妊娠合并肝病診療常規(guī)一、妊娠合并病毒性肝炎【概述】急性病毒性肝炎已知有甲、乙、丙、丁、戊等多型，其中以乙肝居多，在妊娠早期常使早孕反應(yīng)加重，且易發(fā)展為急性重癥肝炎，孕期病死率為非孕婦的兩倍。乙肝病毒可通過胎盤感染胎兒，母嬰垂直傳播的幾率高?！驹\斷要點】1.病史有肝炎接觸史，或輸血、注射血制品史。2.臨床表現(xiàn)(1)乏力、惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、上腹脹痛。肝區(qū)叩痛。(2)重癥肝炎時，起病突然、發(fā)熱、皮膚黏膜下出血、嘔血、精神遲鈍、昏迷，肝臟迅速縮小，出現(xiàn)腹水。(3)妊娠早期可觸及肝腫大伴觸痛。妊娠晚期因?qū)m體升高，肝臟不易被捫及。(4)尿色加深如茶色，鞏膜、皮膚黃染。3.實驗室檢查(1)常規(guī)檢查：甲、乙、丙型肝炎病毒抗原及抗體。(2)尿三膽陽性，血清膽紅素增加>17．7μmol/L。(3)血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(SALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(SAST)升高，前者較為靈敏，診斷價值較大。(4)若SALT>60U則需進(jìn)一步測定出、凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原及血糖。(5)血小板計數(shù)下降，血纖維蛋白下降，血3P試驗陽性。(6)腎功能檢查。4.輔助診斷(1)超聲檢查：了解肝臟的大小。B超所見波形改變有助于肝炎和妊娠脂肪肝的鑒別。(2)肝臟穿刺：肝活檢對肯定診斷及鑒別診斷有較大意義。(3)有條件者可檢測乙型肝炎病毒(HBV)一脫氧核糖核酸(DNA)、丙型肝炎病毒(HCV)一核糖核酸(RNA)?！局委煼桨讣霸瓌t】確診為肝炎后應(yīng)轉(zhuǎn)診到合肥市傳染病醫(yī)院診治。1.一般治療支持療法。(1)休息及低脂飲食，并且補充蛋白質(zhì)、大量維生素B、C、K。(2)保肝藥物：肌苷O．2g，每日1次，肌注，葡醛內(nèi)酯0．1～O．2g，每日3次，口服。(3)退黃疸：丹參2mlx10支或茵桅黃2ml×lO支加入5％葡萄糖溶液500ml中靜滴，每日1次，或天門冬氨酸20rag靜脈注入，可降低膽紅素，改善肝功能。2.重癥肝炎(1)進(jìn)低脂肪、低蛋白、高碳水化合物飲食。(2)補充凝血因子，早期輸新鮮血、血漿或人血白蛋白。(3)降血氨14一AA-800氨基酸250～500ml加入等量葡萄糖溶液中靜滴，或谷氨酸鈉11～23g、鹽酸精氨酸15～20g加入5～10％GS中靜脈滴注。(4)促肝細(xì)胞生長，改善肝內(nèi)循環(huán)?？捎玫⒌燃尤肫咸烟莾?nèi)靜脈滴注或注射谷胱甘肽80mg。(5)抗病毒，如干擾素300萬U/d皮下或靜注，可選用7日，胰高糖素1mg和胰島素8U加入10％葡萄糖500ml中靜滴，以及促肝細(xì)胞生長的生物制品溶液。(6)預(yù)防感染，采取對肝細(xì)胞影響小的廣譜抗生素，如氨芐西林、頭孢菌素等。(7)D1C時早期可給肝素50mg加入右旋糖酐500ml中靜脈滴注，然后補充凝血因子。(8)腎衰時按急性腎衰處理3.產(chǎn)科處理(1)妊娠早期：首先積極治療肝炎，病情好轉(zhuǎn)后可考慮人工流產(chǎn)。人流前給予維生素K，以防術(shù)時出血。(2)妊娠中期：盡量避免終止妊娠，一般允許繼續(xù)妊娠，若病情加重，發(fā)展為重癥肝炎時，則應(yīng)終止妊娠。(3)妊娠晚期：先兆早產(chǎn)可給予安胎處理，重癥肝炎則應(yīng)及早終止妊娠。(4)分娩期：普通型肝炎，如無產(chǎn)科指征，可經(jīng)陰道分娩。重癥肝炎宜剖宮產(chǎn)，除非宮頸條件好或為經(jīng)產(chǎn)婦，估計短期可經(jīng)陰道分娩者。1)第一產(chǎn)程：止血藥，如維生素K1120mg肌注或靜注；備鮮血或新鮮冰凍血漿和少漿血，注意凝血功能的變化。2)第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，必要時行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)。胎肩娩出后，注射縮宮素。3)第三產(chǎn)程：防止產(chǎn)后出血，補充血容量，在進(jìn)行成分輸血時應(yīng)注意補充新鮮冰凍血漿，防止發(fā)生出血性休克。4)產(chǎn)后：①觀察陰道出血量、子宮縮復(fù)情況、有無陰道血腫；②抗生素防止感染，選用對肝臟損害小的抗生素，例如氨芐西林、頭孢菌素；③盡量不喂奶，避免用雌激素回奶。4.新生兒處理(1)對每一新生兒應(yīng)留臍血行乙肝二對半抗原抗體檢查。(2)不宜母乳喂養(yǎng)（有爭議）。(3)主動免疫法：所有的新生兒均應(yīng)注射乙肝疫苗，時間為出生當(dāng)日、1個月及6個月各注射1次，共3次，對HbsAg及HbeAg均為陽性孕婦所分娩的新生兒，亦可同時在出生當(dāng)日注射乙肝高效免疫球蛋白(HBIG)1ml，以后3個月、6個月各注射0．5ml。二、妊娠期急性脂肪肝定義與概述妊娠期急性脂肪肝（AFLP）為妊娠晚期特有的疾病，表現(xiàn)為急性肝細(xì)胞脂肪變性所引起的肝功能障礙。是一種罕見的妊娠期并發(fā)癥，對母親及胎兒有致命的影響。主要病理變化是肝臟脂肪變性，可伴有腦、腎、胰腺等多個臟器的損失。發(fā)病率在1/7000~1/15000之間。診斷要點1.臨床癥狀與體征（1）妊娠急性脂肪肝多發(fā)生在妊娠晚期，常見于妊娠35周左右的初產(chǎn)婦，但也有發(fā)生于妊娠22周或產(chǎn)褥早期的報道。（2）妊高癥、多胎妊娠、營養(yǎng)不良者發(fā)病多見。（3）早期癥狀缺乏特異性，僅有持續(xù)性惡心、嘔吐、上腹痛等消化系統(tǒng)癥狀，許多婦女以全身乏力、極度食欲減退、嘔吐和稀便為主要癥狀。數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行性加深。腹痛可局限于右上腹，也可以是彌漫性的。（4）常有高血壓、蛋白尿、水腫、頭痛等先兆子癇的癥狀，少數(shù)患者有一過性多尿和煩渴。（5）如未終止妊娠，1～2周后病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)凝血功能障礙、DIC、血小板減少引起的皮膚瘀點、瘀斑、消化道出血、齒齦出血等，以及少尿和持續(xù)嚴(yán)重的低血糖，病情繼續(xù)發(fā)展到暴發(fā)性肝腎功能衰竭、肝性腦病，出現(xiàn)意識障礙、精神癥狀、昏迷、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和產(chǎn)后出血等，如不積極治療，常于短期內(nèi)死亡。少數(shù)病例并非急性胰腺炎，也可能是死亡的直接原因。輔助檢查（1）血常規(guī)：外周白細(xì)胞計數(shù)升高，大于15*10^9/L，有時可達(dá)30*10^9/L，血小板計數(shù)少于100*10^9/L，外周血涂片可見粒細(xì)胞中毒顆粒，可見肥大血小板、幼紅細(xì)胞和嗜堿性點彩紅細(xì)胞。（2）肝功能檢查：血清膽紅素升高，以直接膽紅素為主，尿膽紅素陰性。血清轉(zhuǎn)氨酶中度到重度升高，一般為300～500U/L，高者可達(dá)1000U/L。血清堿性磷酸酶明顯升高?？梢娒改懛蛛x，白蛋白降低。（3）血糖和血氨：持續(xù)性低血糖是AFLP的一個顯著特征，可降至正常值的1/2~1/3，血氨在早期就可升高，出現(xiàn)肝性昏迷時可達(dá)正常值的3倍。（4）凝血功能：PT、APTT均延長，血漿抗凝血酶III和纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP升高，出現(xiàn)DIC時3P試驗陽性。（5）腎功能：妊娠急性脂肪肝經(jīng)常波及腎臟，血尿酸、肌酐和尿素氮均可升高。尤其是尿酸的增高程度與腎功能不成比例，有時高尿酸血癥可在AFLP臨床發(fā)作前即存在。尿膽紅素陰性。但尿膽紅素陽性不能排除AFLP。（6）B超：可見肝區(qū)彌漫性的密度增高區(qū)，呈雪花狀強弱不均。（7）CT、MRI：見肝大片密度減低區(qū)（8）病理學(xué)檢查：肝臟穿刺行組織學(xué)檢查，如有肝細(xì)胞均勻性增大和肝細(xì)胞脂肪變性則可明確診斷。治療原則AFLP迄今尚無產(chǎn)前康復(fù)的先例，如果不終止妊娠，病情可迅速惡化，危機母兒生命。因此，一旦確診應(yīng)盡快終止妊娠和積極的支持治療。1.一般治療臥床休息，給予高碳水化物、低脂肪、低蛋白，保證足夠的熱卡，補充足量的維生素，密切觀察患者的精神狀態(tài)。2.糾正低血糖低血糖常是導(dǎo)致死亡的重要原因之一。可給與10%、20%葡萄糖液靜脈滴注，維持血糖在3.33mmol/L以上。注意水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。3.積極糾正凝血功能障礙補充凝血因子、輸入新鮮血漿，或輸入抗凝血酶III和維生素K1以糾正出血傾向，預(yù)防產(chǎn)后出血。還可根據(jù)具體情況輸入紅細(xì)胞、血小板、白蛋白、新鮮血液等。4.換血或血漿置換可清除血液中的激惹因子、補充體內(nèi)缺乏的凝血因子，減少血小板聚集，促進(jìn)血小板內(nèi)皮修復(fù)。同時還可清除其他非特異性因子，如細(xì)胞碎屑、炎癥介質(zhì)、淋巴活化素等。5.護(hù)肝治療給予維生素C2g/d，復(fù)合氨基酸250ml/d，ATP40mg/d，輔酶A100U/d等靜脈點滴。6.激素治療短期使用腎上腺皮質(zhì)激素保護(hù)腎小管上皮，可用氫化可的松200～300mg/d靜脈滴注。7.及時終止妊娠。（1）分娩方式：首先剖宮產(chǎn)，但如果已臨產(chǎn)而又無胎兒窘迫、產(chǎn)程進(jìn)展順利，孕婦情況允許時也可在嚴(yán)密觀察下經(jīng)陰道試產(chǎn)。（2）麻醉方法：由于有凝血功能障礙和出血傾向，宜采用局麻或腰麻，禁用全麻以免加重肝損害。（3）出血不止經(jīng)用宮縮劑等保守治療無效者，應(yīng)行子宮切除術(shù)。對尿少或大量腹水者可腹腔留置橡皮引流管。（4）術(shù)后禁用鎮(zhèn)靜、止痛劑。8.