導管相關(guān)血流感染

預(yù)防與控制商洛市中心醫(yī)院感控科2019年12月11日1

導管相關(guān)血流感染

預(yù)防與控制商洛市中心醫(yī)院感控科1導管相關(guān)血流感染概述及感染危險因素導管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制主要內(nèi)容導管相關(guān)血流感染診斷2導管相關(guān)血流感染概述及感染危險因素導管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制一、導管相關(guān)血流感染概述及感染危險因素3一、導管相關(guān)血流感染概述及感染危險因素3六種最常用的中心靜脈置管途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈貴要靜脈（PICC）頸外靜脈頭臂靜脈4六種最常用的中心靜脈置管途徑頸內(nèi)靜脈4頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈貴要靜脈頸外靜脈頭臂靜脈股靜脈5頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈貴要頸外靜脈頭臂靜脈股靜脈51.定義導管相關(guān)血流感染（catheterRelatedBloodStreamInfection,CRBSI）：是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的住院患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管端或外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的病原體。61.定義導管相關(guān)血流感染（catheterRelate2.感染途徑途徑有3種：①在穿刺皮膚時，皮膚表面的細菌會被推至導管內(nèi)段及尖端成為定植菌；②身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導管成為定植菌；③外在的微生物污染導管接頭和內(nèi)腔，導致細菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。72.感染途徑途徑有3種：7883.導管分類（1）按插入血管分類：外周靜脈導管中心靜脈導管動脈導管（2）按導管留置時間分類：臨時、短期（<10d）、長期（3）按導管穿刺部位分類：鎖骨下靜脈導管股靜脈導管頸內(nèi)靜脈導管

頸外靜脈導管頭臂靜脈導管經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC）外周靜脈導管（PVC）93.導管分類（1）按插入血管分類：外周靜脈導管9血管內(nèi)導管類型簡介導管類型穿刺部位導管長度備注外周靜脈導管通常在前臂和手部靜脈＜3inches長期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染外周動脈導管通常做橈動脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動脈＜3inches發(fā)生感染危險的小，很少引起血流感染中長外周靜脈導管從肘窩處穿刺進入貴要靜脈、頭靜脈，導管不進入中心靜脈3～8inches某些材質(zhì)的導管可引起假過敏性反應(yīng)。引起靜脈炎的危險比外周靜脈導管小非隧道式中心靜脈導管經(jīng)皮穿刺進入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈)≥8cm大多數(shù)CRBSI與此類導管相關(guān)，占全部CRBI的90%肺動脈導管Teflon導絲引導經(jīng)中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）插入≥30cm通常使用肝素封管，血流感染發(fā)生率與CVCs相似，經(jīng)鎖骨下靜脈插入時感染發(fā)生率低10血管內(nèi)導管類型簡介導管類型穿刺部位導管長度備注血管內(nèi)導管類型簡介導管類型穿刺部位導管長度備注經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC)

經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導管進入上腔靜脈≥20cm非隧道式中心靜脈導管中，感染發(fā)生率較低隧道式中心靜脈導管植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈，手術(shù)植入長期靜脈化療，血液透析

≥8cm導管的袖套可阻止細菌的移行。與非隧道式中心靜脈導管相比，感染發(fā)生率低完全植入式導管皮下埋植，使用時用針穿刺，植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈≥8cmCRBSI發(fā)生率最低，患者自我感覺好，無需局部護理，拔除導管時需手術(shù)臍帶血管導管插入臍動脈或者臍靜脈≤6cm動靜脈插管感染率相似11血管內(nèi)導管類型簡介導管類型穿刺部位導管長度備注4.導管相關(guān)血流感染（CRBSI）危險因素中心靜脈導管留置時間過長（通常置管30天后發(fā)生感染）醫(yī)院內(nèi)細菌定植于患者機體；導管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高；插管技術(shù)及置管后的護理；（無菌操作不嚴格）患者疾病嚴重程度及基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)等因素輸液系統(tǒng)污染;穿刺部位污染（如：潮濕、滲血、體液污染等，股>頸>鎖下）；靜脈導管的材質(zhì)（某些材料所制導管的表面光滑度差，容易被某些細菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；單腔導管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導管病區(qū)因素：病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理隊伍124.導管相關(guān)血流感染（CRBSI）危險因素中心靜脈導管留置時導管的類型與感染的危險性周圍插管＜中心插管

鋼針＜塑料管（Teflon）在放置＜72h時差別不大都感染低股iv＞頸內(nèi)iv＞鎖骨下iv

急癥放置＞擇期放置13導管的類型與感染的危險性周圍插管＜中心插管1導管留置時間＞72h感染危險性明顯增加最主要的危險因素是導管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導管護理。14導管留置時間＞72h感染危險性明顯增加145.CRBSI的發(fā)病機制幾乎所有插入血管的導管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內(nèi)形成生物被膜，即使導管定量培養(yǎng)病原菌陰性。導管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導管外表面擴散至管尖，引起CRBSI；導管放置10天以上者則常由醫(yī)務(wù)人員的手污染導管接頭，沿導管內(nèi)壁擴散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI；155.CRBSI的發(fā)病機制15管外細菌移行16管外細菌移行16管內(nèi)細菌移行和生長17管內(nèi)細菌移行和生長17

6.最常見的致病菌占感染的30%，主要來源于皮膚污染表皮葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌占感染的13.4%，病死率高達8.2%真菌186.最常見的致病菌占感染的30%，主要來源于皮膚污染全身表現(xiàn)局部表現(xiàn)發(fā)熱、寒顫菌血癥紅、腫、熱、痛硬結(jié)、潮濕、膿性分泌物7.CRBSI臨床表現(xiàn)19全身表現(xiàn)局部表現(xiàn)發(fā)熱、寒顫紅、腫、熱、痛7.CRBSI臨床表二、導管相關(guān)血流感染診斷20二、導管相關(guān)血流感染診斷20CRBSI的診斷導管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標準！臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷CRBSI最簡單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；21CRBSI的診斷導管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標準！211.導管相關(guān)血流感染的實驗室檢查221.導管相關(guān)血流感染的實驗室檢查2223232.導管相關(guān)血流感染的診斷血培養(yǎng)診斷依據(jù)：A.半定量導管培養(yǎng)陽性（每導管節(jié)段≥15CFU）；定量導管培養(yǎng)陽性（每導管節(jié)段≥1000CFU）B.數(shù)量：導管血標本菌落數(shù)>外周血標本5倍及以上C.時間：導管血標本陽性結(jié)果時間早于外周血標本2小時D.菌株：導管出口處膿液和外周血培養(yǎng)均陽性并為同一菌株242.導管相關(guān)血流感染的診斷血培養(yǎng)診斷依據(jù)：243.血培養(yǎng)采集的正確觀念正確采集血培養(yǎng)標本的關(guān)鍵點:采血時間采血次數(shù)接種血液數(shù)量使用含樹脂培養(yǎng)瓶253.血培養(yǎng)采集的正確觀念正確采集血培養(yǎng)標本的關(guān)鍵點:25

采血時間：A.發(fā)熱開始時

B.寒戰(zhàn)開始時

C.發(fā)熱最高峰時

D.寒戰(zhàn)結(jié)束時

E.預(yù)計寒戰(zhàn)發(fā)熱前

26采血時間：2603060Time(min)Temp體溫Chills寒戰(zhàn)BloodCultures血培養(yǎng)BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平2703060Time(min)TempChillsBlood

需要采集多少份血培養(yǎng)？每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份；1“份”是指一次靜脈穿刺28需要采集多少份血培養(yǎng)？28應(yīng)采集患者多少血液？1.血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素；2.對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個血培養(yǎng)瓶內(nèi)。29應(yīng)采集患者多少血液？29三、導管相關(guān)血流感染防控30三、導管相關(guān)血流感染防控30導管相關(guān)血流感染的后果顯著增加醫(yī)院支出；顯著增加住院時間；顯著增加患者病死率；嚴重威脅患者安全31導管相關(guān)血流感染的后果顯著增加醫(yī)院支出；31導管相關(guān)血流感染預(yù)防要點管理要求規(guī)章制度建立、培訓、落實目標監(jiān)測、危險因素、干預(yù)感染預(yù)防要點置管時置管后32導管相關(guān)血流感染預(yù)防要點管理要求32管理要求健全規(guī)章制度，制定并落實工作規(guī)范和操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當接受培訓和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)護理質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當評估危險因素，實施防控措施。開展目標性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。33管理要求健全規(guī)章制度，制定并落實工作規(guī)范和操作規(guī)程。33護士日常置管護理操作醫(yī)生置管前34護士日常置管醫(yī)生置管前34感染預(yù)防要點--置管部位選擇中心靜脈置管位置：股靜脈感染率最高，其次頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈感染率最小這是由于股靜脈臨近會陰部，皮膚寄生菌群多，并且易受會陰分泌物、尿液、糞便污染；頸內(nèi)靜脈插管部位靠近口咽分泌區(qū)，固定較困難，頸部置管穿刺部位不易遮擋，易被嘔吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，而且頸部活動度相對較大，輔料易錯位或脫落，使穿刺部位的無菌環(huán)境遭破壞從而易造成感染35感染預(yù)防要點--置管部位選擇中心靜脈置管位置：股靜脈感染率最感染預(yù)防要點--置管部位選擇外周靜脈置管位置：成人的導管留置部位以上肢較下肢為佳。小兒患者優(yōu)先選擇注射在頭皮、手部或足部，較注射在腿、手臂或肘窩部位為佳。36感染預(yù)防要點--置管部位選擇外周靜脈置管位置：36感染預(yù)防要點--置管時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程：最大限度的無菌屏障要求置管部位應(yīng)當鋪大無菌單（巾）置管人員應(yīng)當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當立即更換。醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須滅菌。選擇合適的穿刺點，成人應(yīng)當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。37感染預(yù)防要點--置管時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程：37感染預(yù)防要點--置管時消毒：自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)符合置管要求；待干

消毒范圍：CVC、PICC直徑≥15cm，至少大于敷料面積患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當進行置管操作38感染預(yù)防要點--置管時消毒：自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒感染預(yù)防要點--置管后敷料：透明敷料：透明便于觀察并發(fā)癥、防水、黏貼牢靠、減少更換次數(shù)。紗布：透氣性佳、皮膚耐受性好。盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當使用無菌紗布覆蓋。39感染預(yù)防要點--置管后敷料：39感染預(yù)防要點--置管后敷料更換頻率：

置管術(shù)后早期，穿刺處或多或少總有些滲血滲液現(xiàn)象，這些滲血滲液是細菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，為了防止細菌的生長繁殖，置管術(shù)后第一天應(yīng)常規(guī)消毒更換敷料。隨后置管期間更換輔料間隔時間適當延長，避免頻繁更換敷料，以免增加感染機會。無菌紗布為2天/次，無菌透明敷料為1-2次/周出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染立即更換接觸置管穿刺點或更換敷料時，應(yīng)當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

40感染預(yù)防要點--置管后敷料更換頻率：40感染預(yù)防要點--置管后連接端口：保持清潔，注射藥物應(yīng)前消毒，待干。如有血跡等污染應(yīng)立即更換。每天對保留導管的必要性進行評估，盡早拔除懷疑患者發(fā)生導管相關(guān)感染，應(yīng)當及時拔除導管，必要時進行導管尖端的微生物培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員嚴格遵循無菌原則、執(zhí)行手衛(wèi)生41感染預(yù)防要點--置管后連接端口：保持清潔，注射藥物應(yīng)前消毒，感染預(yù)防要點--置管后緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當在48小時內(nèi)盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新置管間歇性給藥的輸液管超過24小時應(yīng)更換；連續(xù)給藥輸液管及附加裝置72小時更換；輸液接頭摘下后、輸血后更換；輸注TPN、脂肪乳時輸液管24小時更換；輸血或成分血每單位更換或每4小時更換輸血器；血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)96小時更換。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預(yù)防導管內(nèi)血栓形成。嚴格保證輸注液體的無菌42感染預(yù)防要點--置管后緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌感染預(yù)防要點--置管后患者宣教：沐浴或擦身時，應(yīng)當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。導管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。43感染預(yù)防要點--置管后患者宣教：沐浴或擦身時，應(yīng)當注意保護導預(yù)防策略

《基層醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制500問》①應(yīng)嚴格掌握中央導管留置指征，每日評估留置導管的必要性，盡早撥除導管。②操作時應(yīng)嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，采取最大無菌屏障。③宜使用有效含量≥2g/L氯已定—乙醇（70﹪體積分數(shù)）溶液局部擦拭2—3遍進行皮膚消毒，作用時間遵循產(chǎn)品使用說明。④應(yīng)根據(jù)患者病情盡可能使用腔數(shù)較少的導管。⑤置管部位不宜選擇股靜脈。44預(yù)防策略

《基層醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制500問》①應(yīng)嚴格掌握⑥應(yīng)保持穿刺點干燥，密切觀察穿刺部位有無感染征象。⑦如無感染征象時，不宜常規(guī)更換導管。⑧不宜定期對穿刺點采樣送微生物學檢測。⑨當懷疑中央導管相關(guān)性血流感染時，如無禁忌，應(yīng)立即拔管，采集導管尖端和外周靜脈血進行微生物檢測。除此之外，置管前、維護導管時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，也是預(yù)防CLABSI的重要措施。針對CLABSI高發(fā)的重癥監(jiān)護病房（ICU），應(yīng)展開目標性監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果采取針對性的干預(yù)措施。同時，加強置管和導管維護人員的教育培訓，使其掌握并認真落實以上預(yù)防要點，才能使CLABSI發(fā)生率真正下降。預(yù)防策略

《基層醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制500問》45⑥應(yīng)保持穿刺點干燥，密切觀察穿刺部位有無感染征象。預(yù)防策略

A.密切觀察導管，避免導管扭曲所致的血流不暢;B.持續(xù)輸液患者每日更換輸液管道前用生理鹽水20ml快速沖管。C.夜間不需輸液者，用肝素生理鹽水封管。D.如果發(fā)生管內(nèi)凝血，嚴禁用力擠壓和推注，防止血栓進入靜脈系統(tǒng)，用肝素生理鹽水液回抽，使管內(nèi)血栓溶解。如何預(yù)防導管堵塞46如何預(yù)防導管堵塞46什么情況下拔除靜脈導管

《基層醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制500問》應(yīng)監(jiān)測靜脈導管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進行每日評估，盡早拔除。外周靜脈留置針應(yīng)72-96小時更換一次。PICC留置時間不宜超過1年或者遵照產(chǎn)品說明書。確認導管堵塞時，PVC應(yīng)立即拔除，PICC、CVC、PORT應(yīng)分析堵塞原因，遵醫(yī)囑及時處理?？梢筛腥緯r，應(yīng)立即拔除PVC，暫時保留PICC、CVC、PORT，遵醫(yī)囑給予血培養(yǎng)等處理。靜脈導管拔除后應(yīng)檢查導管的完整性，PICC、CVC、PORT還應(yīng)保持穿刺點24小時密閉。在不能保證遵守無菌技術(shù)的情況下（如緊急插管），應(yīng)在48小時內(nèi)盡快拔除或更換中央導管。47什么情況下拔除靜脈導管

《基層醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制500問謝謝48謝謝48導管相關(guān)血流感染

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導管相關(guān)血流感染

預(yù)防與控制商洛市中心醫(yī)院感控科1導管相關(guān)血流感染概述及感染危險因素導管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制主要內(nèi)容導管相關(guān)血流感染診斷50導管相關(guān)血流感染概述及感染危險因素導管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制一、導管相關(guān)血流感染概述及感染危險因素51一、導管相關(guān)血流感染概述及感染危險因素3六種最常用的中心靜脈置管途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈貴要靜脈（PICC）頸外靜脈頭臂靜脈52六種最常用的中心靜脈置管途徑頸內(nèi)靜脈4頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈貴要靜脈頸外靜脈頭臂靜脈股靜脈53頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈貴要頸外靜脈頭臂靜脈股靜脈51.定義導管相關(guān)血流感染（catheterRelatedBloodStreamInfection,CRBSI）：是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的住院患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管端或外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的病原體。541.定義導管相關(guān)血流感染（catheterRelate2.感染途徑途徑有3種：①在穿刺皮膚時，皮膚表面的細菌會被推至導管內(nèi)段及尖端成為定植菌；②身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導管成為定植菌；③外在的微生物污染導管接頭和內(nèi)腔，導致細菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。552.感染途徑途徑有3種：75683.導管分類（1）按插入血管分類：外周靜脈導管中心靜脈導管動脈導管（2）按導管留置時間分類：臨時、短期（<10d）、長期（3）按導管穿刺部位分類：鎖骨下靜脈導管股靜脈導管頸內(nèi)靜脈導管

頸外靜脈導管頭臂靜脈導管經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC）外周靜脈導管（PVC）573.導管分類（1）按插入血管分類：外周靜脈導管9血管內(nèi)導管類型簡介導管類型穿刺部位導管長度備注外周靜脈導管通常在前臂和手部靜脈＜3inches長期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染外周動脈導管通常做橈動脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動脈＜3inches發(fā)生感染危險的小，很少引起血流感染中長外周靜脈導管從肘窩處穿刺進入貴要靜脈、頭靜脈，導管不進入中心靜脈3～8inches某些材質(zhì)的導管可引起假過敏性反應(yīng)。引起靜脈炎的危險比外周靜脈導管小非隧道式中心靜脈導管經(jīng)皮穿刺進入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈)≥8cm大多數(shù)CRBSI與此類導管相關(guān)，占全部CRBI的90%肺動脈導管Teflon導絲引導經(jīng)中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）插入≥30cm通常使用肝素封管，血流感染發(fā)生率與CVCs相似，經(jīng)鎖骨下靜脈插入時感染發(fā)生率低58血管內(nèi)導管類型簡介導管類型穿刺部位導管長度備注血管內(nèi)導管類型簡介導管類型穿刺部位導管長度備注經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC)

經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導管進入上腔靜脈≥20cm非隧道式中心靜脈導管中，感染發(fā)生率較低隧道式中心靜脈導管植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈，手術(shù)植入長期靜脈化療，血液透析

≥8cm導管的袖套可阻止細菌的移行。與非隧道式中心靜脈導管相比，感染發(fā)生率低完全植入式導管皮下埋植，使用時用針穿刺，植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈≥8cmCRBSI發(fā)生率最低，患者自我感覺好，無需局部護理，拔除導管時需手術(shù)臍帶血管導管插入臍動脈或者臍靜脈≤6cm動靜脈插管感染率相似59血管內(nèi)導管類型簡介導管類型穿刺部位導管長度備注4.導管相關(guān)血流感染（CRBSI）危險因素中心靜脈導管留置時間過長（通常置管30天后發(fā)生感染）醫(yī)院內(nèi)細菌定植于患者機體；導管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高；插管技術(shù)及置管后的護理；（無菌操作不嚴格）患者疾病嚴重程度及基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)等因素輸液系統(tǒng)污染;穿刺部位污染（如：潮濕、滲血、體液污染等，股>頸>鎖下）；靜脈導管的材質(zhì)（某些材料所制導管的表面光滑度差，容易被某些細菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；單腔導管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導管病區(qū)因素：病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理隊伍604.導管相關(guān)血流感染（CRBSI）危險因素中心靜脈導管留置時導管的類型與感染的危險性周圍插管＜中心插管

鋼針＜塑料管（Teflon）在放置＜72h時差別不大都感染低股iv＞頸內(nèi)iv＞鎖骨下iv

急癥放置＞擇期放置61導管的類型與感染的危險性周圍插管＜中心插管1導管留置時間＞72h感染危險性明顯增加最主要的危險因素是導管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導管護理。62導管留置時間＞72h感染危險性明顯增加145.CRBSI的發(fā)病機制幾乎所有插入血管的導管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內(nèi)形成生物被膜，即使導管定量培養(yǎng)病原菌陰性。導管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導管外表面擴散至管尖，引起CRBSI；導管放置10天以上者則常由醫(yī)務(wù)人員的手污染導管接頭，沿導管內(nèi)壁擴散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI；635.CRBSI的發(fā)病機制15管外細菌移行64管外細菌移行16管內(nèi)細菌移行和生長65管內(nèi)細菌移行和生長17

6.最常見的致病菌占感染的30%，主要來源于皮膚污染表皮葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌占感染的13.4%，病死率高達8.2%真菌666.最常見的致病菌占感染的30%，主要來源于皮膚污染全身表現(xiàn)局部表現(xiàn)發(fā)熱、寒顫菌血癥紅、腫、熱、痛硬結(jié)、潮濕、膿性分泌物7.CRBSI臨床表現(xiàn)67全身表現(xiàn)局部表現(xiàn)發(fā)熱、寒顫紅、腫、熱、痛7.CRBSI臨床表二、導管相關(guān)血流感染診斷68二、導管相關(guān)血流感染診斷20CRBSI的診斷導管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標準！臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷CRBSI最簡單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；69CRBSI的診斷導管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標準！211.導管相關(guān)血流感染的實驗室檢查701.導管相關(guān)血流感染的實驗室檢查2271232.導管相關(guān)血流感染的診斷血培養(yǎng)診斷依據(jù)：A.半定量導管培養(yǎng)陽性（每導管節(jié)段≥15CFU）；定量導管培養(yǎng)陽性（每導管節(jié)段≥1000CFU）B.數(shù)量：導管血標本菌落數(shù)>外周血標本5倍及以上C.時間：導管血標本陽性結(jié)果時間早于外周血標本2小時D.菌株：導管出口處膿液和外周血培養(yǎng)均陽性并為同一菌株722.導管相關(guān)血流感染的診斷血培養(yǎng)診斷依據(jù)：243.血培養(yǎng)采集的正確觀念正確采集血培養(yǎng)標本的關(guān)鍵點:采血時間采血次數(shù)接種血液數(shù)量使用含樹脂培養(yǎng)瓶733.血培養(yǎng)采集的正確觀念正確采集血培養(yǎng)標本的關(guān)鍵點:25

采血時間：A.發(fā)熱開始時

B.寒戰(zhàn)開始時

C.發(fā)熱最高峰時

D.寒戰(zhàn)結(jié)束時

E.預(yù)計寒戰(zhàn)發(fā)熱前

74采血時間：2603060Time(min)Temp體溫Chills寒戰(zhàn)BloodCultures血培養(yǎng)BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平7503060Time(min)TempChillsBlood

需要采集多少份血培養(yǎng)？每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份；1“份”是指一次靜脈穿刺76需要采集多少份血培養(yǎng)？28應(yīng)采集患者多少血液？1.血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素；2.對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應(yīng)至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個血培養(yǎng)瓶內(nèi)。77應(yīng)采集患者多少血液？29三、導管相關(guān)血流感染防控78三、導管相關(guān)血流感染防控30導管相關(guān)血流感染的后果顯著增加醫(yī)院支出；顯著增加住院時間；顯著增加患者病死率；嚴重威脅患者安全79導管相關(guān)血流感染的后果顯著增加醫(yī)院支出；31導管相關(guān)血流感染預(yù)防要點管理要求規(guī)章制度建立、培訓、落實目標監(jiān)測、危險因素、干預(yù)感染預(yù)防要點置管時置管后80導管相關(guān)血流感染預(yù)防要點管理要求32管理要求健全規(guī)章制度，制定并落實工作規(guī)范和操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當接受培訓和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)護理質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當評估危險因素，實施防控措施。開展目標性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。81管理要求健全規(guī)章制度，制定并落實工作規(guī)范和操作規(guī)程。33護士日常置管護理操作醫(yī)生置管前82護士日常置管醫(yī)生置管前34感染預(yù)防要點--置管部位選擇中心靜脈置管位置：股靜脈感染率最高，其次頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈感染率最小這是由于股靜脈臨近會陰部，皮膚寄生菌群多，并且易受會陰分泌物、尿液、糞便污染；頸內(nèi)靜脈插管部位靠近口咽分泌區(qū)，固定較困難，頸部置管穿刺部位不易遮擋，易被嘔吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，而且頸部活動度相對較大，輔料易錯位或脫落，使穿刺部位的無菌環(huán)境遭破壞從而易造成感染83感染預(yù)防要點--置管部位選擇中心靜脈置管位置：股靜脈感染率最感染預(yù)防要點--置管部位選擇外周靜脈置管位置：成人的導管留置部位以上肢較下肢為佳。小兒患者優(yōu)先選擇注射在頭皮、手部或足部，較注射在腿、手臂或肘窩部位為佳。84感染預(yù)防要點--置管部位選擇外周靜脈置管位置：36感染預(yù)防要點--置管時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程：最大限度的無菌屏障要求置管部位應(yīng)當鋪大無菌單（巾）置管人員應(yīng)當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當立即更換。醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須滅菌。選擇合適的穿刺點，成人應(yīng)當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。85感染預(yù)防要點--置管時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程：37感染預(yù)防要點--置管時消毒：自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)符合置管要求；待干

消毒范圍：CVC、PICC直徑≥15cm，至少大于敷料面積患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當進行置管操作86感染預(yù)防要點--置管時消毒：自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒感染預(yù)防要點--置管后敷料：透明敷料：透明便于觀察并發(fā)癥、防水、黏貼牢靠、減少更換次數(shù)。紗布：透氣性佳、皮膚耐受性好。盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當使用無菌紗布覆蓋。87感染預(yù)防要點--置管后敷料：39感染預(yù)防要點--置管后敷料更換頻率：

置管術(shù)后早期，穿刺處或多或少總有些滲血滲液現(xiàn)象，這些滲血滲液是細菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，為了防止細菌的生長繁殖，置管術(shù)后第一天應(yīng)常規(guī)消毒更換敷料。隨后置管期間更換輔料間隔時間適當延長，避免頻繁更換敷料，以免增加感染機會。無菌紗布為2天/次，無菌透明敷料為1-2次/周出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染立即更換接觸置管穿刺點或更換敷料時，應(yīng)當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

88感染預(yù)防要點--置管后敷料更換頻率：40感染預(yù)防要點--置管后連接端口：保持清潔，注射藥物應(yīng)前消毒，待干。如有血跡等污染應(yīng)立即更換。每天對保留導管的必要性進行評估，盡早拔除懷疑患者發(fā)生導管相關(guān)感染，應(yīng)當及時拔除導管，必要時進行導管尖端的微生物培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員嚴格遵循無菌原則、執(zhí)行手衛(wèi)生89感染預(yù)防要點--置管后連接端口：保持清潔，注射藥物應(yīng)前消毒，感染預(yù)防要點--置管后緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當在48小時內(nèi)盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新置管間歇性給藥的輸液管超過24小時應(yīng)更換；連續(xù)給藥輸液管及附加裝置