腹腔鏡在脾切除術中的應用腹腔鏡在脾切除術中的應用1

腹腔鏡手術自1987年Mouret首次報道腹腔鏡膽囊切除術的成功經驗以來，近30年的發(fā)展使腹腔鏡技術獲得了飛速的發(fā)展，就普通外科而言，許多高難度的手術（如胰十二指腸切除術、肝臟半肝切除等）得以實施，國內一些發(fā)達城市的外科腹腔鏡手術率可以達到80%以上。腹腔鏡手術自1987年Mour2腹腔鏡脾切除手術

（LaparoscopicsplenectomyLS）1991年Delaitre及Maignien首先報道了LS。隨后LS逐漸普及。2003年Winslow與Brunt發(fā)表的一份Meta分析發(fā)現(xiàn)雖然腹腔鏡手術的手術時間長，但是術后住院時間短，并發(fā)癥少，肺部并發(fā)癥少，切口及感染并發(fā)癥少。

2004年Kojouri與Mikhael等人發(fā)表的系統(tǒng)性綜述認為在治療特發(fā)性血小板減少性紫癜中有優(yōu)越性。

2008年在歐洲內鏡手術協(xié)會（EuropeanAssociationforEndoscopicSurgery,EAES）發(fā)表的聲明指出，LS是治療正常大小至中度增大脾臟相關疾病的金標準。腹腔鏡脾切除手術

（Laparoscopicsplenec3腹腔鏡脾切除手術通常將腹腔鏡脾切除術分為全腹腔鏡脾切除術、手助腹腔鏡脾切除術、免氣腹腹腔鏡脾臟切除術。臨床上出現(xiàn)了腹腔鏡脾臟部分切除術。一般腹腔鏡脾切除術指完全腹腔鏡脾切除術,是目前最通行的手術方式。腹腔鏡脾切除手術通常將腹腔鏡脾切除術分為全腹腔鏡脾切除術、手4

腹腔鏡脾臟切除手術有何優(yōu)缺點？腹腔鏡脾臟切除手術有何優(yōu)缺點？5腹腔鏡的優(yōu)點（一）(1)切口小、美觀，能將切口感染及切口疝發(fā)生率降到最低。(2)腔鏡下術野放大使操作清晰明了，能最大限度地避免損傷胰腺尾部、胃和結腸脾曲。(3)腹腔鏡可抵達脾周狹小空間，放大局部視野，處理脾結腸韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶和脾腎韌帶更是較開腹手術簡單易行，加上脾臟切除僅需處理進出脾門的動靜脈血管就可順利完成，使其操作較開腹手術具有明顯的優(yōu)勢。腹腔鏡的優(yōu)點（一）(1)切口小、美觀，能將切口感染及切口疝發(fā)6腹腔鏡的優(yōu)點（二）(4)手術后疼痛輕，利于早期活動，加速術后胃腸功能恢復，從而可以更早開始胃腸飲食，從而減少腸黏連、腸梗阻的發(fā)生率。(5)沒有開腹手術后巨大切口導致的疼痛影響，利于深呼吸及咳嗽排痰，最大限度減少肺不張及肺部感染的發(fā)生率，使得該手術尤其適用于高齡體弱患者。(6)住院時間短。腹腔鏡的優(yōu)點（二）(4)手術后疼痛輕，利于早期活動，加速術后7腹腔鏡缺點1.腹腔鏡設備昂貴，不發(fā)達地區(qū)開展此類手術會帶來諸多困難。2.腹腔鏡手術技術要求高，學習曲線相對較長，術者應具有豐富的開腹脾切除經驗。術前難以估計手術時間，特殊情況需要術中改為開腹手術。3.腹腔鏡手術在特殊情況下手術危險增加。4.腹腔鏡手術指征和禁忌癥比開腹手術要求更嚴格。腹腔鏡缺點1.腹腔鏡設備昂貴，不發(fā)達地區(qū)開展此類手術會8大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜9腹腔鏡切脾的適應癥原則上適合做開腹脾切除的患者都具備腹腔鏡脾切除手術的適應癥。腹腔鏡切脾的適應癥原則上適合做開腹脾切除10腹腔鏡切脾的禁忌癥全身情況不良，經術前治療仍不能糾正或改善，有嚴重心、肺、肝、腎疾病不能耐受手術者應為手術禁忌；

對過于肥胖、有黏連性腸梗阻、明顯出血傾向的疾病或狀態(tài)、腹部大手術史致腹腔嚴重黏連者為相對禁忌證。腹腔鏡切脾的禁忌癥全身情況不良，經術前治11脾臟解剖（一）脾胃韌帶脾膈韌帶脾腎韌帶脾結腸韌帶脾胰韌帶脾周韌帶及周圍器官脾臟解剖（一）脾胃韌帶脾周韌帶及周圍器官12脾臟解剖（二）脾動脈系統(tǒng)脾動脈80%位于胰腺上緣偏后側；8%位于胰腺后方；3%位于胰腺前方；脾動脈到達脾門84%分上下支16%分上中下支脾臟解剖（二）脾動脈系統(tǒng)13脾臟解剖（三）脾靜脈系統(tǒng)

脾靜脈分支一般與脾動脈分支伴行。上下極分支50.9%；上中下分支40.9%；分四支0.9%；不形成明確分支7.3%脾臟解剖（三）脾靜脈系統(tǒng)14手術步驟(一)體位手術步驟(一)體位15手術步驟(二)體位右斜臥位

優(yōu)點：位在這兩種體位之間，結合了兩種體位的優(yōu)點，術中可以根據脾臟大小及操作需求，調解手術床的傾斜度。缺點：對患者固定要求高。手術步驟(二)體位右斜臥位16手術步驟(三)

Trocar選取位置根據不同體位及脾臟下緣的位置選?。怀Ｓ梦恢茫?/p>

1、臍下緣或臍左側10mm觀察孔；

2、劍突下5mm操作孔；

3、平臍腋前線12cm操作孔；

4、平臍腋后線5mm操作孔

（側臥位）；三孔法四孔法手術步驟(三)Trocar選取位置根據不同體位及脾臟下緣的17Trocar分布

各Trocar孔應在插入腹腔鏡后，根據脾臟大小、脾下極和脾門位置來選擇（腹腔充氣后與原預設戳孔位置會不同）。

基本原則是：以脾門為中心，各戳孔作扇形分布，各孔位置及走向還要考慮到如果中轉開腹手術時的切口需要。Trocar分布各Trocar孔應在插入腹腔鏡后，根18平臥位平臥位19平臥位（分腿）平臥位（分腿）20右側臥位右側臥位21腹腔鏡在脾切除術中的應用-課件22腹腔鏡在脾切除術中的應用-課件23腹腔鏡在脾切除術中的應用-課件24三孔法三孔法25手術步驟(四)分離脾周韌帶前入路脾胃韌帶脾結腸韌帶脾腎韌帶脾膈韌帶脾蒂后外側入路脾腎韌帶脾結腸韌帶脾胃韌帶脾膈韌帶脾蒂手術步驟(四)分離脾周韌帶前入路26腹腔鏡在脾切除術中的應用-課件27手術步驟(五)脾蒂處理處理位置一級脾蒂法二級脾蒂法脾血管主干離斷，常用切割縫合器優(yōu)點：操作簡單。缺點：切割縫合器費用高，脫釘導致出血，易損傷胰尾離斷脾葉血管，常用hamlok、鈦夾等逐一離斷優(yōu)點：避免了大塊集束結扎,不僅有效地防止了胰尾損傷,減少了術后胰漏和脾熱的發(fā)生率,還避免了對器械的依賴,減少了手術費用,缺點：操作復雜，同時游離分支血管時，易導致出血手術步驟(五)脾蒂處理處理位置一級脾蒂法脾血管主干離斷，28腹腔鏡在脾切除術中的應用-課件29手術步驟(六)標本取出取物袋取脾擴大切口完整取出適應：脾腫瘤；切碎標本分次取出適應：外傷、脾功能亢進等。手術步驟(六)標本取出取物袋取脾30

手術時遵循“由外周向脾門，自下而上，先易后難”的順序進行，離斷脾臟周圍韌帶時應避免損傷胃、結腸和膈肌等周圍器官。

如脾膈韌帶較短,分離所有的脾周韌帶困難,可在分離脾結腸和脾腎韌帶后先處理脾蒂,再分離余下的脾周韌帶。

操作順序

手術時遵循“由外周向脾門，自下而上，先易后難”的順序進31術中切忌暴力牽拉脾臟，造成被膜出血而影響術野。通常由助手用吸引器或蛇性牽開器輕輕抬起脾臟就可以。

術野暴露術中切忌暴力牽拉脾臟，造成被膜出血而影響術野。通常由助手用吸321、處理脾蒂要“穩(wěn)、準、柔”。按先動脈后靜脈順序結扎，避免先結扎靜脈造成脾充血腫大而增加手術難度。

2、對于巨脾,在處理脾蒂前先在胰腺上緣游離脾動脈,將其結扎或夾閉。這樣可使脾臟內血液自體回輸,脾臟縮小,降低出血風險脾蒂的處理1、處理脾蒂要“穩(wěn)、準、柔”。按先動脈后靜脈順序結扎，避免先333、在擬行直線切割器的區(qū)域,應避免使用鈦夾,以免擊發(fā)失敗引起大出血。

4、血管結扎可絲線結扎處理、Hemolock、可吸收生物夾及腔鏡下直線切割吻合器如EndoGIA或EC60等，在使用吻合器時，要根據脾蒂組織厚度選擇合適的釘倉，一般選擇藍或白釘倉。

脾蒂的處理3、在擬行直線切割器的區(qū)域,應避免使用鈦夾,以免擊發(fā)失敗34出血處理出血的控制是LS成敗的關鍵！??！

術中出現(xiàn)血管撕破出血，一定要鎮(zhèn)定，根據不同情況作出不同的處理。

①如判斷微小血管出血，經多次處理無效可以暫時以小紗布壓迫后處理其他部位；②如判斷較粗血管出血，應立即以組織鉗夾住出血點或以紗布壓迫控制出血后，助手以吸引器吸凈積血，看清出血點后施以鈦夾或下入哈巴狗止血夾，精細分離周圍組織后做血管的進一步結扎止血；③如遇脾靜脈管徑較粗，出血洶涌，不可強行鏡下止血，應果斷中轉開腹，以免貽誤最佳搶救時機。

出血處理出血的控制是LS成敗的關鍵！?。?5出血處理出血處理36總結隨著器械的不斷更新及腔鏡技術的快速發(fā)展，加上腹腔鏡手術經驗的不斷積累，腹腔鏡脾切除術已逐漸成為脾臟疾病外科手術的金標準，并已成為繼腹腔鏡膽囊切除及腹腔鏡直腸癌根治術后的又一成熟術式而得到普及?？偨Y隨著器械的不斷更新及腔鏡技37腹腔鏡在脾切除術中的應用-課件38腹腔鏡在脾切除術中的應用腹腔鏡在脾切除術中的應用39

腹腔鏡手術自1987年Mouret首次報道腹腔鏡膽囊切除術的成功經驗以來，近30年的發(fā)展使腹腔鏡技術獲得了飛速的發(fā)展，就普通外科而言，許多高難度的手術（如胰十二指腸切除術、肝臟半肝切除等）得以實施，國內一些發(fā)達城市的外科腹腔鏡手術率可以達到80%以上。腹腔鏡手術自1987年Mour40腹腔鏡脾切除手術

（LaparoscopicsplenectomyLS）1991年Delaitre及Maignien首先報道了LS。隨后LS逐漸普及。2003年Winslow與Brunt發(fā)表的一份Meta分析發(fā)現(xiàn)雖然腹腔鏡手術的手術時間長，但是術后住院時間短，并發(fā)癥少，肺部并發(fā)癥少，切口及感染并發(fā)癥少。

2004年Kojouri與Mikhael等人發(fā)表的系統(tǒng)性綜述認為在治療特發(fā)性血小板減少性紫癜中有優(yōu)越性。

2008年在歐洲內鏡手術協(xié)會（EuropeanAssociationforEndoscopicSurgery,EAES）發(fā)表的聲明指出，LS是治療正常大小至中度增大脾臟相關疾病的金標準。腹腔鏡脾切除手術

（Laparoscopicsplenec41腹腔鏡脾切除手術通常將腹腔鏡脾切除術分為全腹腔鏡脾切除術、手助腹腔鏡脾切除術、免氣腹腹腔鏡脾臟切除術。臨床上出現(xiàn)了腹腔鏡脾臟部分切除術。一般腹腔鏡脾切除術指完全腹腔鏡脾切除術,是目前最通行的手術方式。腹腔鏡脾切除手術通常將腹腔鏡脾切除術分為全腹腔鏡脾切除術、手42

腹腔鏡脾臟切除手術有何優(yōu)缺點？腹腔鏡脾臟切除手術有何優(yōu)缺點？43腹腔鏡的優(yōu)點（一）(1)切口小、美觀，能將切口感染及切口疝發(fā)生率降到最低。(2)腔鏡下術野放大使操作清晰明了，能最大限度地避免損傷胰腺尾部、胃和結腸脾曲。(3)腹腔鏡可抵達脾周狹小空間，放大局部視野，處理脾結腸韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶和脾腎韌帶更是較開腹手術簡單易行，加上脾臟切除僅需處理進出脾門的動靜脈血管就可順利完成，使其操作較開腹手術具有明顯的優(yōu)勢。腹腔鏡的優(yōu)點（一）(1)切口小、美觀，能將切口感染及切口疝發(fā)44腹腔鏡的優(yōu)點（二）(4)手術后疼痛輕，利于早期活動，加速術后胃腸功能恢復，從而可以更早開始胃腸飲食，從而減少腸黏連、腸梗阻的發(fā)生率。(5)沒有開腹手術后巨大切口導致的疼痛影響，利于深呼吸及咳嗽排痰，最大限度減少肺不張及肺部感染的發(fā)生率，使得該手術尤其適用于高齡體弱患者。(6)住院時間短。腹腔鏡的優(yōu)點（二）(4)手術后疼痛輕，利于早期活動，加速術后45腹腔鏡缺點1.腹腔鏡設備昂貴，不發(fā)達地區(qū)開展此類手術會帶來諸多困難。2.腹腔鏡手術技術要求高，學習曲線相對較長，術者應具有豐富的開腹脾切除經驗。術前難以估計手術時間，特殊情況需要術中改為開腹手術。3.腹腔鏡手術在特殊情況下手術危險增加。4.腹腔鏡手術指征和禁忌癥比開腹手術要求更嚴格。腹腔鏡缺點1.腹腔鏡設備昂貴，不發(fā)達地區(qū)開展此類手術會46大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜47腹腔鏡切脾的適應癥原則上適合做開腹脾切除的患者都具備腹腔鏡脾切除手術的適應癥。腹腔鏡切脾的適應癥原則上適合做開腹脾切除48腹腔鏡切脾的禁忌癥全身情況不良，經術前治療仍不能糾正或改善，有嚴重心、肺、肝、腎疾病不能耐受手術者應為手術禁忌；

對過于肥胖、有黏連性腸梗阻、明顯出血傾向的疾病或狀態(tài)、腹部大手術史致腹腔嚴重黏連者為相對禁忌證。腹腔鏡切脾的禁忌癥全身情況不良，經術前治49脾臟解剖（一）脾胃韌帶脾膈韌帶脾腎韌帶脾結腸韌帶脾胰韌帶脾周韌帶及周圍器官脾臟解剖（一）脾胃韌帶脾周韌帶及周圍器官50脾臟解剖（二）脾動脈系統(tǒng)脾動脈80%位于胰腺上緣偏后側；8%位于胰腺后方；3%位于胰腺前方；脾動脈到達脾門84%分上下支16%分上中下支脾臟解剖（二）脾動脈系統(tǒng)51脾臟解剖（三）脾靜脈系統(tǒng)

脾靜脈分支一般與脾動脈分支伴行。上下極分支50.9%；上中下分支40.9%；分四支0.9%；不形成明確分支7.3%脾臟解剖（三）脾靜脈系統(tǒng)52手術步驟(一)體位手術步驟(一)體位53手術步驟(二)體位右斜臥位

優(yōu)點：位在這兩種體位之間，結合了兩種體位的優(yōu)點，術中可以根據脾臟大小及操作需求，調解手術床的傾斜度。缺點：對患者固定要求高。手術步驟(二)體位右斜臥位54手術步驟(三)

Trocar選取位置根據不同體位及脾臟下緣的位置選?。怀Ｓ梦恢茫?/p>

1、臍下緣或臍左側10mm觀察孔；

2、劍突下5mm操作孔；

3、平臍腋前線12cm操作孔；

4、平臍腋后線5mm操作孔

（側臥位）；三孔法四孔法手術步驟(三)Trocar選取位置根據不同體位及脾臟下緣的55Trocar分布

各Trocar孔應在插入腹腔鏡后，根據脾臟大小、脾下極和脾門位置來選擇（腹腔充氣后與原預設戳孔位置會不同）。

基本原則是：以脾門為中心，各戳孔作扇形分布，各孔位置及走向還要考慮到如果中轉開腹手術時的切口需要。Trocar分布各Trocar孔應在插入腹腔鏡后，根56平臥位平臥位57平臥位（分腿）平臥位（分腿）58右側臥位右側臥位59腹腔鏡在脾切除術中的應用-課件60腹腔鏡在脾切除術中的應用-課件61腹腔鏡在脾切除術中的應用-課件62三孔法三孔法63手術步驟(四)分離脾周韌帶前入路脾胃韌帶脾結腸韌帶脾腎韌帶脾膈韌帶脾蒂后外側入路脾腎韌帶脾結腸韌帶脾胃韌帶脾膈韌帶脾蒂手術步驟(四)分離脾周韌帶前入路64腹腔鏡在脾切除術中的應用-課件65手術步驟(五)脾蒂處理處理位置一級脾蒂法二級脾蒂法脾血管主干離斷，常用切割縫合器優(yōu)點：操作簡單。缺點：切割縫合器費用高，脫釘導致出血，易損傷胰尾離斷脾葉血管，常用hamlok、鈦夾等逐一離斷優(yōu)點：避免了大塊集束結扎,不僅有效地防止了胰尾損傷,減少了術后胰漏和脾熱的發(fā)生率,還避免了對器械的依賴,減少了手術費用,缺點：操作復雜，同時游離分支血管時，易導致出血手術步驟(五)脾蒂處理處理位置一級脾蒂法脾血管主干離斷，66腹腔鏡在脾切除術中的應用-課件67手術步驟(六)標本取出取物袋取脾擴大切口完整取出適應：脾腫瘤；切碎標本分次取出適應：外傷、脾功能亢進等。手術步驟(六)標本取出取物袋取脾68

手術時遵循“由外周向脾門，自下而上，先易后難”的順序進行，離斷脾臟周圍韌帶時應避免損傷胃、結腸和膈肌等周圍器官。

如脾膈韌帶較短,分離所有的脾周韌帶困難,可在分離脾結腸和脾腎韌帶后先處理脾蒂,再分離余下的脾周韌帶。

操作順序

手術時遵循“由外周向脾門，自下而上，先易后難”的順序進69術中切忌暴力牽拉脾臟，造成被膜出血而影響術野。通常由助手用吸引器或蛇性牽開器輕輕抬起脾臟就可以。

術野暴露術中切忌暴力牽拉脾