良性陣發(fā)性位置性眩暈早在1921年，匈牙利醫(yī)生Barany就描述了一種以發(fā)作性眩暈為特點(diǎn)的征候群，尤其是將患者頭部擺放在與重力相關(guān)的特定位置時(shí)發(fā)病，持續(xù)時(shí)間很短，病程多有自限性。后來(lái)，Dix和Hallpike

重新確定認(rèn)了這個(gè)綜合癥，將其稱為良性陣發(fā)性位置性眩暈(BenignParoxysmalPositionalVertigo，簡(jiǎn)稱BPPV)。他們發(fā)現(xiàn)低頭時(shí)位于下方的耳就是引起旋轉(zhuǎn)性眼震的責(zé)任側(cè)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，BPPV是未稍性眩暈中常見(jiàn)的，約占25%。隨著實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察的不斷深入，確認(rèn)這種疾病是由于囊斑上面耳石脫落進(jìn)入內(nèi)淋巴液中，隨著頭或身體位置的改變，這些脫落的顆粒]撞擊半規(guī)管的感受器造成的眩暈癥狀。實(shí)質(zhì)上，BPPV的發(fā)病在于前庭囊（橢圓囊和球囊）斑內(nèi)耳石的變性與脫落，又黏附在囊斑變?yōu)槠≡趦?nèi)淋巴液中，隨著頭部的運(yùn)動(dòng)，這些變性的顆粒就會(huì)撞擊半規(guī)管的感受器，形成眩暈的臨床癥狀。因此，更好地理解半規(guī)管和球囊以及橢圓囊的結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)對(duì)于該病的治療具有十分重要的意義。

膜迷路被骨迷路包圍著，在兩者的骨膜之間有支持功能的網(wǎng)狀結(jié)締組織和血管，其中含有外淋巴液；而膜迷路內(nèi)含有內(nèi)淋巴液。胚胎時(shí)期，內(nèi)淋巴系統(tǒng)是外胚層內(nèi)折形成的，起初僅僅是簡(jiǎn)單的內(nèi)折，隨后很快就形成了密閉的腔隙，即耳囊，與原始的外胚層發(fā)生了分離。至胚胎第七周，內(nèi)淋巴管系統(tǒng)嵌入中胚層組織，直到第14周它已經(jīng)達(dá)到了成人的大小。隨著耳囊的連續(xù)性內(nèi)折，形成了三個(gè)主要的區(qū)域：內(nèi)淋巴管和囊、橢圓囊及半規(guī)管和球囊及蝸小管。膜性耳蝸包含著Corti器，負(fù)責(zé)著聲能的轉(zhuǎn)換。橢圓囊、球囊和半規(guī)管構(gòu)成了固有膜迷路，司理著位置與運(yùn)動(dòng)的感受器。最后，內(nèi)淋巴管構(gòu)筑了內(nèi)淋巴和珠網(wǎng)膜下腔之間的交換。除了耳蝸感受聲音的聽(tīng)覺(jué)部分外，內(nèi)耳還含著前庭部分，負(fù)責(zé)感受運(yùn)動(dòng)和維持機(jī)體的平衡。正如所知，前庭部分包含在骨迷路內(nèi)，構(gòu)成膜路的后上部分，主要由球囊、橢圓囊和三個(gè)半規(guī)管組成。半規(guī)管是三個(gè)膜性管腔，橫截面積0.4毫米,各形成2/3的圓,直徑6.5毫米。它們依次排列形成協(xié)調(diào)的系統(tǒng)。水平半規(guī)管有兩個(gè)開(kāi)口與橢圓囊相交通，與水平面形成30度夾角。另外兩個(gè)半規(guī)管都呈垂直位，彼此之間存在相切關(guān)系。上半規(guī)管朝向橢圓囊頂?shù)膬?nèi)外方向。兩個(gè)垂直的半規(guī)管共同構(gòu)成一個(gè)總開(kāi)口與橢圓囊的后面連接。水平以及上半規(guī)管的前開(kāi)口和后半規(guī)管下口都形成膨大部分，我們稱為壺腹。每個(gè)壺腹內(nèi)有一個(gè)嵴狀隔橫跨其中，即壺腹嵴，與半規(guī)管的長(zhǎng)軸垂直。壺腹嵴騎跨在半規(guī)管的骨質(zhì)上面，是由覆蓋在結(jié)締組織上面的感覺(jué)上皮構(gòu)成，血管和神經(jīng)通過(guò)下方抵達(dá)感覺(jué)性感受器區(qū)域。壺腹嵴的表面有毛細(xì)胞，其纖毛突入嵴帽內(nèi)，后者是一種與耳石膜質(zhì)量相同的膠質(zhì)團(tuán)塊。嵴帽從壺腹嵴的表面伸向壺腹的頂部，形成了一種防水的封閉結(jié)構(gòu)。壺腹中央的I型毛細(xì)胞較周圍多，邊緣含有移行上皮，由含有很多皺折的細(xì)胞組成，據(jù)認(rèn)為這些細(xì)胞具有分泌功能，也就是所謂的暗細(xì)胞。出生后，毛細(xì)胞的再生能力很差，因此，一旦損害的話，功能的喪失可能是持久性的。其中，三個(gè)半規(guī)管是相互垂直的，分別為外、后和上半規(guī)管。這些半規(guī)管含有能夠流動(dòng)的內(nèi)淋巴液，可以頭或身體的位置變化發(fā)生流動(dòng)，通過(guò)半規(guī)管的感受器使大腦感知三維空間的運(yùn)動(dòng)，即左右、前后和上下方向，而三個(gè)半規(guī)管都直接與橢圓囊相溝通，后者又通過(guò)球囊管與球囊相連接。無(wú)論骨性還是膜性半規(guī)管都形成2/3弧形，每個(gè)半規(guī)管都有一個(gè)膨大的腳與橢圓囊相連接，也就是我們所稱的壺腹。壺腹內(nèi)存在著半規(guī)管的功能部分，即壺腹嵴，能夠隨著內(nèi)淋巴液的流動(dòng)發(fā)生形狀的改變，從而感受角加速度的刺激。壺腹嵴內(nèi)主要有毛細(xì)胞和支持細(xì)胞構(gòu)成，毛細(xì)胞的頂部有動(dòng)、靜兩種纖毛，而纖毛的上覆蓋著一層如同僧帽一樣的膠質(zhì)，即嵴帽。壺腹嵴與半規(guī)管長(zhǎng)軸的垂直，形成半規(guī)管和橢圓囊之間的膜性膈，無(wú)論來(lái)自于橢圓囊側(cè)還是半規(guī)管側(cè)的內(nèi)淋巴液流動(dòng)，都能夠沖擊這個(gè)部位發(fā)生偏移，從而是的毛細(xì)胞的纖毛發(fā)生傾斜，最終引發(fā)毛細(xì)胞的去極化過(guò)程。每個(gè)壺腹嵴內(nèi)的毛細(xì)胞都與其動(dòng)毛處于相同的方向。但是，兩個(gè)垂直的半規(guī)管內(nèi)的動(dòng)毛都朝向半規(guī)管側(cè)，而水平半規(guī)管的動(dòng)毛則朝向橢圓囊。這種形態(tài)上面的極化也是水平和垂直半規(guī)管之間存在著方向敏感性不同的原因。水平半規(guī)管傳入神經(jīng)纖維可以感受內(nèi)淋巴液朝向橢圓囊或向壺腹方向流動(dòng)的刺激，而兩個(gè)垂直半規(guī)管則感受內(nèi)淋巴液的離壺腹運(yùn)動(dòng)。膜迷路在前庭內(nèi)形成兩個(gè)球形的腔隙，即球囊和橢圓囊。球囊位于前庭內(nèi)側(cè)壁橢圓囊下方的球囊隱窩內(nèi)，通過(guò)球囊管與內(nèi)淋巴管相交通，經(jīng)集合小管連接耳蝸。球囊的感覺(jué)區(qū)域是囊斑，系內(nèi)側(cè)壁膜的分化斑，呈鉤狀的垂直隆起。橢圓囊腔位于球囊的上方，呈卵圓形，經(jīng)過(guò)五個(gè)孔與膜性半規(guī)管連接。橢圓囊斑位于水平半規(guī)管前方開(kāi)口的附近，幾乎呈水平位置容在橢圓囊前部的隱窩內(nèi)。橢圓囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一種由網(wǎng)狀纖維和酸性粘多糖組成的結(jié)構(gòu)。組織學(xué)上，橢圓囊和球囊的囊斑上面存在著耳石膜的結(jié)構(gòu)，由一層粘多糖類的物質(zhì)和碳酸鈣結(jié)晶顆粒組成，覆蓋在毛細(xì)胞的纖毛頂部。通常，這種所謂的耳石顆粒被粘多糖黏附在囊斑上面，不能夠游走到半規(guī)管內(nèi)。耳石自然降解后，被迷路的暗細(xì)胞主動(dòng)性再吸收，它們位于橢圓囊和壺腹嵴附近。這種結(jié)晶體植入在內(nèi)耳的球囊和橢圓囊的囊斑上面，溶解或幾周后回到前庭內(nèi)，并不引起任何癥狀。囊斑毛細(xì)胞的靜毛突入耳石膜內(nèi)，經(jīng)囊斑中心有一個(gè)明顯彎曲帶，將每個(gè)囊斑分成兩個(gè)區(qū)域。溝紋兩側(cè)的毛細(xì)胞排列，使其動(dòng)毛處于相反的方向。橢圓囊內(nèi)的動(dòng)毛朝向溝紋，而球囊則離開(kāi)溝紋，因此，囊斑耳石膜沿著一個(gè)方向的移動(dòng)對(duì)溝紋兩側(cè)的毛細(xì)胞產(chǎn)生相反的生理學(xué)影響。另外，由于溝紋的彎曲，毛細(xì)胞位于不同的角度，這就造成了囊斑對(duì)多個(gè)方向的敏感性。大量的I型毛細(xì)胞位于溝紋的附近。從上面的描述，我們對(duì)前庭部分的結(jié)構(gòu)有了梗概的了解。從BPPV的發(fā)病方面來(lái)講，原始發(fā)病部位在于囊斑，包括橢圓囊和球囊，其中橢圓囊與三個(gè)半規(guī)管直接相連，距離較近，因此，橢圓囊斑的耳石脫落更容易漂到三個(gè)半規(guī)管的部位，而且，直立位置時(shí)后半規(guī)管的位置最低，更容易接納從橢圓囊漂來(lái)的游動(dòng)耳石顆粒。臨床上，BPPV更多的是橢圓囊脫落的顆粒沉著在后半規(guī)管內(nèi)，也就造成了耳石復(fù)位手法較好的效果。綜上所述，我們可以簡(jiǎn)單地說(shuō)，BPPV的發(fā)病在囊斑，而癥狀則在于這些顆粒撞擊半規(guī)管引發(fā)興奮的結(jié)果，尤其要認(rèn)識(shí)囊斑的耳石結(jié)構(gòu)和半規(guī)管的功能特點(diǎn)，這對(duì)于解釋發(fā)病的原因和臨床出現(xiàn)的癥狀很是必要。上圖可見(jiàn)，無(wú)論是半規(guī)管的壺腹嵴還是囊斑的耳石器，功能單位都是毛細(xì)胞。前庭內(nèi)的毛細(xì)胞共有兩個(gè)類型，即I和II型毛細(xì)胞。毛細(xì)胞的頂端有微細(xì)的纖毛，包括短而細(xì)的靜纖毛和長(zhǎng)而粗的動(dòng)纖毛。隨著內(nèi)淋巴液的流動(dòng)，朝向動(dòng)纖毛方向的偏斜引發(fā)毛細(xì)胞的去極化，反之則反之。三個(gè)半規(guī)管中，水平半規(guī)管與另兩個(gè)半規(guī)管存在著兩個(gè)方面的差異，其一，水平半規(guī)管內(nèi)的壺腹嵴朝向橢圓囊側(cè)傾斜，而后和上半規(guī)管的壺腹嵴則朝向管側(cè)傾斜，因此，水平半規(guī)管內(nèi)淋巴液朝向壺腹方向的流動(dòng)，容易引起壺腹嵴帽的偏移形成半規(guī)管的興奮刺激；而后和上半規(guī)管則相反，離壺腹的淋巴液流動(dòng)才能夠造成興奮刺激。其次，水平半規(guī)管壺腹嵴上內(nèi)毛細(xì)胞的動(dòng)纖毛位于橢圓囊側(cè)面，而靜纖毛更多的位于半規(guī)管方向，因此，朝向壺腹側(cè)的內(nèi)淋巴液流動(dòng)造成興奮刺激，反之則構(gòu)成抑制。但是，后半規(guī)管內(nèi)毛細(xì)胞動(dòng)毛恰恰位于管側(cè)，因此，離開(kāi)壺腹的淋巴液流動(dòng)能夠造成前庭神經(jīng)的興奮。因此，BPPV患者位于垂頭向患耳45度轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，后半規(guī)管內(nèi)的耳石沉積很容易漂向總腳的位置，使得內(nèi)淋巴液隨之離開(kāi)壺腹的方向流動(dòng)，導(dǎo)致后半規(guī)管興奮并出現(xiàn)快相朝向患側(cè)的眼震。至今，BPPV的真正病因并不清楚。顳骨病理學(xué)研究證實(shí)，半規(guī)管管腔、壺腹嵴甚或前庭囊的內(nèi)淋巴液內(nèi)有嗜堿性的顆粒狀物質(zhì)，類似于前庭囊斑的耳石結(jié)構(gòu)，即主要成分為碳酸鈣結(jié)晶。正如我們所知，耳石黏附在內(nèi)耳的球囊和橢圓囊斑的耳石膜內(nèi)，后者是酸性粘多糖，將耳石緊緊地固定在囊斑上面，因此，正常的頭部和身體活動(dòng)時(shí)并不會(huì)脫落。當(dāng)耳石膜出現(xiàn)自發(fā)性蛻變時(shí)，可以脫落到內(nèi)淋巴液中，或存在于半規(guī)管內(nèi)，或沉積到嵴帽上面，或存在于前庭內(nèi)，隨著頭部或身體的位置變化撞擊半規(guī)管的壺腹嵴引發(fā)功能興奮而形成眩暈癥狀。其中，強(qiáng)烈的頭部震動(dòng)、炎癥、耳手術(shù)或血管阻塞或退行性變等都可能是BPPV發(fā)病的重要誘因。

在認(rèn)識(shí)BPPV的發(fā)病過(guò)程時(shí)，特別需要強(qiáng)調(diào)兩個(gè)方面的問(wèn)題。其一，解剖上面講，三個(gè)半規(guī)管均分別通過(guò)壺腹、單腳和總腳開(kāi)放于橢圓囊，然后，橢圓囊借助于細(xì)小的球囊管與球囊相交通。由于這種解剖特點(diǎn)的存在，使得橢圓囊與半規(guī)管的距離遠(yuǎn)較球囊近，因此，橢圓囊內(nèi)的脫落耳石顆粒更容易直接進(jìn)入半規(guī)管內(nèi)；相形之下，球囊距離半規(guī)管比較遠(yuǎn)，即使囊斑的耳石脫落的話，也需要首先經(jīng)過(guò)細(xì)小的球囊管進(jìn)入橢圓囊，而后才能夠到達(dá)半規(guī)管，整個(gè)行程不僅較長(zhǎng)，而且，球囊和橢圓囊之間的球囊管細(xì)小，也使得球囊斑脫落的耳石顆粒不容易進(jìn)入半規(guī)管。因此，橢圓囊就成了耳石脫落的最常見(jiàn)發(fā)病部位。其二，人體直立時(shí)，三個(gè)半規(guī)管中后半規(guī)管壺腹的位置最低，耳石自身的質(zhì)量使得它很容易沉積在這個(gè)部位，所以后半規(guī)管是最容易受到這些脫落顆粒影響的部位。因此，BPPV的前庭癥狀多是內(nèi)淋巴液中脫落的耳石顆粒撞擊后半規(guī)管的結(jié)果。顯而易見(jiàn)，耳石是從囊斑脫落下來(lái)，隨著內(nèi)淋巴液可以漂流到半規(guī)管的管側(cè)，我們稱此為半規(guī)管耳石癥；或者沉積在壺腹的嵴帽上面，形成所謂的嵴帽頂結(jié)石癥；甚或就存在于橢圓囊的內(nèi)淋巴液中，也就是我們通常所說(shuō)的前庭結(jié)石癥。無(wú)論這類脫落的顆粒存在于半規(guī)管或嵴帽甚或前庭內(nèi)，僅有刺激半規(guī)管的感受器才能夠造成BPPV的臨床癥狀。因此，雖然囊斑是脫落耳石顆粒的發(fā)源地，但卻不是前庭癥狀的發(fā)病部位，真正的發(fā)病部位是半規(guī)管，即這些顆粒隨著運(yùn)動(dòng)造成半規(guī)管感受器的刺激，而且，這種刺激是傳入神經(jīng)的興奮性信號(hào)。綜上所述，良性陣發(fā)性位置性眩暈存在著兩個(gè)發(fā)病部位，其中橢圓囊或球囊斑是原始發(fā)病部位，并不引發(fā)癥狀；而半規(guī)管是繼發(fā)性受攻擊部位，常常引發(fā)眩暈癥狀。從功能上講，半規(guī)管主要對(duì)角加速度比較敏感，而球囊和橢圓囊則司理直線運(yùn)動(dòng)，因此，BPPV伴隨的眩暈癥狀是半規(guī)管受到刺激造成的，因此，產(chǎn)生的眩暈必須是旋轉(zhuǎn)性的，這大概不難理解。

從治療的角度看，Eplay法是將那些離開(kāi)自然部位的顆?；謴?fù)到原來(lái)的部位-囊斑，無(wú)疑，通過(guò)這種技術(shù)能夠達(dá)到BPPV的治愈目的是最為理想的，因?yàn)檫@是對(duì)因的治療；其次，即使不能夠通過(guò)耳石復(fù)位將脫落的顆粒物歸原主，也可以通過(guò)手術(shù)方法進(jìn)行責(zé)任半規(guī)管的功能破壞以達(dá)控制眩暈癥狀，雖然不能夠恢復(fù)耳石的自然位置，但可以消除它們刺激半規(guī)管產(chǎn)生眩暈的臨床癥狀，屬于對(duì)證治療。因此，BPPV的病理生理學(xué)特點(diǎn)不外乎主要在于囊斑（橢圓囊和球囊）-耳石（變性-脫落-漂?。?半規(guī)管（后、水平或上半規(guī)管）的發(fā)病鏈條，為此，治療方面要么將脫落的顆粒恢復(fù)到原位，要么消除半規(guī)管受到刺激產(chǎn)生的眩暈，前者包括耳石復(fù)位，而后者諸如半規(guī)管填塞、單孔神經(jīng)切斷或選擇性前庭神經(jīng)切斷術(shù)等。臨床上，橢圓囊斑的耳石脫落尤為常見(jiàn)，但也有人提出除了橢圓囊外球囊也可以作為BPPV的發(fā)病部位的說(shuō)法。實(shí)際上，球囊斑的組織結(jié)構(gòu)與橢圓囊相同，完全存在著如同橢圓囊斑一樣耳石脫落的可能性。近來(lái)，我們通過(guò)前庭誘發(fā)肌源電圖對(duì)球囊-胸鎖乳肌反射弧的功能完整性進(jìn)行了觀察，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)個(gè)別BPPV患者存在著P1和N1波型缺失的現(xiàn)象，這表明BPPV患者的球囊功能存在問(wèn)題。盡管這樣的病例還很少，而且，還得不到相應(yīng)形態(tài)學(xué)方面的有力支持，但至少意味著球囊的功能可能也受到了累及。最后，我們需要認(rèn)識(shí)這類脫落耳石顆粒的穩(wěn)定性，這對(duì)于理解治療效果有著重要的意義。通常，內(nèi)淋巴液內(nèi)的這類顆粒多是處于漂浮狀態(tài)的，可以隨著頭部和身體的運(yùn)動(dòng)發(fā)生游動(dòng)，或者撞擊半規(guī)管的壺腹或者引起嵴帽的偏斜，從而導(dǎo)致興奮刺激，這類更常見(jiàn)于半規(guī)管和前庭耳石癥。另外，脫落的耳石顆粒還可以沉積在半規(guī)管的嵴帽上面，使得壺腹嵴帽的質(zhì)量增加，諸如嵴帽頂結(jié)石癥。由于前者耳石顆粒是自由漂浮的，而且，自身也有著質(zhì)量，因此，通過(guò)變化不同的體位，可以讓他們重新回到囊斑的位置，從而消除眩暈的癥狀；后種情況下，耳石已經(jīng)沉結(jié)在半規(guī)管的嵴帽上面，不容易移動(dòng)或再脫落，因此，很難通過(guò)體位的改變達(dá)到復(fù)位的目的。無(wú)論是后半規(guī)管還是水平半規(guī)管的BPPV，最好的診斷方法在于患者病史詢問(wèn)和物理檢查。由于病變主要是囊斑耳石的脫落，隨著頭部或身體的運(yùn)動(dòng)，對(duì)半規(guī)管構(gòu)成物理性刺激，進(jìn)而造成一側(cè)半規(guī)管的功能亢進(jìn)，產(chǎn)生兩側(cè)前庭功能的不對(duì)稱形成平衡失調(diào)。其間，我們需要明確的是這種病理狀態(tài)僅僅是在脫落的耳石漂動(dòng)撞擊半規(guī)管壺腹嵴時(shí)發(fā)生，因此，這種眩暈具有一過(guò)性，僅僅持續(xù)幾秒鐘；其次，由于這種病變過(guò)程僅僅發(fā)生在前庭，而不涉及耳蝸，所以不伴有任何的聽(tīng)力問(wèn)題。特別是脫落的耳石既可以存在于后半規(guī)管，也可以沉淀在水平半規(guī)管，因此，臨床上最常見(jiàn)的類型分為后半規(guī)管和水平半規(guī)管型BPPV。在病史詢問(wèn)過(guò)程中，特別要注意病人頭部活動(dòng)至特定位置時(shí)出現(xiàn)的突發(fā)眩暈，多為旋轉(zhuǎn)性，可為漂浮感，發(fā)作一過(guò)性，發(fā)作后有穩(wěn)定期，但一天或數(shù)天內(nèi)可多次發(fā)作。

后半規(guī)管型最常用的體位實(shí)驗(yàn)是Dix-Hallpike

試驗(yàn)。首先，讓患者端坐在檢查床上，檢查者將病人的頭部向下垂于床邊，將頭朝向檢查耳側(cè)旋轉(zhuǎn)45度，注意觀察典型的眼球運(yùn)動(dòng)。正如我們所知，患者端坐位時(shí)，后半規(guī)管的壺腹正處在各個(gè)半規(guī)管的最底部分，隨著頭部的后垂和轉(zhuǎn)動(dòng)45度，內(nèi)淋巴液以及其中的耳石離開(kāi)壺腹運(yùn)動(dòng)。按照Ewald第一定律，后半規(guī)管的內(nèi)淋巴液的離壺腹運(yùn)動(dòng)對(duì)壺腹嵴產(chǎn)生興奮刺激。這個(gè)頭位時(shí)，患耳的后半規(guī)管處于興奮狀態(tài)，鑒于眼震的方向朝向前庭興奮側(cè)的原則，可以推知后半規(guī)管興奮時(shí)產(chǎn)生的眼震朝向下面的耳側(cè)。這種眼震不僅朝向下面的耳側(cè)，而且僅僅持續(xù)很短，多為數(shù)秒鐘。倘若看到眼震的同時(shí)，病人也有頭暈的主觀感覺(jué)，那么，就可以確認(rèn)朝向地面的耳存在著耳石脫落。假如沒(méi)有發(fā)現(xiàn)眼震的話，可以重復(fù)這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，此時(shí)，將頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)進(jìn)行另一個(gè)耳的檢查。進(jìn)行這種變位誘發(fā)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，眼震和頭暈感覺(jué)持續(xù)15-20秒后逐漸減弱和消失。當(dāng)患者重新坐起時(shí)，會(huì)再次發(fā)生眩暈，但時(shí)間也很短。此時(shí)，遠(yuǎn)離壺腹的耳石重新隨著內(nèi)淋巴液的流動(dòng)回到近壺腹的位置，因此，這種朝向壺腹的內(nèi)淋巴液流動(dòng)構(gòu)成對(duì)該半規(guī)管功能的抑制作用，雖然同樣產(chǎn)生短暫的眩暈癥狀，但形成的眼震卻是朝向?qū)?cè)的，因?yàn)檠壅鹗冀K是指向前庭功能亢進(jìn)的耳側(cè)，而此時(shí)后半規(guī)管所受到的刺激則是抑制的，這種恢復(fù)體位產(chǎn)生的眼震朝向?qū)?cè)耳也就不難理解了。當(dāng)患者重新取坐位時(shí),眼震方向與前述臥位時(shí)相反,程度也較輕.反應(yīng)呈疲勞性質(zhì),在立即反復(fù)的試驗(yàn)下,反應(yīng)會(huì)減退。正常狀態(tài)下，半規(guī)管的嵴帽具有一定的彈性，隨著內(nèi)淋巴液的波動(dòng)發(fā)生偏移，而當(dāng)這個(gè)波動(dòng)過(guò)去后會(huì)依靠自身的彈性恢復(fù)原來(lái)的位置。當(dāng)然，內(nèi)淋巴液在半規(guī)管內(nèi)的流動(dòng)也是往返的，因此，這種往返運(yùn)動(dòng)也有助于嵴帽恢復(fù)原有的位置。由此我們可以知道，隨著脫落的耳石帶動(dòng)內(nèi)淋巴液離開(kāi)壺腹的流動(dòng)，使得后半規(guī)管產(chǎn)生興奮而誘發(fā)眩暈和眼震；但是，這種運(yùn)動(dòng)停止后，耳石也會(huì)慢慢沉落和穩(wěn)定在半規(guī)管的最底部位，由此造成的內(nèi)淋巴液流動(dòng)也隨之停止，從而半規(guī)管壺腹嵴的興奮也逐漸減低，由此引發(fā)的眼震也就消失。這個(gè)耳石以及內(nèi)淋巴液流動(dòng)的過(guò)程就是引發(fā)眼震的病理生理學(xué)基礎(chǔ)；而隨之出現(xiàn)耳石的沉降和穩(wěn)定，眼震也逐漸減弱直至消失。這個(gè)過(guò)程持續(xù)時(shí)間很短，通常不超過(guò)15秒。因此，我們?cè)贒ix-Hallpike試驗(yàn)過(guò)程中所觀察到的眼震持續(xù)時(shí)間也就是半規(guī)管內(nèi)脫落的耳石顆粒從離壺腹運(yùn)動(dòng)到沉降穩(wěn)定在半規(guī)管的過(guò)程，同時(shí)，眼震的強(qiáng)度也與耳石的沉降速度具有一致關(guān)系。

利用肉眼直接觀察變位誘發(fā)的眼震，存在著很多的技術(shù)困難，例如這類患者的眼震持續(xù)時(shí)間很短，而檢查者不僅需要幫助病人變換體位，還要觀察眼震，操作起來(lái)很煩瑣，稍不留神就遺漏了對(duì)眼震的捕捉。其次，每個(gè)檢查者對(duì)眼震特征的判斷都會(huì)有所不同，缺乏客觀的指標(biāo)進(jìn)行定量分析，使得臨床獲得的資料無(wú)法進(jìn)行總結(jié)和對(duì)比。加上周圍的景物也容易造成患者的注視，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制眼震的發(fā)生和持續(xù)；閉上眼睛雖可以消除凝視造成的中樞抑制，但卻不能夠進(jìn)行肉眼對(duì)眼震的直接觀察。因此，我們通常采用Franchze眼鏡，即20D的凸透鏡，這樣不僅可以使患者不能夠看清外面的景物，消除固視造成的眼震抑制，同時(shí)，也可以放大眼震便于觀察。但是，仍然不能夠營(yíng)造暗視野的眼震觀察狀態(tài)。采用眼震電圖描記可以解決上述的技術(shù)問(wèn)題，而且，不受體位和光線的影響，又便于進(jìn)行定量分析。外半規(guī)管型臨床上，后半規(guī)管是BPPV的好發(fā)部位，但是，也存在著耳石復(fù)位治療效果欠佳，據(jù)認(rèn)為是由于耳石顆粒漂移到后半規(guī)管以外的其它半規(guī)管內(nèi)，諸如水平和上半規(guī)管。理論上講，許多變異類型可能與耳石顆粒同時(shí)沉積到幾個(gè)半規(guī)管內(nèi)、顆粒在管內(nèi)的位置以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)病變的適應(yīng)類型有關(guān)。因此，臨床上就存在著非典型的BPPV。其中，外半規(guī)管型BPPV最為常見(jiàn)，占3-12%，而且，絕大多數(shù)是由于接受Epley

氏復(fù)位法造成的結(jié)果，但自發(fā)性也并非少見(jiàn)。如上所述，囊斑脫落的耳石顆粒最容易駐留在后半規(guī)管，因?yàn)樵摪胍?guī)管的位置是所有半規(guī)管位置最低的。但是，在進(jìn)行這類BPPV的耳石復(fù)位的過(guò)程中，特別是經(jīng)過(guò)體位改變使耳石恢復(fù)到后半規(guī)管與上半規(guī)管聯(lián)合形成的總腳開(kāi)放于橢圓囊的位置時(shí)，很容易造成耳石意外地沉降在水平半規(guī)管的單腳，形成外半規(guī)管型BPPV?？梢?jiàn)大多數(shù)患者是接受Epley

氏耳石復(fù)位法造成的意外結(jié)果。正常人直立時(shí)，水平半規(guī)管并不是處于水平位置，而是與水平面構(gòu)成30度的夾角。當(dāng)囊斑上面脫落的耳石顆粒漂到水平半規(guī)管后，因于顆粒自身的質(zhì)量形成的重力而沉降和駐留在半規(guī)管的最下方，即水平半規(guī)管外側(cè)的后端。

頭部隨著身體向一側(cè)的90度傾倒，該側(cè)水平半規(guī)管弓的外側(cè)處于整個(gè)管腔的最低部位，使得原來(lái)靜止在弓后方的耳石顆粒朝下運(yùn)動(dòng)，即帶動(dòng)內(nèi)淋巴液朝向壺腹流動(dòng)。按照Ewald第一定律，我們可以知道水平半規(guī)管內(nèi)朝向壺腹的內(nèi)淋巴液流動(dòng)能夠造成壺腹嵴的興奮刺激，而由此引起的眼震快相朝向興奮的前庭側(cè)。因此，患者朝向患耳方向變位至側(cè)臥時(shí)，除了出現(xiàn)主觀的眩暈感覺(jué)外，還合并水平性眼震，而且，方向指向朝下的耳側(cè)。對(duì)于這類BPPV的診斷主要是分別向兩耳側(cè)臥位進(jìn)行激惹誘發(fā)實(shí)驗(yàn)，看到患者產(chǎn)生朝向下面耳側(cè)的水平性眼震時(shí)，便可得以確診。上半規(guī)管型解剖上，上半規(guī)管位于所有半規(guī)管的最上方，因此，囊斑脫落的耳石顆粒依靠本身的質(zhì)量很難漂移到上半規(guī)管，僅有在后半規(guī)管耳石復(fù)位過(guò)程中漂移到總腳的顆粒偶爾進(jìn)入上半規(guī)管內(nèi)。由此不難理解臨床上這類原發(fā)BPPV比較少見(jiàn)的原因。上半規(guī)管位于水平和后半規(guī)管的內(nèi)側(cè)面，司理著近乎矢狀面的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

其次，這個(gè)半規(guī)管與頭部的矢狀面呈45度夾角，與后半規(guī)管呈90度角，生理上，對(duì)上半規(guī)管構(gòu)成的有效刺激是沿著該半規(guī)管長(zhǎng)軸的內(nèi)淋巴液流動(dòng)，因此，將頭部朝對(duì)側(cè)耳旋轉(zhuǎn)45度進(jìn)行仰頭或前傾的矢狀方向運(yùn)動(dòng)，對(duì)于上半規(guī)管構(gòu)成的刺激最為有效。另外，還需要牢記的是Ewald第二定律，即上半規(guī)管的內(nèi)淋巴液離壺腹運(yùn)動(dòng)對(duì)壺腹嵴構(gòu)成興奮性刺激，產(chǎn)生朝向同側(cè)的眼震，反之則反之。倘若耳石顆粒位于上半規(guī)管的總腳部位，隨著頭部的后仰和朝對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)，這些顆粒沿著半規(guī)管的長(zhǎng)軸朝向壺腹方向漂動(dòng)，內(nèi)淋巴液也沿著同方向流動(dòng)，造成上半規(guī)管的功能抑制，誘發(fā)的眼震會(huì)朝向?qū)?cè)。假如這些顆粒存在于半規(guī)管的近壺腹部位，則隨著頭部的后仰向離壺腹運(yùn)動(dòng)，則形成上半規(guī)管的興奮刺激，誘發(fā)出朝向同側(cè)的眼震。

除了上述的上半規(guī)管誘發(fā)體位外，我認(rèn)為還可以通過(guò)俯臥位的頭部前屈位置進(jìn)行該種類型BPPV的誘發(fā)診斷。但是，與后仰垂頭位相反，由坐位變換成俯臥位頭屈位時(shí)，無(wú)論是位于總腳還是半規(guī)管內(nèi)的耳石顆粒都會(huì)因于自身的質(zhì)量而下沉到壺腹，形成內(nèi)淋巴液的向壺腹流動(dòng)形成該半規(guī)管的抑制性刺激，所以由此形成的眼震朝向?qū)?cè)耳。上圖可以看出，無(wú)論仰臥還是俯臥側(cè)頭位的誘發(fā)實(shí)驗(yàn)，都是將上半規(guī)管置于水平線的垂直位，但不同的在于仰臥位時(shí)上半規(guī)管的壺腹位于總腳的上方，使得脫落的耳石朝向總腳的方向下沉，帶動(dòng)內(nèi)淋巴液離壺腹流動(dòng)。這種離開(kāi)壺腹的流動(dòng)對(duì)上半規(guī)管壺腹嵴構(gòu)成興奮刺激，因而引發(fā)的眼震朝向同側(cè)。相形之下，俯臥側(cè)頭位恰恰與仰臥相反，而是將上半規(guī)管壺腹置于總腳的下方，造成耳石朝向壺腹方向的沉淀，帶動(dòng)內(nèi)淋巴液朝向壺腹方向流動(dòng)。這種流動(dòng)則造成壺腹嵴的功能抑制，因此，引發(fā)的眼震方向朝向?qū)?cè)。雖然傳統(tǒng)上多采用仰臥側(cè)頭位的誘發(fā)實(shí)驗(yàn)，但是，這個(gè)檢查過(guò)程的基本條件是要求患者能夠平臥垂頭，而對(duì)于那些脊椎疾患的病人來(lái)說(shuō)，平臥和頭后仰都是困難的，進(jìn)行這種實(shí)驗(yàn)存在著技術(shù)上的困難，倘若不慎的話，很容易造成并發(fā)癥。與之相比較，俯臥側(cè)頭位的誘發(fā)實(shí)驗(yàn)不需要仰臥和伸頸，因此，特別適合脊椎病患者進(jìn)行這類檢查。盡管國(guó)內(nèi)外教科書(shū)上面沒(méi)有關(guān)于俯臥側(cè)頭位誘發(fā)實(shí)驗(yàn)的描述，但是，從理論和實(shí)踐上都具有合理性和可行性，是對(duì)傳統(tǒng)仰臥側(cè)頭位的補(bǔ)充和延伸。理論上講，從囊斑脫落的耳石顆粒散在于內(nèi)淋巴液內(nèi)，不僅可以沉積在三個(gè)半規(guī)管內(nèi)形成嵴帽沉結(jié)癥，也可以存在于橢圓囊與半規(guī)管結(jié)合部分的前庭內(nèi)，即半規(guī)管嵴帽的前庭側(cè)，形成前庭結(jié)石癥；另外，也可以散落并嵌頓在嵴帽頂部形成所謂的嵴帽結(jié)識(shí)癥。因此，從耳石沉著的部位，我們也可以將這種耳石癥分為半規(guī)管、嵴帽頂和前庭結(jié)石癥，每個(gè)半規(guī)管類型的BPPV都有可能出現(xiàn)上述三種結(jié)石癥的任何一種。由此可知，BPPV可以發(fā)生在任何一個(gè)半規(guī)管內(nèi)，而每個(gè)半規(guī)管類型中又存在著半規(guī)管、嵴帽和前庭結(jié)石癥的可能性，因此，BPPV至少有六種類型以上，其中還不包括多個(gè)半規(guī)管結(jié)石癥。半規(guī)管結(jié)石癥主要是指從囊斑脫落的耳石顆粒散落在半規(guī)管長(zhǎng)臂的內(nèi)淋巴液內(nèi)，隨著頭部的運(yùn)動(dòng)，這些顆粒的本身質(zhì)量可以造成重力作用，帶動(dòng)內(nèi)淋巴液的流動(dòng)產(chǎn)生半規(guī)管的興奮性刺激，進(jìn)而引發(fā)同側(cè)性的眼震和眩暈癥狀。從耳石顆粒散落的部位，可以分為后半規(guī)管型、水平半規(guī)管型和上半規(guī)管型三種，已經(jīng)在前面做了敘述。在后和水平半規(guī)管型BPPV中，從端坐變換到誘發(fā)頭位時(shí)，耳石顆粒以及內(nèi)淋巴流動(dòng)形成興奮性刺激引發(fā)同側(cè)的眼震，即后半規(guī)管內(nèi)淋巴液的離壺腹流動(dòng)，水平半規(guī)管的向壺腹移動(dòng)。值得一提的是上半規(guī)管，倘若耳石顆粒位于總腳的位置，隨著后仰垂頭運(yùn)動(dòng)使半規(guī)管弓低于總腳，遂導(dǎo)致耳石顆粒從總腳向弓的方向沉降，帶動(dòng)內(nèi)淋巴液的朝壺腹流動(dòng)產(chǎn)生抑制作用，因此，這種總腳部位耳石癥不同于后和水平半規(guī)管，產(chǎn)生的眼震是朝向?qū)?cè)的。當(dāng)然，存在于上半規(guī)管長(zhǎng)臂近壺腹的耳石顆粒又有所不同，隨著后仰垂頭變位，這些顆粒朝向總腳方向沉降，帶動(dòng)內(nèi)淋巴液離壺腹運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生興奮刺激，誘發(fā)同側(cè)的眼震。臨床上，采用后仰垂頭變位實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，假如伴隨著眩暈出現(xiàn)朝向?qū)?cè)的眼震，根據(jù)上述的原理我們可以知道脫落的耳石顆粒位于總腳附近；倘若出現(xiàn)朝向同側(cè)的眼震，耳石顆粒很可能存在于上半規(guī)管的長(zhǎng)臂近壺腹部位。

嵴帽頂結(jié)石癥耳石顆粒沉積并嵌頓在半規(guī)管的嵴冒頂部，而不是散落在半規(guī)管內(nèi)。美國(guó)哈佛大學(xué)Schuknecht

和Ruby教授對(duì)三名生前患有BPPV病人進(jìn)行了尸檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嵴帽上面有耳石碎屑存在，根據(jù)這一病理學(xué)發(fā)現(xiàn)提出了機(jī)械學(xué)假說(shuō)。后來(lái)，Moriarty及其助手們也在566份顳骨解剖中也發(fā)現(xiàn)了同樣的耳石顆粒。隨后，Schuknecht教授指出嵴帽耳石沉結(jié)的假說(shuō)并不能夠解釋這類疾病眼震的常見(jiàn)典型潛伏期和短暫發(fā)病的類型以及緩解。因?yàn)槎Y的存在應(yīng)該造成一種恒定的眼震，偶而可以遇到這種類型。有些作者堅(jiān)持認(rèn)為嵴帽結(jié)石癥和半規(guī)管結(jié)石癥的假想可能都是正確的。假如懷疑嵴帽結(jié)石癥，采用Epley

震動(dòng)療法更為合理，否則，可以使用Semont

技術(shù)，但是，至今還沒(méi)有研究表明哪種策略更有效。

前庭結(jié)石癥這是一種假想的情況，即耳石顆粒存在于嵴帽的前庭側(cè)，而不是半規(guī)管側(cè)。按照這種理論，前庭內(nèi)存在著耳石碎屑，緊靠在后半規(guī)管嵴帽附近，但并不附著其上，可能位于前庭或者半規(guī)管的短臂內(nèi)。BPPV病理研究發(fā)現(xiàn)，嵴帽的兩側(cè)表面固定的耳石碎屑的數(shù)量大致相同，提示這些散落的碎屑可以發(fā)生在嵴帽的兩側(cè)。當(dāng)頭運(yùn)動(dòng)時(shí)，這些顆?？梢詮那巴ヒ苿?dòng)到壺腹內(nèi)，嵌頓嵴帽。這種機(jī)理可能類似于嵴帽結(jié)石癥，擁有持續(xù)性的眼震，但由于這種顆粒是游動(dòng)的，所以眼震呈現(xiàn)為間歇性。特別需要認(rèn)識(shí)到這些存在于前庭內(nèi)的耳石碎屑游動(dòng)的空間遠(yuǎn)較半規(guī)管大，而且，隨著身體不同位置的運(yùn)動(dòng)，完全可能撞擊任何一個(gè)半規(guī)管引發(fā)眼震，往往并不僅僅限于某一個(gè)半規(guī)管。倘若存在于水平半規(guī)管短臂附近的前庭耳石，隨著側(cè)臥的體位變化，耳石則撞擊半規(guī)管的壺腹嵴前庭側(cè)，使得內(nèi)淋巴液離壺腹運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生抑制性刺激，因而誘發(fā)出的眼震是朝向?qū)?cè)的，這一點(diǎn)與水平半規(guī)管結(jié)石癥存在著明顯的不同。對(duì)于后半規(guī)管和上半規(guī)管的前庭結(jié)石癥而言，后仰側(cè)頭位時(shí)都使半規(guī)管的短臂上抬，使耳石顆粒對(duì)壺腹嵴的前庭面受到撞擊，內(nèi)淋巴液離開(kāi)壺腹方向流動(dòng)，均產(chǎn)生半規(guī)管的興奮性刺激，最終出現(xiàn)同側(cè)的眼震。目前對(duì)BPPV的治療有藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練法、復(fù)位手法及手術(shù)治療。許多學(xué)者推薦復(fù)位手法。這是根據(jù)嵴頂結(jié)石癥和管結(jié)石癥理論而設(shè)計(jì)的，目的是使粘附于嵴頂?shù)慕Y(jié)石或游離飄浮于半規(guī)管長(zhǎng)臂管腔內(nèi)淋巴中的細(xì)小致密顆粒，通過(guò)頭位有順序的變動(dòng)，使之從頂帽脫落或從半規(guī)管長(zhǎng)臂管腔中經(jīng)總腳或水平半規(guī)管腳進(jìn)入橢圓囊，從而使半規(guī)管壺腹嵴頂及半規(guī)管腔內(nèi)淋巴恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)，消除了致病因素，癥狀獲得緩解。文獻(xiàn)報(bào)道，1次或多次耳石復(fù)位治療BPPV成功率可達(dá)84%-100%。主要治療措施包括

1）避免誘發(fā)體位，特別是老年人；

2）抗眩暈藥物，緩解癥狀；

3）前庭習(xí)服療法，以引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償，增加對(duì)眩暈的耐受力；4）體位療法，通過(guò)體位變換，有助于分散在迷路的碎塊；

5）耳石復(fù)位，多主張采用此法，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、安全有效，可以門(mén)診治療和6）手術(shù)治療，少數(shù)保守治療無(wú)效，可行手術(shù)治療，如半規(guī)管阻斷術(shù)、單孔神經(jīng)切斷或前庭神經(jīng)切除術(shù)等。

通常，BPPV發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)癥狀可以緩解或消失，因此，被認(rèn)為是一種自限性疾病。門(mén)診的治療方法主要是Epley氏耳石復(fù)位和Semont

氏釋放療法，前者主要是針對(duì)后半規(guī)管型，而后者則對(duì)水平半規(guī)管型BPPV患者更為適宜，也有人將這兩種技術(shù)進(jìn)行整合改良成為Epley氏改良耳石復(fù)位法，獲得了更好的效果。這兩種技術(shù)的目的都在于將脫落的耳石碎屑從耳的敏感部分移動(dòng)到不敏感的部位，以便隨著運(yùn)動(dòng)不引發(fā)前庭的激惹，緩解或消除眩暈癥狀。每種方法需要十五分鐘時(shí)間，其中Semont氏方法也稱為釋放療法，需要病人從一側(cè)臥位快速轉(zhuǎn)向另一側(cè)，反應(yīng)比較劇烈，因此，尚未在美國(guó)得到普及。

Epley氏耳石復(fù)位手法也叫顆粒復(fù)半規(guī)管耳石復(fù)位、和改良釋放復(fù)位法。.讓患者縱行坐在床上，檢查者在其背后扶頭，按下列步驟進(jìn)行治療。第2步快速躺下，墊肩，伸頸，頭放置在床上面，患耳向下。對(duì)于后半規(guī)管來(lái)說(shuō)，這個(gè)位置也正是后半規(guī)管BPPV誘發(fā)的位置，即Dix-Hallpick實(shí)驗(yàn)的體位，因此，這個(gè)位置時(shí)引發(fā)的眩暈和眼震更為顯著。耳石從近壺腹的位置沉降到后半規(guī)管中部，內(nèi)淋巴離壺腹流動(dòng)，產(chǎn)生同側(cè)的眼震，伴隨眩暈癥狀。至少保持這種位置達(dá)30秒以上，或者直至眼震癥狀或眼震消失，這也意味著耳石已經(jīng)從原來(lái)的近壺腹部沉到了后半規(guī)管的中部，而沉降的過(guò)程也是引發(fā)眼震以及眩暈的基礎(chǔ)，反過(guò)來(lái)說(shuō)，隨著眼震和眩暈的消失，我們也可以推知耳石已經(jīng)被移動(dòng)到了新的位置，沒(méi)有了前庭激惹的癥狀，也就意味著耳石已經(jīng)穩(wěn)定在新的部位，而且，不再活動(dòng)。因此，保持這個(gè)位置上需要給予足夠的時(shí)間，以便耳石充分沉降在半規(guī)管的中部，為下一步向總腳的移動(dòng)奠定基礎(chǔ)。第3步將頭逐漸轉(zhuǎn)正，繼續(xù)向?qū)?cè)轉(zhuǎn)45°，使耳石移近總腳，保持頭位30秒以上。由于后半規(guī)管與上半規(guī)管共同享有一個(gè)單腳，因此，耳石被移動(dòng)到總腳的時(shí)候，完全有可能誤進(jìn)上半規(guī)管形成上半規(guī)管的結(jié)石癥。在這個(gè)位置時(shí)，切記不要把患者的頭部后垂過(guò)低，否則，容易造成耳石脫落到上半規(guī)管內(nèi)。第4步頭與軀干同時(shí)向健側(cè)轉(zhuǎn)135°，使耳石回歸到橢圓囊，維持此位置30秒以上。解剖學(xué)上，水平半規(guī)管的單腳位于總腳的前下方，因此，這個(gè)時(shí)候的耳石容易進(jìn)入水平半規(guī)管造成該管的耳石癥。尤其需要注意的是頭位的旋轉(zhuǎn)不要大于45度，而且，不要抬頭過(guò)高，否則，可能造成水平半規(guī)管的位置過(guò)低，耳石利用自身的質(zhì)量下沉到水平半規(guī)管內(nèi)。第5步頭轉(zhuǎn)向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。其實(shí)，此時(shí)耳石已經(jīng)進(jìn)入橢圓囊近囊斑的位置，耳石所處的空間突然增大，而且，面對(duì)著三個(gè)半規(guī)管的五個(gè)腳，所以誤進(jìn)入半規(guī)管形成前庭結(jié)石的可能性也最大，尤其是后半規(guī)管的前庭結(jié)石癥，因?yàn)樵摴艿膲馗棺羁肯旅?。至此，Epley耳石復(fù)位已經(jīng)全部完成。在執(zhí)行Epley變位操作過(guò)程中，需要注意每個(gè)步驟的頭部所處的位置，特別是旋轉(zhuǎn)的角度，這決定著是否將患者的責(zé)任半規(guī)管（即后半規(guī)管）放置在最利于耳石沉降的位置，為下一步驟的操作奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，準(zhǔn)確的頭位不僅保證了耳石沿著我們預(yù)想的方向沉降，也使得誤入其它半規(guī)管繼發(fā)形成另外類型的BPPV的可能性減小到更低的限度。由于患者的眩暈感覺(jué)是主觀的，不僅無(wú)法進(jìn)行客觀的直接觀察，而且，也難以進(jìn)行定量分析和記錄。因此，眼震就成為我們判斷耳石到達(dá)每個(gè)位置并穩(wěn)定沉著的主要指標(biāo)。簡(jiǎn)而言之，眼震的出現(xiàn)就意味著耳石已經(jīng)或正在移動(dòng)，也就表明內(nèi)淋巴液也隨之流動(dòng)，對(duì)壺腹嵴形成著刺激；一旦眼震消失，則說(shuō)明移動(dòng)的耳石已經(jīng)沉降到新的位置，而且，由移動(dòng)逐漸變?yōu)楣潭?，?nèi)淋巴液也隨著停止波動(dòng)，半規(guī)管所受到的刺激逐漸減弱直至消失。從一個(gè)位置變換到另外一個(gè)位置時(shí)誘發(fā)出來(lái)的眼震，我們能夠推斷耳石以及內(nèi)淋巴液的移動(dòng)，而眼震的消失說(shuō)明了耳石移動(dòng)的停止。在這種治療期間，我們希望看到每個(gè)位置誘發(fā)的典型前庭反應(yīng)，即耳石移動(dòng)的表征；同時(shí)，還需要待到眼震消失后，即耳石穩(wěn)定在新的位置后進(jìn)行下一個(gè)位置的計(jì)劃。這也就是我們需要在每一個(gè)位置保持一定時(shí)間的理由。每完成一步觀察眩暈及眼震，待其終結(jié)后才做下一步，在治療中，此法可以重復(fù)進(jìn)行，直至眩暈及眼震消失，如此反復(fù)2～3次，直到任何頭位均引不出眼震，為一次治療。對(duì)雙側(cè)患者需行雙側(cè)復(fù)位。治療后囑患者保持健側(cè)臥位1周，同時(shí)避免劇烈活動(dòng)，不作體育活動(dòng)和體力勞動(dòng)。對(duì)一次治療無(wú)效者，間隔7-10天可重復(fù)治療，重復(fù)3次無(wú)效者采用其他方法治療。經(jīng)過(guò)治療后，需要進(jìn)行以下囑咐：

1.治療后休息10分鐘再回家，以防隨后耳石復(fù)位后立即引發(fā)短暫的眩暈發(fā)作。切勿駕車返回。

2.半臥位休息兩個(gè)晚上，也就是說(shuō)患者的頭部處于仰臥和直立之間，抬高45度。白天，盡可能保持頭部的垂直位置，不要護(hù)發(fā)和看牙醫(yī)，不要進(jìn)行活動(dòng)頭部的鍛煉。

3.至少保持一周，避免可能引起B(yǎng)PPV復(fù)發(fā)的誘發(fā)性頭位，諸如睡覺(jué)時(shí)填上兩個(gè)枕頭，避免朝患側(cè)臥位，不要過(guò)于抬頭和低頭，小心避免仰臥時(shí)頭部過(guò)于后仰，盡量保持直立位。外半規(guī)管BPPV是最常見(jiàn)的非典型變異，占3-9%，多數(shù)系Epley復(fù)位繼發(fā)的結(jié)果。觀察眼震的最佳位置并不是Dix-Hallpike

體位，而是身體仰臥，頭前屈30度，隨后向兩側(cè)翻身時(shí)，最容易造成管內(nèi)的耳石朝向壺腹的方向沉降，造成內(nèi)淋巴液的向壺腹運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)同側(cè)的眼震。對(duì)于外半規(guī)管BPPV的治療并不像后半規(guī)管BPPV那樣明確，繼Epley

復(fù)位法后出現(xiàn)的外半規(guī)管結(jié)石癥常常不需要治療，一周后可以自行緩解。目前，主要采用的耳石復(fù)位法是Semont

氏復(fù)位法和Brandt-Daroff

訓(xùn)練，分別介紹如下：

Semont

氏復(fù)位法又稱為翻滾法（Logroll），主要是利用身體左右翻動(dòng)，分別向左右的側(cè)臥變位促使耳石漂流到橢圓囊原來(lái)的位置，達(dá)到控制眩暈的目的。

第1步身體端坐，水平半規(guī)管處于前傾位，與水平面構(gòu)成的仰角為30度，脫落的耳石很容易沉落在半規(guī)管的外弓的后方。

第2步頭部隨著身體側(cè)臥，使患側(cè)耳朝下接觸床面。此時(shí)，可以驅(qū)使耳石向壺腹的方向移動(dòng)，出現(xiàn)朝向患側(cè)的水平性眩暈。

第3步再端坐，脫落的耳石重新回到半規(guī)管的外弓的后方，引發(fā)內(nèi)淋巴液的離壺腹流動(dòng)，眼震方向朝向?qū)?cè)。

第4步朝向?qū)?cè)耳方向側(cè)臥，耳石朝向半規(guī)管的單腳方向漂動(dòng)，內(nèi)淋巴液仍然是離開(kāi)壺腹的流動(dòng)，對(duì)半規(guī)管的功能產(chǎn)生抑制作用，是的眼震方向轉(zhuǎn)向?qū)?cè)耳。

第5步然后，坐起頭低位時(shí)，耳石通過(guò)單腳進(jìn)入橢圓囊內(nèi)。上述變位方法也可以在臥床條件下完成，如下面的圖示步驟進(jìn)行。

第1步患者側(cè)臥位，患耳朝向下面，這就使得水平半規(guī)管弓部的外側(cè)處于整個(gè)管腔的最低位，促使耳石朝向壺腹方向流動(dòng)，無(wú)疑，出現(xiàn)同側(cè)的眼震。耳石逐漸沉落在半規(guī)管弓的最外側(cè)。

第2步患者轉(zhuǎn)向仰臥位，造成水平半規(guī)管弓的后部處于最低位置，耳石便沿著管腔下沉到弓的后部，接近單腳的部位。因?yàn)檫@是一種由近壺腹向遠(yuǎn)壺腹的移動(dòng)，因此，內(nèi)淋巴液離壺腹流動(dòng)，誘發(fā)出的眼震朝向?qū)?cè)耳。

第3步隨著體位轉(zhuǎn)向?qū)?cè)臥位，使得健耳朝下，患側(cè)的水平半規(guī)管的單腳位置更低，促使耳石進(jìn)一步向單腳方向沉降，更接近于單腳與橢圓囊的交界處。無(wú)疑，這還是耳石的離壺腹漂動(dòng)，眼震自然還是朝向健側(cè)耳。

第4步坐位頭前垂，恰好半規(guī)管的單腳朝向橢圓囊的位置，便于耳石利用自身的質(zhì)量在重力的作用下進(jìn)入橢圓囊內(nèi)。

為了更好地理解良性陣發(fā)性位置性眩暈患者半規(guī)管的功能狀態(tài)，我們?nèi)匀挥斜匾獜?qiáng)調(diào)Flourens

定律和Ewald第一、二定律。1)Flourens

定律：半規(guī)管受到刺激引起內(nèi)淋巴液的流動(dòng)，眼震的平面與該半規(guī)管所處的空間平面相一致，例如水平半規(guī)管受到刺激可以引發(fā)水平性眼震；2)Ewald第一定律：在后半規(guī)管內(nèi)，運(yùn)動(dòng)引起內(nèi)淋巴液離開(kāi)壺腹的流動(dòng)造成興奮刺激，而朝向壺腹的流動(dòng)則產(chǎn)生抑制效應(yīng)，而外半規(guī)管恰恰相反；和3)Ewald第一定律：眼震的快相指向前庭功能亢進(jìn)側(cè)。掌握上述的前庭功能規(guī)律，對(duì)于我們理解和把握BPPV的診斷以及治療具有重要的意義。Brandt-Daroff

鍛煉方法屬于治療BPPV方法之一，多用于上述門(mén)診治療失敗的患者。鍛煉計(jì)劃為每天三次，共兩周，每次共五次，每天早、中、晚鍛煉十分鐘，重復(fù)5次。首先，患者端坐，然后，側(cè)臥，頭上抬一半，持續(xù)30秒或者直至眩暈消失。而后，回到座位，保持30秒。最后，再向?qū)?cè)臥位。如此重復(fù),整個(gè)治療練習(xí)重復(fù)10－20遍。

療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定Parnes等提出的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，患者在完成治療后2-4周復(fù)查。其中，I級(jí)為治愈；II-III為有效。

I級(jí)眩暈消失，Dix-Hallpike試驗(yàn)（-）；

II級(jí)無(wú)體位性眩暈，但有頭昏,不平衡感，Dix-Hallpike試驗(yàn)（+）或（-）；

III級(jí)體位性眩暈癥狀改善；Dix-Hallpike(+);

IV級(jí)BPPV無(wú)效變成加重。手術(shù)治療上述可知，BPPV誘發(fā)眩暈癥狀的主要原因在于囊斑脫落的耳石隨著頭位的運(yùn)動(dòng)而撞擊半規(guī)管，而后產(chǎn)生刺激傳至前庭中樞產(chǎn)生的位置感錯(cuò)覺(jué)。因此，其間主要存在兩方面的問(wèn)題，即耳石漂移的流體動(dòng)力學(xué)和耳石撞擊半規(guī)管產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)基礎(chǔ)。根據(jù)這種推論，可以將BPPV的手術(shù)治療分為流體動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)阻斷兩類，前者包括半規(guī)管阻塞術(shù)，后者為單孔神經(jīng)或前庭神經(jīng)切斷術(shù)。

半規(guī)管阻塞術(shù)正常情況下，半規(guī)管的內(nèi)淋巴液處于膜迷路內(nèi)，能夠隨著頭部的運(yùn)動(dòng)而沿管腔的軸線發(fā)生流動(dòng)，這種流動(dòng)沖擊壺腹端的嵴帽偏斜形成半規(guī)管感受器的刺激。由于膜性半規(guī)管位于骨半管內(nèi)，所處的空間受到很大的限制；同時(shí)，內(nèi)淋巴液具有不可壓縮的物理特征，因此，半規(guī)管內(nèi)淋巴液的流動(dòng)必須形成流體的循環(huán)。假如半規(guī)管存在阻塞的話，頭部的運(yùn)動(dòng)就不能夠形成有效的流動(dòng)，感受器也難以得到足夠的刺激產(chǎn)生神經(jīng)信號(hào)。根據(jù)這個(gè)原理，我們采用手術(shù)方法造成BPPV責(zé)任半規(guī)管的阻塞以破壞內(nèi)淋巴液的有效流動(dòng)，能夠有效緩解這類患者的眩暈癥狀。這就是諸如后半規(guī)管阻塞術(shù)等流體動(dòng)力學(xué)技術(shù)的基本原理。半規(guī)管阻塞手術(shù)并不困難，主要是通過(guò)乳突切開(kāi)術(shù)形成半規(guī)管的輪廓化，準(zhǔn)確地辨認(rèn)半規(guī)管。因此，了解責(zé)任半規(guī)管的解剖位置十分重要。解剖上，水平半規(guī)管的位置最靠外側(cè)面，其次，是后半規(guī)管，上半規(guī)管最靠?jī)?nèi)側(cè)面。因此，從外側(cè)面通過(guò)乳突進(jìn)路進(jìn)行手術(shù)的話，外半規(guī)管的阻塞更為容易。由于后半規(guī)管不僅較水平半規(guī)管稍深，而且，壺腹部位于面神經(jīng)的下方，乙狀竇緊貼其后，因此，手術(shù)的暴露過(guò)程中容易造成這兩個(gè)部分的損傷，導(dǎo)致出血和面神經(jīng)麻痹。相形之下，上半規(guī)管位置最靠?jī)?nèi)側(cè)，上方緊貼腦膜，除了暴露這個(gè)部位很容易損傷其余兩個(gè)半規(guī)管外，也存在著腦膜的損傷。有鑒于此，上半規(guī)管的阻塞以顱中臥進(jìn)路或許更為適宜。對(duì)于半規(guī)管阻塞手術(shù)而言，不外乎是骨性半規(guī)管的開(kāi)放與阻塞，因此，完成乳突輪廓化后確認(rèn)半規(guī)管的標(biāo)志就成了手術(shù)的關(guān)鍵。其中，水平半規(guī)管隆凸位于面神經(jīng)鼓室與乳突段的交界處的上方，而且，與之幾乎呈平行，所以暴露水平半規(guī)管時(shí)需要注意這個(gè)骨性隆起的下緣，盡可能避免水平半規(guī)管下緣的磨骨范圍和深度，預(yù)防面神經(jīng)的意外損傷。另外，水平半規(guī)管的壺腹端恰恰位于砧骨窩的內(nèi)側(cè)，而面神經(jīng)則位于其外側(cè)，顯然，砧骨短腳構(gòu)成了水平半規(guī)管和面神經(jīng)的分水嶺。

理想的暴露在于能夠確認(rèn)水平半規(guī)管的壺腹，又不造成砧骨短腳的脫位。為此，我們不僅需要向上充分磨除鼓竇開(kāi)口上方前后的骨質(zhì)，為進(jìn)行砧骨內(nèi)側(cè)的磨骨操作提供足夠的空間；同時(shí)，半規(guī)管骨性隆突的下緣應(yīng)該予以保留，以便確定面神經(jīng)骨管上界的安全緣。實(shí)際手術(shù)過(guò)程中，我們更多的是采用順藤摸瓜的方式，即從水平半規(guī)管最隆起的部位開(kāi)始磨骨和開(kāi)放骨管，然后，沿著骨性管腔向前逐漸磨除外側(cè)的骨質(zhì)直至近壺腹部位。從后半規(guī)管的解剖與比鄰關(guān)系來(lái)看，后面與乙狀竇緊貼，下面是粳靜脈球，前端的壺腹位于面神經(jīng)管乳突段的深面，因此，手術(shù)存在著乙狀竇和頸靜脈球損傷引發(fā)出血的危險(xiǎn)，也有可能損傷面神經(jīng)遺留面癱的并發(fā)癥。上半規(guī)管位置較深，位于三個(gè)半規(guī)管之最，直接從乳突進(jìn)路暴露，很容易損傷水平半規(guī)管。而且，由于乳突天蓋外側(cè)部分較內(nèi)側(cè)下垂，很容易損傷顱中窩底部的腦膜。顯而易見(jiàn)，上半規(guī)管的開(kāi)放與阻塞手術(shù)以顱中窩進(jìn)路更為適宜，而這個(gè)進(jìn)路中很容易辨認(rèn)弓狀隆起并開(kāi)放上半規(guī)管。進(jìn)行半規(guī)管阻塞手術(shù)中，也需要達(dá)到兩個(gè)封閉的目的，即完全封閉半規(guī)管的管腔，有效阻斷內(nèi)淋巴液的流動(dòng)，消除壺腹嵴的受力刺激，這是手術(shù)消除眩暈的基礎(chǔ)；其次，封閉半規(guī)管的過(guò)程中，還要封閉骨管與乳突術(shù)腔的溝通，這樣，可以有效預(yù)防內(nèi)耳液的外溢造成外淋巴漏遺留眩暈癥狀。

單孔神經(jīng)切斷術(shù)主要是控制后半規(guī)管疾病引起的頑固性眩暈癥狀，主要機(jī)理在于切斷支配后半規(guī)管的感覺(jué)神經(jīng)，即后壺腹嵴神經(jīng)，阻斷外周前庭感受器向中樞發(fā)放病理性神經(jīng)沖動(dòng)，以恢復(fù)高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)身體平衡信號(hào)的正確同合與分析，從而矯正錯(cuò)誤的位置感消除眩暈癥狀。由于該神經(jīng)較細(xì)小，位置深在，且周圍臨近聽(tīng)覺(jué)感受器，因此，在不損傷聽(tīng)覺(jué)的條件下安全地進(jìn)行手術(shù)并非容易的事欏＜?jí)q?985年美國(guó)Siliverstein

教授考察各大學(xué)耳科手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)全美僅有數(shù)十名耳科醫(yī)生能夠進(jìn)行這種手術(shù)操作，據(jù)此認(rèn)為該類手術(shù)是耳科外科難度最大的技術(shù)。我們對(duì)于該氏的結(jié)論不必感到奇怪，因?yàn)閱慰咨窠?jīng)切斷手術(shù)的操作范圍僅僅2-3毫米左右，從操作技術(shù)方面講，不僅器械要求較高，手術(shù)者的技術(shù)也需要十分的精細(xì)。此外，尸體訓(xùn)練的弊端在于我們僅僅能夠通過(guò)解剖的位置和特點(diǎn)確認(rèn)單孔神經(jīng)，而不能夠結(jié)合它切斷后出現(xiàn)的功能改變保證手術(shù)切除的準(zhǔn)確和可靠，僅根據(jù)解剖觀察進(jìn)行神經(jīng)的確認(rèn)是不夠的，我們應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)。臨床上，根據(jù)手術(shù)時(shí)的解剖觀察和神經(jīng)切斷后發(fā)生的功能改變判斷手術(shù)的可靠性是重要的，故不僅需要手術(shù)者細(xì)致觀察手術(shù)野的神經(jīng)特征，還需要助手協(xié)助了解患者手術(shù)期間的主觀感覺(jué)。

解剖學(xué)上，后半規(guī)管壺腹嵴的感覺(jué)細(xì)胞形成的軸突形成后壺腹神