枸櫞酸鹽透析液臨床應用體會

北京首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院枸櫞酸鹽透析液臨床應用體會北京首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)1

在八十年代后期，由于傳統(tǒng)純醋酸鹽的諸多缺點，逐漸被碳酸氫鹽透析液取代。在八十年代后期，由于傳統(tǒng)純醋酸鹽的諸多缺點，逐漸被碳酸2

但是目前應用的碳酸氫鹽透析液均保留了3~8mmol/L醋酸鹽和醋酸鹽。原因：配制純碳酸氫鹽pH值為8.6，此時CO32-與透析液中的Ca2+、Mg2+結合，形成不可溶性沉淀。醋酸鹽加入使pH保持在6.8-7.5，防止形成沉淀形成。但是目前應用的碳酸氫鹽透析液均保留了3~8mmol/L3但是，這少量的非生理性的無機酸還是會在透析中產(chǎn)生許多并發(fā)癥！但是，這少量的非生理性的無機酸還是會在透析中產(chǎn)生許多并發(fā)癥！4認識醋酸人體血漿中不存在醋酸成分。碳酸氫鹽透析液中的醋酸成分達２－４mmol/l，仍然是非生理性的高濃度。醋酸是通過肝臟代謝的醋酸鹽在轉化為碳酸氫鹽過程中是會消耗氧和能量的。認識醋酸人體血漿中不存在醋酸成分。碳酸氫鹽透析液中的醋酸成分5醋酸鹽的副作用醋酸鹽的副作用6含醋酸透析液的缺點慢性高磷血癥：血液透析中的醋酸鹽將完全轉化為碳酸氫鹽。但轉化代謝過程中可導致細胞內(nèi)無機焦磷酸鹽和無機鹽蓄積。而細胞內(nèi)高磷在常規(guī)血透中無法清除，透后6小時又釋放入血，引起透后高磷血癥，既而引起甲旁亢、代謝性骨病、異位鈣化。含醋酸透析液的缺點慢性高磷血癥：7含醋酸透析液的缺點刺激單核細胞釋放炎癥性細胞因子：醋酸會刺激微炎癥反應，誘導IL-1,IL-6,TNF等因子的產(chǎn)生。與透析病人的發(fā)熱、頭疼、低血壓、肌肉酸痛、失眠等近期癥狀以及腕管綜合癥、骨營養(yǎng)不良、關節(jié)纖維化等遠期癥狀有關。

含醋酸透析液的缺點刺激單核細胞釋放炎癥性細胞因子：8含醋酸透析液的缺點其他：降低細胞免疫功能低氧血癥糖和脂質代謝紊亂瘙癢含醋酸透析液的缺點其他：9枸櫞酸鹽血液透析優(yōu)點

更好的生物相容性更安全的抗凝特性更好的血液動力學特點更少的透析長期并發(fā)癥改善T淋巴細胞的功能提高細胞免疫力防止細胞內(nèi)磷潴留枸櫞酸鹽血液透析優(yōu)點更好的生物相容性10中文名稱：枸櫞酸又名檸檬酸化學名稱：2-羥基丙烷-1,2,3-三羧酸

分子式：C6H8O7

分子量：192.14英文名稱：citricacid人體正常的肌肉代謝也可以生成枸櫞酸。枸櫞酸鹽轉化為草酰乙酸與乙酰輔酶A而參與三羧酸循環(huán)。枸櫞酸在體內(nèi)的代謝時間大約5-6分鐘。認識枸櫞酸中文名稱：枸櫞酸又名檸檬酸認識枸櫞酸11什么是檸檬酸鹽透析液檸檬酸鹽透析液是一種新型的酸濃縮液。碳酸氫鹽溶液中每3mmol/L的醋酸將被1.75-0.8mmol/L的檸檬酸鹽代替，濃縮液中不含醋酸鹽（美國配方保留0.3mmol/L的醋酸鹽）。透析液使用枸櫞酸防止出現(xiàn)碳酸鈣沉淀。什么是檸檬酸鹽透析液檸檬酸鹽透析液是一種新型的酸濃縮液。碳酸12枸櫞酸透析液在國外的應用情況枸櫞酸透析液在國外的應用情況13枸櫞酸鹽透析液臨床應用體會課件14顯著增加Kt/V降低β2ＭG顯著增加Kt/V降低β2ＭG15在肝衰竭中的應用在肝衰竭中的應用16肝素是無害的嗎？作為一個有效的透析治療，非常重要的一點是找到適當?shù)目鼓獎?，以保障正常的體外循環(huán)，同時降低出血風險。通常情況下，肝素和低分子肝素被用于常用抗凝血劑。然而長期使用肝素也會導致一些副作用的產(chǎn)生，因此，在透析治療過程中應盡量減少肝素使用劑量。在特殊情況下例如血小板減少癥、手術前后、出血性疾病、肝功能衰竭等情況甚至應該完全避免使用肝素。肝素是無害的嗎？作為一個有效的透析治療，非常重要的一點是找到17肝素的副作用肝素的副作用18檸檬酸鹽透析液的抗凝作用枸櫞酸在體內(nèi)的代謝時間少于１５分鐘。由于枸櫞酸的特性，枸櫞酸對鈣離子有很好的絡合能力，使得透析液的離子濃度降低，從而降低血液離子鈣的濃度。這正是枸櫞酸鹽透析液在離體外周血液抗凝的作用原理。目前，在ＣＲＲＴ等領域，枸櫞酸抗凝已經(jīng)得到廣泛的應用。但是，在維持性血液透析領域，僅在少數(shù)透析中心得到應用，從目前的結果來看，是十分有前景的。檸檬酸鹽透析液的抗凝作用枸櫞酸在體內(nèi)的代謝時間少于１５分鐘。19檸檬酸鹽透析時鈣離子濃度問題使用檸檬酸鹽透析液時檸檬酸濃度很低，即使在進行高通量透析過程中，也無需時刻對游離鈣離子的濃度值進行監(jiān)察，亦無需額外對回流血液中鈣離子進行管理。檸檬酸在機體內(nèi)最終代謝為碳酸氫根。與醋酸相比，有著更短的半衰期，在結束透析１５分鐘內(nèi)，枸櫞酸將代謝完畢，鈣離子水平就恢復正常水平，抗凝血作用也隨即結束。所以不會長期影響鈣離子水平和凝血狀態(tài)。檸檬酸鹽透析時鈣離子濃度問題使用檸檬酸鹽透析液時檸檬酸濃度很20檸檬酸透析液的優(yōu)勢檸檬酸透析液的優(yōu)勢21降低出血風險以及下機后穿刺點壓迫時間研究表明，病患從普通碳酸氫鹽透析（2-4mmol/l醋酸）轉為使用檸檬酸鹽透析后，其透析治療中肝素使用劑量得以逐漸減少。并且在所有使用檸檬酸鹽透析液的治療中，在肝素使用劑量下降50%的情況下，所有透析治療都沒有出現(xiàn)凝血問題。下機后穿刺點壓迫時間由大于15分鐘而縮短為數(shù)分鐘并降低出血風險。降低出血風險以及下機后穿刺點壓迫時間研究表明，病患從普通碳酸22根據(jù)Ahrenholz和Winkler的研究，病患從普通碳酸氫鹽透析轉為使用檸檬酸鹽透析，其透析治療中肝素使用劑量得以逐漸減少。并且在使用檸檬酸鹽透析法的治療中，在肝素使用劑量下降50%的情況下，所有透析治療都在沒有出現(xiàn)凝血問題。方法與患者使用高通量透析治療的患者其他條件不變（治療時間長度，血流量，透析液流量，以及透析器類型）第1+2周：當前使用的透析治療，以當前使用的肝素劑量為基準第3-6周：改為使用檸檬酸鹽，其他條件保持不變第7-10周：繼續(xù)使用檸檬酸鹽，并將肝素劑量減少50%第11-14周：繼續(xù)使用檸檬酸鹽，保持肝素劑量減少50%的狀態(tài)，并將肝素劑量（連續(xù)）也減少50%，從而達到肝素總劑量減少50%。根據(jù)Ahrenholz和Winkler的研究，病患從普通23枸櫞酸鹽透析液臨床應用體會課件24檸檬酸鹽對凝血參數(shù)的影響由于檸檬酸鹽中只含有1.75-0.8mmol/l的檸檬酸，因此其抗血凝活性只能在透析過程中得以彰顯，而不將它當作全身性的抗血凝劑來使用。正如前文提到的Gabuttietal.對由普通碳酸氫鹽透析法轉為使用檸檬酸透析法的病患總計共375例透析治療實驗的觀察結果顯示，透析治療前與透析治療后對抗凝血酶Ⅲ復合物（TAT-復合物）以及F1+F2凝血酶原片段值進行測量，其值沒有顯著變化。相似的結果出現(xiàn)在Leimbachetal.對7例病患治療前后活化凝血時間測定（ACT）值的觀測結果中。Ahrenholzetal.進一步證實了以上結論，并特別指出在他的實驗中，當降低肝素使用劑量50%的情況下，ACT值下降，并且實驗中沒有出現(xiàn)體外循環(huán)凝血現(xiàn)象。檸檬酸鹽對凝血參數(shù)的影響由于檸檬酸鹽中只含有1.75-0.825生理鹽水沖洗與枸櫞酸鹽在無肝素透析中的比較生理鹽水沖洗與枸櫞酸鹽在無肝素透析中的比較26枸櫞酸鹽透析液臨床應用體會課件27改善血流動力的穩(wěn)定性

James等設計并實踐了對375例的透析治療實驗。實驗中，為每位病患安排分別使用普通碳酸氫鹽透析液，檸檬酸透析液治療；實驗結果顯示，使用檸檬酸鹽透析液顯著降低病患心臟收縮壓，平均能降低收縮壓10mmHg，同時提高心臟搏出量。改善血流動力的穩(wěn)定性

James等設計并實踐了對375例的透28枸櫞酸鹽透析液臨床應用體會課件29對PTH的影響日本的米哈瑪醫(yī)院對使用枸櫞酸透析液治療的患者分PTH高值組和低值組做了臨床觀察。觀察結果：使用枸櫞酸透析液后PTH高值組有下降趨勢，低值組有上升趨勢。對PTH的影響日本的米哈瑪醫(yī)院對使用枸櫞酸透析液治療的患者分30改善生物相容性的影響過氧化物酶（MPO）被當作是一種氧化應激的標記，同樣也是腎臟疾病以及體外治療的炎癥參數(shù)。過氧化物酶可由不同渠道誘發(fā)血管并發(fā)癥。抑制NO-依賴性血管舒張由巨噬細胞持續(xù)增加攝取低密度脂蛋白而產(chǎn)生內(nèi)源性NO氧化酶抑制劑對于血液透析病患來說，血漿MPO水平與其動脈粥樣硬化，血管并發(fā)癥，以及死亡率緊密相聯(lián)。肝素刺激并促使動脈粥樣硬化血管內(nèi)MPO的釋放，亦可使得白細胞在不論是否刺激膜材料的情況下被激活。在使用普通肝素或低分子肝素抗凝作用下，由透析治療開始時，MPO以及血小板因子4均得以立即釋放。使用區(qū)域檸檬酸抗凝可完全阻止MPO的釋放。對于急重癥如急性白血病患者，在血液透析治療中使用區(qū)域檸檬酸抗凝可使死亡率大大降低，因為這樣做使得患者的腎功能得到較好的恢復。改善生物相容性的影響過氧化物酶（MPO）被當作是一種氧化應激31透析清除率更高（１）透析清除率更高（１）32透析清除率更高（２）透析清除率更高（２）33提高透析充分性

６個月的平均Kt/V提高透析充分性

６個月的平均Kt/V34誰更應該用檸檬酸透析液下列患者群更適合使用檸檬酸透析液：術前或術后的病人高凝、栓塞性疾病患者反復出現(xiàn)體外循環(huán)過程中透析器凝血而影響療效的患者。糖尿病出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變出血的患者由于醋酸刺激而導致引起副作用的患者血液動力學不穩(wěn)定的患者誰更應該用檸檬酸透析液下列患者群更適合使用檸檬酸透析液：35檸檬酸透析液對患者和醫(yī)院的益處減少低分子量肝素的使用劑量也相應的為透析患者節(jié)約了費用。減少長期并發(fā)癥。檸檬酸鹽透析肝素使用劑量減少50%，降低了成本。檸檬酸透析液對患者和醫(yī)院的益處36謝謝聆聽謝謝聆聽37枸櫞酸鹽透析液臨床應用體會

北京首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院枸櫞酸鹽透析液臨床應用體會北京首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)38

在八十年代后期，由于傳統(tǒng)純醋酸鹽的諸多缺點，逐漸被碳酸氫鹽透析液取代。在八十年代后期，由于傳統(tǒng)純醋酸鹽的諸多缺點，逐漸被碳酸39

但是目前應用的碳酸氫鹽透析液均保留了3~8mmol/L醋酸鹽和醋酸鹽。原因：配制純碳酸氫鹽pH值為8.6，此時CO32-與透析液中的Ca2+、Mg2+結合，形成不可溶性沉淀。醋酸鹽加入使pH保持在6.8-7.5，防止形成沉淀形成。但是目前應用的碳酸氫鹽透析液均保留了3~8mmol/L40但是，這少量的非生理性的無機酸還是會在透析中產(chǎn)生許多并發(fā)癥！但是，這少量的非生理性的無機酸還是會在透析中產(chǎn)生許多并發(fā)癥！41認識醋酸人體血漿中不存在醋酸成分。碳酸氫鹽透析液中的醋酸成分達２－４mmol/l，仍然是非生理性的高濃度。醋酸是通過肝臟代謝的醋酸鹽在轉化為碳酸氫鹽過程中是會消耗氧和能量的。認識醋酸人體血漿中不存在醋酸成分。碳酸氫鹽透析液中的醋酸成分42醋酸鹽的副作用醋酸鹽的副作用43含醋酸透析液的缺點慢性高磷血癥：血液透析中的醋酸鹽將完全轉化為碳酸氫鹽。但轉化代謝過程中可導致細胞內(nèi)無機焦磷酸鹽和無機鹽蓄積。而細胞內(nèi)高磷在常規(guī)血透中無法清除，透后6小時又釋放入血，引起透后高磷血癥，既而引起甲旁亢、代謝性骨病、異位鈣化。含醋酸透析液的缺點慢性高磷血癥：44含醋酸透析液的缺點刺激單核細胞釋放炎癥性細胞因子：醋酸會刺激微炎癥反應，誘導IL-1,IL-6,TNF等因子的產(chǎn)生。與透析病人的發(fā)熱、頭疼、低血壓、肌肉酸痛、失眠等近期癥狀以及腕管綜合癥、骨營養(yǎng)不良、關節(jié)纖維化等遠期癥狀有關。

含醋酸透析液的缺點刺激單核細胞釋放炎癥性細胞因子：45含醋酸透析液的缺點其他：降低細胞免疫功能低氧血癥糖和脂質代謝紊亂瘙癢含醋酸透析液的缺點其他：46枸櫞酸鹽血液透析優(yōu)點

更好的生物相容性更安全的抗凝特性更好的血液動力學特點更少的透析長期并發(fā)癥改善T淋巴細胞的功能提高細胞免疫力防止細胞內(nèi)磷潴留枸櫞酸鹽血液透析優(yōu)點更好的生物相容性47中文名稱：枸櫞酸又名檸檬酸化學名稱：2-羥基丙烷-1,2,3-三羧酸

分子式：C6H8O7

分子量：192.14英文名稱：citricacid人體正常的肌肉代謝也可以生成枸櫞酸。枸櫞酸鹽轉化為草酰乙酸與乙酰輔酶A而參與三羧酸循環(huán)。枸櫞酸在體內(nèi)的代謝時間大約5-6分鐘。認識枸櫞酸中文名稱：枸櫞酸又名檸檬酸認識枸櫞酸48什么是檸檬酸鹽透析液檸檬酸鹽透析液是一種新型的酸濃縮液。碳酸氫鹽溶液中每3mmol/L的醋酸將被1.75-0.8mmol/L的檸檬酸鹽代替，濃縮液中不含醋酸鹽（美國配方保留0.3mmol/L的醋酸鹽）。透析液使用枸櫞酸防止出現(xiàn)碳酸鈣沉淀。什么是檸檬酸鹽透析液檸檬酸鹽透析液是一種新型的酸濃縮液。碳酸49枸櫞酸透析液在國外的應用情況枸櫞酸透析液在國外的應用情況50枸櫞酸鹽透析液臨床應用體會課件51顯著增加Kt/V降低β2ＭG顯著增加Kt/V降低β2ＭG52在肝衰竭中的應用在肝衰竭中的應用53肝素是無害的嗎？作為一個有效的透析治療，非常重要的一點是找到適當?shù)目鼓獎?，以保障正常的體外循環(huán)，同時降低出血風險。通常情況下，肝素和低分子肝素被用于常用抗凝血劑。然而長期使用肝素也會導致一些副作用的產(chǎn)生，因此，在透析治療過程中應盡量減少肝素使用劑量。在特殊情況下例如血小板減少癥、手術前后、出血性疾病、肝功能衰竭等情況甚至應該完全避免使用肝素。肝素是無害的嗎？作為一個有效的透析治療，非常重要的一點是找到54肝素的副作用肝素的副作用55檸檬酸鹽透析液的抗凝作用枸櫞酸在體內(nèi)的代謝時間少于１５分鐘。由于枸櫞酸的特性，枸櫞酸對鈣離子有很好的絡合能力，使得透析液的離子濃度降低，從而降低血液離子鈣的濃度。這正是枸櫞酸鹽透析液在離體外周血液抗凝的作用原理。目前，在ＣＲＲＴ等領域，枸櫞酸抗凝已經(jīng)得到廣泛的應用。但是，在維持性血液透析領域，僅在少數(shù)透析中心得到應用，從目前的結果來看，是十分有前景的。檸檬酸鹽透析液的抗凝作用枸櫞酸在體內(nèi)的代謝時間少于１５分鐘。56檸檬酸鹽透析時鈣離子濃度問題使用檸檬酸鹽透析液時檸檬酸濃度很低，即使在進行高通量透析過程中，也無需時刻對游離鈣離子的濃度值進行監(jiān)察，亦無需額外對回流血液中鈣離子進行管理。檸檬酸在機體內(nèi)最終代謝為碳酸氫根。與醋酸相比，有著更短的半衰期，在結束透析１５分鐘內(nèi)，枸櫞酸將代謝完畢，鈣離子水平就恢復正常水平，抗凝血作用也隨即結束。所以不會長期影響鈣離子水平和凝血狀態(tài)。檸檬酸鹽透析時鈣離子濃度問題使用檸檬酸鹽透析液時檸檬酸濃度很57檸檬酸透析液的優(yōu)勢檸檬酸透析液的優(yōu)勢58降低出血風險以及下機后穿刺點壓迫時間研究表明，病患從普通碳酸氫鹽透析（2-4mmol/l醋酸）轉為使用檸檬酸鹽透析后，其透析治療中肝素使用劑量得以逐漸減少。并且在所有使用檸檬酸鹽透析液的治療中，在肝素使用劑量下降50%的情況下，所有透析治療都沒有出現(xiàn)凝血問題。下機后穿刺點壓迫時間由大于15分鐘而縮短為數(shù)分鐘并降低出血風險。降低出血風險以及下機后穿刺點壓迫時間研究表明，病患從普通碳酸59根據(jù)Ahrenholz和Winkler的研究，病患從普通碳酸氫鹽透析轉為使用檸檬酸鹽透析，其透析治療中肝素使用劑量得以逐漸減少。并且在使用檸檬酸鹽透析法的治療中，在肝素使用劑量下降50%的情況下，所有透析治療都在沒有出現(xiàn)凝血問題。方法與患者使用高通量透析治療的患者其他條件不變（治療時間長度，血流量，透析液流量，以及透析器類型）第1+2周：當前使用的透析治療，以當前使用的肝素劑量為基準第3-6周：改為使用檸檬酸鹽，其他條件保持不變第7-10周：繼續(xù)使用檸檬酸鹽，并將肝素劑量減少50%第11-14周：繼續(xù)使用檸檬酸鹽，保持肝素劑量減少50%的狀態(tài)，并將肝素劑量（連續(xù)）也減少50%，從而達到肝素總劑量減少50%。根據(jù)Ahrenholz和Winkler的研究，病患從普通60枸櫞酸鹽透析液臨床應用體會課件61檸檬酸鹽對凝血參數(shù)的影響由于檸檬酸鹽中只含有1.75-0.8mmol/l的檸檬酸，因此其抗血凝活性只能在透析過程中得以彰顯，而不將它當作全身性的抗血凝劑來使用。正如前文提到的Gabuttietal.對由普通碳酸氫鹽透析法轉為使用檸檬酸透析法的病患總計共375例透析治療實驗的觀察結果顯示，透析治療前與透析治療后對抗凝血酶Ⅲ復合物（TAT-復合物）以及F1+F2凝血酶原片段值進行測量，其值沒有顯著變化。相似的結果出現(xiàn)在Leimbachetal.對7例病患治療前后活化凝血時間測定（ACT）值的觀測結果中。Ahrenholzetal.進一步證實了以上結論，并特別指出在他的實驗中，當降低肝素使用劑量50%的情況下，ACT值下降，并且實驗中沒有出現(xiàn)體外循環(huán)凝血現(xiàn)象。檸檬酸鹽對凝血參數(shù)的影響由于檸檬酸鹽中只含有1.75-0.862生理鹽水沖洗與枸櫞酸鹽在無肝素透析中的比較生理鹽水沖洗與枸櫞酸鹽在無肝素透析中的比較63枸櫞酸鹽透析液臨床應用體會課件64改善血流動力的穩(wěn)定性

James等設計并實踐了對375例的透析治療實驗。實驗中，為每位病患安排分別使用普通碳酸氫鹽透析液，檸檬酸透析液治療；實驗結果顯示，使用檸檬酸鹽透析液顯著降低病患心臟收縮壓，平均能降低收縮壓10mmHg，同時提高心臟搏出量。改善血流動力的穩(wěn)定性

James等設計并實踐了對375例的透65枸櫞酸鹽透析液臨床應用體會課件66對PTH的影響