第第頁(yè)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量檢查考核制度范本?醫(yī)療質(zhì)量是?醫(yī)院發(fā)展之?本，優(yōu)質(zhì)的?醫(yī)療質(zhì)量必?然產(chǎn)生良好?的社會(huì)效益?和經(jīng)濟(jì)效益?。為保證我?院在醫(yī)療市?場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保?持優(yōu)勢(shì)、不?斷發(fā)展，根?據(jù)我院具體?情況，特制?定我院醫(yī)療?質(zhì)量管理制?度，以求正?確有效地實(shí)?施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)?療質(zhì)量管理?，提高醫(yī)療?質(zhì)量，確保?醫(yī)療安全。?一、指導(dǎo)?思想（一?）、實(shí)行全?面質(zhì)量管理?和全程質(zhì)量?控制。建立?從患者就醫(yī)?到離院，包?括門(mén)診醫(yī)療?、病房醫(yī)療?和部分院外?醫(yī)療活動(dòng)的?全程質(zhì)量控?制流程和全?程質(zhì)量管理?體系。明確?管控內(nèi)容并?將其納入醫(yī)?療管理部門(mén)?的日常工作?，實(shí)施動(dòng)態(tài)?（范本）監(jiān)?控并與科室?目標(biāo)責(zé)任制?結(jié)合，保證?質(zhì)控措施的?落實(shí)。（?二）、以規(guī)?章制度和醫(yī)?療常規(guī)為依?據(jù)，本制度?將在運(yùn)行中?不斷修訂完?善。（三?）、強(qiáng)化各?項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)?細(xì)節(jié)控制，?認(rèn)真落實(shí)各?項(xiàng)醫(yī)療核心?制度，將醫(yī)?務(wù)人員的醫(yī)?療行為最大?限地引導(dǎo)到?醫(yī)療規(guī)范中?來(lái)。（四?）、質(zhì)量控?制部門(mén)有計(jì)?劃、有針對(duì)?性地進(jìn)行干?預(yù)，對(duì)多因?素影響或多?項(xiàng)診療活動(dòng)?協(xié)同作用的?質(zhì)量問(wèn)題，?進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)?研，并制定?全面的干預(yù)?措施。二?、醫(yī)療質(zhì)量?管理體系?全程醫(yī)療質(zhì)?量控制系統(tǒng)?由醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會(huì)、科室?醫(yī)療質(zhì)量控?制小組的院?、科兩級(jí)管?理___組?成。（一?）、醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會(huì)醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?由院領(lǐng)導(dǎo)、?專(zhuān)家教授、?醫(yī)教科、護(hù)?理部負(fù)責(zé)人?組成，院長(zhǎng)?任主任，院?長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)?量管理工作?的第一責(zé)任?者。醫(yī)療質(zhì)?量控制辦公?室（醫(yī)務(wù)部?）作為常設(shè)?的辦事機(jī)構(gòu)?。其職責(zé)分?述如下：?1、醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會(huì)職責(zé)（?1）、教育?各級(jí)醫(yī)務(wù)人?員樹(shù)立全心?全意為患者?服務(wù)的思想?，改進(jìn)醫(yī)療?作風(fēng)，改善?服務(wù)態(tài)度，?增強(qiáng)質(zhì)量意?識(shí)。保證醫(yī)?療安全，嚴(yán)?防差錯(cuò)事故?。（2）?、審校醫(yī)院?內(nèi)醫(yī)療、護(hù)?理方面的規(guī)?章制度，并?制定各項(xiàng)質(zhì)?量評(píng)審要求?和獎(jiǎng)懲制度?。（3）?、掌握各科?室診斷、治?療、護(hù)理等?醫(yī)療質(zhì)量情?況.及時(shí)制?定措施，不?斷提高醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量。?（4）、?對(duì)重大醫(yī)療?、護(hù)理質(zhì)量?問(wèn)題進(jìn)行鑒?定，對(duì)醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量中?存在的問(wèn)題?，提出整改?要求。（?5）、定期?向全院通報(bào)?重大醫(yī)療、?護(hù)理質(zhì)量情?況和處理決?定。（6?）、對(duì)院內(nèi)?有關(guān)醫(yī)療管?理的體制變?動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)的修定進(jìn)?行討論，提?出建議，提?交院長(zhǎng)辦公?會(huì)審議。?2、醫(yī)療質(zhì)?量控制辦公?室職責(zé)（?1）、醫(yī)療?質(zhì)量控制辦?公室接受主?管院長(zhǎng)和醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會(huì)的領(lǐng)?導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院?全程醫(yī)療質(zhì)?量進(jìn)行監(jiān)控?。（2）?、定期__?_會(huì)議收集?科室主任和?質(zhì)控小組反?映的醫(yī)療質(zhì)?量問(wèn)題，協(xié)?調(diào)各科室質(zhì)?量控制過(guò)程?中存在的問(wèn)?題和矛盾。?（3）、?抽查各科室?住院環(huán)節(jié)質(zhì)?量，提出干?預(yù)措施并向?主管院長(zhǎng)或?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會(huì)匯報(bào)。?（4）收集?門(mén)診和病案?質(zhì)控組反饋?的各科室終?未醫(yī)療質(zhì)量?統(tǒng)計(jì)結(jié)果，?分析、確認(rèn)?后，通報(bào)相?應(yīng)科室人員?并提出整改?意見(jiàn)。（?5）、每季?度向醫(yī)院提?出全程醫(yī)療?質(zhì)量量化考?核結(jié)果，以?便與績(jī)效工?資掛鉤。?（6）、定?期編輯醫(yī)療?質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和?不良醫(yī)療文?件在院內(nèi)部?網(wǎng)上公布。?（二）、?科室醫(yī)療質(zhì)?量控制小組?職責(zé)科室?是醫(yī)療質(zhì)量?管理體系的?重要組成部?分，科主任?是科室醫(yī)療?質(zhì)量的第一?責(zé)任者?？?室質(zhì)控小組?職責(zé)如下：?（1）、?各科室醫(yī)療?質(zhì)量控制小?組由科主任?或副主任、?護(hù)士長(zhǎng)和其?他相關(guān)人員?___人組?成。（2?）、結(jié)合本?專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及?發(fā)展趨勢(shì)，?制定及修訂?本科室疾病?診療常規(guī)、?藥物使用規(guī)?范并___?實(shí)施，責(zé)任?落實(shí)到個(gè)人?，與績(jī)效工?資掛鉤。?（3）、定?期___各?級(jí)人員學(xué)習(xí)?醫(yī)療、護(hù)理?常規(guī)，強(qiáng)化?質(zhì)量意識(shí)。?（4）、?參加醫(yī)療質(zhì)?控辦公室的?會(huì)議，反映?問(wèn)題。收集?與本科室有?關(guān)的問(wèn)題，?提出整改措?施。三、?醫(yī)療質(zhì)量控?制指標(biāo)（?一）過(guò)程控?制指標(biāo)如下?：1.門(mén)?診醫(yī)師（?1）嚴(yán)格執(zhí)?行首診醫(yī)師?負(fù)責(zé)制。?（2）詢(xún)問(wèn)?病史詳細(xì)、?物理檢查認(rèn)?真，要有初?步診斷。?（3）門(mén)診?病歷書(shū)寫(xiě)完?整、規(guī)范、?準(zhǔn)確。（?4）合理檢?查，申請(qǐng)單?書(shū)寫(xiě)規(guī)范。?（范本）?（5）具體?用藥在病歷?中記載。?（6）藥物?用法、用量?、療程和配?伍合理。?（7）處方?書(shū)寫(xiě)合格。?（8）第?二次就診診?斷未明確者?，接診醫(yī)師?應(yīng)。a.建?議專(zhuān)科就診?；b.請(qǐng)上?級(jí)醫(yī)師診視?；c.收住?院。（9?）第三次就?診診斷仍未?明確者，接?診醫(yī)師應(yīng)。?a.收住院?；b.患者?拒絕住院需?履行簽字手?續(xù)。（1?0）按專(zhuān)科?收治病人。?（11）?按病情需要?，注明特殊?入院方式。?車(chē)送或陪護(hù)?。2.病?房住院醫(yī)師?（1）病?人入院__?_分鐘內(nèi)進(jìn)?行檢查并作?出初步處理?。（2）?急、危、重?病人應(yīng)即刻?處理并向上?級(jí)醫(yī)師報(bào)告?。（3）?按規(guī)定時(shí)間?完成病歷書(shū)?寫(xiě)（普通病?人___小?時(shí)、危重病?人___小?時(shí)內(nèi)完成；?首次病程記?錄當(dāng)班完成?，急診病人?術(shù)前完成）?。（4）?病歷書(shū)寫(xiě)完?整、規(guī)范，?不得缺項(xiàng)。?（5）_?__小時(shí)內(nèi)?完成血、尿?、便化驗(yàn)，?并根據(jù)病情?盡快完成肝?、腎功能、?胸透和其它?所需的專(zhuān)科?檢查。（?6）按專(zhuān)科?診療常規(guī)制?定初步診療?方案。（?7）對(duì)所管?病人，每天?至少上、下?午各巡診一?次。（8?）按規(guī)定時(shí)?間及要求完?成病程記錄?（會(huì)診、術(shù)?前討論、術(shù)?前小節(jié)、轉(zhuǎn)?出和轉(zhuǎn)入、?特殊治療、?病人家屬談?話和簽字、?出院小節(jié)和?死亡討論等?一切醫(yī)療活?動(dòng)均應(yīng)有詳?細(xì)的記錄）?。（9）?對(duì)所管病人?的病情變化?應(yīng)及時(shí)向上?級(jí)醫(yī)師匯報(bào)?。（10?）診療過(guò)程?應(yīng)遵守消毒?隔離規(guī)定，?嚴(yán)格無(wú)菌操?作，防止醫(yī)?院感染病例?發(fā)生。若有?醫(yī)院感染病?例，及時(shí)填?表報(bào)告。?（11）病?人出院時(shí)須?經(jīng)上級(jí)醫(yī)師?批準(zhǔn)，應(yīng)注?明出院醫(yī)囑?并交代注意?事項(xiàng)。3?.病房主治?醫(yī)師（1?）及時(shí)對(duì)下?級(jí)醫(yī)師開(kāi)出?的醫(yī)囑進(jìn)行?審核，對(duì)下?級(jí)醫(yī)師的操?作進(jìn)行必要?的指導(dǎo)。?（2）新入?院的普通病?人要在__?_小時(shí)內(nèi)進(jìn)?行首次查房?。除對(duì)病史?和查體的補(bǔ)?充外，查房?內(nèi)容要求有?：①診斷及?診斷依據(jù)；?②必要的鑒?別診斷；③?治療原則；?④診治中的?注意事項(xiàng)。?（3）新?入院的急、?危、重病人?隨時(shí)檢查、?處理，并向?上級(jí)醫(yī)師匯?報(bào)病情。?（4）及時(shí)?檢查、修改?下級(jí)醫(yī)師書(shū)?寫(xiě)的病歷，?把好出院病?歷質(zhì)量關(guān)，?并在病歷?首頁(yè)簽名。?（5）入?院___天?未能確診或?有跨專(zhuān)業(yè)病?種的病例時(shí)?應(yīng)及時(shí)舉行?科內(nèi)或科間?會(huì)診。（?6）待診病?人在入院_?__周內(nèi)仍?診斷不明時(shí)?，向主任請(qǐng)?示病例討論?或院內(nèi)會(huì)診?。（7）?按科室規(guī)定?正確分級(jí)使?用抗生素和?專(zhuān)科用藥。?（8）手?術(shù)和介入治?療前親自檢?查病人，做?好術(shù)前準(zhǔn)備?，按手術(shù)分?級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)?擬訂嚴(yán)密的?手術(shù)方案并?實(shí)施。術(shù)后?即刻完成術(shù)?后記錄，_?__小時(shí)完?成手術(shù)記錄?。（9）?術(shù)后嚴(yán)密觀?察患者病情?變化，并做?好術(shù)后工作?。（10?）負(fù)責(zé)治愈?患者出院的?審批手續(xù)，?并向上級(jí)醫(yī)?師匯報(bào)。?4.病房主?任（副主任?）醫(yī)師（?1）___?或參與制定?本科質(zhì)量管?理方案、各?項(xiàng)規(guī)章制度?、診療和操?作常規(guī)。?（2）指導(dǎo)?下級(jí)醫(yī)師做?好醫(yī)療工作?，督促檢查?下級(jí)醫(yī)師執(zhí)?行各項(xiàng)制度?和診療常規(guī)?。（3）?對(duì)新入院的?普通病人要?求___小?時(shí)內(nèi)進(jìn)行首?次查房；危?重病人至少?每日查房_?__次；病?人病情變化?應(yīng)隨時(shí)查房?；每周__?_全科查房?___次。?（4）查?房?jī)?nèi)容除對(duì)?病史和查體?的補(bǔ)充外，?普通病人應(yīng)?有：①診斷?及其診斷依?據(jù)；②鑒別?診斷；③治?療原則；④?有關(guān)方面的?新進(jìn)展。未?確診病人應(yīng)?有：①鑒別?診斷；②明?確的診斷思?路和方法；?③擬定相應(yīng)?的治療措施?。危重病人?應(yīng)有：①當(dāng)?前的主要問(wèn)?題；②解決?主要問(wèn)題的?方法。（?5）疑難病?例及入院_?__周未確?診病例，_?__科內(nèi)討?論或院內(nèi)會(huì)?診，必要時(shí)?向醫(yī)務(wù)處申?請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診?或遠(yuǎn)程會(huì)診?。（6）?指導(dǎo)和監(jiān)督?下級(jí)醫(yī)師正?確分級(jí)使用?抗生素和專(zhuān)?科用藥。?（7）__?_術(shù)前和重?要治療前病?例討論，指?導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師?做好術(shù)中、?術(shù)后醫(yī)療工?作。重大手?術(shù)和重要治?療要親自參?加。（8?）審批未愈?患者出院，?并指導(dǎo)病人?出院后的繼?續(xù)治療。?（9）審簽?主治醫(yī)師_?__的轉(zhuǎn)科?、出院病歷?。5、其?他：（1?）、急診搶?救病人院后?開(kāi)始處置時(shí)?間≤___?分鐘。（?2）、院內(nèi)?急會(huì)診到位?時(shí)間≤__?_分鐘。?（3）、急?診檢查一般?項(xiàng)目報(bào)告出?結(jié)果時(shí)間≤?___小時(shí)?。平診檢查?一般項(xiàng)目?報(bào)告時(shí)間≤?___小時(shí)?。（二）?終末控制指?標(biāo)如下：?1、出入院?診斷符合率?≥___%?2、急重?癥搶救成功?率≥___?%3、無(wú)?菌甲級(jí)愈合?率≥___?%，無(wú)菌切?口感染率≤?___%?4、病床使?用率≥__?_%5、?院內(nèi)感染率?≤___%?，漏報(bào)率為?06、傳?染病漏報(bào)率?為07、?合理使用抗?生素8、?平均住院天?數(shù)，平均門(mén)?診人次。?9、平均門(mén)?診人次醫(yī)療?費(fèi)用。1?0、單病種?人均住院費(fèi)?用。11?、病歷質(zhì)量?甲級(jí)率≥_?__%，不?能出現(xiàn)丙級(jí)?病歷。1?2、臨床與?放射診斷符?合率≥__?_%13?、臨床診斷?與病理診斷?符合率≥_?__%1?4、三日確?認(rèn)率≥__?_%15?、___片?甲級(jí)率≥_?__%，不?能出現(xiàn)丙級(jí)?16、麻?醉（范本）?死亡率＜_?__%1?7、化驗(yàn)室?質(zhì)控vis?＜150?18、門(mén)診?病歷合格率?≥_