呼吸機的臨床應(yīng)用廣東省中醫(yī)院韓云一．呼吸機的治療作用糾正急性呼吸性酸中毒；糾正低氧血癥；降低呼吸功耗，緩解呼吸機疲勞；防止肺不張；為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣障礙；穩(wěn)定胸壁。二．呼吸機的指征經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；意識障礙；呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35~40bpm或<6~8bpm，呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；二．呼吸機的指征4.

血氣分析提示嚴重通氣或/和氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；5.PaCO3進行性升高，pH動態(tài)下降。三．呼吸機治療的相對禁忌證氣胸或縱隔氣腫未行引流；伴肺大泡和肺囊腫；低血容量性休克未補足血容量；嚴重肺出血；氣管-食管瘺。五．呼吸機的工作原理和分類定壓型:以氣道壓力做為切換參數(shù)。呼吸機產(chǎn)生氣流，進入呼吸道，使肺泡擴張，胸、肺被動擴大，呼吸道內(nèi)壓力不斷升高，達到預(yù)定壓力值后，氣流終止，開始呼氣，此時氣道內(nèi)壓力不斷下降，達到另一預(yù)定值，氣流再次發(fā)生。五．呼吸機的工作原理和分類定容型:以容量做為切換參數(shù)。呼吸機將預(yù)定的潮氣量通人呼吸道，它保證在預(yù)定的壓力范圍內(nèi)受潮氣量，不受胸肺順應(yīng)性及氣道阻力變化的影響。五．呼吸機的工作原理和分類定時型:以時間作為切換參數(shù)。預(yù)設(shè)吸氣及呼氣時間進行切換。潮氣量則由吸氣流速加以控制，故基本上和定容型相仿，但由于吸氣流速除由呼吸機工作決定外，還受氣流阻力影響。五．呼吸機的工作原理和分類高頻呼吸機：呼吸頻率大于60次/分，潮氣量≦150毫升，吸氣時間在0.001-0.1秒。①高頻正壓通氣：頻率60-100次/分。吸氣時間百分比<30%，潮氣量<正常。②高頻輻射通氣：頻率在100-500次/分，潮氣量為1-3倍死腔量。③高頻振蕩<900次/分以上，可的達3000次/分。六．呼吸機的調(diào)節(jié)每分鐘通氣量通常是潮氣量和呼吸頻率的乘積所決定。通常潮氣量在10-12毫升/公斤，頻率12-16次/分六．呼吸機的調(diào)節(jié)吸/呼比兼顧呼吸及循環(huán)兩方面影響。原則是達到吸氣時在肺內(nèi)能均勻分布，又能充分排出，不增加心臟負荷，一般將吸氣時間定為1，肺氣腫時以1：2-2.5為宜，限制性疾病時則為1：1或1：1.5，心功能不全時則為1：1.5，ARDS時則以1.5-2：1為宜六．呼吸機的調(diào)節(jié)通氣壓力由潮氣量、氣道阻力和胸肺順應(yīng)性決定，一般為15-20cmH2O觸發(fā)靈敏度其決定所需吸氣強度六．呼吸機的調(diào)節(jié)吸氣流量及形態(tài)吸氣流量反映每單位時間氣體容量的變化，吸氣時間起決于吸氣流量。通常成人的吸氣量定在40-60L/min但病人呼吸頻率（>25次/分時）則需加大。氧濃度：30-50%七．呼吸機工作模式控制呼吸采用時間切換方式，呼吸機控制病人的潮氣量、頻率和吸/呼比病人的自主呼吸努力不能觸發(fā)送氣適用于呼吸完全停止或呼吸極微的患者七．呼吸機工作模式輔助呼吸呼吸頻率由病人控制，吸氣由病人吸氣動作所產(chǎn)生的氣道內(nèi)負壓所觸發(fā)，但輸入氣量則由機器的預(yù)定值提供，采用壓力或流量觸發(fā)形式適用于有自主呼吸，但通氣不足七．呼吸機工作模式控制輔助同時具有上兩種模式功能如病人自主呼吸能產(chǎn)生足夠負壓則可產(chǎn)生吸氣觸發(fā)，反之，則由機器預(yù)定頻率送氣，當病員呼吸增強，由33控制呼吸過度到輔助呼吸時，可采用此種方式七．呼吸機工作模式間歇指令呼吸和同步間歇指令呼吸呼吸機按預(yù)定頻率，定時觸發(fā)或在一定時間范圍內(nèi)由氣道內(nèi)負壓觸發(fā)在指令呼吸的同期，則病人在呼吸回路持續(xù)氣流中自主呼吸，此法可避免通氣過度，幫助病人撤機前呼吸鍛煉，且能改善通氣/流比，增加舒適感七．呼吸機工作模式壓力支持呼吸即病人通過呼吸機在自發(fā)吸氣時從呼吸機設(shè)置的安心、按需閥得到一個附加氣流，接受氣道內(nèi)的正壓支持七．呼吸機工作模式呼氣末正壓呼吸指呼氣末氣道開口處的壓力維持高于大氣壓，它可增加功能殘氣量，使肺泡在呼氣末不易餡閉，改善通氣，提高動脈血氧分壓，但由于增加氣道內(nèi)壓，可是使正常肺泡過度充氣造成死腔增加，并易造成肺損傷，減少心排出量應(yīng)正確了解其生理影響，合理應(yīng)用，一般用于當吸入氧濃度、達40-50%，而PaO2小于60mmHg,peep宜從小開始，5-25cmH2O，以病人舒適為宜七．呼吸機工作模式持續(xù)氣道正壓呼吸整個自主呼吸周期中，氣道開口處壓力均維持高于大氣壓，目前用于彌漫性肺疾病或OSAS。八．機械呼吸與呼吸道的連接面罩式鼻罩：疼痛氣管內(nèi)插管：經(jīng)口氣管內(nèi)插管，經(jīng)口氣管內(nèi)插管：2周內(nèi)氣管切開術(shù)：出血，皮下氣腫，氣管黏膜壞死，疤痕形成狹窄九．機械呼吸的并發(fā)癥氣管插管、套管有關(guān)的并發(fā)癥：氣管導(dǎo)管阻塞，導(dǎo)管脫出，喉損傷，氣管粘膜損傷，皮下氣腫機械通氣治療引致的并發(fā)癥：通氣不足,通氣過度，低血壓，氣壓傷，其它臟器的損害；腎、肝、腸道氧中毒呼吸道感染十．呼吸機的撤離機械呼吸機撤離的時機和基本條件：①使用呼吸器的原發(fā)病因消失，如炎癥控制，窒息解除等。②全身狀態(tài)改善，血紅蛋白細胞壓積，血漿蛋白及電介質(zhì)接近正常，靜脈及其他途徑營養(yǎng)狀況適當。十．呼吸機的撤離③循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，停用靜脈升壓藥或強心劑，在自主呼吸時，心率雖增加，但低于120次每分，無嚴重心率失常。④x線胸片顯示肺病情好轉(zhuǎn)，無明顯肺水腫，肺不張或氣胸，胸部積液等。⑤無明顯腹脹，不會導(dǎo)致影響吸氣肌群的效能。十．呼吸機的撤離⑥氣道管理良好，痰液清除理想，并有自主咳嗽動作。⑦病人對口頭命令有反應(yīng)，情緒穩(wěn)定，對撤機有思想準備。⑧呼吸中樞完整，在輔助模式下，有自制主呼吸。⑨12小時內(nèi)未使用過肌松劑及鎮(zhèn)靜劑。十．呼吸機的撤離撤機時呼吸機參數(shù)調(diào)整：（1）加快吸氣流量（>60升/分），減少呼吸做功。（2）減少觸發(fā)負壓，有-1—-2cmh2o.（3）降低吸氧濃度為40%，但應(yīng)保持氧分壓>60毫米汞柱，在撤機前則增加至0.5。十．呼吸機的撤離（4）每分鐘通氣量應(yīng)調(diào)氧分壓達到正常水平。（5）peep減少至2-5cmh2o。（6）減少呼氣延遲。（7）每天減少呼氣量50，達到其預(yù)期自發(fā)呼吸狀態(tài)。十．呼吸機的撤離撤機技術(shù)（1）采用T導(dǎo)管逐步：通過T導(dǎo)管，吸入氧濃度為40%逐步增加自發(fā)呼吸時間，最初應(yīng)用5-10分鐘，漸增至30-60分鐘，每次自發(fā)呼吸后休息1-3小時，每天3-4次，每次持續(xù)時間逐步延長。晚間則繼續(xù)呼吸支持，以保證足夠的睡眠。十．呼吸機的撤離如病人通過T導(dǎo)管呼吸可達8小時，則完成一半過程，如能連續(xù)耐受24小時，則撤機成功。在自主呼吸過程中，如出現(xiàn)心率增快達120次/分；嚴重心率失常；高血壓，低血壓，血壓下降>20mmHg；呼吸增快，>10次/分或達40次/分；肺動脈楔壓或中心靜脈壓升高，PaO2上升5mmHg，過度煩躁、緊張、疲勞和失眠、不安，則需繼續(xù)機械通氣治療。十．呼吸機的撤離（2）采用SIMV模式：未采用過此模式者，先確定SIMV頻率，達到維持其足夠的PaCO2水平。然后每次漸降2-4次/分，每24小時下調(diào)一次，保持氧合，而PaCO2水平增高。十．呼吸機的撤離（3）采用壓力支持呼吸模式：（PSV）提供一支持壓力，以補充其潮氣量水平，每次減少3cmH2O。呼吸機治療病種

急性呼吸窘迫綜合征SARS重癥病例診斷標準：符合下列標準的其中1條可診斷為重癥SARS多葉病變且病變范圍超過1/3或X線胸片48小時內(nèi)病灶進展>50％呼吸困難，呼吸頻率>30次／分低氧血癥，吸氧3～5升／分條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜70mmHg，脈搏容積血氧飽和度（Sa02）<93％，或已可診為急性肺損傷（ALT）或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）出現(xiàn)休克或MODS(多器官功能障礙綜合征)具有嚴重基礎(chǔ)性疾病或合并其他感染或年齡>50歲

無創(chuàng)正壓人工通氣(NIPPV)應(yīng)用指征呼吸次數(shù)>30次/分或有呼吸窘迫的表現(xiàn)吸氧3-5L/min條件下，Sa02<93％有明顯的胸悶和呼吸困難NIPPV常用模式與參數(shù)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，常用的壓力水平一般為4-10cmH20；壓力支持通氣+呼氣末正壓(PSV+PEEP)，PEEP水平一般4-8cmH20，吸氣壓力水平一般10-18cmH20。Fi02不超過0.5-0.6，動脈血氣分析結(jié)果應(yīng)保持Pa02≥60mmHg，Sa02≥90％NIPPV應(yīng)用注意事項1.選擇適當密封的鼻面罩2.全天持續(xù)應(yīng)用(包括睡眠時間)，間歇<30分鐘，直到病情緩解3.壓力水平從低壓(如4cmH20)開始，逐漸(每15-30分鐘調(diào)節(jié)上升1-2cmH20)增加到治療的壓力水平4.嚴密觀察治療的效果，應(yīng)能使呼吸困難改善，氧和功能改善，Pa02至少≥60mmHg，呼吸頻率改善減慢(<30次/min)NIPPV應(yīng)用注意事項（續(xù)）5.如應(yīng)用上述方法積極處理2-4小時，效果欠佳者，應(yīng)該及時改為有創(chuàng)正壓通氣6.通氣過程中應(yīng)注意觀察患者對通氣的反應(yīng)和評價。如無創(chuàng)通氣的Fi02超過0.6，仍未能使患者的氧合狀態(tài)改善(OI<200-250mmHg/min.L)，應(yīng)及時改用有創(chuàng)人工通氣支持有創(chuàng)人工通氣－應(yīng)用指征1.嚴重呼吸困難；2.吸氧5L/min條件下Sa02<90％或氧合指數(shù)<200mmHg；3.使用無創(chuàng)正壓通氣治療不耐受或呼吸困難無改善，氧合改善不滿意，Pa02<60mmHg,或病情顯示惡化趨勢；4.有危及生命的臨床表現(xiàn)或多器官功能衰竭。有創(chuàng)人工通氣模式一般可選用壓力限制的通氣模式早期可選擇PRVC+PEEP、A/C（VC+PEEP、PC+PEEP）好轉(zhuǎn)后可改為SIMV+PSV+PEEP脫機前可用PSV+PEEP。有創(chuàng)人工通氣參數(shù)原則：采用ARDS的通氣策略－肺保護性策略具體應(yīng)用：1.應(yīng)用小潮氣量(5-7ml/kg)，隨著潮氣量的減少，可能會出現(xiàn)PaC02的升高，此謂“允許性高碳酸血癥”，注意因此可能引起的心腦血管的并發(fā)癥。PaC02可允許逐漸升高，不宜超過70mmHg。如PH<7.25，可能影響血壓，可補適量堿，使pH盡量保持在7.25-7.30以上；限制吸氣平臺壓<35-40cmH20；頻率16-22bpm

有創(chuàng)人工通氣參數(shù)（續(xù)）2.加用適當?shù)腜EEP，治療性PEEP的范圍是5-20cmH20，通常先給3-5cmH20的PEEP，并逐步增加，直到Fi02<60％時，Pa02>60mmHg，Sa02>90％時的PEEP水平。注意因PEEP的升高對循環(huán)系統(tǒng)的影響3.應(yīng)用壓力限制的通氣模式：采用壓力控制(PC)和雙控制的模式(Dual-control,如：PRVC、VAPS等)4.必要時采用俯臥位通氣的方式鎮(zhèn)靜藥物的使用

咪唑安定，先予3-5mg靜注，再予0.05mg-0.2mg/kg/h維持；異丙酚，先予1mg/kg緩慢靜注，再予1mg-4mg/g/維持。上述兩種藥物應(yīng)交替使用，一般每種藥物連續(xù)使用不宜超過72小時。肌松藥可選萬可松4mg靜注，必要時可重復(fù)使用。人工氣道管理

注意口腔及牙墊的護理和導(dǎo)管的固定注意氣道的濕化注意保持密閉狀態(tài)下（通過帶有活瓣的三通閥）、不停機情況，進行吸痰等操作注意感染的預(yù)防和處理呼吸機治療病種－重癥哮喘

適應(yīng)癥：出現(xiàn)嚴重呼吸困難，不能說話，大汗淋漓，意識障礙出現(xiàn)明顯呼吸肌疲勞，即輔助呼吸肌參與運動，特別是出現(xiàn)上述胸腹部矛盾運動

呼吸頻率?30次/分，在吸入氧濃度為50-60%時，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg除外其他原因所致心動過速或低血壓、成人心率>140次/分機械通氣方式選擇機械通氣方式時應(yīng)注意的三個原則1.減少每分鐘通氣量2.延長呼氣時間3.避免肺過度充氣。重癥哮喘的幾種通氣方式低通氣量機械通氣：在糾正低氧血癥的前提下，盡量采用較低的分鐘通氣量≤8ml/kg體重,呼吸頻率（RR）10-14次/分。鄧偉吾：只要正確調(diào)整吸入氧濃度和機械通氣呼吸通氣量，在低氧血癥得到糾正的情況下，若PaCO2<120mmHg以下，無嚴重酸血癥存在，病員多能耐受，不必應(yīng)用碳酸氫鈉等堿性藥物。蔡映云：在維持氧合情況下，應(yīng)注意的是PH，而非PaCO2，存在明顯的酸中毒，致使PH<7.2，則可由靜脈緩慢補充碳酸氫鈉以維持PH≥7.2。禁忌癥：顱內(nèi)壓升高（絕對）心功能不全（相對）

重癥哮喘的幾種通氣方式（續(xù)）PEEP的應(yīng)用PEEP<8cmH2OPEEP使細支氣管撐開，阻止了小氣道過早關(guān)閉，呼氣較為徹底，減輕了過度通氣加少許PEEP使小氣道擴張，可減少PEEPi，從而減輕吸氣負荷COPD急性加