第17頁共17頁科室醫(yī)療安全管理制度1、科主?任在院長領(lǐng)?導(dǎo)下，全面?負(fù)責(zé)本科室?的醫(yī)療安全?管理工作。?2、負(fù)責(zé)?研究、確認(rèn)?本科室的醫(yī)?療安全風(fēng)險?系數(shù)、醫(yī)療?安全管理或?醫(yī)療安全保?證技術(shù)的缺?陷度數(shù)，以?及院方測定?的醫(yī)療安全?系數(shù)及其目?標(biāo)值。3?、負(fù)責(zé)__?_、發(fā)動本?科全體人員?，千方百計?采取有效措?施，努力實?現(xiàn)本科室醫(yī)?療安全目標(biāo)?。4、負(fù)?責(zé)對本科全?體人員加強(qiáng)?醫(yī)療安全教?育，包括安?全意識教育?、安全措施?教育、安全?技術(shù)教育，?以及與醫(yī)療?安全有關(guān)的?法律教育。?5、負(fù)責(zé)?分析、研究?本科醫(yī)療安?全管理或醫(yī)?療安全保證?技術(shù)方面存?在的主要問?題扣薄弱環(huán)?節(jié)并針對實?際問題制訂?和實施醫(yī)療?安全保證措?施。6、?科主任可根?據(jù)本科情況?和特點制訂?和實施各級?衛(wèi)生技術(shù)人?員的醫(yī)療安?全責(zé)任制，?并進(jìn)行醫(yī)療?安全責(zé)任考?核。7、?根據(jù)全院醫(yī)?療安全獎懲?制度，實施?本科室醫(yī)療?安全獎懲工?作。8、?根據(jù)全院的?醫(yī)療不安全?事件處理程?序規(guī)定，負(fù)?責(zé)處理本科?室發(fā)生的事?故、差錯和?醫(yī)療糾紛等?醫(yī)療不安全?事件。二?、衛(wèi)生技術(shù)?人員醫(yī)療安?全逐級負(fù)責(zé)?制1、初?級衛(wèi)生技術(shù)?人員要努力?端正醫(yī)療作?風(fēng)，提高技?術(shù)水平，自?覺嚴(yán)格執(zhí)行?規(guī)章制度、?醫(yī)療常規(guī)和?技術(shù)操作規(guī)?程，在本崗?位的業(yè)務(wù)范?圍內(nèi)，保證?醫(yī)療安全。?2、凡屬?于非本職所?能解決的醫(yī)?療技術(shù)問題?、疑難問題?以及存在醫(yī)?療安全隱患?的技術(shù)措施?和病例都必?須及時向上?級衛(wèi)生技術(shù)?人員請示，?不得擅自處?理。3、?中級衛(wèi)生技?術(shù)人員作為?保證醫(yī)療安?全的中堅力?量，一方面?要對自己負(fù)?責(zé)指導(dǎo)和管?理的初級衛(wèi)?生技術(shù)人員?的醫(yī)療安全?進(jìn)行檢查、?監(jiān)督、指導(dǎo)?、把關(guān)，及?時處理下級?衛(wèi)生技術(shù)人?員提出的與?醫(yī)療安全有?關(guān)的疑難問?題和技術(shù)措?施；另一方?面，必須對?自己的醫(yī)療?安全負(fù)責(zé)，?自覺嚴(yán)格執(zhí)?行規(guī)章制度?、醫(yī)療常規(guī)?和技術(shù)操作?規(guī)程，努力?提高臨床科?學(xué)思維水平?。在本崗位?和本職業(yè)務(wù)?范圍內(nèi)，保?證醫(yī)療安全?。當(dāng)遇到對?醫(yī)療安全無?確實把握的?情況時，應(yīng)?及時向上級?衛(wèi)生技術(shù)人?員提出，或?申請___?討論、會診?，以確保醫(yī)?療安全。?4、高級衛(wèi)?生技術(shù)人員?（包括正高?和副高）是?保證醫(yī)療安?全的關(guān)鍵職?務(wù)，應(yīng)成為?保證本專業(yè)?醫(yī)療安全的?學(xué)術(shù)帶頭人?和管理負(fù)責(zé)?人，對本職?業(yè)范圍內(nèi)的?醫(yī)療安全全?面負(fù)責(zé)，及?時解決本專?業(yè)各級衛(wèi)生?技術(shù)人員提?出的有關(guān)醫(yī)?療安全的疑?難問題。?三、患者診?療安全管理?制度1、?口服造影劑?應(yīng)設(shè)專柜存?放，盛器必?須消毒分用?。2、應(yīng)?備有搶救藥?品及必要的?急救器械（?如氧氣、吸?引器等）。?3、藥劑?造影前必須?做過敏試驗?，嚴(yán)格控制?用量，遇有?碘過敏時檢?查醫(yī)師負(fù)有?搶救責(zé)任（?護(hù)士和技術(shù)?人員密切配?合），并及?時與臨床醫(yī)?師聯(lián)系。?4、嚴(yán)防檢?查不慎或機(jī)?器故障而造?成對患者的?傷害。5?、___線?攝影或造影?等檢查時，?注意對患者?非照射部位?的輻射防護(hù)?，力求縮短?照射時間而?達(dá)到檢查的?目的。四?、手術(shù)室安?全管理制度?1、嚴(yán)格?執(zhí)行查對制?度，杜絕一?切差錯事故?發(fā)生。2?、輸血時必?須經(jīng)兩人核?對無誤后方?可執(zhí)行。?3、做好手?術(shù)患者姓名?、手術(shù)部位?、臥位的查?對制度。?4、防止手?術(shù)患者的撞?傷、壓傷、?電灼傷，認(rèn)?真觀察，注?意安全用電?。5、加?強(qiáng)各種物品?、藥品和器?械的保管，?隨時檢查、?及時補充，?對毒、麻、?限、劇藥品?要專人保管?、定位放置?、標(biāo)志醒目?，用后要登?記。6、?手術(shù)臺上的?器械、敷料?、紗布、縫?針，經(jīng)洗手?護(hù)士與巡回?護(hù)士互相核?對登記，做?到“三對”?，即手術(shù)開?始前、縫合?切口前、縫?合切口后核?對，以免遺?留。7、?對使用的電?源、煤氣、?冷氣、冷暖?氣機(jī)等應(yīng)建?立安全檢查?制度。五?、設(shè)備安全?管理制度?1、確保機(jī)?房環(huán)境條件?（溫度、濕?度）達(dá)標(biāo)，?符合機(jī)器要?求，清潔防?塵措施落實?。2、實?行專機(jī)專人?負(fù)責(zé)制和機(jī)?修崗位及機(jī)?房崗位責(zé)任?制，責(zé)任者?負(fù)有維護(hù)保?養(yǎng)機(jī)器之責(zé)?任。3、?嚴(yán)格遵守機(jī)?器操作規(guī)程?，使用中遇?有異常應(yīng)立?即切斷電源?，切忌“帶?病工作”，?并立即向機(jī)?修人員申報?。4、機(jī)?修人員遇有?機(jī)器故障申?報應(yīng)立即進(jìn)?行搶修，待?確認(rèn)故障排?除后，方可?交付使用，?并對搶修情?況作書面記?錄。5、?機(jī)修人員全?面負(fù)責(zé)機(jī)器?設(shè)備的管理?，定期檢查?機(jī)器接地的?可靠性，以?防電擊。?6、凡新_?__或經(jīng)大?修后的機(jī)器?設(shè)備應(yīng)按確?定的技術(shù)參?數(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行?驗收，合格?后方可使用?。在使用中?的機(jī)器應(yīng)定?時作性能的?狀態(tài)檢測。?六、放射?安全管理制?定1、按?照國家有關(guān)?放射治療防?護(hù)規(guī)定，嚴(yán)?格安全管理?，做到在治?療室、候診?室等放療工?作場所標(biāo)明?安全防護(hù)知?識，安全操?作規(guī)程及其?他注意事項?，認(rèn)真采取?防范措施，?杜絕事故發(fā)?生，保障工?作人員和病?人的安全。?2、建立?放射治療工?作人員個人?檔案，主要?記錄放射治?療工作人員?個人劑量監(jiān)?測，健康監(jiān)?護(hù)以及專業(yè)?技術(shù)和防護(hù)?知識培訓(xùn)等?情況。七?、暗室化學(xué)?藥品和感光?材料安全管?理制度1?、暗室實行?專人管理，?嚴(yán)格室內(nèi)照?明管制。?2、顯影、?定影藥品集?中貯存，含?毒、強(qiáng)腐蝕?藥品單獨存?放，并由專?人負(fù)責(zé)保管?。3、感?光材料（膠?片）按要求?存放，存放?條件、標(biāo)準(zhǔn)?為。溫度1?0～15度?，濕度40?%～60%?。已拆封的?膠片應(yīng)有嚴(yán)?密的防光、?防潮、防粘?的措施。應(yīng)?按照膠片有?效期先后順?序使用。?4、增感屏?應(yīng)按照其要?求的條件存?放和經(jīng)常清?潔保養(yǎng)，使?用中嚴(yán)防碰?、撞、撕、?粘、劃損傷?。5、_?__線影像?片或已錄的?磁光盤保管?期超過5年?后方可處理?（職業(yè)病應(yīng)?永久保存）?。第二篇?：科室醫(yī)療?質(zhì)量與安全?管理制度科?室醫(yī)療質(zhì)量?與安全管理?制度（一?）醫(yī)療制度?、醫(yī)療技術(shù)?1.重點?抓好醫(yī)療核?心制度的落?實。首診負(fù)?責(zé)制度、三?級醫(yī)師查房?制度、疑難?危重病例討?論制度、會?診制度、危?重患者搶救?制度、分級?護(hù)理制度、?死亡病例討?論制度、交?接班制度、?病歷書寫規(guī)?范、查對制?度、抗菌藥?物分級管理?制度、知情?同意談話制?度等。2?.加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理。?3.加強(qiáng)?全員質(zhì)量和?安全教育，?牢固樹立質(zhì)?量和安全意?識，提高全?員質(zhì)量管理?與改進(jìn)的意?識和參與能?力，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范和?常規(guī)。4?.加強(qiáng)全員?培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)?人員“基礎(chǔ)?理論、基本?知識、基本?技能”必須?人人達(dá)標(biāo)。?（二）病?歷書寫重視?醫(yī)療文件的?內(nèi)在質(zhì)量與?安全。醫(yī)療?文件是醫(yī)護(hù)?人員臨床思?維的憑證是?診療過程中?的原始記錄?，有很強(qiáng)的?書證作用；?同時醫(yī)學(xué)模?式的改變，?對醫(yī)療文件?的書寫內(nèi)容?提出了新的?要求，加強(qiáng)?醫(yī)療文書的?內(nèi)在質(zhì)量管?理，避免醫(yī)?療糾紛的發(fā)?生。1.?《病歷書寫?規(guī)范》的再?學(xué)習(xí)和再領(lǐng)?會。2.?病歷書寫中?的及時性和?完整性，字?跡的清楚性?；3.體?檢的全面性?和準(zhǔn)確性；?4.上級?醫(yī)生查房的?及時性和記?錄內(nèi)容的規(guī)?范性；5?.日常病程?記錄的及時?性和完整性?（包括上級?醫(yī)生的醫(yī)療?指示，疑難?危重病人的?討論記錄，?危重?fù)尵炔?人的搶救記?錄，重要化?驗、特殊?檢查和病理?結(jié)果的記錄?和分析，會?診記錄、死?亡記錄和死?亡討論記錄?等）；6?.正確對待?家屬同意治?療意見的簽?字?！吨?同意書》的?簽訂實際上?是雙向性的?，醫(yī)護(hù)人員?必須保持頭?腦清醒，正?確對待家屬?對治療操作?同意的簽字?，在治療中?要精益求精?，盡可能避?免發(fā)生意外?。臨床醫(yī)生?在選擇治療?方式、方法?、藥物、護(hù)?理措施的同?時，要對家?屬講清利弊?，充分征求?意見，尊重?患者或家屬?對治療方法?的選擇權(quán)。?治療知情同?意記錄的規(guī)?范性（包括?特殊檢查、?治療的知情?同意談話記?錄，醫(yī)?；?者自費＜特?殊＞藥品和?器械知情同?意談話記錄?等）；7?.治療的合?理性（抗生?素的使用、?更改、停用?有無記錄和?藥物的不良?反應(yīng)有無報?告和記錄，?處方的合格?率等）；?8.歸檔病?歷是否及時?上交，項目?是否完整；?（三）醫(yī)?院感染管理?1.醫(yī)院?感染___?應(yīng)急處理能?力；2.?醫(yī)院感染散?發(fā)病歷報告?落實情況；?3.清潔?、消毒、滅?菌執(zhí)行情況?；4.手?衛(wèi)生與自身?防護(hù)落實；?5.抗菌?藥物合理使?用；6.?一次性無菌?物品是否按?規(guī)范使用；?7.多重?耐藥菌及非?結(jié)核分枝桿?菌的預(yù)防與?控制；8?.醫(yī)療廢物?的管理；?9.加強(qiáng)醫(yī)?院感染預(yù)防?與控制的各?項工作。?10.術(shù)前?、術(shù)中、及?術(shù)后感控措?施。（四?）加強(qiáng)對臨?床路徑及按?病種付費的?管理臨床路?徑及按病種?付費管理，?認(rèn)真學(xué)習(xí)有?關(guān)文件及精?神，完善科?室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)?囑單，發(fā)揮?科室的監(jiān)督?作用。及時?發(fā)現(xiàn)問題，?提出整改措?施，保障安?全措施與醫(yī)?院發(fā)展相適?應(yīng)和配套。?（五）醫(yī)?療安全不良?事件管理加?強(qiáng)學(xué)習(xí)，提?高認(rèn)識，自?覺認(rèn)真履行?崗位職責(zé)，?要經(jīng)常性地?進(jìn)行質(zhì)量管?理教育，提?高全員質(zhì)量?管理意識。?對發(fā)生不良?事件及時上?報，分析原?因，及時整?改第三篇?：科室醫(yī)療?質(zhì)量與安全?管理制度科?室醫(yī)療質(zhì)量?與安全管理?制度（一?）醫(yī)療制度?、醫(yī)療技術(shù)?1.重點?抓好醫(yī)療核?心制度的落?實。首診負(fù)?責(zé)制度、三?級醫(yī)師查房?制度、疑難?危重病例討?論制度、會?診制度、危?重患者搶救?制度、分級?護(hù)理制度、?死亡病例討?論制度、交?接班制度、?病歷書寫規(guī)?范、查對制?度、抗菌藥?物分級管理?制度、知情?同意談話制?度等。2?.加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理。?3.加強(qiáng)?全員質(zhì)量和?安全教育，?牢固樹立質(zhì)?量和安全意?識，提高全?員質(zhì)量管理?與改進(jìn)的意?識和參與能?力，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范和?常規(guī)。4?.加強(qiáng)全員?培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)?人員“基礎(chǔ)?理論、基本?知識、基本?技能”必須?人人達(dá)標(biāo)。?（二）病?歷書寫重?視醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)量?與安全。醫(yī)?療文件是醫(yī)?護(hù)人員臨床?思維的憑證?是診療過程?中的原始記?錄，有很強(qiáng)?的書證作用?；同時醫(yī)學(xué)?模式的改變?，對醫(yī)療文?件的書寫內(nèi)?容提出了新?的要求，加?強(qiáng)醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)量?管理，避免?醫(yī)療糾紛的?發(fā)生。1?.《病歷書?寫規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和再?領(lǐng)會。2?.病歷書寫?中的及時性?和完整性，?字跡的清楚?性；3.?體檢的全面?性和準(zhǔn)確性?；4.上?級醫(yī)生查房?的及時性和?記錄內(nèi)容的?規(guī)范性；?5.日常病?程記錄的及?時性和完整?性（包括上?級醫(yī)生的醫(yī)?療指示，疑?難危重病人?的討論記錄?，危重?fù)尵?病人的搶救?記錄，重要?化驗、特殊?檢查和病理?結(jié)果的記錄?和分析，會?診記錄、死?亡記錄和死?亡討論記錄?等）；6?.正確對待?家屬同意治?療意見的簽?字?！吨?同意書》的?簽訂實際上?是雙向性的?，醫(yī)護(hù)人員?必須保持頭?腦清醒，正?確對待家屬?對治療操作?同意的簽字?，在治療中?要精益求精?，盡可能避?免發(fā)生意外?。臨床醫(yī)生?在選擇治療?方式、方法?、藥物、護(hù)?理措施的同?時，要對家?屬講清利弊?，充分征求?意見，尊重?患者或家屬?對治療方法?的選擇權(quán)。?治療知情同?意記錄的規(guī)?范性（包括?住院病人7?2小時內(nèi)知?情同意談話?記錄，特殊?檢查、治療?的知情同意?談話記錄，?醫(yī)保患者自?費＜特殊＞?藥品和器械?知情同意談?話記錄等）?；7.治?療的合理性?（抗生素的?使用、更改?、停用有無?記錄和藥物?的不良反應(yīng)?有無報告和?記錄，處方?〈包括精神?、麻醉（范?本）處方、?引產(chǎn)藥物〉?的合格率等?）；8.?歸檔病歷是?否及時上交?，項目是否?完整；（?三）醫(yī)院感?染管理1?.醫(yī)院感染?___應(yīng)急?處理能力；?2.醫(yī)院?感染散發(fā)病?歷報告落實?情況；3?.清潔、消?毒、滅菌執(zhí)?行情況；?4.手衛(wèi)生?與自身防護(hù)?落實；5?.抗菌藥物?合理使用；?6.一次?性無菌物品?是否按規(guī)范?使用；7?.多重耐藥?菌及非結(jié)核?分枝桿菌的?預(yù)防與控制?；8.醫(yī)?療廢物的管?理；9.?加強(qiáng)醫(yī)院感?染預(yù)防與控?制的各項工?作。10?.術(shù)前、術(shù)?中、及術(shù)后?感控措施。?（四）加?強(qiáng)對臨床路?徑及按病種?付費的管理?臨床路徑及?按病種付費?管理認(rèn)真?學(xué)習(xí)有關(guān)文?件及精神，?完善科室標(biāo)?準(zhǔn)化醫(yī)囑單?，發(fā)揮科室?的監(jiān)督作用?。及時發(fā)現(xiàn)?問題，提出?整改措施，?保障安全措?施與醫(yī)院發(fā)?展相適應(yīng)和?配套。（?五）醫(yī)療安?全不良事件?管理加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，提高?認(rèn)識，自覺?認(rèn)真履行崗?位職責(zé)，要?經(jīng)常性地進(jìn)?行質(zhì)量管理?教育，提高?全員質(zhì)量管?理意識。對?發(fā)生不良事?件及時上報?，分析原因?，及時整改?。第四部?分：科室質(zhì)?量與安全管?理小組工作?計劃一、?加強(qiáng)學(xué)習(xí)，?提高認(rèn)識，?認(rèn)真履行職?責(zé)，提高質(zhì)?量與安全意?識。全科?醫(yī)護(hù)人員要?加強(qiáng)學(xué)習(xí)，?深刻領(lǐng)會《?醫(yī)療事故處?理條例》精?神，熟悉與?醫(yī)療行業(yè)有?關(guān)的法律、?法規(guī)，增強(qiáng)?法律意識、?安全意識和?自我保護(hù)意?識。自覺認(rèn)?真履行崗位?職責(zé)，要經(jīng)?常性地進(jìn)行?質(zhì)量管理教?育，提高全?員質(zhì)量管理?意識，牢固?樹立“質(zhì)量?與安全第一?”的觀點。?二、強(qiáng)化?風(fēng)險管理，?提高風(fēng)險意?識，做到警?鐘長鳴。?要逐步強(qiáng)化?科室的風(fēng)險?管理，成立?醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)?險基金。通?過風(fēng)險管理?，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)?人員的醫(yī)療?安全意識，?有效調(diào)動醫(yī)?護(hù)人員的積?極性和責(zé)任?心，促進(jìn)科?室采取有效?措施加強(qiáng)管?理，防范和?處理醫(yī)療糾?紛、差錯及?事故。要經(jīng)?常___典?型案例進(jìn)行?討論，做到?警鐘長鳴，?在保障病人?安全的同時?加強(qiáng)自我保?護(hù)。三、?完善科室醫(yī)?療質(zhì)量與安?全體系建設(shè)?，發(fā)揮科室?的監(jiān)督作用?。完善醫(yī)?療、質(zhì)量管?理委員會，?科室質(zhì)量管?理小組兩級?體系的建設(shè)?，加強(qiáng)對醫(yī)?療、護(hù)理、?藥事、輸血?、院感的質(zhì)?控工作。每?天檢查交接?班記錄及運?行病歷完成?情況，臨床?路徑及按病?種付費情況?。醫(yī)療安全?不良事件排?查。每月_?__號前檢?查核心制度?落實情況，?檢查輸血病?歷，術(shù)前討?論，及疑難?病歷討論等?。及時將檢?查情況反饋?，同時檢查?結(jié)果與崗位?工資、獎金?發(fā)放掛鉤，?持續(xù)改進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量。充?分發(fā)揮科室?質(zhì)量體系的?監(jiān)督作用，?及時發(fā)現(xiàn)問?題，提出整?改措施，保?障安全措施?與醫(yī)院發(fā)展?相適應(yīng)和配?套四、落?實三級醫(yī)師?查房制度，?及時書寫三?級醫(yī)師查房?記錄。將科?室醫(yī)師分組?管理。第1?組：第二?組五、：?上級醫(yī)師?負(fù)責(zé)檢查并?監(jiān)督醫(yī)療文?書書寫情況?，如有缺陷?，應(yīng)負(fù)一定?責(zé)任。五?、堅持以病?人為中心，?認(rèn)真落實執(zhí)?行各項醫(yī)療?規(guī)章制度。?臨床工作?要堅持以病?人為中心，?為病人提供?溫馨、細(xì)致?、耐心的服?務(wù)。同時要?認(rèn)真落實執(zhí)?行各項醫(yī)療?核心制度，?如：首診、?首問醫(yī)生負(fù)?責(zé)制、三級?查房制度、?疑難病例討?論制度、會?診制度、危?重患者搶救?制度、死亡?病例討論制?度、病案書?寫基本規(guī)范?與管理制度?、技術(shù)準(zhǔn)入?制度、查對?制度、分級?護(hù)理制度、?醫(yī)囑制度、?交接班制度?、醫(yī)患溝通?制度等，通?過落實制度?，始終把醫(yī)?療質(zhì)量、醫(yī)?療安全放在?醫(yī)院管理的?核心。六?、加強(qiáng)“三?基三嚴(yán)”訓(xùn)?練，不斷提?高醫(yī)療技術(shù)?質(zhì)量。加?強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員?的業(yè)務(wù)訓(xùn)練?，重點是“?三基三嚴(yán)”?訓(xùn)練，即基?本知識、基?本理論、基?本技能；嚴(yán)?肅的態(tài)度、?嚴(yán)格的要求?、嚴(yán)密的方?法；加強(qiáng)臨?床能力的培?訓(xùn)，不斷提?高醫(yī)療技術(shù)?質(zhì)量。每月?___1-?2次業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)。每季度?___1-?2次技術(shù)操?作培訓(xùn)。?七、重視醫(yī)?療文件的內(nèi)?在質(zhì)量與安?全。醫(yī)療?文件是醫(yī)護(hù)?人員臨床思?維的憑證是?診療過程中?的原始記錄?，有很強(qiáng)的?書證作用；?同時醫(yī)學(xué)模?式的改變，?對醫(yī)療文件?的書寫內(nèi)容?提出了新的?要求，加強(qiáng)?醫(yī)療文書的?內(nèi)在質(zhì)量管?理，避免醫(yī)?療糾紛的發(fā)?生。八、?正確對待家?屬同意治療?意見的簽字??！吨?同意書》的?簽訂實際上?是雙向性的?，醫(yī)護(hù)人員?必須保持頭?腦清醒，正?確對待家屬?對治療操作?同意的簽字?，在治療中?要精益求精?，盡可能避?免發(fā)生意外?。臨床醫(yī)生?在選擇治療?方式、方法?、藥物、護(hù)?理措施的同?時，要對家?屬講清利弊?，充分征求?意見，尊重?患者或家屬?對治療方法?的選擇權(quán)。?九、嚴(yán)格?科室新技術(shù)?準(zhǔn)入，加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量考?核。科室?開展的新技?術(shù)、新項目?要進(jìn)行嚴(yán)格?的可行性研?究、審核及?風(fēng)險評估，?嚴(yán)把醫(yī)療技?術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。?對重大及特?殊手術(shù)要監(jiān)?督上報，并?___術(shù)前?討論。以確??；颊咴卺t(yī)?院能得到安?全有效的醫(yī)?療服務(wù)。?第五部分每?月醫(yī)療質(zhì)量?控制重點?___月份?：病歷書寫?和術(shù)前討論?___月?份：三級查?房制度落實?交接班制度?的落實__?_月份：死?亡病例討論?和疑難病例?討論__?_月份：醫(yī)?院感染質(zhì)量?控制醫(yī)院感?染暴發(fā)的應(yīng)?急處理__?_月份：查?對制度的落?實首診負(fù)責(zé)?制落實__?_月份：會?診制度的落?實___月?份：知情談?話制度的落?實___月?份：抗菌藥?物的合理使?用___月?份：臨床路?徑及按病種?付費落實_?__月份：?醫(yī)療安全不?良事件報告?___月份?；新技術(shù)準(zhǔn)?入制度落實?___月?份：總結(jié)全?年各項制度?落實情況，?制定下一年?工作計劃?科室質(zhì)量與?安全管理小?組活動內(nèi)容?1、運行?病歷專項質(zhì)?量檢查情況?運行病歷?質(zhì)量綜合檢?查：每月至?少開展一次?，至少抽取?5份以上運?行病歷或抽?取科室內(nèi)每?位醫(yī)師3份?以上運行病?歷，按照《?西平縣人民?醫(yī)院住院病?歷質(zhì)量評價?標(biāo)準(zhǔn)》，全?面檢查運行?病歷的書寫?質(zhì)量、各種?簽字是否及?時、各種知?情同意書是?否及時簽訂?以及各項核?心制度的落?實情況等內(nèi)?容，并對每?一份運行病?歷的質(zhì)量形?成總結(jié)性評?價或點評。?（2）運?行病歷質(zhì)量?日常檢查：?病歷質(zhì)控員?不定時隨機(jī)?檢查運行病?歷質(zhì)量，記?錄病歷質(zhì)量?檢查記錄表?，并督查整?改情況，納?入每月科室?質(zhì)量檢查反?饋2、抗?生素應(yīng)用?檢查合理應(yīng)?用抗生素情?況，對治療?性應(yīng)用抗生?素病例指證?掌握情況?3、科室醫(yī)?療安全不良?事件的統(tǒng)計?與分析掌?握醫(yī)療安全?不良事件報?告流程，檢?查不良事件?報告情況及?分析處理措?施。4、?檢查臨床路?徑及按病種?付費情況。?5、檢查?輸血病歷輸?血情況及醫(yī)?囑書寫規(guī)范?情況6檢?查特殊檢查?及治療登記?情況7、?核心醫(yī)療制?度專項檢查?情況檢查?術(shù)前討論、?疑難病例討?論、交接班?記錄情況。?8、三級?醫(yī)師授權(quán)執(zhí)?行情況的調(diào)?整與分析?檢查三級醫(yī)?師查房記錄?及簽名情況?。9、重?大手術(shù)及特?殊手術(shù)報告?情況10?、院感相關(guān)?指標(biāo)的監(jiān)測?和分析檢?查院感知識?掌握情況，?定期培訓(xùn)?11、住院?超30天以?及出院兩周?和30天內(nèi)?再入院患者?分析12?、質(zhì)量檢查?反饋的問題?分析、整改?及改進(jìn)效果?評估。1?3、制定下?次改進(jìn)措施?第四篇：?科室醫(yī)療質(zhì)?量與安全管?理制度科室?醫(yī)療質(zhì)量與?安全管理制?度（一）?醫(yī)療制度、?醫(yī)療技術(shù)?1.重點抓?好醫(yī)療核心?制度的落實?。首診負(fù)責(zé)?制度、三級?醫(yī)師查房制?度、疑難危?重病例討論?制度、會診?制度、危重?患者搶救制?度、分級護(hù)?理制度、死?亡病例討論?制度、交接?班制度、病?歷書寫規(guī)范?、查對制度?、抗菌藥物?分級管理制?度、知情同?意談話制度?等。2.?加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)節(jié)?的管理。?3.加強(qiáng)全?員質(zhì)量和安?全教育，牢?固樹立質(zhì)量?和安全意識?，提高全員?質(zhì)量管理與?改進(jìn)的意識?和參與能力?，嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)操?作規(guī)范和常?規(guī)。4.?加強(qiáng)全員培?訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)理?論、基本知?識、基本技?能”必須人?人達(dá)標(biāo)。?（二）病歷?書寫重視?醫(yī)療文件的?內(nèi)在質(zhì)量與?安全。醫(yī)療?文件是醫(yī)護(hù)?人員臨床思?維的憑證是?診療過程中?的原始記錄?，有很強(qiáng)的?書證作用；?同時醫(yī)學(xué)模?式的改變，?對醫(yī)療文件?的書寫內(nèi)容?提出了新的?要求，加強(qiáng)?醫(yī)療文書的?內(nèi)在質(zhì)量管?理，避免醫(yī)?療糾紛的發(fā)?生。1.?《病歷書寫?規(guī)范》的再?學(xué)習(xí)和再領(lǐng)?會。2.?病歷書寫中?的及時性和?完整性，字?跡的清楚性?；3.體?檢的全面性?和準(zhǔn)確性；?4.上級?醫(yī)生查房的?及時性和記?錄內(nèi)容的規(guī)?范性；5?.日常病程?記錄的及時?性和完整性?（包括上級?醫(yī)生的醫(yī)療?指示，疑難?危重病人的?討論記錄，?危重?fù)尵炔?人的搶救記?錄，重要化?驗、特殊檢?查和病理結(jié)?果的記錄和?分析，會診?記錄、死亡?記錄和死亡?討論記錄等?）；6.?正確對待家?屬同意治療?意見的簽字??！吨橥?意書》的簽?訂實際上是?雙向性的，?醫(yī)護(hù)人員必?須保持頭腦?清醒，正確?對待家屬對?治療操作同?意的簽字，?在治療中要?精益求精，?盡可能避免?發(fā)生意外。?臨床醫(yī)生在?選擇治療方?式、方法、?藥物、護(hù)理?措施的同時?，要對家屬?講清利弊，?充分征求意?見，尊重患?者或家屬對?治療方法的?選擇權(quán)。?治療知情同?意記錄的規(guī)?范性（包括?住院病人7?2小時內(nèi)知?情同意談話?記錄，特殊?檢查、治療?的知情同意?談話記錄，?醫(yī)保患者自?費＜特殊＞?藥品和器械?知情同意談?話記錄等）?；7.治?療的合理性?（抗生素的?使用、更改?、停用有無?記錄和藥物?的不良反應(yīng)?有無報告和?記錄，處方?〈包括精神?、麻醉（范?本）處方、?引產(chǎn)藥物〉?的合格率等?）；8.?歸檔病歷是?否及時上交?，項目是否?完整；（?三）醫(yī)院感?染管理1?.醫(yī)院感染?___應(yīng)急?處理能力；?2.醫(yī)院?感染散發(fā)病?歷報告落實?情況；3?.清潔、消?毒、滅菌執(zhí)?行情況；?4.手衛(wèi)生?與自身防護(hù)?落實；5?.抗菌藥物?合理使用；?6.一次?性無菌物品?是否按規(guī)范?使用；7?.多重耐藥?菌及非結(jié)核?分枝桿菌的?預(yù)防與控制?；8.醫(yī)?療廢物的管?理；9.?加強(qiáng)醫(yī)院感?染預(yù)防與控?制的各項工?作。10?.術(shù)前、術(shù)?中、及術(shù)后?感控措施。?（四）加?強(qiáng)對臨床路?徑及按病種?付費的管理?臨床路徑及?按病種付費?管理認(rèn)真學(xué)?習(xí)有關(guān)文件?及精神，完?善科室標(biāo)準(zhǔn)?化醫(yī)囑單，?發(fā)揮科室的?監(jiān)督作用。?及時發(fā)現(xiàn)問?題，提出整?改措施，保?障安全措施?與醫(yī)院發(fā)展?相適應(yīng)和配?套。（五?）醫(yī)療安全