婦產科學示教課模式的改革研究目的討論仿真模型+標準化病人(SP)教學形式在婦產科學示教課中的應用和效果。方法方便性抽樣新疆醫(yī)科大學2011級臨床醫(yī)學專業(yè)的80名學生作為研究對象，根據(jù)教學形式的不同將其分為實驗組及對照組，每組各40人。實驗組采取仿真模型+SP教學形式，對照組采取傳統(tǒng)的教學形式。比較兩組的理論知識及技能操作考核成就。結果理論知識成就：實驗組為(68.70±5.45)分，對照組為(65.26±6.91)分，差別有統(tǒng)計學意義(t=2.471，P0.05);技能操作成就：實驗組為18.00(17.00，19.00)分，對照組為16.50(16.00，18.40)分，差別有統(tǒng)計學意義(Z=2.902，P0.05)。問卷調查結果顯示，實驗組中分別有77.5%、82.5%、70.0%、70.0%、87.5%、82.5%、95.0%、55.0%的學生以為仿真模型+SP教學形式有助于提升技能操作水平、把握理論知識、把握醫(yī)患溝通技巧、促使學生自動學習、熟悉真實醫(yī)療流程、調動學習興趣、培養(yǎng)臨床思維能力、提升考試成就。結論在婦產科示教課教學理論中采取仿真模型+SP教學形式，能夠激發(fā)學生的學習興趣，使學生更好地把握理論知識并提升臨床理論能力。婦產科學是臨床醫(yī)學學科的主要構成部分之一。示教課教學是婦產科教學中不可或缺的構成部分，以教師指點學生進行臨床觀摩及操作為重要形式，對提升醫(yī)學生的婦產科臨床理論能力有特別主要的作用。然而近年來由于受醫(yī)療環(huán)境的影響，傳統(tǒng)示教課形式日益顯示出其局限性。許多婦科患者不肯承受學生的觀摩及操作;同時高等醫(yī)學院校普遍擴招，學生數(shù)量在不斷增長，增大了教學難度。學生難以通過示教觀摩到足夠的病例并得到充足的臨床動手操作時機，非?；逇庥诶碚撃芰Φ呐囵B(yǎng)。而要想勝任婦產科醫(yī)師工作，必需具有較強的操作能力而且能夠輕松完成婦科檢查及?？浦委煹萚1-2]，因而探尋求索更好的授課形式，爭取在課堂有限的時間內到達最好的教學效果是婦產科教學需要解決的主要問題[3]。為了改良新疆醫(yī)科大學(下面簡稱“我校〞)婦產科示教課授課方式，提升學生參與學習的興趣，我校嘗試引入了仿真模型+標準化病人(standardizedpatients，SP)教學形式，收到了較好的教學效果。1對象與方法1.1對象方便性抽樣我校2011級臨床醫(yī)學專業(yè)的80名學生作為研究對象。根據(jù)教學形式的不同將其分為對照組及實驗組，每組各40人。本研究時間為2014年9月～2015年1月。兩組學生的年齡、性別、入學高考成就比較，差別均無統(tǒng)計學意義(P0.05)，具有可比性，見表1。1.2教學方法本研究對照組與實驗組均采取原衛(wèi)生部“十二五〞普通高等教育本科國家級規(guī)劃教學資料〔婦產科學〕(第8版)進行教學。兩組的授課教師和教學學時均一樣。1.2.1對照組對照組采取傳統(tǒng)教學形式：教師在課堂進行理論知識及理論技能的講授，然后率領并指點學生在臨床觀摩醫(yī)學診療活動，參與簡單的婦產科檢查操作。1.2.2實驗組實驗組采取仿真模型+SP教學形式：用SP取代真實的患者，學生能夠對其進行充足地問診、全身檢查及腹部檢查練習。而婦產科?？茩z查及操作由于其特殊性和私密性，不宜對SP進行操作，則由學生在仿真教學模型上完成。教師在教學經過中加以指點和總結。實驗組與對照組的任教教師一樣，學時一樣。1.2.2.1仿真模型我校采取的仿真模型根據(jù)其教學功能分為示教模型與訓練模型兩類。前者為真切模仿某種疾病病理改變的女性生殖器官模型，包含宮頸、子宮體、卵巢等，可使學生直觀地看到各種婦產科疾病的大體病理改變，如宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸肥大、子宮肌瘤、卵巢囊腫、前置胎盤、胎盤早剝等;后者為技能操作綜合練習系統(tǒng)，配置有高度仿真的女性外生殖器、陰道、子宮頸、子宮體、雙側輸卵管卵巢、子宮直腸陷窩、肛門、直腸等，并配有與臨床診療中完全一樣的醫(yī)療器械包含婦檢床、無影燈、窺陰器、采樣刷、細胞保存瓶、試管、載玻片、刮板、棉簽、宮內節(jié)育器、宮頸鉗、探針、刮匙、取環(huán)鉤等，能夠栩栩如生地模仿真實操作情況并知足婦產科示教課所要求的外陰部檢查、窺陰器放置、雙合診、三合診、肛診、生殖道脫落細胞檢查、白帶慣例檢查、放環(huán)、取環(huán)、清宮術、四步觸診法、骨盆外測量等各項技能操作的練習要求。1.2.2.2編寫SP病例庫與SP的培訓根據(jù)教學大綱的要求，由經歷體驗豐富的婦產科教師編寫SP病例。病例內容盡量具體，包含患者的癥狀、個人信息、陽性體征、檢查結果等。病例編寫后在婦產科教研室集體進行評議及修改，最終確定后納入SP病例庫中。選擇我校婦產科教研室的中年女教師及研究生進行SP培訓，培訓經過分3個步驟。首先通過講解SP的定義、責任等，使他們深刻認識到自己職責的主要性，接下來根據(jù)SP的年齡進行分組，使SP能夠模仿與其年齡相對應的疾病類型，由培訓教師在分組培訓中向SP一對一地具體講授病例中疾病的臨床表現(xiàn)及特點，并針對面部表情、體征、情緒、語氣及問診技巧等進行詳細指點。最后由SP進行發(fā)問，由培訓教師回答以下問題，以加深SP對其所飾演角色的理解，并在實際練習中由醫(yī)學生提出反應意見，SP聽取意見后繼續(xù)加強自我訓練。1.2.2.3仿真模型+SP形式在示教課中的應用由培訓合格的SP加入其相應疾病的示教課。先由醫(yī)學生向SP詢問病史并進行全身檢查、腹部檢查，然后根據(jù)病史收集及查體結果作出初步診斷并建議?？茩z查內容，最后在仿真教學模型上觀察相應的病理變化并完成婦產科專科檢查及操作如直腸-腹部診、雙合診、陰道后穹隆穿刺、清宮等，根據(jù)病史收集及查體、操作的結果最終提出診斷、鑒別診斷及治療方案等。全經過由教師進行指點，最后組織同學討論。討論結束后教師對存在的問題予以相應的指點，并對該病例牽涉的疾病知識點做總結，進而使學生更好地把握相應的理論知識，并充足鍛煉學生進行病史收集、查體、技能操作、臨床思維、醫(yī)患溝通及臨床應變的能力，為其進入臨床工作及學習打下全面而堅實的基礎。1.3評價方法①理論知識考試：根據(jù)教考分離的原則，由教務處組織抽考，試卷由校題庫隨機抽題構成，兩組試卷一樣，滿分為100分。比較兩組的成就。②技能操作考核：兩組考核教師、內容和形式均一致，滿分為20分。比較兩組的成就。③教學效果評價：采取克己問卷，以不記名方式進行調查，由學生自行評價，兩組共發(fā)放問卷80份，回收80份，回收率為100%。1.4統(tǒng)計學方法采取SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采取t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)用M(P25，P75)的形式表示，組間比較采取Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采取χ2檢驗，以P0.05為差別有統(tǒng)計學意義。2結果2.1兩組學生理論知識考試成就與技能操作考核成就比較結果表示清楚，實驗組的理論知識考試成就和技能操作考核成就均顯著高于對照組，差別有統(tǒng)計學意義(P0.05)。見表2。本研究采取難度系數(shù)P來表示該次抽考試題的難易水平，用公式P=1-X/W來計算。其中，X是全體考生該次抽考的平均得分，W是該次抽考試卷的滿分值。該次抽考中X為67，故P為0.33。兩組學生理論知識考試成就均偏低考慮系由該次抽考試卷難度系數(shù)較大而造成。2.2實驗組學生對教學效果評價調查結果顯示，實驗組中以為仿真模型+SP教學形式對提升技能操作水平、把握理論知識、把握醫(yī)患溝通技巧、促使學生自動學習、熟悉真實醫(yī)療流程、調動學習興趣、培養(yǎng)臨床思維能力、提升考試成就等8個方面很有幫助或有幫助者分別占實驗組總人數(shù)的77.5%、82.5%、70.0%、70.0%、87.5%、82.5%、95.0%、55.0%。見表3。3討論3.1仿真模型+SP教學形式對婦產科示教課教學的促進作用研究表示清楚，在教學中應用仿真模型，能夠提供應學生近似真實的操作感受，提升學習興趣，激發(fā)學生自立學習的能力，進而提升教學質量[4-6]。學生能夠通過在仿真模型上練習而得到在臨床上難以獲得的充足動手操作時機，彌補傳統(tǒng)教學形式的不足[7]。針對婦產科示教課傳統(tǒng)形式中因患者不肯承受學生檢查及操作而導致學生難以進行臨床觀摩和技能練習的弊端，在新教學形式中，教師能夠用仿真模型來給每個學生提供反復屢次的觀摩與動手操作時機。例如學習慢性子宮頸炎時，學生能夠親眼觀察到真切的慢性子宮頸管黏膜炎、子宮頸息肉等模型，再對照教學材料中的理論描繪敘述，加之帶教教師的講解，學生對慢性子宮頸炎這一疾病的病理、診斷及鑒別診斷等知識點就會留下非常深刻的印象，能夠到達與臨床上觀摩真實病例類似的教學效果。練習操作時，學生能夠在技能操作練習系統(tǒng)上模仿對患者進行查體及操作，行窺陰器檢查時可翻開陰道，觀察到宮頸及陰道四壁;可使用取樣刷、刮板及棉簽在宮頸及陰道進行細胞學檢查及白帶取樣;雙合診時可親手摸到真切的宮頸和子宮體并領會宮體的位置、質地及形態(tài)等;肛診時可經肛門及腹壁進行檢查并觸及子宮體及雙側輸卵管卵巢;練習清宮術及放環(huán)、取環(huán)操作時學生能夠在教師的指點下根據(jù)臨床的實際操作步驟使用相應的婦產科器械完成每一步詳細操作，能夠用探針探到宮腔的深度，領會到用刮匙在宮腔內刮取內膜時宮腔四壁由光滑到粗糙的變化經過，能夠親手將節(jié)育環(huán)放入子宮腔內或者取出宮腔。每個操作步驟都能夠在模型上反復地進行規(guī)范練習，有很強的可反復性[8]，有效地提升了學生的理論能力[9]，有助于把握各種臨床操作基本功，進而有效地減少由于操作不純熟而引起的患者抵觸情緒，降低醫(yī)患糾紛的可能性[10]，進而為學生臨床實習階段的學習鋪平了道路，使其能夠更快地適應臨床工作[11]。SP于1991年由PaulaStillman引入我們國家[12]，現(xiàn)已得到日益廣泛的關注。SP起源和發(fā)展于美國和加拿大，是經過專業(yè)培訓的正常人或患者，能夠充足理解患者的心理和病情，精確地表現(xiàn)患者的臨床癥狀，在臨床技能培訓方面能夠給予醫(yī)學生全方位的規(guī)范的指點，十分是在病史收集、體格檢查、醫(yī)患溝通、臨床思維等教學內容上對學生有很大的幫助。針對婦產科示教課傳統(tǒng)形式中因臨床示教時間和時機有限而無法知足每個學生學習要求的弊端，在新教學形式中，教師能夠根據(jù)學生人數(shù)合理布置SP教學的時間和人次，以保證每個學生都有充足的時機來練習病史收集及查體等，更好地把握各項婦產科知識及技能。學生能夠反復屢次地向SP進行病史詢問，在與SP互動的經過中逐步把握醫(yī)患溝通的技巧，而且熟悉各種疾病的臨床表現(xiàn)與輔助檢查結果，除此之外學生還能夠有更多的時機對SP進行查體，在查體的練習中把握各種疾病的陽性體征，進而到達與在臨床上對真實患者進行病史收集及查體幾乎一致的學習效果。與傳統(tǒng)教學方法比較，SP很好地解決了臨床教學理論對象和理論時機的難題，提升了醫(yī)學生的操作技能與綜合能力[13]，有效避免了現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境中患者因害羞或自我保衛(wèi)意識等不配合病史收集、查體的現(xiàn)象，有助于提升醫(yī)療教學質量[14]，已經日漸成為臨床教學改革的熱門[15]，同時也大大減輕了醫(yī)師所承當?shù)呐R床教學任務[16]。在本研究中，實驗組的理論知識考試及技能操作考核成就都顯著優(yōu)于對照組(P0.05)，提示仿真模型+SP教學形式有助于全面提升學生的婦產科理論知識及技能操作水平。3.2仿真模型+SP教學形式存在的問題本研究對實驗組的調查顯示，1人(2.5%)以為該教學形式無助于把握醫(yī)患溝通技巧及提升考試成就，部分學生(5%～42.5%)以為該形式對學習的幫助尚不明確。這可能是由于教學中存在下面問題造成的：①教學經歷體驗不足。我校仿真模型+SP教學形式的應用尚處于探尋求索階段，教師和學生均初次接觸這一形式。要想到達最好的教學效果，仍需要教師在教學經過中長時間的經歷體驗積累和反復鍛煉。②SP教學尚不完善。SP病例的編寫有待于在長期教學經過中根據(jù)效果反復修改進而愈加便于教學使用。SP人員培訓也需要進一步積累經歷體驗。③教師的培訓尚需加強。授課教師們肩負醫(yī)療、教學、科研重擔，工作繁忙，對新形式難以迅速把握。遠期需加強對教師的培訓，采取多種方式積極靈敏地到達培訓目的，想方設法調動教師的教學積極性。經過仿真模型+SP教學形式的應用，我校婦產科示教課的課堂氣氛較以前熱烈，學生的學習興趣有了很大提升，在課堂上他們都非常認真地反復練習、領會，