關(guān)于急性心肌梗死心電圖診斷的進(jìn)展第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)典型的胸痛癥狀心電圖特征性的動態(tài)演變心肌酶升高滿足2個條件即可診斷第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日急性心肌梗死心電圖診斷的重要性特征性改變規(guī)律性演變快速、無創(chuàng)、便捷分期、定位范圍、預(yù)后可多次重復(fù)檢查第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日急性心肌梗死心電圖診斷的復(fù)雜性典型改變診斷多無困難梗死部位（不影響QRS初始40ms向量）梗死范圍（直徑<30mm、厚度<5mm）檢查時間（早期、急性期、陳舊期）多發(fā)或再發(fā)（多發(fā)、再發(fā)）合并束支阻滯和/或分支阻滯合并預(yù)激綜合征室性心動過速或心室起搏還有多種原因致ST段抬高和異常Q波第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日急性心肌梗死的心電圖分類透壁性和非透壁性心梗（20世紀(jì)80年代以前）Q波心肌梗死和無Q波心肌梗死（20世紀(jì)80年代）ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死（近年）第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日進(jìn)展更重視ST段抬高為急性心肌梗死診斷的依據(jù)1)ST段抬高型急性心肌梗死2)非ST段抬高型急性心肌梗死ST段抬高心絞痛持續(xù)>20min用硝酸甘油不能緩解者診斷急性心肌梗死特異性91%、敏感性46%第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日

急性心梗的心電圖表現(xiàn)和診斷

（非ST段抬高型心肌梗死）1)ST段下移為主要表現(xiàn)：A.常出現(xiàn)在V4-V6、Ⅰ、Ⅱ、aVL等導(dǎo)聯(lián)B.多呈下斜或微凸面向上型C.持續(xù)時間24h以上D.部分可伴T波倒置當(dāng)ST段下移的導(dǎo)聯(lián)?3個或壓低幅度?0.2mV時，診斷心梗的幾率增高3~4倍第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日急性心梗的心電圖表現(xiàn)和診斷

（非ST段抬高型心肌梗死）2)T波倒置為主要表現(xiàn)：A，常出現(xiàn)在除aVR導(dǎo)聯(lián)外大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)B，形態(tài)多呈寬、深、對稱倒置C，有心梗后T波演變第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日急性心梗的心電圖表現(xiàn)和診斷

（非ST段抬高型心肌梗死）病理少見冠脈新鮮血栓、側(cè)枝循環(huán)較豐富、心肌損傷標(biāo)志物水平較低、室壁運(yùn)動異常和心衰出現(xiàn)較少再梗死發(fā)生率高與Q波心肌梗死相反第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)和診斷

（ST段抬高型急性心肌梗死）1）T波改變:出現(xiàn)時間最早（與缺血或胸痛發(fā)作幾乎同步或稍滯后）表現(xiàn)為T波高尖，呈尖峰狀或帳篷樣。不典型者也可僅有細(xì)微變化如振幅增高隨著病情進(jìn)展T波逐漸降低，與弓背向上抬高的ST段融合，形成單向曲線

T波由直立-先正后負(fù)雙向-倒置-加深-冠狀T第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)和診斷

（ST段抬高型急性心肌梗死）2）ST段改變：冠脈閉塞早期改變相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)?0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)?0.

1mV）高度提示發(fā)生急性心梗（特異性91%，敏感性46%）是早期再灌注的依據(jù)約50%~80%患者可在對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鏡像改變，心梗發(fā)生數(shù)小時內(nèi)最明顯，24小時內(nèi)消退。壓低的幅度與ST段抬高的幅度相關(guān)，達(dá)到組織水平再灌注者ST段才會快速回落（2小時>50%）可作為冠脈再通的無創(chuàng)指標(biāo)抬高的ST段在4~8周仍不恢復(fù)應(yīng)考慮室壁瘤的發(fā)生

第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日早期再灌注治療PCI治療：冠脈再通率可達(dá)90%~95%靜脈溶栓：冠脈再通率可達(dá)60%~80%早期再灌注治療改變病理性Q波的發(fā)生率使ST段抬高者演變?yōu)闊oQ波心肌梗死使已出現(xiàn)的病理性Q波可有部分消失或變小第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日

早期再灌注治療縮短急性心肌梗死的病程，加速ST-T演變1）早期ST段快速回降（2h內(nèi)回降?50%）2）加速T波演變ST段抬高導(dǎo)聯(lián)24h內(nèi)出現(xiàn)T波倒置，是反映梗死相關(guān)動脈再通的獨立指標(biāo)并與住院期存活率相關(guān)

3）可出現(xiàn)2次T波倒置加深的演變第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日

再灌注治療對ST段的影響

1)早期ST段快速回落再灌注治療后30~180min，ST段回落?50%，是冠脈再通的表現(xiàn)3~24h之間緩慢回落72h達(dá)穩(wěn)定水平第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日再灌注治療對ST段的影響

2)ST段再抬高①再灌注治療后，ST段快速回落前，可出現(xiàn)一過性再抬高與再灌注損傷有關(guān)，為梗死相關(guān)動脈開通的表現(xiàn)②24小時病情無變化，ST段一過性抬高與自溶再通有關(guān)③24小時ST段再抬高，如臨床癥狀加重提示病情進(jìn)展應(yīng)警惕再梗死，結(jié)合臨床及心肌酶

第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日再灌注治療對ST段的影響

3）ST段持續(xù)抬高①再灌注治療早期ST段未能快速回落，持續(xù)在較高水平，是心肌未得到再灌注的表現(xiàn)。②ST段持續(xù)抬高的在2周以上仍不恢復(fù)應(yīng)考慮室壁瘤的發(fā)生第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日再灌注治療對Q波的影響①降低壞死性Q波的發(fā)生率，ST段抬高者再灌注治療后30.2%演變?yōu)闊oQ波心梗，心功能恢復(fù)較好，30天和一年死亡率低②已出現(xiàn)壞死性Q波者，可有部分消失或變小，③此情況出現(xiàn)在心梗的急性期與頓抑心肌獲救有關(guān)，出現(xiàn)在恢復(fù)期與病灶較小、疤痕組織退縮及鄰近心肌代償性肥厚有關(guān)第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日再灌注治療對缺血性T波演變的影響①24小時內(nèi)出現(xiàn)早期T波倒置，是心肌組織成功再灌注的表現(xiàn)，與損傷心肌得到再灌注后，缺血減輕，動作電位時間延長有關(guān)。②2次T波倒置加深演變，第一次出現(xiàn)在再灌注48~72小時，變淺后再加深，第2次最深在心梗后2~4周③以后倒置T波逐漸變淺至直立，與冬眠心肌從異常代謝中逐漸恢復(fù)有關(guān)第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日T波演變的臨床意義①24h內(nèi)ST段抬高導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)早期T波倒置是反映梗死相關(guān)動脈再通的獨立指標(biāo),并與住院存活率相關(guān)②第一次T波倒置的深度提示有頓抑心肌獲救，心功能恢復(fù)相對較好，是室壁運(yùn)動異?；謴?fù)的指標(biāo)③T波倒置轉(zhuǎn)為直立于是預(yù)示梗死區(qū)冬眠心肌功能恢復(fù)，倒置轉(zhuǎn)為直立越早越好。心梗后持續(xù)倒置，預(yù)示心肌透壁壞死，左心功能恢復(fù)差，遠(yuǎn)期預(yù)后差第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日病理性Q波相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時限?30ms，振幅?0.1mV的Q波稱為病理性Q波

(老標(biāo)準(zhǔn)是時限?40ms，振幅?同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波)一般認(rèn)為心梗直徑>2.5cm，梗死心肌的厚度>左室壁的50%或厚度>0.5~0.7cm、梗死部位心肌除極時間在心室除極起始的40ms之內(nèi)，才會出現(xiàn)病理性Q波。第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日等位性Q波相當(dāng)一部分AMI由于梗死面積、厚度或部位等多種原因，未能形成病理性Q波，但能產(chǎn)生一些特征性QRS波群改變，這種改變和病理性Q波意義相似，可作為AMI的診斷指標(biāo)，這些伴隨臨床癥狀出現(xiàn)的特征性QRS波群改變稱為“等位性Q波”。第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日等位性Q波包括：小q波Q波區(qū)進(jìn)展性Q波(24小時進(jìn)行性增寬、加深或在無Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波）新消失的間隔q波R波丟失QRS波群改變第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日等位性Q波：小q波1）q波不夠壞死性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同導(dǎo)聯(lián)Q波的振幅<0.1mV，時限?30ms，且伴有q波內(nèi)的切跡和粗鈍2）Ⅲ導(dǎo)聯(lián)達(dá)壞死性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，aVF導(dǎo)聯(lián)q波時限?0.02s，Ⅱ?qū)?lián)有q波即可診斷，aVR導(dǎo)聯(lián)有r波更支持陳舊性下壁心肌梗死第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日等位性Q波：小q波3）V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈qrS型，q波的出現(xiàn)可以排除右室肥厚或左前分支阻滯，（右室肥厚伴有電軸右偏且V3R、V4R呈qR型）4）V3~V6胸前導(dǎo)聯(lián)q波寬于或深于下一個胸前導(dǎo)聯(lián)，如qV3>qV4、qV4>

qV5、qV5>

qV6

。第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日等位性Q波：Q波區(qū)懷疑心肌梗死的患者在胸前某個導(dǎo)聯(lián)q波未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),若高一個或低一個肋間或向左、右略移動均可記錄到q波的區(qū)域稱“Q波區(qū)”。可鑒別肺氣腫或左前分支阻滯引起的QS波或q波。（肺氣腫在下一個肋間QS波可轉(zhuǎn)變?yōu)閞S波或q波消失）第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日等位性Q波：進(jìn)展性Q波同一個病人，在相同的體位下、相同的導(dǎo)聯(lián)，Q波呈進(jìn)行性增寬或加深原無Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波。第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日等位性Q波：新消失的間隔q波Ⅰ、aVL、V5和V6導(dǎo)聯(lián)q波消失或減小第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日等位性Q波：QRS波群改變V4~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波起始部位有切跡、頓挫，出現(xiàn)大于0.5mV的負(fù)向波提示小面積心肌梗死①V1~V4導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良或R波逆向遞增RV1>RV2、RV2>

RV3、RV3

>

RV4、

RV4>

RV5②相臨2個導(dǎo)聯(lián)的R波振幅相差大于50%如RV3>1/2RV4第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日等位性Q波：QRS波群改變③同一個導(dǎo)聯(lián)的R波在以后的記錄中呈進(jìn)行性降低或丟失④V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增大（正后壁心梗的鏡像改變）⑤RⅢ<0.25mV，RaVF<0.25mV伴QⅡ存在；

RⅡ<0.25mV伴QⅢ、QaVF存在。以上變化同時伴有ST-T改變診斷心梗價值更大。第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日等位性Q波的發(fā)生機(jī)制等位性Q波的發(fā)生機(jī)制同壞死性Q波發(fā)生梗死的心肌范圍小，或深度淺，多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死，但產(chǎn)生的梗死向量相互抵消掉一部分，僅形成q波或者QRS波群電壓改變。第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日等位性Q波的臨床意義有利于急性心肌梗死早期及時診斷再灌注治療后的前壁急性心肌梗死中，67%梗死相關(guān)動脈完全閉塞者Q波消失，81%未完全閉塞者Q波消失，壞死性Q波大量減少。掌握等位性Q波的特點也有助于陳舊性心肌梗死的心電圖分析第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日冠狀動脈的供血(1)左冠狀動脈左冠狀動脈主干很短，分成前降支和左回旋支還發(fā)出對角支，左室血供80%源于左冠狀動脈⑴前降支分布于左室前壁、前乳頭肌、心尖、室間隔的前2/3與左、右束支和左前分支及右室前壁。左室血供的50%來源于前降支⑵左回旋支分布于左房、左室前壁、側(cè)壁、后壁甚至可達(dá)后乳頭肌，約40%的竇房結(jié)血供來自回旋支⑶對角支分布于左室前壁的上部第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日冠狀動脈的供血(2)右冠狀動脈右冠狀動脈分布于右房、右室前壁、側(cè)壁、后壁，左室后壁及室間隔后1/3，左后分支及房室結(jié)和竇房結(jié)等左室血供的來源于右冠脈。第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日梗死相關(guān)動脈與心電圖分析⑴急性心肌梗死時ST段的改變其出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)對罪犯血管的判斷有重要意義⑵慢性或急性心肌梗死時主要依靠病理性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)判斷⑶非Q波急性心肌梗死，主要依靠有演變過程的T波改變及ST段的改變判斷第三十四