回顧血液的組成？血清和血漿的區(qū)別？血細(xì)胞生理

紅細(xì)胞生理與特性？

白細(xì)胞生理與特性？

血小板生理與特性？紅細(xì)胞/白細(xì)胞計(jì)數(shù)的臨床意義？生理性止血的過程？回顧血液的組成？1回顧血液的組成？血漿（40-50%，水和溶質(zhì)）和血細(xì)胞（50-60%，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板）血清和血漿的區(qū)別？血漿：有纖維蛋白原；血清：無纖維蛋白原血細(xì)胞生理

紅細(xì)胞生理與特性？生成？生理特性？可塑變形性、懸浮穩(wěn)定性（ESR）、滲透特性

白細(xì)胞生理與特性？種類？變形游走趨化吞噬分泌，參與炎癥和免疫反應(yīng)

血小板生理與特性？功能？粘附、聚集、釋放、收縮、吸附紅細(xì)胞/白細(xì)胞計(jì)數(shù)的臨床意義？生理性止血的過程？

血管收縮——血栓形成（血小板的作用）——血液凝固

回顧血液的組成？血漿（40-50%，水和溶質(zhì)）和血細(xì)胞（502主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)血小板生理與功能——血小板生理——血小板生理特性——血小板功能血小板與疾病主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)3主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)血小板生理與功能——血小板生理——血小板生理特性——血小板功能血小板與疾病主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)4血小板歷史1882年，Osler和Hayem發(fā)現(xiàn)血管損傷后血管壁的傷口是由一種類似白蘑菇的止血釘堵住止血口才導(dǎo)致凝血，以達(dá)止血的目的；同年，意大利學(xué)者Bizzozero發(fā)現(xiàn)血小板在血管損傷后的止血過程中起著重要作用，并首次提出血小板的命名；得益于電子顯微鏡的問世，1960年以后才認(rèn)識(shí)清楚血小板與血栓和止血的內(nèi)在關(guān)系；血小板歷史1882年，Osler和Hayem發(fā)現(xiàn)血管損傷后5血小板生理和功能課件6血小板的來源所有的血細(xì)胞都來源于造血干細(xì)胞，血小板來源于巨核細(xì)胞，是成熟的巨核細(xì)胞脫落下的一小塊胞質(zhì)；巨核細(xì)胞是骨髓的造血細(xì)胞中數(shù)量最少，僅占髓樣有核細(xì)胞總數(shù)的0.05%，但其產(chǎn)生的血小板卻對(duì)機(jī)體的止血功能極為重要。一個(gè)成熟的巨核細(xì)胞可產(chǎn)生1000-6000個(gè)血小板巨核細(xì)胞的增殖至少受兩種調(diào)節(jié)因子的作用，巨核細(xì)胞刺激因子（Meg-CSF）和促血小板生成素（TPO）血小板的來源所有的血細(xì)胞都來源于造血干細(xì)胞，血小板來源于巨核7血小板生理和功能課件8血小板結(jié)構(gòu)與形態(tài)組成：由表面結(jié)構(gòu)（血小板外衣、血小板膜和膜下區(qū)域）、骨架（溶膠區(qū)）、細(xì)胞器、內(nèi)含物及特殊的膜結(jié)構(gòu)組成靜息的血小板：兩面微凸，橢圓形或圓盤形，無粘性激活的血小板：顆粒向中央集中、伸出多個(gè)偽足、有粘性血小板結(jié)構(gòu)與形態(tài)組成：由表面結(jié)構(gòu)（血小板外衣、血小板膜和膜下9部分血小板膜受體血小板膜受體配體表達(dá)分子量功能糖蛋白Ib/IX/V假性血友病因子(vWF)、凝血酶細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)125/22/82膜骨架鏈接結(jié)構(gòu)糖蛋白IIb/IIIa纖維蛋白原、假性血友病因子、玻璃鏈接蛋白細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、血小板激活和分泌時(shí)在膜表面表達(dá)125/95聚集，粘附（次要）糖蛋白Ia/IIb膠原細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)160/130粘附糖蛋白VI膠原細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)61聚集FcγIIAIgG細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)/血小板-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用蛋白酶激活受體-1/4凝血酶///P2Y1/P2Y2/P2X1二磷酸腺苷///血栓素A2受體血栓素//血小板內(nèi)皮相互作用P-選擇素P-選擇素糖蛋白受體-1細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，血小板激活和分泌時(shí)表達(dá)140血小板-內(nèi)皮相互作用部分血小板膜受體血小板膜受體配體表達(dá)分子量功能糖蛋白Ib/I10血小板內(nèi)含物血小板內(nèi)含物特征主要成分與功能α顆粒每個(gè)血小板中有幾十個(gè)α顆粒，呈圓形，直徑0.15-0.30pm,外有界膜包圍，呈中等電子密度血小板第4因子，β血小板球蛋白，轉(zhuǎn)化生長因子，纖維蛋白原、膠原組織活化肽III、FIII、蛋白S等致密顆粒直徑250-300nm，每個(gè)血小板中有4-8個(gè)致密顆粒，致密顆粒有較高的電子密度ADP、ATP、5-羥色胺、鈣離子和焦磷酸鹽溶酶體（γ顆粒）數(shù)目較少，有外界膜包圍，在形態(tài)上很難與顆粒區(qū)別開來含有組織蛋白酶D\E\O，并含有十多種酸性水解酶GPIIb/IIIa受體有纖維蛋白原、假性血友病因子和玻璃鏈接蛋白等，人工合成的RGD能夠競爭性抑制GPII/IIIa與其受體的結(jié)合，從而抑制血小板的聚集。血小板內(nèi)含物血小板內(nèi)含物特征主要成分與功能α顆粒每個(gè)血小板中11主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)血小板生理與功能——血小板生理

——血小板生理特性——血小板功能血小板與疾病主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)12血小板生理來源：從骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞質(zhì)裂解脫落下來的具有生物活性的小塊胞質(zhì)數(shù)量：(100~300)×109／L形態(tài)：雙面微凸的圓盤狀，體積小，無細(xì)胞核，直徑2~3μm婦女在月經(jīng)期可減少50%～75%，幼兒含量稍低血小板約2/3在末梢血循環(huán)中，1/3在脾臟中，并在兩者之間相互交換血小板生理來源：從骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞質(zhì)裂解脫落下來的具有生13血小板的生成和調(diào)節(jié)血小板生成的調(diào)節(jié)：促血小板生成素（TPO）和巨核系集落刺激因子TPO是一種糖蛋白，主要由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，通過作用于血小板上的受體促血小板生成。

血小板的破壞血小板進(jìn)入血液后，壽命為7~14天，但只在最初兩天具有生理功能，每天更新總量的1/10左右衰老的血小板在脾、肝和肺組織中被吞噬破壞在生理性止血活動(dòng)中，血小板解體并釋放全部活性物質(zhì)調(diào)節(jié)因子成分分子量作用階段作用機(jī)理巨核系集落刺激因子低分子糖蛋白46000祖細(xì)胞階段調(diào)節(jié)巨核系祖細(xì)胞的數(shù)量，骨髓中巨核細(xì)胞總數(shù)減少時(shí)促使該調(diào)節(jié)因子的生成增加促血小板生成素糖蛋白血小板生成階段1、增強(qiáng)祖細(xì)胞DNA的合成和增加多倍體的倍數(shù)；2、刺激巨核細(xì)胞合成蛋白質(zhì)；3、增加巨核細(xì)胞的總數(shù)，最終增加血小板的生成；血小板的生成和調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)因子成分分子量作用階段作用機(jī)理巨14主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)血小板生理與功能——血小板生理——血小板生理特性——血小板功能血小板與疾病主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)15血小板生理特性1.粘附(adhesion)：與非血小板表面2.聚集(aggregation)：與血小板之間3.釋放(release):釋放內(nèi)含物（ADP\AA\5-HT等）4.收縮(contraction)：收縮蛋白5.吸附(adsorption)：凝血因子(I、V、XI、XIII)血小板生理特性1.粘附(adhesion)：與非血小板表面16血小板粘附（plateletadhesion）：血小板與非血小板表面的粘著。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，血小板即粘附于內(nèi)皮下組織。需要結(jié)構(gòu)：

血小板膜上糖蛋白——GPIb是參與黏附的主要蛋白內(nèi)皮下成分——主要是膠原蛋白血漿vWF因子——血小板黏附的橋梁過程：血管受損后，內(nèi)皮下膠原暴露，vWF與暴露的膠原結(jié)合血小板膜上GPIb與變構(gòu)的vWF結(jié)合黏附在膠原纖維上GPIb受損、vWF缺乏和膠原纖維變性都可能導(dǎo)致出血血小板生理特性——粘附血管損傷內(nèi)皮下膠原血漿vWFvWF變構(gòu)血小板adhesion血小板膜糖蛋白GPIb暴露血小板粘附（plateletadhesion）：血小板與非17血小板聚集（plateletaggregation）:血小板與血小板之間的相互黏著。需纖維蛋白原、Ca離子、血小板膜上的GPⅡb/Ⅲa參與。過程：在致聚劑的激活下，GPⅡb/Ⅲa分子上的纖維蛋白原受體暴露，在Ca離子作用下與纖維蛋白原結(jié)合，從而使血小板聚集。

處于活化狀態(tài)下的GPⅡb/Ⅲa也能與vWF結(jié)合（次要粘附）致聚劑

生理性：凝血酶、膠原、TXA2、ADP、腎上腺素、5-HT、組胺等病理性：細(xì)菌、病菌、免疫復(fù)合物、藥物等受cAMP調(diào)節(jié)——細(xì)胞第二信使

能降低血小板內(nèi)cAMP濃度、提高游離Ca離子濃度的因素，均可促進(jìn)血小板聚集能提高血小板內(nèi)cAMP濃度、降低游離Ca離子濃度的因素，均可抑制血小板聚集血小板生理特性——聚集血小板聚集（plateletaggregation）:血小18GPⅡb/Ⅲa上的纖維蛋白原受體暴露致聚劑Ca2+纖維蛋白原相鄰的血小板連接血小板aggregation生理性：凝血酶、TXA2、ADP、腎上腺素、5-HT、組胺等病理性：細(xì)菌、病毒、免疫復(fù)合物、藥物等血小板聚集圖GPⅡb/Ⅲa致聚劑Ca2+纖維蛋白原相鄰的血小板連接血小板19

第一聚集時(shí)相第二聚集時(shí)相

發(fā)生迅速發(fā)生緩慢可逆性聚集不可逆性聚集

低濃度ADP

中高濃度ADP致聚劑凝血酶凝血酶膠原血栓烷A2(TXA2)最重要的致聚劑血小板聚集反應(yīng)的形式可因致聚劑的種類和濃度不同而有差異ADP：低濃度——第一聚集時(shí)相；

中濃度——第一時(shí)相結(jié)束后出現(xiàn)不可逆聚集，第二時(shí)相出現(xiàn)由血小板釋放內(nèi)源性ADP所致；

高濃度——不可逆聚集；凝血酶：與ADP相似，呈劑量依賴方式，引起單向或雙向血小板聚集膠原：單向不可逆聚集，與內(nèi)源性ADP的釋放和TXA2的形成有關(guān)第一聚集時(shí)相第二20血小板聚集曲線體外實(shí)驗(yàn)中，血小板聚集會(huì)引起懸液的光密度降低，因此可根據(jù)血小板懸液的光密度變化來動(dòng)態(tài)了解血小板聚集情況A：ADP引起血小板聚集時(shí)血小板懸液透光度的增加呈雙相變化，表面血小板先迅速發(fā)生聚集，然后解聚，進(jìn)而發(fā)生更強(qiáng)的不可逆性聚集；B：膠原引起血小板聚集時(shí)血小板懸液透光度呈單相性持續(xù)增高，表明血小板呈單一的不可逆性聚集。血小板聚集曲線體外實(shí)驗(yàn)中，血小板聚集會(huì)引起懸液的光密度降低，21血小板釋放的TXA2具有強(qiáng)烈的聚集血小板和縮血管的作用阿司匹林可抑制環(huán)氧化物酶而減少TXA2的生成，具有抗血小板聚集的作用若血管內(nèi)皮受損，局部PGI2生成減少，利于血小板聚集。膜磷脂花生四烯酸AAPGI2PGG2、PGH2TXA2血小板聚集磷脂酶環(huán)氧化物酶TXA2合成酶PGI2合成酶↓cAMP↑Ca2+↑c(diǎn)AMP↓Ca2+＋＋－－TXA2：血栓烷A2；PGI2：前列環(huán)素；cAMP:環(huán)磷酸腺苷；＋：表示促進(jìn)；－：表示抑制阿司匹林AA作用途徑血小板釋放的TXA2具有強(qiáng)烈的聚集血小板和縮血管的作用膜磷脂22ADP作用途徑氯吡格雷通過腸胃代謝后85%轉(zhuǎn)化為無活性的部分，只有15%轉(zhuǎn)化為活性藥物活性藥物選擇性的修飾ADP受體從而抑制ADP與其的結(jié)合，以達(dá)到抑制血小板的聚集cAMP濃度的增加能夠抑制GPIIb/IIIa受體的活化ADP作用途徑23血小板釋放（plateletrelease）：血小板受刺激后將儲(chǔ)存在致密體、

α-顆粒或溶酶體內(nèi)的物質(zhì)排出的現(xiàn)象，或稱血小板分泌。釋放的物質(zhì)：致密體：ADP、ATP、5-HT、Ca離子α-顆粒：β-血小板球蛋白、血小板因子4（PF4）、vWF、纖維蛋白原、

凝血酶敏感蛋白、PDGF等臨時(shí)合成并釋放：血栓烷A2（TXA2）血小板的粘附、聚集與釋放幾乎同時(shí)發(fā)生，能引起血

小板聚集的因素多數(shù)能引起血小板凝聚反應(yīng)。不同的致聚劑引起血小板顆粒釋放的強(qiáng)度也不一樣，其中凝血酶>膠原>TXA2>ADP臨床上通過測定血漿β-血小板球蛋白和PF4的含量了解血小板的活化情況。血小板生理特性——釋放ADP

ATP

5-HTCa2+β-血小板巨球蛋白PF4vWF纖維蛋白原等酸性蛋白水解酶組織水解酶血小板粘附活化釋放致密體、α-顆粒、溶酶體血小板釋放（plateletrelease）：血小板受24血小板收縮：血小板具有收縮能力，血小板的收縮與收縮蛋白有關(guān)。

收縮蛋白系統(tǒng)：肌動(dòng)蛋白、肌球蛋白、微管和各種相關(guān)蛋白血小板胞質(zhì)內(nèi)的Ca2+濃度增高可引起活化的血小板收縮反應(yīng)作用：血凝塊中血小板收縮使血塊回縮。生理意義：根據(jù)血塊回縮情況估計(jì)血小板數(shù)量及功能是否正常血小板生理特性——收縮血小板收縮：血小板具有收縮能力，血小板的收縮與收縮蛋白有關(guān)。25血小板吸附：血小板膜表面有一層糖衣，可吸附血漿中多種凝血因子（如凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅺ、Ⅷ）。血管內(nèi)皮破損后，血小板黏附和聚集于破損的局部，使局部凝血因子濃度升高，有利于血液凝固和生理止血。血小板生理特性——吸附血小板吸附：血小板膜表面有一層糖衣，可吸附血漿中多種凝血因子26主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)血小板生理與功能——血小板生理——血小板生理特性——血小板功能血小板與疾病主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)27血小板功能血小板功能

(1)生理止血

(2)凝血作用

(3)營養(yǎng)和支持毛細(xì)血管，保持血管壁的完整性同時(shí)，血小板能釋放腎上腺素、5-羥色胺、兒茶酚等血管收縮素，引起血管收縮，促進(jìn)止血體內(nèi)的抗栓系統(tǒng)血小板功能血小板功能28生理性止血的過程1.血管收縮

損傷刺激；血管壁的損傷；血小板釋放縮血管物質(zhì)，腎上腺素、5-羥色胺、兒茶酚等2.血小板血栓形成

血小板粘附、聚集在血管受損處,形成止血栓（初步止血）3.血液凝固

激活凝血系統(tǒng)，使血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，形成纖維蛋白網(wǎng)加固血小板血栓（有效止血）第一步第二步第三步生理性止血的過程1.血管收縮第一步第二步第三步29止血栓形成的大致過程在纖維蛋白網(wǎng)的作用下網(wǎng)羅白細(xì)胞和紅細(xì)胞，形成穩(wěn)固的血栓活化的血小板釋放ADP\5-HT等并合成TXA2反過來又作用于血小板的激活血小板通過GPIIb/IIIa受體活化與纖維蛋白原結(jié)合而聚集內(nèi)皮損傷，膠原暴露，血小板通過vWF與膠原粘附止血栓形成的大致過程在纖維蛋白網(wǎng)的作用下網(wǎng)羅白細(xì)胞和紅細(xì)胞，30凝血系統(tǒng)血小板聚集纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)血小板聚集纖溶系統(tǒng)31主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)血小板生理與功能——血小板生理——血小板生理特性——血小板功能血小板與疾病主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)32血小板相關(guān)疾病1、血小板增多的疾病

骨髓增生性疾病

繼發(fā)性血小板增生癥原發(fā)性血小板增生癥病因臨床癥狀計(jì)數(shù)與功能治療措施原發(fā)性血小板增生癥原因未明的骨髓增殖性疾病，可能原因?yàn)榉派浠瘜W(xué)、病毒、遺傳因素等導(dǎo)致自發(fā)性出血，以腸胃出血為多，脾臟腫大，常伴有消化道潰瘍和血栓等1000-3000×109/L血小板形態(tài)和功能異常1、骨髓抑制性藥物，如羥基脲、白消安等；2、干擾素；3、血小板分離術(shù)等繼發(fā)性血小板增生癥常見于慢性感染、惡性腫瘤、急性失血、溶血性貧血、手術(shù)藥物等引起的血小板過多生成一般無癥狀，部分病人有血栓形成外周血小板計(jì)數(shù)在400～1000×109/L和原發(fā)性的治療方法相似，若有血栓形成，采取相應(yīng)的抗血小板治療血小板相關(guān)疾病1、血小板增多的疾病繼發(fā)性血小板增生癥原發(fā)性血332、血小板減少的疾病

血小板減少性紫癜癥，血小板計(jì)數(shù)：20-50×109/L，常伴隨出血癥狀病因臨床診斷治療方法特發(fā)性血小板減少性紫癜與病毒感染密切相關(guān)，如孢疹病毒、EB病毒等常見于兒童和年輕女性，表現(xiàn)為粘膜出血，皮膚瘀斑紫癜等初始治療：服用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等二線治療：環(huán)孢素A、硫唑嘌呤等繼發(fā)性血小板減少性紫癜血小板生成障礙或無效生成；血小板破壞增加或消耗過多；主要有血栓類微血管疾病等患者有病史，臨床表現(xiàn)為有皮膚粘膜瘀點(diǎn)紫斑，重者可能發(fā)生顱內(nèi)出血輸注血小板懸液、血漿置換治療等血栓性血小板減少性紫癜內(nèi)皮細(xì)胞受損，使其抗血栓能力降低皮膚粘膜出血，有不同程度的意識(shí)障礙和紊亂血漿置換為首選治療方法WAS綜合征（濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合癥）：一種罕見的遺傳性疾病，發(fā)病率為十萬分之一，發(fā)病容易導(dǎo)致出血感染，女性攜帶但不發(fā)病，男性發(fā)病極易死亡。2、血小板減少的疾病病因臨床診斷治療方法特發(fā)性血小板減少性紫34血流改變血流淤滯與渦流血管損傷血小板因素：血小板增多、血小板活化

凝血因素：纖溶因素：纖溶活性降低膠原、微纖維暴露血小板活化凝血因子釋放血栓形成血栓形成是機(jī)體促凝血系統(tǒng)與抗凝血系統(tǒng)失衡的結(jié)果抗凝功能減弱促凝功能增強(qiáng)凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷血液成分改變3、血栓類疾病血流改變血流淤滯與渦流血管損傷血小板因素：血小板增多35動(dòng)脈血栓定義(病理生理學(xué)):在動(dòng)脈粥樣硬化血管內(nèi)形成的一個(gè)富含血小板的血栓，常見癥狀為疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙和皮膚皮溫改變，多見于中老年人、高血壓、冠心病患者等。臨床后果:（1）累及多處動(dòng)脈血管床(如,PAD（外周動(dòng)脈疾病）患者發(fā)生心梗和中風(fēng)的危險(xiǎn)性增高)（2）是導(dǎo)致心肌梗死、缺血性中風(fēng)、血管性死亡的主要原因動(dòng)脈血栓定義(病理生理學(xué)):36動(dòng)脈血栓:病理過程阻塞急性事件栓塞慢性缺血?jiǎng)用}粥樣硬化斑塊斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂

血栓與粥樣斑塊融合血栓形成穩(wěn)定性斑塊動(dòng)脈血栓:病理過程阻塞急性事件栓塞慢性缺血?jiǎng)用}粥樣斑塊產(chǎn)生37抗栓治療體內(nèi)存在4大抗栓系統(tǒng)分別為：抑制血小板聚集系統(tǒng)（抗血小板藥物）滅活X因子和II因子系統(tǒng)（抗凝治療）蛋白C系統(tǒng)（自身固有的抗凝系統(tǒng)）纖溶系統(tǒng)（纖維蛋白溶解）抗栓治療體內(nèi)存在4大抗栓系統(tǒng)38抗血小板藥物總結(jié)藥物常規(guī)劑量半衰期及代謝主要適應(yīng)癥藥理學(xué)藥物抵抗阿司匹林負(fù)荷量：325mg；常規(guī)劑量：100mg/d.半衰期為：15-20min，由肝臟水解為乙酸和水楊酸后，隨尿排泄。鎮(zhèn)痛解熱；抗炎抗風(fēng)濕等；抗血栓和血管疾病的阻力等；冠脈疾病術(shù)后的血栓的預(yù)防和治療；使環(huán)氧化酶530位上的絲氨酸殘基乙?；?，破壞酶活化中心，從而阻斷TXA2的生成而起抑制血小板聚集的作用。一次服用325mg即可抑制血小板90%的環(huán)氧化酶活性，血小板是無核細(xì)胞，不能重新合成環(huán)氧化酶，因此該抑制是不可逆的，可使血小板功能障礙持續(xù)一周。COX-1途徑引起的抵抗：①劑量相關(guān)，受代謝的影響；②非類固醇抗炎藥物，如布洛芬等；③COX-1的基因多態(tài)性；COX-2導(dǎo)致的抵抗（阿司匹林對(duì)COX-2的作用較?。?；催眠藥、降血脂藥及利尿藥等導(dǎo)致的抵抗；氯吡格雷負(fù)荷量：300mg/600mg;常規(guī)劑量：75mg/d.主要由肝臟代謝，血中代謝產(chǎn)物主要是羧酸鹽衍生物，其對(duì)血小板聚集無影響。該主要代謝產(chǎn)物的消除半衰期為8h。預(yù)防和治療因血小板聚集導(dǎo)致的心腦血管疾病，如心急梗死、卒中、動(dòng)脈粥樣硬化等血栓或血栓高風(fēng)險(xiǎn)疾病。氯吡格雷通過選擇性地修飾ADP受體（P2Y12），使ADP不能與該受體結(jié)合，從而不可逆的抑制血小板膜GPIIb/IIIa受體的激活，以達(dá)到抑制血小板的聚集。外源性的因素，受代謝的影響，影響CYP3A4（鈣離子拮抗劑）及CYP2C19（質(zhì)子泵拮抗劑等）的藥物或該基因的突變患者均可導(dǎo)致氯吡格雷的低反應(yīng)性；內(nèi)源性的因素，劑量相關(guān)，以及年齡等因素；藥物的相互作用和疾病，如他汀類藥物和糖尿病，高血壓等；抗血小板藥物總結(jié)藥物常規(guī)劑量半衰期及代謝主要適應(yīng)癥藥理學(xué)藥物39小結(jié)1、血小板結(jié)構(gòu)與生理？2、血小板的幾大生理特性是什么？3、AA和ADP途徑的作用原理？4、動(dòng)脈血栓的形成過程？5、生理性止血的大致過程？6、抗栓治療的方法？7、阿司匹林和氯吡格雷抵抗的因素？小結(jié)1、血小板結(jié)構(gòu)與生理？40回顧血液的組成？血清和血漿的區(qū)別？血細(xì)胞生理

紅細(xì)胞生理與特性？

白細(xì)胞生理與特性？

血小板生理與特性？紅細(xì)胞/白細(xì)胞計(jì)數(shù)的臨床意義？生理性止血的過程？回顧血液的組成？41回顧血液的組成？血漿（40-50%，水和溶質(zhì)）和血細(xì)胞（50-60%，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板）血清和血漿的區(qū)別？血漿：有纖維蛋白原；血清：無纖維蛋白原血細(xì)胞生理

紅細(xì)胞生理與特性？生成？生理特性？可塑變形性、懸浮穩(wěn)定性（ESR）、滲透特性

白細(xì)胞生理與特性？種類？變形游走趨化吞噬分泌，參與炎癥和免疫反應(yīng)

血小板生理與特性？功能？粘附、聚集、釋放、收縮、吸附紅細(xì)胞/白細(xì)胞計(jì)數(shù)的臨床意義？生理性止血的過程？

血管收縮——血栓形成（血小板的作用）——血液凝固

回顧血液的組成？血漿（40-50%，水和溶質(zhì)）和血細(xì)胞（5042主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)血小板生理與功能——血小板生理——血小板生理特性——血小板功能血小板與疾病主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)43主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)血小板生理與功能——血小板生理——血小板生理特性——血小板功能血小板與疾病主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)44血小板歷史1882年，Osler和Hayem發(fā)現(xiàn)血管損傷后血管壁的傷口是由一種類似白蘑菇的止血釘堵住止血口才導(dǎo)致凝血，以達(dá)止血的目的；同年，意大利學(xué)者Bizzozero發(fā)現(xiàn)血小板在血管損傷后的止血過程中起著重要作用，并首次提出血小板的命名；得益于電子顯微鏡的問世，1960年以后才認(rèn)識(shí)清楚血小板與血栓和止血的內(nèi)在關(guān)系；血小板歷史1882年，Osler和Hayem發(fā)現(xiàn)血管損傷后45血小板生理和功能課件46血小板的來源所有的血細(xì)胞都來源于造血干細(xì)胞，血小板來源于巨核細(xì)胞，是成熟的巨核細(xì)胞脫落下的一小塊胞質(zhì)；巨核細(xì)胞是骨髓的造血細(xì)胞中數(shù)量最少，僅占髓樣有核細(xì)胞總數(shù)的0.05%，但其產(chǎn)生的血小板卻對(duì)機(jī)體的止血功能極為重要。一個(gè)成熟的巨核細(xì)胞可產(chǎn)生1000-6000個(gè)血小板巨核細(xì)胞的增殖至少受兩種調(diào)節(jié)因子的作用，巨核細(xì)胞刺激因子（Meg-CSF）和促血小板生成素（TPO）血小板的來源所有的血細(xì)胞都來源于造血干細(xì)胞，血小板來源于巨核47血小板生理和功能課件48血小板結(jié)構(gòu)與形態(tài)組成：由表面結(jié)構(gòu)（血小板外衣、血小板膜和膜下區(qū)域）、骨架（溶膠區(qū)）、細(xì)胞器、內(nèi)含物及特殊的膜結(jié)構(gòu)組成靜息的血小板：兩面微凸，橢圓形或圓盤形，無粘性激活的血小板：顆粒向中央集中、伸出多個(gè)偽足、有粘性血小板結(jié)構(gòu)與形態(tài)組成：由表面結(jié)構(gòu)（血小板外衣、血小板膜和膜下49部分血小板膜受體血小板膜受體配體表達(dá)分子量功能糖蛋白Ib/IX/V假性血友病因子(vWF)、凝血酶細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)125/22/82膜骨架鏈接結(jié)構(gòu)糖蛋白IIb/IIIa纖維蛋白原、假性血友病因子、玻璃鏈接蛋白細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、血小板激活和分泌時(shí)在膜表面表達(dá)125/95聚集，粘附（次要）糖蛋白Ia/IIb膠原細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)160/130粘附糖蛋白VI膠原細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)61聚集FcγIIAIgG細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)/血小板-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用蛋白酶激活受體-1/4凝血酶///P2Y1/P2Y2/P2X1二磷酸腺苷///血栓素A2受體血栓素//血小板內(nèi)皮相互作用P-選擇素P-選擇素糖蛋白受體-1細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，血小板激活和分泌時(shí)表達(dá)140血小板-內(nèi)皮相互作用部分血小板膜受體血小板膜受體配體表達(dá)分子量功能糖蛋白Ib/I50血小板內(nèi)含物血小板內(nèi)含物特征主要成分與功能α顆粒每個(gè)血小板中有幾十個(gè)α顆粒，呈圓形，直徑0.15-0.30pm,外有界膜包圍，呈中等電子密度血小板第4因子，β血小板球蛋白，轉(zhuǎn)化生長因子，纖維蛋白原、膠原組織活化肽III、FIII、蛋白S等致密顆粒直徑250-300nm，每個(gè)血小板中有4-8個(gè)致密顆粒，致密顆粒有較高的電子密度ADP、ATP、5-羥色胺、鈣離子和焦磷酸鹽溶酶體（γ顆粒）數(shù)目較少，有外界膜包圍，在形態(tài)上很難與顆粒區(qū)別開來含有組織蛋白酶D\E\O，并含有十多種酸性水解酶GPIIb/IIIa受體有纖維蛋白原、假性血友病因子和玻璃鏈接蛋白等，人工合成的RGD能夠競爭性抑制GPII/IIIa與其受體的結(jié)合，從而抑制血小板的聚集。血小板內(nèi)含物血小板內(nèi)含物特征主要成分與功能α顆粒每個(gè)血小板中51主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)血小板生理與功能——血小板生理

——血小板生理特性——血小板功能血小板與疾病主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)52血小板生理來源：從骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞質(zhì)裂解脫落下來的具有生物活性的小塊胞質(zhì)數(shù)量：(100~300)×109／L形態(tài)：雙面微凸的圓盤狀，體積小，無細(xì)胞核，直徑2~3μm婦女在月經(jīng)期可減少50%～75%，幼兒含量稍低血小板約2/3在末梢血循環(huán)中，1/3在脾臟中，并在兩者之間相互交換血小板生理來源：從骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞質(zhì)裂解脫落下來的具有生53血小板的生成和調(diào)節(jié)血小板生成的調(diào)節(jié)：促血小板生成素（TPO）和巨核系集落刺激因子TPO是一種糖蛋白，主要由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，通過作用于血小板上的受體促血小板生成。

血小板的破壞血小板進(jìn)入血液后，壽命為7~14天，但只在最初兩天具有生理功能，每天更新總量的1/10左右衰老的血小板在脾、肝和肺組織中被吞噬破壞在生理性止血活動(dòng)中，血小板解體并釋放全部活性物質(zhì)調(diào)節(jié)因子成分分子量作用階段作用機(jī)理巨核系集落刺激因子低分子糖蛋白46000祖細(xì)胞階段調(diào)節(jié)巨核系祖細(xì)胞的數(shù)量，骨髓中巨核細(xì)胞總數(shù)減少時(shí)促使該調(diào)節(jié)因子的生成增加促血小板生成素糖蛋白血小板生成階段1、增強(qiáng)祖細(xì)胞DNA的合成和增加多倍體的倍數(shù)；2、刺激巨核細(xì)胞合成蛋白質(zhì)；3、增加巨核細(xì)胞的總數(shù)，最終增加血小板的生成；血小板的生成和調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)因子成分分子量作用階段作用機(jī)理巨54主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)血小板生理與功能——血小板生理——血小板生理特性——血小板功能血小板與疾病主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)55血小板生理特性1.粘附(adhesion)：與非血小板表面2.聚集(aggregation)：與血小板之間3.釋放(release):釋放內(nèi)含物（ADP\AA\5-HT等）4.收縮(contraction)：收縮蛋白5.吸附(adsorption)：凝血因子(I、V、XI、XIII)血小板生理特性1.粘附(adhesion)：與非血小板表面56血小板粘附（plateletadhesion）：血小板與非血小板表面的粘著。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，血小板即粘附于內(nèi)皮下組織。需要結(jié)構(gòu)：

血小板膜上糖蛋白——GPIb是參與黏附的主要蛋白內(nèi)皮下成分——主要是膠原蛋白血漿vWF因子——血小板黏附的橋梁過程：血管受損后，內(nèi)皮下膠原暴露，vWF與暴露的膠原結(jié)合血小板膜上GPIb與變構(gòu)的vWF結(jié)合黏附在膠原纖維上GPIb受損、vWF缺乏和膠原纖維變性都可能導(dǎo)致出血血小板生理特性——粘附血管損傷內(nèi)皮下膠原血漿vWFvWF變構(gòu)血小板adhesion血小板膜糖蛋白GPIb暴露血小板粘附（plateletadhesion）：血小板與非57血小板聚集（plateletaggregation）:血小板與血小板之間的相互黏著。需纖維蛋白原、Ca離子、血小板膜上的GPⅡb/Ⅲa參與。過程：在致聚劑的激活下，GPⅡb/Ⅲa分子上的纖維蛋白原受體暴露，在Ca離子作用下與纖維蛋白原結(jié)合，從而使血小板聚集。

處于活化狀態(tài)下的GPⅡb/Ⅲa也能與vWF結(jié)合（次要粘附）致聚劑

生理性：凝血酶、膠原、TXA2、ADP、腎上腺素、5-HT、組胺等病理性：細(xì)菌、病菌、免疫復(fù)合物、藥物等受cAMP調(diào)節(jié)——細(xì)胞第二信使

能降低血小板內(nèi)cAMP濃度、提高游離Ca離子濃度的因素，均可促進(jìn)血小板聚集能提高血小板內(nèi)cAMP濃度、降低游離Ca離子濃度的因素，均可抑制血小板聚集血小板生理特性——聚集血小板聚集（plateletaggregation）:血小58GPⅡb/Ⅲa上的纖維蛋白原受體暴露致聚劑Ca2+纖維蛋白原相鄰的血小板連接血小板aggregation生理性：凝血酶、TXA2、ADP、腎上腺素、5-HT、組胺等病理性：細(xì)菌、病毒、免疫復(fù)合物、藥物等血小板聚集圖GPⅡb/Ⅲa致聚劑Ca2+纖維蛋白原相鄰的血小板連接血小板59

第一聚集時(shí)相第二聚集時(shí)相

發(fā)生迅速發(fā)生緩慢可逆性聚集不可逆性聚集

低濃度ADP

中高濃度ADP致聚劑凝血酶凝血酶膠原血栓烷A2(TXA2)最重要的致聚劑血小板聚集反應(yīng)的形式可因致聚劑的種類和濃度不同而有差異ADP：低濃度——第一聚集時(shí)相；

中濃度——第一時(shí)相結(jié)束后出現(xiàn)不可逆聚集，第二時(shí)相出現(xiàn)由血小板釋放內(nèi)源性ADP所致；

高濃度——不可逆聚集；凝血酶：與ADP相似，呈劑量依賴方式，引起單向或雙向血小板聚集膠原：單向不可逆聚集，與內(nèi)源性ADP的釋放和TXA2的形成有關(guān)第一聚集時(shí)相第二60血小板聚集曲線體外實(shí)驗(yàn)中，血小板聚集會(huì)引起懸液的光密度降低，因此可根據(jù)血小板懸液的光密度變化來動(dòng)態(tài)了解血小板聚集情況A：ADP引起血小板聚集時(shí)血小板懸液透光度的增加呈雙相變化，表面血小板先迅速發(fā)生聚集，然后解聚，進(jìn)而發(fā)生更強(qiáng)的不可逆性聚集；B：膠原引起血小板聚集時(shí)血小板懸液透光度呈單相性持續(xù)增高，表明血小板呈單一的不可逆性聚集。血小板聚集曲線體外實(shí)驗(yàn)中，血小板聚集會(huì)引起懸液的光密度降低，61血小板釋放的TXA2具有強(qiáng)烈的聚集血小板和縮血管的作用阿司匹林可抑制環(huán)氧化物酶而減少TXA2的生成，具有抗血小板聚集的作用若血管內(nèi)皮受損，局部PGI2生成減少，利于血小板聚集。膜磷脂花生四烯酸AAPGI2PGG2、PGH2TXA2血小板聚集磷脂酶環(huán)氧化物酶TXA2合成酶PGI2合成酶↓cAMP↑Ca2+↑c(diǎn)AMP↓Ca2+＋＋－－TXA2：血栓烷A2；PGI2：前列環(huán)素；cAMP:環(huán)磷酸腺苷；＋：表示促進(jìn)；－：表示抑制阿司匹林AA作用途徑血小板釋放的TXA2具有強(qiáng)烈的聚集血小板和縮血管的作用膜磷脂62ADP作用途徑氯吡格雷通過腸胃代謝后85%轉(zhuǎn)化為無活性的部分，只有15%轉(zhuǎn)化為活性藥物活性藥物選擇性的修飾ADP受體從而抑制ADP與其的結(jié)合，以達(dá)到抑制血小板的聚集cAMP濃度的增加能夠抑制GPIIb/IIIa受體的活化ADP作用途徑63血小板釋放（plateletrelease）：血小板受刺激后將儲(chǔ)存在致密體、

α-顆?；蛉苊阁w內(nèi)的物質(zhì)排出的現(xiàn)象，或稱血小板分泌。釋放的物質(zhì)：致密體：ADP、ATP、5-HT、Ca離子α-顆粒：β-血小板球蛋白、血小板因子4（PF4）、vWF、纖維蛋白原、

凝血酶敏感蛋白、PDGF等臨時(shí)合成并釋放：血栓烷A2（TXA2）血小板的粘附、聚集與釋放幾乎同時(shí)發(fā)生，能引起血

小板聚集的因素多數(shù)能引起血小板凝聚反應(yīng)。不同的致聚劑引起血小板顆粒釋放的強(qiáng)度也不一樣，其中凝血酶>膠原>TXA2>ADP臨床上通過測定血漿β-血小板球蛋白和PF4的含量了解血小板的活化情況。血小板生理特性——釋放ADP

ATP

5-HTCa2+β-血小板巨球蛋白PF4vWF纖維蛋白原等酸性蛋白水解酶組織水解酶血小板粘附活化釋放致密體、α-顆粒、溶酶體血小板釋放（plateletrelease）：血小板受64血小板收縮：血小板具有收縮能力，血小板的收縮與收縮蛋白有關(guān)。

收縮蛋白系統(tǒng)：肌動(dòng)蛋白、肌球蛋白、微管和各種相關(guān)蛋白血小板胞質(zhì)內(nèi)的Ca2+濃度增高可引起活化的血小板收縮反應(yīng)作用：血凝塊中血小板收縮使血塊回縮。生理意義：根據(jù)血塊回縮情況估計(jì)血小板數(shù)量及功能是否正常血小板生理特性——收縮血小板收縮：血小板具有收縮能力，血小板的收縮與收縮蛋白有關(guān)。65血小板吸附：血小板膜表面有一層糖衣，可吸附血漿中多種凝血因子（如凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅺ、Ⅷ）。血管內(nèi)皮破損后，血小板黏附和聚集于破損的局部，使局部凝血因子濃度升高，有利于血液凝固和生理止血。血小板生理特性——吸附血小板吸附：血小板膜表面有一層糖衣，可吸附血漿中多種凝血因子66主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)血小板生理與功能——血小板生理——血小板生理特性——血小板功能血小板與疾病主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)67血小板功能血小板功能

(1)生理止血

(2)凝血作用

(3)營養(yǎng)和支持毛細(xì)血管，保持血管壁的完整性同時(shí)，血小板能釋放腎上腺素、5-羥色胺、兒茶酚等血管收縮素，引起血管收縮，促進(jìn)止血體內(nèi)的抗栓系統(tǒng)血小板功能血小板功能68生理性止血的過程1.血管收縮

損傷刺激；血管壁的損傷；血小板釋放縮血管物質(zhì)，腎上腺素、5-羥色胺、兒茶酚等2.血小板血栓形成

血小板粘附、聚集在血管受損處,形成止血栓（初步止血）3.血液凝固

激活凝血系統(tǒng)，使血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，形成纖維蛋白網(wǎng)加固血小板血栓（有效止血）第一步第二步第三步生理性止血的過程1.血管收縮第一步第二步第三步69止血栓形成的大致過程在纖維蛋白網(wǎng)的作用下網(wǎng)羅白細(xì)胞和紅細(xì)胞，形成穩(wěn)固的血栓活化的血小板釋放ADP\5-HT等并合成TXA2反過來又作用于血小板的激活血小板通過GPIIb/IIIa受體活化與纖維蛋白原結(jié)合而聚集內(nèi)皮損傷，膠原暴露，血小板通過vWF與膠原粘附止血栓形成的大致過程在纖維蛋白網(wǎng)的作用下網(wǎng)羅白細(xì)胞和紅細(xì)胞，70凝血系統(tǒng)血小板聚集纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)血小板聚集纖溶系統(tǒng)71主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)血小板生理與功能——血小板生理——血小板生理特性——血小板功能血小板與疾病主要內(nèi)容血小板組成與結(jié)構(gòu)72血小板相關(guān)疾病1、血小板增多的疾病

骨髓增生性疾病

繼發(fā)性血小板增生癥原發(fā)性血小板增生癥病因臨床癥狀計(jì)數(shù)與功能治療措施原發(fā)性血小板增生癥原因未明的骨髓增殖性疾病，可能原因?yàn)榉派浠瘜W(xué)、病毒、遺傳因素等導(dǎo)致自發(fā)性出血，以腸胃出血為多，脾臟腫大，常伴有消化道潰瘍和血栓等1000-3000×109/L血小板形態(tài)和功能異常1、骨髓抑制性藥物，如羥基脲、白消安等；2、干擾素；3、血小板分離術(shù)等繼發(fā)性血小板增生癥常見于慢性感染、惡性腫瘤、急性失血、溶血性貧血、手術(shù)藥物等引起的血小板過多生成一般無癥狀，部分病人有血栓形成外周血小板計(jì)數(shù)在400～1000×109/L和原發(fā)性的治療方法相似，若有血栓形成，采取相應(yīng)的抗血小板治療血小板相關(guān)疾病1、血小板增多的疾病繼發(fā)性血小板增生癥原發(fā)性血732、血小板減少的疾病

血小板減少性紫癜癥，血小板計(jì)數(shù)：20-50×109/L，常伴隨出血癥狀病因臨床診斷治療方法特發(fā)性血小板減少性紫癜與病毒感染密切相關(guān)，如孢疹病毒、EB病毒等常見于兒童和年輕女性，表現(xiàn)為粘膜出血，皮膚瘀斑紫癜等初始