ERCP并發(fā)癥及防治.ERCP并發(fā)癥及防治.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)

是一項(xiàng)融診斷和治療于一體的微創(chuàng)內(nèi)鏡介入技術(shù)，是目前臨床上對(duì)胰膽管疾病不可或缺的重要診治手段內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopicretrogrERCP屬侵入性微創(chuàng)診斷及治療技術(shù)不可避免會(huì)帶來(lái)一定的并發(fā)癥，甚至嚴(yán)重并發(fā)癥還會(huì)危及生命ERCP屬侵入性微創(chuàng)診斷及治療技術(shù)ERCP并發(fā)癥

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2009,104:

31-40國(guó)內(nèi)ERCP并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率（％）急性胰腺炎1164.31出血461.71穿孔70.26急性膽管炎381.41急性膽囊炎60.22結(jié)石及取石籃嵌頓40.15其他50.19診斷性2/623.23治療性211/26298.03總計(jì)213/26917.922006.5~2007.4.

全國(guó)14個(gè)中心，2691例患者，前瞻性研究并發(fā)癥發(fā)生率7.92%，胰腺炎4.31%ERCP并發(fā)癥AmJGastroenterol200ERCP并發(fā)癥

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2009,104:

31-40國(guó)內(nèi)ERCP并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的多變量分析ERCP并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：女性、乳頭旁憩室、插管時(shí)間>10分鐘、胰管進(jìn)入導(dǎo)絲≥1次、針狀刀預(yù)切開危險(xiǎn)因素校正OR值95%CIP值女性1.521.14–2.020.004乳頭旁憩室 2.021.49–2.73<0.001插管時(shí)間>10分鐘1.511.08–2.100.016胰管進(jìn)入導(dǎo)絲≥1次1.801.33–2.42<0.001針狀刀預(yù)切開2.701.42–5.140.002ERCP并發(fā)癥AmJGastroenterol200ERCP常見(jiàn)并發(fā)癥近期并發(fā)癥PEP、出血、穿孔、膽道感染、心肺并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥結(jié)石復(fù)發(fā)、置入支架移位、支架阻塞ERCP常見(jiàn)并發(fā)癥近期并發(fā)癥一、ERCP術(shù)后胰腺炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥胰腺炎的發(fā)生率：平均4%－5％高淀粉酶血癥的發(fā)生率可達(dá)50%多數(shù)輕型，個(gè)別重癥可導(dǎo)致死亡一、ERCP術(shù)后胰腺炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥術(shù)后胰腺炎危險(xiǎn)因素確定因素（經(jīng)多數(shù)研究證實(shí)）可能因素（僅少數(shù)研究證實(shí)）無(wú)關(guān)因素（全部研究均排除）年輕患者女性有ERCP術(shù)后胰腺炎史復(fù)發(fā)性胰腺炎Oddi括約肌功能紊亂胰管括約肌切開乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張胰管顯影困難插管預(yù)切開膽管未發(fā)現(xiàn)結(jié)石膽紅素正常胰腺腺泡顯影胰管細(xì)胞刷檢操作中患者疼痛明顯內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)術(shù)前膽總管無(wú)擴(kuò)張膽管括約肌切開乳頭周圍憩室胰腺分裂造影劑過(guò)敏MartinLFreeman.Gastrointestinslendoscopy術(shù)后胰腺炎危險(xiǎn)因素盡可能減少反復(fù)插管損傷乳頭乳頭切開刀不宜大面積接觸乳頭，乳頭切開使用切割電流，少應(yīng)用電凝，局部出血時(shí)可使用電凝適當(dāng)?shù)娜轭^大切開有報(bào)道，不施行EST，單純氣囊擴(kuò)張，PEP發(fā)生率高推薦：小切開＋氣囊擴(kuò)張減少內(nèi)鏡操作的時(shí)間（20-25min）術(shù)后胰腺炎預(yù)防方法盡可能減少反復(fù)插管損傷乳頭術(shù)后胰腺炎預(yù)防方法術(shù)后胰腺炎預(yù)防方法不能深插或向右側(cè)行走，進(jìn)行方向調(diào)整如插管仍不成功，不能盲目注射造影劑，而改用導(dǎo)絲探路引導(dǎo)插管容易造成乳頭水腫X線下視野模糊不清胰管顯影術(shù)后鼻膽管引流有效地引流膽汁，減輕ERCP術(shù)后膽管、胰管內(nèi)的壓力，有利于膽汁、胰液的正常引流減少ERCP術(shù)后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生術(shù)后胰腺炎預(yù)防方法不能深插或向右側(cè)行走，進(jìn)行方向調(diào)整ERCP并發(fā)癥藥物預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析NSAIDs直腸內(nèi)給藥可降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率ERCP并發(fā)癥藥物預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析NSAERCP并發(fā)癥藥物預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析預(yù)防性使用奧曲肽不能降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素不能降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率ERCP并發(fā)癥藥物預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析預(yù)防性質(zhì)疑

NSAIDS藥物在預(yù)防PEP中的臨床應(yīng)用，其研究還存在一定的局限性，至今尚無(wú)預(yù)防性使用任何一種藥物被列為共識(shí)嚴(yán)控適應(yīng)癥、改進(jìn)器械、熟練操作才是最大限度降低PEP發(fā)生的重要因素質(zhì)疑NSAIDS藥物在預(yù)防PEP中的臨床應(yīng)用，其研究還存在ERCP術(shù)后胰腺炎的處理輕型一周左右可恢復(fù)重癥需ICU監(jiān)護(hù)，器官功能支持ERCP術(shù)后胰腺炎的處理輕型一周左右可恢復(fù)二、ERCP術(shù)后出血即刻性出血插鏡損傷上消化道，EST術(shù)中出血，易于發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理遲發(fā)性出血EST時(shí)無(wú)出血或有出血已經(jīng)內(nèi)鏡止住，EST術(shù)后24h，數(shù)天甚至數(shù)周又發(fā)生的出血二、ERCP術(shù)后出血即刻性出血技術(shù)因素：插鏡技巧不當(dāng)、切速失控、切緣凝固不足等疾病因素：嚴(yán)重的黃疸、凝血功能差、急性膽管炎、高血壓、糖尿病、抗凝和非甾體藥物應(yīng)用者等機(jī)械因素：操作粗暴、有重復(fù)較大結(jié)石取出、機(jī)械碎石、切緣焦痂過(guò)早脫落等ERCP術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素技術(shù)因素：插鏡技巧不當(dāng)、切速失控、切緣凝固不足等ERCP術(shù)EST后出血大出血球囊壓迫止血、電凝止血、鈦夾止血DSA、手術(shù)中度出血應(yīng)先完成乳頭肌切開術(shù)，大多數(shù)病人出血可自行止血遲發(fā)性出血十二指腸鏡下止血EST后出血大出血ERCP術(shù)后出血防治措施進(jìn)鏡要點(diǎn)食管平直進(jìn)鏡，充分暴露賁門；胃腔內(nèi)充分抬大鈕，充分注氣，將側(cè)視鏡轉(zhuǎn)變成“直視”鏡，沿小彎進(jìn)鏡；胃竇、幽門處呈落日征球降部循腔進(jìn)鏡，UP、右旋、拉鏡，X線顯示倒“7”字形ERCP術(shù)后出血防治措施進(jìn)鏡要點(diǎn)ERCP術(shù)后出血防治措施乳頭切開時(shí)應(yīng)保證切開方向的準(zhǔn)確性對(duì)于術(shù)前嚴(yán)重內(nèi)科疾患的，應(yīng)糾正至最佳狀態(tài)結(jié)石拖出膽總管下段時(shí)應(yīng)避免暴力造成乳頭二次損傷撕裂組織出血術(shù)前準(zhǔn)備好局部噴灑1：10000腎上腺素溶液，電凝器，金屬鈦夾等止血措施，以免出血時(shí)錯(cuò)過(guò)最佳止血時(shí)間術(shù)后禁食24h，必要時(shí)應(yīng)用止血藥ERCP術(shù)后出血防治措施乳頭切開時(shí)應(yīng)保證切開方向的準(zhǔn)確性插乳頭的技巧選擇性膽管插管：從下方朝11點(diǎn)鐘方向插管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧選擇性膽管插管：從下方朝11點(diǎn)鐘方向插管南京醫(yī)科乳頭切開的范圍乳頭切開的范圍出血出血止血止血乳頭區(qū)血供乳頭區(qū)血供止血夾止血止血夾止血三、ERCP術(shù)后穿孔嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率16%～18%發(fā)生率0.4%～1%穿孔類型后腹膜穿孔（乳頭）腹腔內(nèi)穿孔（賁門、球部等）三、ERCP術(shù)后穿孔嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率16%～18%乳頭區(qū)解剖乳頭區(qū)解剖穿孔原因十二指腸側(cè)壁穿孔：粗暴的內(nèi)鏡操作十二指腸乳頭周圍穿孔：不恰當(dāng)?shù)娜轭^插管和切開膽總管遠(yuǎn)端穿孔：導(dǎo)絲等器械操作引起穿孔的解剖因素有乳頭狹窄、扁平乳頭、乳頭旁憩室、畢Ⅱ式胃切除術(shù)后等穿孔原因十二指腸側(cè)壁穿孔：粗暴的內(nèi)鏡操作ERCP術(shù)后穿孔的診斷術(shù)中異常發(fā)現(xiàn)逐漸加重的腹痛、腰背部疼痛和發(fā)熱CT示后腹膜積氣腹平片隔下游離氣體ERCP術(shù)后穿孔的診斷術(shù)中異常發(fā)現(xiàn)穿孔穿孔膈下游離氣體膈下游離氣體后腹膜積氣后腹膜積氣穿孔預(yù)防插鏡、插管時(shí)手法輕柔，遇有阻力時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察后再進(jìn)行下一步操作EST注意事項(xiàng)沿十二指腸乳頭壁內(nèi)段11～12點(diǎn)方向切開電切時(shí)電流不宜過(guò)高，腳踏電切開關(guān)以秒計(jì)算，逐漸多次切開助手與術(shù)者密切配合，接觸乳頭時(shí)切開刀張力不宜過(guò)度繃緊，避免過(guò)快切開，避免“拉鏈?zhǔn)健鼻虚_淺插入，輕拉弓嚴(yán)防乳頭切開超過(guò)冠狀帶，若是憩室旁乳頭不宜大切開及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷，建立通暢的膽道和胃腸引流是治療成功的關(guān)鍵穿孔預(yù)防插鏡、插管時(shí)手法輕柔，遇有阻力時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察后再進(jìn)行切開11-12點(diǎn)方向切開至皺襞切開成功切開的配合切開11-12點(diǎn)方向切開至皺襞治療立即停止操作立即放置鼻膽管引流立即放置胃管行胃腸減壓廣譜抗生素預(yù)防感染如出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞升高應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療立即停止操作四、膽道感染急性化膿性膽管炎急性膽囊炎發(fā)生率1%～5%嚴(yán)重著導(dǎo)致死亡四、膽道感染急性化膿性膽管炎造影方法、消毒不嚴(yán)格EST未能將膽管胰管段完全切開、切口過(guò)于水腫、膽管內(nèi)結(jié)石未完全取盡甚至嵌頓惡性梗阻者，支架引流不暢或鼻膽管引流不暢膽管支架引流范圍小于全肝的40％未能及時(shí)置放引流管ENBD引流失敗或引流不暢可能原因造影方法、消毒不嚴(yán)格可能原因防治措施乳頭括約肌適度的“大”切開，保證EST取石術(shù)后膽道的通暢結(jié)石一次不能取盡的應(yīng)放置鼻膽管引流膽管內(nèi)不要注入過(guò)多的造影劑，尤其是膽管結(jié)石合并感染的患者術(shù)前和術(shù)后使用抗生素防治措施乳頭括約肌適度的“大”切開，保證EST取石術(shù)后膽道的四、其他少見(jiàn)并發(fā)癥膽管粘膜穿透導(dǎo)絲穿過(guò)膽管粘膜層，在粘膜層與肌層間沿膽總管方向上行結(jié)石嵌頓網(wǎng)籃取石中，由于網(wǎng)籃套取結(jié)石過(guò)大或者十二指腸乳頭切開過(guò)小，導(dǎo)致套取結(jié)石引起膽管內(nèi)嵌頓導(dǎo)絲或器械折斷滯留膽管出現(xiàn)該種并發(fā)癥的機(jī)率很小，主要原因是器械的重復(fù)使用四、其他少見(jiàn)并發(fā)癥膽管粘膜穿透ERCP并發(fā)癥的預(yù)防嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，盡量避免診斷性ERCP嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，非急診手術(shù)應(yīng)完善術(shù)前檢查ERCP并發(fā)癥的預(yù)防嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，盡量避免診斷性ERCPERCP并發(fā)癥的預(yù)防完善術(shù)前討論與談話ERCP不是簡(jiǎn)單的內(nèi)鏡檢查ERCP的風(fēng)險(xiǎn)不比手術(shù)小ERCP并發(fā)癥的預(yù)防完善術(shù)前討論與談話操作預(yù)防術(shù)前充分評(píng)估患者狀況，對(duì)高危患者如不能很快完成操作應(yīng)及時(shí)終止一旦開始插管應(yīng)盡量減小對(duì)乳頭的損傷盡量避免胰管顯影嚴(yán)格掌握預(yù)切開指征操作預(yù)防術(shù)前充分評(píng)估患者狀況，對(duì)高?；颊呷绮荒芎芸焱瓿刹僮鲬?yīng)ERCP并發(fā)癥預(yù)防病例選擇（嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥）避免不必要的ERCP是減少ERCP并發(fā)癥發(fā)生的最有效的方法ERCP名言---最不能從ERCP中獲益者，最容易發(fā)生胰腺炎Prof.P.B.CottonERCP并發(fā)癥預(yù)防病例選擇（嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥）Prof.P.ThankYou!ThankYou!ERCP并發(fā)癥及防治.ERCP并發(fā)癥及防治.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)

是一項(xiàng)融診斷和治療于一體的微創(chuàng)內(nèi)鏡介入技術(shù)，是目前臨床上對(duì)胰膽管疾病不可或缺的重要診治手段內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopicretrogrERCP屬侵入性微創(chuàng)診斷及治療技術(shù)不可避免會(huì)帶來(lái)一定的并發(fā)癥，甚至嚴(yán)重并發(fā)癥還會(huì)危及生命ERCP屬侵入性微創(chuàng)診斷及治療技術(shù)ERCP并發(fā)癥

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31-40國(guó)內(nèi)ERCP并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率（％）急性胰腺炎1164.31出血461.71穿孔70.26急性膽管炎381.41急性膽囊炎60.22結(jié)石及取石籃嵌頓40.15其他50.19診斷性2/623.23治療性211/26298.03總計(jì)213/26917.922006.5~2007.4.

全國(guó)14個(gè)中心，2691例患者，前瞻性研究并發(fā)癥發(fā)生率7.92%，胰腺炎4.31%ERCP并發(fā)癥AmJGastroenterol200ERCP并發(fā)癥

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2009,104:

31-40國(guó)內(nèi)ERCP并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的多變量分析ERCP并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：女性、乳頭旁憩室、插管時(shí)間>10分鐘、胰管進(jìn)入導(dǎo)絲≥1次、針狀刀預(yù)切開危險(xiǎn)因素校正OR值95%CIP值女性1.521.14–2.020.004乳頭旁憩室 2.021.49–2.73<0.001插管時(shí)間>10分鐘1.511.08–2.100.016胰管進(jìn)入導(dǎo)絲≥1次1.801.33–2.42<0.001針狀刀預(yù)切開2.701.42–5.140.002ERCP并發(fā)癥AmJGastroenterol200ERCP常見(jiàn)并發(fā)癥近期并發(fā)癥PEP、出血、穿孔、膽道感染、心肺并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥結(jié)石復(fù)發(fā)、置入支架移位、支架阻塞ERCP常見(jiàn)并發(fā)癥近期并發(fā)癥一、ERCP術(shù)后胰腺炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥胰腺炎的發(fā)生率：平均4%－5％高淀粉酶血癥的發(fā)生率可達(dá)50%多數(shù)輕型，個(gè)別重癥可導(dǎo)致死亡一、ERCP術(shù)后胰腺炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥術(shù)后胰腺炎危險(xiǎn)因素確定因素（經(jīng)多數(shù)研究證實(shí)）可能因素（僅少數(shù)研究證實(shí)）無(wú)關(guān)因素（全部研究均排除）年輕患者女性有ERCP術(shù)后胰腺炎史復(fù)發(fā)性胰腺炎Oddi括約肌功能紊亂胰管括約肌切開乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張胰管顯影困難插管預(yù)切開膽管未發(fā)現(xiàn)結(jié)石膽紅素正常胰腺腺泡顯影胰管細(xì)胞刷檢操作中患者疼痛明顯內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)術(shù)前膽總管無(wú)擴(kuò)張膽管括約肌切開乳頭周圍憩室胰腺分裂造影劑過(guò)敏MartinLFreeman.Gastrointestinslendoscopy術(shù)后胰腺炎危險(xiǎn)因素盡可能減少反復(fù)插管損傷乳頭乳頭切開刀不宜大面積接觸乳頭，乳頭切開使用切割電流，少應(yīng)用電凝，局部出血時(shí)可使用電凝適當(dāng)?shù)娜轭^大切開有報(bào)道，不施行EST，單純氣囊擴(kuò)張，PEP發(fā)生率高推薦：小切開＋氣囊擴(kuò)張減少內(nèi)鏡操作的時(shí)間（20-25min）術(shù)后胰腺炎預(yù)防方法盡可能減少反復(fù)插管損傷乳頭術(shù)后胰腺炎預(yù)防方法術(shù)后胰腺炎預(yù)防方法不能深插或向右側(cè)行走，進(jìn)行方向調(diào)整如插管仍不成功，不能盲目注射造影劑，而改用導(dǎo)絲探路引導(dǎo)插管容易造成乳頭水腫X線下視野模糊不清胰管顯影術(shù)后鼻膽管引流有效地引流膽汁，減輕ERCP術(shù)后膽管、胰管內(nèi)的壓力，有利于膽汁、胰液的正常引流減少ERCP術(shù)后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生術(shù)后胰腺炎預(yù)防方法不能深插或向右側(cè)行走，進(jìn)行方向調(diào)整ERCP并發(fā)癥藥物預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析NSAIDs直腸內(nèi)給藥可降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率ERCP并發(fā)癥藥物預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析NSAERCP并發(fā)癥藥物預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析預(yù)防性使用奧曲肽不能降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素不能降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率ERCP并發(fā)癥藥物預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析預(yù)防性質(zhì)疑

NSAIDS藥物在預(yù)防PEP中的臨床應(yīng)用，其研究還存在一定的局限性，至今尚無(wú)預(yù)防性使用任何一種藥物被列為共識(shí)嚴(yán)控適應(yīng)癥、改進(jìn)器械、熟練操作才是最大限度降低PEP發(fā)生的重要因素質(zhì)疑NSAIDS藥物在預(yù)防PEP中的臨床應(yīng)用，其研究還存在ERCP術(shù)后胰腺炎的處理輕型一周左右可恢復(fù)重癥需ICU監(jiān)護(hù)，器官功能支持ERCP術(shù)后胰腺炎的處理輕型一周左右可恢復(fù)二、ERCP術(shù)后出血即刻性出血插鏡損傷上消化道，EST術(shù)中出血，易于發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理遲發(fā)性出血EST時(shí)無(wú)出血或有出血已經(jīng)內(nèi)鏡止住，EST術(shù)后24h，數(shù)天甚至數(shù)周又發(fā)生的出血二、ERCP術(shù)后出血即刻性出血技術(shù)因素：插鏡技巧不當(dāng)、切速失控、切緣凝固不足等疾病因素：嚴(yán)重的黃疸、凝血功能差、急性膽管炎、高血壓、糖尿病、抗凝和非甾體藥物應(yīng)用者等機(jī)械因素：操作粗暴、有重復(fù)較大結(jié)石取出、機(jī)械碎石、切緣焦痂過(guò)早脫落等ERCP術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素技術(shù)因素：插鏡技巧不當(dāng)、切速失控、切緣凝固不足等ERCP術(shù)EST后出血大出血球囊壓迫止血、電凝止血、鈦夾止血DSA、手術(shù)中度出血應(yīng)先完成乳頭肌切開術(shù)，大多數(shù)病人出血可自行止血遲發(fā)性出血十二指腸鏡下止血EST后出血大出血ERCP術(shù)后出血防治措施進(jìn)鏡要點(diǎn)食管平直進(jìn)鏡，充分暴露賁門；胃腔內(nèi)充分抬大鈕，充分注氣，將側(cè)視鏡轉(zhuǎn)變成“直視”鏡，沿小彎進(jìn)鏡；胃竇、幽門處呈落日征球降部循腔進(jìn)鏡，UP、右旋、拉鏡，X線顯示倒“7”字形ERCP術(shù)后出血防治措施進(jìn)鏡要點(diǎn)ERCP術(shù)后出血防治措施乳頭切開時(shí)應(yīng)保證切開方向的準(zhǔn)確性對(duì)于術(shù)前嚴(yán)重內(nèi)科疾患的，應(yīng)糾正至最佳狀態(tài)結(jié)石拖出膽總管下段時(shí)應(yīng)避免暴力造成乳頭二次損傷撕裂組織出血術(shù)前準(zhǔn)備好局部噴灑1：10000腎上腺素溶液，電凝器，金屬鈦夾等止血措施，以免出血時(shí)錯(cuò)過(guò)最佳止血時(shí)間術(shù)后禁食24h，必要時(shí)應(yīng)用止血藥ERCP術(shù)后出血防治措施乳頭切開時(shí)應(yīng)保證切開方向的準(zhǔn)確性插乳頭的技巧選擇性膽管插管：從下方朝11點(diǎn)鐘方向插管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧選擇