工傷保險

西城區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)管理中心

主要內(nèi)容

一、工傷職工定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇

二、工傷職工就醫(yī)方式及就醫(yī)流程

三、報銷須知及注意事項

四、材料如何整理裝訂

一、工傷職工定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇

1、正常繳費的工傷職工，持社?？?、《工傷證》到全市80余家工傷定點醫(yī)院就醫(yī)均可享受工傷保險實時結(jié)算待遇。

2、工傷職工就醫(yī)時，必須同時持《工傷證》和社保卡就醫(yī)，不再全額墊付醫(yī)療費用。

1．正常繳費的工傷職工須持社?？?、《工傷證》及《病歷手冊》到工傷定點醫(yī)院就醫(yī)。

2．門診就醫(yī)：

①工傷職工到工傷定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，必須持社保卡、《工傷證》掛號。工傷醫(yī)療機構(gòu)憑社?？啊豆C》查詢工傷職工是否享受待遇。結(jié)算掛號費用時，工傷醫(yī)療機構(gòu)為享受待遇的工傷職工墊付由工傷保險基金支付的醫(yī)療費用，向工傷職工收取個人應(yīng)付的費用，并為工傷職工出具結(jié)算單據(jù)。

②工傷職工未發(fā)社?？ɑ蛞寻l(fā)社?？▉G失（損壞）后，須持《工傷證》及《新發(fā)與補（換）社會保障卡領(lǐng)卡證明》就醫(yī)，工傷職工現(xiàn)金全額墊付，每月由單位匯總向醫(yī)療保險事務(wù)管理中心手工申報。

③工傷職工《工傷證》發(fā)放之前的全額墊付費用。

3．住院就醫(yī)：工傷職工持社?？ɑ颉额I(lǐng)卡證明》及《工傷證》住院，進行康復(fù)治療的還需提供《北京市工傷康復(fù)申請表》辦理入院手續(xù)，出院時由本人繳納目錄外費用，其它費用由工傷定點醫(yī)院向區(qū)縣醫(yī)保中心結(jié)算。

4．工傷職工就醫(yī)須執(zhí)行北京市工傷保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施“三大目錄庫”規(guī)定，治療工傷部位或職業(yè)病診治，發(fā)生的費用由工傷保險基金支付。

5．退費：工傷職工需持社保卡和結(jié)算單據(jù)到發(fā)生費用的工傷定點醫(yī)院辦理。報銷須知

（二）住院醫(yī)療費用（4種情況可申報）1.《工傷證》下發(fā)前就醫(yī)的費用；2.職工進行勞動能力鑒定，《工傷證》上交期間發(fā)生的就醫(yī)費用；3.急診未持社?？ň歪t(yī)的費用；4.異地就醫(yī)的費用。

7.急診證明（提供以下任何一項即可：蓋有急診章的急診診斷證明書、蓋有急診章的急診病歷、蓋有急診章的急診科處方、蓋有急診章的北京市醫(yī)療保險專用處方）；

8.《工傷證》復(fù)印件；

9.《領(lǐng)卡證明》復(fù)印件；

10.《工傷職工異地就醫(yī)備案表》復(fù)印件（因病情治療需要到異地就醫(yī)的）；

11.《北京市工傷職工異地就醫(yī)申報備案表》復(fù)印件（到外埠長期居住的）。

7.急診證明（急診未持卡患者提供，需明確患者入院途徑為急診入院）；

8.《工傷證》復(fù)印件；

9．《工傷職工異地就醫(yī)備案表》復(fù)印件（因病情治療需要到異地就醫(yī)的）；

10．《北京市工傷職工異地就醫(yī)申報備案表》復(fù)印件（到外埠長期居住的）；

11．《工傷康復(fù)申請表》復(fù)印件（工傷康復(fù)治療提供）。

四、注意事項：

1.參保單位將符合工傷保險報銷政策的單據(jù)匯總后及時申報。要求認真填寫手工報銷申報表（除“*”項外各項）；門診、住院單據(jù)分開申報并加蓋單位公章，附在所有單據(jù)之上（單據(jù)按費用發(fā)生日期排序），并以左上角對齊與報銷單據(jù)裝訂。

2.檢查費，如：CT、核磁、數(shù)字化攝影、超聲費用（必須附檢查報告）。

3.交通事故導(dǎo)致的工傷，先由保險公司理賠或經(jīng)法院判決的，不賠償部分按照工傷保險政策進行差額報銷。（需提供加蓋商業(yè)保險公司紅章理賠明細單和發(fā)票等復(fù)印件、事故認定書、法院判決書或民事調(diào)解書）。4.職工在國外或者港、澳、臺發(fā)生的搶救治療費用由用人單位負責(zé)?；貒笮枰^續(xù)治療的，符合工傷保險報銷規(guī)定的工傷保險基金予以支付。5.因工傷導(dǎo)致精神疾病或傳染病的工傷職工，治療精神疾病或傳染病的，可以到本市精神病?？漆t(yī)院或傳染病專科醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的費用先由用人單位墊付。就醫(yī)結(jié)束后按規(guī)定到社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

6.調(diào)動工作或單位減員之前務(wù)必先申請報銷工傷費用。

7.工傷手工報銷醫(yī)療費用支付通知單，請于醫(yī)保中心大廳東南角文件架自助領(lǐng)取。8.當(dāng)年丟失單據(jù)于次年4月1日至30日申報。須攜帶附件一：《北京市基本醫(yī)療保險參保人員丟失醫(yī)療費用票據(jù)核證明》和附件二：《北京市基本醫(yī)療保險參保人員丟失醫(yī)療費用票據(jù)補支申請》。

9.退單補齊材料重新申報的單據(jù)請保留《工傷、生育離休手工單據(jù)醫(yī)療費用退單告知書》。

10.工傷單據(jù)退單請于每月1-20日到11號窗口領(lǐng)取。

11.申報表上單位經(jīng)辦人員必須填寫有效的聯(lián)系人及聯(lián)系電話；申報日期填當(dāng)天辦理日期。工傷常見退單原因1.已發(fā)放工傷證的工傷職工，就診時未在醫(yī)院實時結(jié)算

2.申報工傷手工醫(yī)療費用含影像學(xué)檢查的，未提供每個日期對應(yīng)的影像學(xué)報告單3.有藥物費用的，未提供工傷處方底方4.住院和門診醫(yī)療費用未分開申報5.只含支具、矯形器