突發(fā)事件的急救藥物選用藥劑科李平2022/12/28急救藥物選擇一、升壓藥二、補液三、解毒藥四、抗菌藥物的選擇與合理應(yīng)用2022/12/28第一節(jié)升壓藥(Hyperensort)升壓藥為抗休克的血管活性藥，其主要興奮α腎上腺素能受體，使血管收縮血壓上升；興奮β1-腎上腺素能受體使心肌收縮力增強，心率加速，心排量增加，也可使血壓上升.2022/12/28多巴胺（Dopamine）多巴胺又名3-羥酪安，為體內(nèi)合成腎上腺素的前體，是一種內(nèi)源性兒茶酚胺，在肝臟和腎臟進行代謝分解.2022/12/28[藥理作用]多巴胺具有β-受體激動作用，也有一定α受體激動作用，其作用的多樣性隨劑量而改變，隨個體差異.2022/12/28[藥理作用]在每分鐘0.5～2μg/kg的小劑量時，興奮多巴胺受體，使外周血管阻力降低,血壓下降,腎血流和Na+排出量增加.2022/12/28[藥理作用]在每分鐘2～4μg/kg中劑量時,興奮β1受體，使心排量、收縮壓增加；每分鐘在5μg/kg時，α受體激活，使血管收縮.2022/12/28[藥理作用]當(dāng)每分鐘>20μg/kg時，a-受體強烈興奮，可逆轉(zhuǎn)其腎、腸系膜血管擴張作用，而導(dǎo)致腎、腸系膜血管收縮，血流量減少，心率心臟負擔(dān)增加.2022/12/28[藥理作用]當(dāng)大劑量使用時不但心率可加快，甚至?xí)鹗倚曰蚴疑闲孕膭舆^速。但有時血壓升高可反射性使心率減慢。對肺動脈高壓病人，由于多巴胺可升高肺動脈壓，需慎用，或與肺動脈擴張藥聯(lián)合應(yīng)用較合理。2022/12/28[禁忌證與注意事項]1、對嗜鉻細胞瘤和心室顫動時禁宜用此藥，孕婦慎用(FDAC級).2、多巴胺系酸性藥物不能加入碳酸氫鈉或其他堿性藥物中靜滴，否則會失去活性.2022/12/28[禁忌證與注意事項]3、多巴胺大劑量使用可引起血管強烈收縮；而小劑量使用時血管擴張，可導(dǎo)致低血壓，因此，使用該藥應(yīng)注意監(jiān)測循環(huán)功能、尿量和一般狀況.2022/12/28多巴酚丁胺(Dobutamine)為選擇性心臟β1受體激動劑，是多巴胺的前體。2022/12/28[藥理作用]它與多巴胺的區(qū)別是NH2上的一個H被C10H14O取代，主要為選擇性β1受體激動劑，直接作用于心臟能增強心肌收縮，增加心排血量，使心率略有增加.2022/12/28[藥理作用]它對β2受體和α受體略有輕度的興奮作用。對心臟的正性肌力作用強度與年齡成反比，但有明顯強心作用，使心輸出量和心臟指數(shù)都增加，而外周血管總阻力有明顯下降，較多巴胺效能為好。2022/12/28[禁忌證與注意事項]1、特發(fā)性肥厚性梗阻型心肌病乃屬禁用，對原有高血壓患者使用該藥時需注意監(jiān)測血壓.

2022/12/28[禁忌證與注意事項]2、本藥與其他β-受體興奮劑一樣，也可引起心動過速和室性心律失常，尤其當(dāng)每分鐘劑量超過20μg/kg時更應(yīng)注意.2022/12/28補液人體正常的體液分布和液體的比較2022/12/282022/12/28可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液5%GS天然膠體全血新鮮凍干血漿人白蛋白溶液人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉2022/12/28問題病人體重70kg，如果失血500ml，需要補充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液補充，各需要多少液體量？計算公式補充液體量2022/12/28用5%GS補充當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時，其中的葡萄糖參與了機體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當(dāng)這些自由水進入到血管內(nèi)時，它們將按照細胞內(nèi)液與細胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達到一個新的平衡組織間液血漿細胞內(nèi)液2022/12/28靜脈輸注RL后RL液在細胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細胞外液，其分布容積為14LRL液2022/12/28RL的用量RL用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=細胞外液=14LNormalPV=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L

2022/12/28白蛋白的用量1g白蛋白吸附14~15ml

水，5%albumin

500ml（25

galbumin）25g×14~15ml=375ml病人輸入100

ml25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量400ml2022/12/28結(jié)果5%GS需要輸注7.0LRL液需要輸注2.3L白蛋白25g，100ml采用晶體液擴容，需要的液體量明顯超過膠體溶液2022/12/28晶體液和細胞外液的比較pHNa+

K+

Ca2+

Cl-HCO3-RL6~8.51304310928細胞外液7.41424510327RL液和細胞外液的成分十分相似2022/12/28補液人體正常的體液分布和液體的比較2022/12/282022/12/282022/12/282022/12/28臨床常用的膠體溶液血漿白蛋白羥乙基淀粉明膠制劑右旋糖酐2022/12/28膠體溶液的特點擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少過敏、價格比較昂貴2022/12/28使用膠體液的理由輸入量少組織水腫少快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動力學(xué)，更好地改善組織氧合2022/12/282022/12/28病人生理需要液體量滿足以下需要機體細胞的新陳代謝呼吸皮膚蒸發(fā)尿量禁食禁飲的體液丟失生理需要量提倡采用晶體溶液

2022/12/28生理需要量用什么液體補充？毫無疑問，用晶體液補充臨床最常用的是RL和葡萄糖溶液問題：在術(shù)中，補充生理需要量時可以用5%GS溶液嗎？為什么？答案：除非是兒童和糖尿病，一般不補充5%GS液原因2022/12/28術(shù)前消化道丟失胃液丟失應(yīng)補充0.9%生理鹽水，腹瀉液丟失應(yīng)補充含有碳酸或乳酸的鹽水，如RL液等2022/12/28傷口水腫液和腹水中富含白蛋白，是否需要補充白蛋白以提高血漿膠體滲透壓？不需要可以補充人工膠體液以提高血漿膠體滲透壓2022/12/28危重病人失血和血管擴張感染，毒血癥體溫升高血管活性藥物的使用其它因素失血和血管擴張所造成的液體損失量，可以采用膠體溶液補充1.出血2.術(shù)后滲血、滲出液3.可能存在的溶血2022/12/28標準Berne成分容量治療計劃VogtN,etal:Comparisonofhumanalbumin5%and6%HES200/0.5asexclusivecolloidcomponentmajorsurgery.AnasthIntensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156出血量治療方案0~1000ml人工膠體按照失血量等量補充1000~5000ml濃縮紅細胞:人工膠體=1:1>5000ml濃縮紅細胞:FFP=1:12022/12/28低血容量治療的一般程序首先目標：循環(huán)容量的維持第二目標：保持血氧攜帶能力第三目標：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定2022/12/28血液制品不能單純用于擴充血容量全血的血漿增量效力僅76%，血液動力學(xué)改善并不理想（Ahnefeld1965）全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注病原體傳播：HCV,HBV,HIV免疫抑制

多一份血制品，多一份風(fēng)險早一分鐘輸血，早一分鐘危險健康人失血1000ml以內(nèi),往往不必要輸注任何血液制品2022/12/28單純晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注WangPetal.

Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation.CircShock19902022/12/28膠體液—擴容治療的正確選擇輸液量明顯減少水腫更少更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合2022/12/28第二目標：保持血氧攜帶能力繼續(xù)失血約達到1000ml（失血量達20%）以上時，此時必須補充紅細胞制劑，目的是提高Hb濃度（Hct值）第二階段，應(yīng)同時給予1:1容積比例的濃縮紅細胞和擴容效力100%的膠體液2022/12/28第三目標：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定補充FFP的意義是補充凝血因子，糾正重度血液稀釋所致的低凝狀態(tài)根據(jù)需要補充血小板制劑應(yīng)同時給予1:1的FFP和濃縮紅細胞2022/12/28補液的思考—膠體液：白蛋白是否使用白蛋白進行容量擴充危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療2022/12/28低蛋白血癥的不良影響增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機支持時間延長發(fā)生ARDS危險增加ICU停留時間延長醫(yī)療費用增加多年來ICU治療病人應(yīng)用白蛋白已成為常規(guī)2022/12/281998年：Meta-分析BMJ發(fā)表了Meta-分析的文章結(jié)論：每17例危重病人應(yīng)用了白蛋白，則增加1例額外死亡，提出危重病人應(yīng)慎用或不用白蛋白不久就對該研究在病例選擇、統(tǒng)計方法、隨機分組和干擾措施等方面的不足提出批評意見2022/12/282001年：第二組Meta-分析2001年的第二組Meta分析報告得到的結(jié)論輸注白蛋白不會增加造成不良結(jié)局是否使用白蛋白就增加危險Sowheredowestand?2022/12/28Traumawithandwithoutbraininjury(TBI)伴有顱腦外傷的病人使用白蛋白不利！2022/12/28因此：白蛋白的臨床使用并不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴張劑不應(yīng)作為營養(yǎng)藥物使用營養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補充白蛋白的指征：25？30？35？25~30g/L2022/12/28人工合成的膠體快速補充血容量，增加組織灌注足夠的血管內(nèi)停留時間對凝血功能無明顯的影響改善氧供和器官功能體內(nèi)容易代謝和排出無過敏反應(yīng)和組織毒性右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉不同制劑均按照上述要求選用2022/12/28目前常用膠體特性HES450HES200萬汶130海脈素佳樂施平均分子量450KD200KD130KD35KD30KD取代級0.70.50.4C2:C66:16:19:1擴容效果100%103-145%100%60%60%時效（h）8-124-54-61-21-2凝血影響因子X血液稀釋血液稀釋小小腎功能影響+±–––2022/12/28適宜的輸液策略用晶體液補充不顯性丟失（功能性細胞外液的丟失）通常為1500-2000ml含營養(yǎng)液含給藥液體用膠體液補充血漿容量的丟失關(guān)注動態(tài)的容量變化過程小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量充分評估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng)2022/12/28解毒藥包括一般解毒藥和特殊解毒藥。前者通過中和、氧化、吸附、凝固、沉淀等理化作用發(fā)揮其解毒效應(yīng)，其特異性小，解毒效力低；后者具有特異性藥理拮抗解毒作用，其專一性強，解毒效能高，但常有一定毒副反應(yīng)。2022/12/28細菌性食物中毒進食被細菌或細菌毒素污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病。年份總案例百人案例中毒人數(shù)死亡人數(shù)05年256起18起902123506年596起17起1806319607年506起11起1328025808年431起13起13095154衛(wèi)生部收到食物中毒報告2022/12/28急性細菌感染性食物中毒的病原治療疾病致病原宜選藥物可選藥物細菌性痢疾志賀菌屬（G-）氟喹諾酮類二代頭孢、SMZ霍亂（副霍亂）霍亂弧菌（G-)氟喹諾酮類多西環(huán)素、阿莫西林、SMZ沙門菌屬胃腸炎沙門菌屬（G-)氟喹諾酮類阿莫西林、SMZ大腸埃希菌腸炎大腸埃希菌（G-)氟喹諾酮類頭孢曲松，氨基糖苷葡萄球菌食物中毒金葡菌（G+)一代頭孢萬古霉素副溶血弧菌食物中毒副溶血性弧菌(G-)多西環(huán)素氟喹諾酮類、SMZ空腸彎曲菌腸炎空腸彎曲菌（G-）氟喹諾酮類紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類2022/12/28農(nóng)藥中毒解毒藥以殺蟲劑有機磷農(nóng)藥中毒最常見，多用莨菪類藥對抗。2022/12/28[藥理作用]有機磷脂類農(nóng)藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，它具有親電子性的磷和具有帶正電荷的部位，當(dāng)有機磷農(nóng)藥進入機體后，帶正電荷部位與膽堿酯酶帶負電荷陰離子部位結(jié)合，生成不易被水解的磷?；憠A酯酶，失去催化乙酰膽堿水解的活性，從而使乙酰膽堿在神經(jīng)末梢大量蓄積，出現(xiàn)一系列中毒表現(xiàn)。2022/12/28[解毒劑]1、拮抗劑:莨菪類又稱抗膽堿能藥物，如硫酸阿托品(Atropinesulfate)山莨菪堿(Anisodamine)，其天然提取稱654-1，人工合成稱654-2；東莨菪堿(Scopolamine)。2、膽堿酯酶復(fù)能劑：常用解磷定(PAM)；氯磷定(PAM-CI)、雙復(fù)磷2022/12/28[副作用與注意事項]1、阿托品等抗膽堿藥使用后有口干、眩暈，劑量大時瞳孔散大、視力模糊、皮膚潮紅、心率加快、排尿困難；過量呈興奮、煩躁、譫望、幻覺、驚厥。2、腦出血及青光眼者忌用。2022/12/28[副作用與注意事項]3、常見過敏反應(yīng)有接觸性皮炎和結(jié)膜炎，也有報告阿托品有全身性過敏反應(yīng)。4、膽堿酯酶復(fù)能劑，部分病人用藥后有乏力、頭暈、頭痛、惡心、復(fù)視等副反應(yīng)。大劑量氯磷定可引起癲癇樣發(fā)生。2022/12/28[劑量與用法]阿托品對有機磷農(nóng)藥中毒：輕度1～3mg、中度2～5mg、重度5～10mg，靜注每5～15分鐘1次，直至阿托品化減量維持。對氨基甲酯類農(nóng)藥中毒，輕、中度0.5～1mg，重度1～2mg，每2～4小時1次。2022/12/28上海農(nóng)藥廠昨泄漏300公斤除草劑多區(qū)現(xiàn)難聞氣味2008-09-1618:05:09

核心提示：從15日晚10點開始，上海楊浦、虹口等區(qū)的許多居民紛紛反映：空氣中有一股刺激性氣味，導(dǎo)致一些居民出現(xiàn)嘔吐、昏迷的情況。上海環(huán)保局今日查明是由于上海農(nóng)藥廠300公斤除草劑泄漏導(dǎo)致的。另據(jù)新民網(wǎng)記者了解，此次泄漏的除草劑的主要成分是莎稗磷。附錄：莎稗磷英文通用名anilofos毒性對人畜低毒。大鼠急性口服LD50為472-830毫克/公斤，急性經(jīng)皮LD50>2000毫克/公斤。對魚毒性中等。作為藥劑師，我們可以為臨床提供哪些藥品和信息？2022/12/28擬除蟲菊酯類藥物中毒殺蟲劑（家用殺蟲劑、蚊香、電蚊香）機制：神經(jīng)毒，影響膽堿能神經(jīng)的傳遞解毒：半胱氨酸霧化吸入抗流涎癥狀：阿托品抗運動癥狀：中樞性肌松劑，地西泮，我們藥房還有哪些？β-受體阻滯劑2022/12/28氨基甲酸酯中毒殺蟲劑（中高等毒性農(nóng)藥）機制：神經(jīng)毒，造成乙酰膽堿蓄積，毒性快恢復(fù)快解毒：2%SB口服、消洗抗膽堿：首選東莨菪堿或阿托品重癥：糖皮質(zhì)激素禁用：解磷定、氯磷定2022/12/28有機氟類滅鼠藥中毒毒鼠強、氟乙酰胺機制：引起枸櫞酸堆積，影響三羧酸循環(huán)、細胞能量代謝障礙解毒：乙酰胺、二巰基丙磺酸鈉

抽搐癥狀：心電監(jiān)護，防止室顫支持治療：大劑量VitB1、B6預(yù)防肺部感染：青霉素2022/12/28苯二氮卓類藥物中毒地西泮、阿普唑侖、艾司唑侖等機制：抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管、呼吸系統(tǒng)解毒：氟馬西尼促醒：納絡(luò)酮改善腦內(nèi)代謝：胞二磷膽堿、醒腦靜重癥：血透2022/12/28河豚中毒河豚毒素TTX、河豚酸機制：神經(jīng)毒、腦干呼吸中樞麻痹解毒：無特效解毒藥半胱氨酸？Xeronine

fromNoniJuice?重癥：呼吸機2022/12/28亞硝酸鹽中毒腌菜、泡菜、火腿咸肉、工業(yè)鹽機制：氧化血紅蛋白，阻止氧合血紅蛋白釋放氧，造成細胞外窒息解毒：小劑量亞甲藍1-2mg/kg，大劑量VitC心衰：強心甙重癥：輸血或換血2022/12/28氰化物中毒苦杏仁，投毒機制：抑制細胞色素氧化酶，使細胞不能利用氧，造成細胞內(nèi)窒息解毒：大劑量亞甲藍5-10mg/kg+大劑量硫代硫酸鈉無硫代硫酸鈉：鈷化物代替，我們藥房有哪些？緊急靜注：50%葡萄糖100-200ml恢復(fù)期：大劑量VitC將高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白2022/12/28化學(xué)武器及其防護1、什么叫化學(xué)武器化學(xué)武器是指在戰(zhàn)爭中使用化學(xué)毒劑的毒害作用，殺傷有生力量的各種武器、器材的總稱，如裝有毒劑的炮彈、炸彈、導(dǎo)彈以及飛機布灑器等。2、對化學(xué)武器的防護（1）迅速進入人防工事不要隨意進出或走動。（2）來不及進入人防工事的人員，采取個人防護并撤離染毒區(qū)。（3）對中毒人員及時進入搶救2022/12/28化學(xué)武器種類及急救辦法毒劑種類

毒劑名稱

主要中毒癥狀

防護急救辦法

神經(jīng)性毒劑沙林梭曼維埃克斯VX瞳孔縮小，流淚出汗，呼吸困難，頭痛肌顫，全身痙攣死亡穿戴防毒衣和防毒面具；使用解磷針或阿托品等進行急救。必要時輔以人工呼吸全身中毒性毒劑氫氰酸氯化氰口舌麻木，頭痛，呼吸困難，皮膚潮紅，瞳孔散大，強列抽筋死亡佩戴防毒面具；吸入亞硝酸異戊酯進行急救窒息性毒劑光氣咳嗽，呼吸困難，氣喘咳粉紅色泡沫痰，皮膚發(fā)紫，窒息佩戴防毒面具；撤離毒區(qū)，吸氧、保暖并保持安靜糜爛性毒劑

芥子氣路