀動(dòng)脈常用投照體位（三）由于冠狀動(dòng)脈血管發(fā)育的個(gè)體差異和病變部位的不同，還可以臨時(shí)變換其它的角度，以獲得顯示病變部位最為清晰的圖像為準(zhǔn)繩。當(dāng)然，要想自如地利用不同的透照體位建立最為清晰的圖像，尚需要積累大量的工作經(jīng)驗(yàn)。左冠狀動(dòng)脈常用投照體位（三）由于冠狀動(dòng)脈血管發(fā)育的個(gè)左冠狀動(dòng)脈造影（AP）左冠狀動(dòng)脈造影（AP）左冠狀動(dòng)脈造影（RAO+CAU）左冠狀動(dòng)脈造影（RAO+CAU）蜘蛛位蜘蛛位D1AP＋CRAD1AP＋CRA左冠狀動(dòng)脈造影（AP+CRA）左冠狀動(dòng)脈造影（AP+CRA）右冠狀動(dòng)脈的造影技巧（一）⑴相對(duì)于左冠脈，右冠脈造影還需要一個(gè)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的操作過(guò)程。因而對(duì)于初學(xué)者有一定的難度。⑵右冠脈導(dǎo)管的送入和左冠脈一致，將導(dǎo)管的頭端朝向術(shù)者方向。導(dǎo)絲在導(dǎo)管進(jìn)入鞘管后一直保持導(dǎo)引位置直到主動(dòng)脈竇底。右冠狀動(dòng)脈的造影技巧（一）⑴相對(duì)于左冠脈，右冠脈造影還需要右冠狀動(dòng)脈的造影技巧（二）⑶此時(shí)導(dǎo)管頭端依然指向左側(cè)，可拉直導(dǎo)管，右手輕柔順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，左手同時(shí)向回拉撤導(dǎo)管，直至導(dǎo)管順利彈入右冠脈。⑷行右冠狀動(dòng)脈造影放置導(dǎo)管時(shí)所應(yīng)用投照角度為左前斜位45°(LAO45°)，不易成功時(shí)可選用右前斜位45°(RAO45°)。右冠狀動(dòng)脈的造影技巧（二）⑶此時(shí)導(dǎo)管頭端依然指向左側(cè)，可拉右冠狀動(dòng)脈的造影技巧（三）⑸和左冠脈一樣，可根據(jù)主動(dòng)脈的迂曲增寬程度更換導(dǎo)管的大小。并根據(jù)冠脈起源不同而更換其它形狀的導(dǎo)管。⑹導(dǎo)管必須放至主動(dòng)脈竇底才能開(kāi)始旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管有一個(gè)提前量，因而，不要過(guò)度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管而無(wú)法成功。右冠狀動(dòng)脈的造影技巧（三）⑸和左冠脈一樣，可根據(jù)主動(dòng)脈的右冠狀動(dòng)脈常用投照（一）右冠脈分支少，因而透照體位較簡(jiǎn)單。常用的有：⑴左前斜位45°（LAO45°）⑵正位＋頭位20°（AP＋CRA20°）⑶右前斜位30°（RAO30°）附加體位：⑴左側(cè)位（LL90°）⑵正位＋足位20°（AP＋CAU20°）右冠狀動(dòng)脈常用投照（一）右冠脈分支少，因而透照體位較簡(jiǎn)單。右冠狀動(dòng)脈造影（LAO）右冠狀動(dòng)脈造影（LAO）右冠狀動(dòng)脈造影（RAO）右冠狀動(dòng)脈造影（RAO）右冠狀動(dòng)脈造影（AP＋CRA）右冠狀動(dòng)脈造影（AP＋CRA）CABG后的造影（一）造完自身的動(dòng)脈后就進(jìn)行橋血管的造影。⑴大隱靜脈橋：①大隱靜脈橋血管有時(shí)在吻合口有銀夾顯示位置。②如果無(wú)銀夾，可在做完右冠