PAGEPAGE11藥歷首頁入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病a不穩(wěn)定型心絞痛(病理診斷置病因診斷之后)ab互換b陳舊性心肌梗死PCI術(shù)后心功能Ⅱ級（NYHA）高血壓?。?級極高危）Ⅱ型糖尿病出院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛陳舊性心肌梗死PCI術(shù)后心功能Ⅱ級（NYHA）出院應(yīng)已非3級高血壓高血壓?。?級極高危）Ⅱ型糖尿病臨床診斷要點：1、3年來反復(fù)出現(xiàn)活動后胸悶、胸痛，可放射到肩背部，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息后好轉(zhuǎn)，1年前因急性心肌梗死放入支架一枚，7天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛、意識不清、大汗淋漓，自服速效救心丸后半小時好轉(zhuǎn)2、有高血壓病史7年，最高可達160/120mmHg，平日控制可，糖尿病史6年，最高空腹血糖21.8mmol/L，平日控制在7-8mmol/L3、查體：9中年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，無其他特殊情況)不要，生命體征，心肺聽診，有無水腫情況4、輔助檢查：心電圖示陳舊性前壁心肌梗死ST-T改變冠脈造影示多處狹窄治療原則：監(jiān)護和一般治療（冠心病，高血壓，糖尿病的治療原則抗栓治療抗血小板和抗凝血酶治療抗心肌缺血治療硝酸之類藥物鎮(zhèn)痛劑β受體阻滯劑CCB其他藥物治療ACEI調(diào)脂治療血運重建治療抗高血壓治療糖尿病治療主要治療藥物：抗血小板和抗凝血酶藥物阿司匹林氯吡格雷磺達肝葵奧扎格雷鈉抗心肌缺血藥物單硝酸異山梨酯緩釋片美托洛爾緩釋片曲美他嗪單硝酸異山梨酯注射液丹紅注射液降壓藥物美托洛爾緩釋片培哚普利片降脂藥物瑞舒伐他汀鈣降糖藥物阿卡波糖輔助藥物環(huán)磷腺苷葡胺硫辛酸既往病史：既往體健，無肝炎、結(jié)核等傳染性病史及其密切接觸史，否認外傷、輸血史，否認藥物及食物過敏史，預(yù)防接種隨當?shù)丶韧盟幨罚浩饺湛诜祲核幬锩劳新鍫柧忈屍?，降糖藥物格列吡嗪片，胸痛時用速效救心丸。家族史：否認家族性遺傳病病史藥物過敏史：無藥物不良反應(yīng)：無藥物治療日志2012年8患者中年男性，營養(yǎng)良好，血壓116/90mmHg，頸軟，氣管居中，呼吸均勻，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕性啰音，心尖波動位置正常，心率62次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。心電圖示陳舊性前壁心肌梗死ST-T改變，冠脈造影示多處狹窄，甘油三酯2.14mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.11mmol/L，葡萄糖8.40mmol/L。初始藥物治療方案：抗血小板和抗凝血酶藥物阿司匹林100mgpoqd氯吡格雷75mgpoqd磺達肝葵2.5mgihqd奧扎格雷80mgivdripqd抗心肌缺血藥物單硝酸異山梨酯緩釋片30mgpoqd（8a）美托洛爾緩釋片23.75mgpoqd單硝酸異山梨酯20mgivdripqd（8a）曲美他嗪20mgpotid丹紅注射液40mlivdripqd降壓藥物培哚普利2mgpoqd調(diào)脂藥物瑞舒伐他汀鈣10mgpoqn降糖藥物阿卡波糖50mgpotid輔助用藥環(huán)磷腺苷葡胺150mgivdripqd藥物治療方案分析：1、患者入院后診斷為不穩(wěn)定型心絞痛，根據(jù)2011年ACCF/AHA不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI指南：（1）、UA/NSTEMI患者應(yīng)當迅速在入院后給予阿司匹林。如果可以耐受應(yīng)長期持續(xù)應(yīng)用。（證據(jù)級別：A）（2）、初始選擇侵入性治療的UA/NSTEMI患者，除阿司匹林外，抗血小板治療應(yīng)該在診斷性血管造影前開始，合用氯吡格雷（負荷劑量后給予日常維持劑量）或靜脈GPIIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)級別：A）（3）、對于選擇保守治療的患者，治療方案應(yīng)用伊諾肝素或低分子肝素（證據(jù)水平A）或磺達肝睽鈉（證據(jù)水平B）是有效的。（4）、UA/NSTEMI患者第一個48小時內(nèi)應(yīng)使用靜脈硝酸甘油治療持續(xù)缺血、心力衰竭或高血壓。決定應(yīng)用靜脈硝酸甘油及所用劑量不能妨礙其他已經(jīng)證實能降低死亡率的干預(yù)措施如β-受體阻滯劑或ACE抑制劑（（證據(jù)級別：B）。（5）、，UA/NSTEMI患者第一個24小時內(nèi)應(yīng)該開始口服β-受體阻滯劑（證據(jù)級別：B）（6）、如果不存在低血壓（收縮壓<100mmHg或低于基線30mmHg以上）或其他已知的禁忌證，不伴肺淤血肺淤血或左室EF≤0.4的UA/NSTEMI患者在頭24小時給予口服ACE抑制劑是有益的（證據(jù)級別：B）。。（7）、如果沒有禁忌證，不論基線LDL-C水平如何及是否飲食限制，UA/NSTEMI后患者（包括再血管化治療后者）應(yīng)該給予HMG-輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）治療（證據(jù)級別：A級）。根據(jù)上述指南要求，該患者不穩(wěn)定性心絞痛的治療較完善。具體藥物分析如下：（1）、抗血小板聚集和抗凝血酶藥物：阿司匹林通過抑制血小板的前列腺素環(huán)氧酶(prostaglandincyclooxygenase)、從而防止血栓烷A2(thromboxaneA2TXA2)的生成而起作用(TXA2可促使血小板聚集)，且此作用為不可逆性，口服后吸收迅速、完全。氯吡格雷主要抑制ADP誘發(fā)的血小板聚集，通過直接抑制二磷酸腺苷與其受體結(jié)合以及繼發(fā)ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物活化而起作用，口服后吸收迅速，約1小時后達到代謝物的峰濃度?；沁_肝葵鈉（Arixrta）是一個新型的高選擇性Xa因子抑制劑，通過抗凝血酶(ATⅢ)對Xa的特殊抑制而發(fā)揮療效，Arixrta具有生物利用度高,起效快,半衰期長、不良反應(yīng)少等特點,臨床應(yīng)用更簡便，歐洲心臟病學(xué)會公布的數(shù)據(jù)顯示，Arixtra在預(yù)防死亡發(fā)生，心梗及心肌缺血方面的效果與Lovenox等同，在減少重大出血事件和死亡率方面要比前者有更優(yōu)越的效果。奧扎格雷為選擇性血栓素合成酶抑制劑，通過抑制血栓烷A2（TXA2）的產(chǎn)生及促進前列環(huán)素（PGI2）的生成而改善兩者間的平衡失調(diào)，具有抗血小板聚集和擴張血管作用。（2）、抗心肌缺血藥物：美托洛爾在冠心病治療中的機制：一、通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時延長心臟舒張期而增加冠狀動脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日?；顒踊蜻\動狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。二、是可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率。三、是長期應(yīng)用可改善患者的遠期預(yù)后，提高生存率，即有益于冠心病的二級預(yù)防。β阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4目標劑量），若能耐受可漸加到目標劑量：美托洛爾緩釋片200mg每日1次，原則上使靜息心率降至理想水平（55～60次/min）為宜。給藥劑量應(yīng)個體化，可根據(jù)癥狀、心率及血壓隨時調(diào)整（β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識）。硝酸酯是非內(nèi)皮依賴性的血管擴張劑，無論內(nèi)皮細胞功和結(jié)構(gòu)是否正常，均可發(fā)揮明確的血管平滑肌舒張效應(yīng)。硝酸酯進入血管平滑肌細胞后，通過釋放一氧化氮(NO)刺激鳥苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)濃度增加，降低細胞內(nèi)的Ca2+濃度，導(dǎo)致血管平滑肌舒張。硝酸酯的血管舒張應(yīng)呈劑量依賴性，隨著劑量遞增，依次擴張靜脈血管、大中動脈和阻力小動脈。5-單硝酸異山梨酯是較新一代的硝酸酯藥物，口服后胃腸道吸收完全，無肝臟首過清除效應(yīng)，生物利用度接近l00％。母藥無需經(jīng)肝臟代謝而直接發(fā)揮藥理學(xué)作用，緩釋片60～90min起效，作用可持續(xù)約12h，半衰期為4—5h。在肝臟經(jīng)脫硝基代謝為無活性產(chǎn)物，主要經(jīng)腎臟排出，其次為膽汁排泄。由于5-單硝酸異山梨酯口服制劑無肝臟首過清除效應(yīng)，而靜脈滴注的起效、達峰和達穩(wěn)態(tài)時間亦明顯延遲于同等劑量的口服制劑，因此5-單硝酸異山梨酯靜脈劑型缺乏合理性，應(yīng)予以摒棄。歐美國家亦無該劑型用于臨床。（硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專家共識，中華心血管病雜志2010年9月第38卷第9期），因此該病人的藥物治療方案中單硝酸異山梨酯緩釋片和注射液同時上午8點使用不合理，應(yīng)停用靜脈制劑。曲美他嗪可抑制游離脂肪酸代謝，使游離脂肪酸代謝減少，從而使心肌以葡萄糖代謝為主產(chǎn)生能量，在冠狀動脈病變而心肌供氧受到限制時，提高氧的利用度，產(chǎn)生更多的高能磷酸鍵，以緩解心肌缺血癥狀，并維持心肌的存活和心臟的功能。曲美他嗪通過減少細胞內(nèi)H+、Ca2+、Na+的超載，提高乳酸的利用率，減少細胞的酮體產(chǎn)生，有效抑制缺氧所致的細胞酸中毒，對代謝性心肌細胞保護作用。對血流動力學(xué)無影響，可與其他藥物合用。丹紅注射液主要成分為丹參，紅花，有活血化瘀，通脈舒絡(luò)之功效。（3）、調(diào)脂藥物：HMG-CoA還原酶是膽固醇合成酶中重要的限速酶，他汀類藥物通過對它的抑制，使肝臟合成膽固醇受到抑制，從而引起細胞內(nèi)膽固醇減少，反饋調(diào)節(jié)細胞表面低密度脂蛋白(LDL)的受體活力，促進血漿LDL消除，使血漿LDL水平下降。膽固醇是合成極低密度脂蛋白(VLDL)所必需的，HMG-CoA還原酶抑制劑通過使血漿膽固醇濃度的降低，減少肝臟的VLDL合成和增加VLDL的分解代謝，因而降低血VLDL濃度。這類藥物降低TC和LDL-C作用明顯，同時也降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白(HDL)水平，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類降脂藥。瑞舒伐他汀鈣為人工合成藥物，常用起始劑量為5mg，一日一次。（4）、ACEI并非控制心絞痛藥物，但可降低缺血性事件的發(fā)生，其能逆轉(zhuǎn)左室肥厚及血管增厚，延緩動脈粥樣硬化進展，能減少斑塊破裂和血栓形成，有利于心肌氧供/氧耗平衡和心臟血流動力學(xué)，并降低交感神經(jīng)活性，應(yīng)用于冠心病患者的二級預(yù)防，尤其是合并糖尿病患者。高血壓伴糖尿病首選ACEI或ARB，目標血壓＜130/80mmHg，常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時要積極控制血糖。（2010版中國高血壓防治指南）（5）、降糖治療：阿卡波糖抑制小腸的α葡萄糖苷酶，抑制食物的多糖分解，使糖的吸收相應(yīng)減緩，從而減少餐后高血糖，配合飲食治療糖尿病?；颊哂盟幈O(jiān)護：出血：阿司匹林、氯吡格雷、磺達肝葵三聯(lián)抗血小板治療，注意出血風險增加咳嗽：服用ACEI類藥物時可能出現(xiàn)咳嗽癥狀，耐受時可繼續(xù)服用，否則可用ARB類藥物高鉀血癥：ACEI抑制醛固酮分泌，可使血鉀濃度升血壓、心率：對于高血壓伴冠心病患者舒張壓不應(yīng)低于60mmgH，一般控制在130/80mmHg，心率55-60次/分肝功能：瑞舒伐他汀鈣可引起肝損害，當轉(zhuǎn)氨酶升高至正常三倍時停用6、、肌酸、肌痛：注意CK監(jiān)測，當其升高時或出現(xiàn)肌觸痛，肌酸時停用7、血糖：控制在正常范圍內(nèi)患者用藥教育：限制鈉鹽攝入(氯化鈉<6g/d)、減輕體重、減少飲酒(酒精攝入量<30g/d)、平衡膳食和加強體育鍛煉等，減少膳食總熱量。補充膳食鈣：最好的方法是增加含鈣量較高奶類和豆類食品。補充食物纖維素、抗氧化維生素和鉀：通過蔬菜、水果和粗糧達到。注意血壓、心率、血糖控制，按時服用藥物檢測肝功能，當出現(xiàn)肌痛、肌酸癥狀時停用瑞舒伐他汀鈣建議藥物治療方案：停用靜脈的單硝酸異山梨酯2012年8患者無胸悶、胸痛不適，飲食、睡眠好，查體：BP116/90mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕性啰音，心率62次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。行冠狀動脈血管造影示：LAD近端之前有支架植入，支架內(nèi)再狹窄90%，遠端狹窄40%，再次植入一枚支架，術(shù)后無不適，復(fù)查心電圖，未見明顯變化。治療藥物調(diào)整：硫辛酸0.6givdripqd用藥分析：硫辛酸為強力抗氧化劑，阻止蛋白質(zhì)的糖基化作用，且可抑制醛糖還原酶，阻止葡萄糖或半乳糖轉(zhuǎn)化成為山梨醇，防止糖尿病、控制血糖及防止因高血糖造成的神經(jīng)病變。用藥監(jiān)護：硫辛酸應(yīng)緩慢滴注，過快偶可出現(xiàn)頭脹和呼吸困難2012年8患者病情穩(wěn)定，無胸痛、胸悶癥狀，飲食睡眠可，兩便調(diào)，穿刺處無滲血滲液，BP110/70mmHg,心率68次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫，注意休息，囑住院期間不能外出活動。繼續(xù)藥物治療。2012年9患者一般情況可，未訴特殊不適，睡眠飲食可，兩便未見明顯異常，BP120/70mmHg,雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕性啰音，心率70次/分，律齊，心音低鈍，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，病情穩(wěn)定。藥物調(diào)整：停磺達肝葵2.5mgihqd用藥分析：患者住院期間持續(xù)UFH（普通肝素）治療48小時或依諾肝素或磺達肝素治療達到8天，停止抗凝治療（證據(jù)級別：A）（011年美國不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南），可根據(jù)病人具體情況適當調(diào)整抗凝血酶藥物治療時間。2012年9患者病情穩(wěn)定，未述明顯不適，查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，心電圖胸導(dǎo)聯(lián)ST段一直抬高，心肌酶正常，不能排除室壁瘤，進一步評價心功能，囑明日行心臟超聲。2012年9患者病情穩(wěn)定，無胸悶胸痛，無心悸憋喘，夜間休息可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音低鈍，律規(guī)整，雙下肢無水腫，心臟超聲示：LVEF0.26，左室66mm，左房43mm，室間隔8mm，右房42*38mm，右室20mm，肺動脈收縮壓34mmHg，肺動脈平均壓16mmHg，心臟收縮功能受到明顯影響，為改善預(yù)后應(yīng)當規(guī)律服藥，住院后PCI療效肯定，明日出院。藥物調(diào)整：停單硝酸異山梨酯20mgivdripqd環(huán)磷腺苷葡胺150mgivdripqd丹紅注射液40mlivdripqd奧扎格雷80mgivdripqd用藥分析：患者明日出院，其輔助用藥可停用，利于患者出院繼續(xù)其他藥物治療。出院帶藥：拜阿司匹林100mgpoqd氯吡格雷75mgpoqd單硝酸異山梨酯30mgpoqd美托洛爾緩釋片23.75mgpoqd培哚普利2mgpoqd瑞舒伐他汀鈣10mgpoqd曲美他嗪20mgpotid阿卡波糖50mgpotid用藥分析：冠心病的主要危險因素為高血壓、血脂異常、吸煙、糖代謝異常、超重和肥胖、缺少運動和心理壓力（中國心血管病預(yù)防指南），患者高血壓、高血糖、高酯血癥，冠心病危險因素較多，根據(jù)冠心病二級預(yù)防原則，患者應(yīng)規(guī)律服用上述藥物?；颊叱鲈汉笥盟幗逃?、飲食及生活方式調(diào)整低鹽低膽固醇飲食，避免勞累、情緒激動及大便用力，適當鍛練，控制體重。預(yù)防便秘，養(yǎng)成定期排便