關(guān)于急性中毒救治中的幾點建議第一頁，共二十五頁，2022年，8月28日

急性中毒病人發(fā)病急、病情重，救治不及時或不到位，救治的每個環(huán)節(jié)不重視，均可能造成嚴重的后果及醫(yī)療糾紛。根據(jù)多年來我院或外院急性中毒搶救中存在的不足，提出以下建議。第二頁，共二十五頁，2022年，8月28日一、迅速有效清除威脅生命的毒效應(yīng)：在明確診斷之前或同時，發(fā)現(xiàn)存在威脅生命的毒效應(yīng)，如心搏或呼吸停止、休克、嚴重心律失常、中毒性肺水腫、呼吸衰竭、中毒性腦病、腦水腫、腦疝等應(yīng)及時對癥救治。不應(yīng)該出現(xiàn)，一聽到中毒就盲目將患者進行洗胃。第三頁，共二十五頁，2022年，8月28日二、盡快明確毒物接觸史

1、明確中毒：問明中毒毒物的名稱及量，理化特性與狀態(tài)，中毒途徑，中毒時間，處理經(jīng)過，中毒患者目前病情。對于中毒毒物不熟悉或沒有救治過該毒物中毒的經(jīng)驗，及時在中毒手冊或網(wǎng)上查找。若有毒物盛器，可根據(jù)說明書或電話咨詢廠家，使患者得到及時的救治。少數(shù)農(nóng)藥或中藥沒有將所有成分標明進去。第四頁，共二十五頁，2022年，8月28日

2、懷疑中毒：對癥支持治療以維持患者生命體征的基礎(chǔ)上，根據(jù)既往史、發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查，診斷性治療等綜合分析。必要時，送標本到相關(guān)機構(gòu)進行毒物檢測，以明確診斷。第五頁，共二十五頁，2022年，8月28日三、迅速阻滯毒物的繼續(xù)吸收，及早催吐、洗胃、導瀉、清洗皮膚及呼吸道。

1、消化道除染（基本治療）（1）洗胃：日本急性中毒標準化救治指南中指出,洗胃不應(yīng)作為常規(guī)救治手段，因為隨著服毒時間延長，除毒率下降，且沒有證據(jù)說明洗胃可以改善臨床預后的依據(jù)。認為服毒可能達到危及生命用量，且服毒后1小時內(nèi)可考慮洗胃。第六頁，共二十五頁，2022年，8月28日

美國臨床毒理學院和歐洲中毒及毒理學協(xié)會發(fā)布的聯(lián)合聲明建議患者服毒后1小時內(nèi)洗胃，即使服毒15分鐘內(nèi)進行洗胃也只能清除30%的藥量，且洗胃存在許多合并癥，如吸入性肺炎、喉痙攣、消化道出血、低氧血癥、心律失常、水電解質(zhì)紊亂等。在院內(nèi)，也不推薦吐根催吐法用于容易造成意識水平下降的毒物中毒。1999年歐美洗胃實施率降至14.4%。第七頁，共二十五頁，2022年，8月28日①適應(yīng)癥

a.服用高毒性藥物1小時以內(nèi)。

b.1小時以上，但服用量大，或強毒性、抑制胃腸蠕動、及活性炭不易吸附的毒物。第八頁，共二十五頁，2022年，8月28日

②禁忌癥

a.意識障礙（在氣管插管后可實施洗胃）、痙攣。

b.強酸、強堿等腐蝕性毒物。

c.石油制品。

d.同時吞服銳器等、出血傾向、血小板減少癥、食道靜脈瘤、胃活檢及手術(shù)等。第九頁，共二十五頁，2022年，8月28日

③方法左側(cè)臥位，頭部向下傾斜約15°，胃內(nèi)容物清除后，成人：清水，200-300ml/回；小兒：10-20ml/kg*回，至洗出液透明為止。第十頁，共二十五頁，2022年，8月28日（2）活性炭活性炭是炭在600-900℃加熱后而制成?；钚蕴坎槐幌牢眨疚锉换钚蕴课蘸笈懦鲶w外。第十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日

①適應(yīng)癥：除禁忌癥或不被活性炭吸附毒物（強酸、強堿、鋰、碘、氰化物、鐵、硫酸鐵、砷、硼、鉀、酒精、甘露醇等），均應(yīng)給予活性炭。

②禁忌癥：腸梗阻，消化道穿孔，抑制腸蠕動毒物及麻痹性腸梗阻。

③合并癥：嘔吐、便秘、消化道梗阻、誤吸等。第十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日

④服用方法：成人：50-100g加入300-500ml溫水中；小兒25-50g加入10-20ml/kg生理鹽水中，口服或經(jīng)口灌胃?；钚蕴颗c毒物結(jié)合物經(jīng)一定時間解離，因此，給予活性炭推薦給予導瀉劑。第二次活性炭劑量為初次的半量，2-6小時一次，重復使用24-48小時。第十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日（3）導瀉僅單獨使用導瀉劑不能改善急性中毒的預后，但導瀉劑可使活性炭-毒物結(jié)合體快速排出體外。推薦：活性炭+導瀉劑給予方式。第十四頁，共二十五頁，2022年，8月28日

①禁忌癥：麻痹性腸梗阻、腸梗阻、消化道穿孔、腐蝕性毒物、重度電解質(zhì)異常。

②合并癥：電解質(zhì)異常、脫水、高鈉血癥、低血壓、酸中毒、腹脹等。

③方法：硫酸鎂（鈉）：成人：15-20g，小兒：。35%山梨醇或20%甘露醇：成人：1-2g/kg，小兒：0.5-1g/kg。第十五頁，共二十五頁，2022年，8月28日

（4）灌腸目前尚無循證醫(yī)學依據(jù)證實其有效。但重度急性中毒、活性炭不能吸附的毒物可以使用。第十六頁，共二十五頁，2022年，8月28日四、盡早足量使用特效解毒劑。

原則：早期、足量、盡快達到治療有效量，注意防止副作用，選擇正確的給藥方法，使特效解毒劑發(fā)揮最好的療效；注意解毒劑的配伍，充分發(fā)揮解毒劑的聯(lián)合作用，如對有機磷農(nóng)藥中毒中阿托品與膽堿酯酶復能劑的合用。但又不能盲目聯(lián)合，如氨基甲酸酯類中毒只使用阿托品而不使用復能劑。特別要重視特效解毒劑規(guī)范化使用，重視給藥過程的觀察，及時調(diào)整治療方案，防止過量或不足，不能以某一項指標來指導用藥，也不能有害怕出現(xiàn)用量不足帶來的麻煩而寧可過量的思維。第十七頁，共二十五頁，2022年，8月28日

阿托品化的標準把握不準或阿托品化標準不統(tǒng)一,阿托品給藥方式不當而引起的阿托品使用過量，從而出現(xiàn)心臟毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用。在我國，因阿托品化不合理導致的阿托品中毒達40-60%,甚至有人估計在AOPP死亡患者中約有60%是阿托品中毒所致。目前常用的阿托品化標準：HR>80次/分鐘；收縮壓>80mmHg；肺部羅音消失；瞳孔散大；腋窩無汗。本人認為腋窩無汗最為準確。第十八頁，共二十五頁，2022年，8月28日五、及早采取措施清除體內(nèi)的毒物，阻止毒物持續(xù)性危害機體。（1）強制利尿，促進體內(nèi)毒物的排泄。在日本習慣性使用，但臨床效果尚不十分明確，且易出現(xiàn)補液不足造成腎功能不全，或補液過速出現(xiàn)心功能不全、腦水腫、肺水腫等合并癥。使用過程中藥慎重且監(jiān)測。方法：尿量250-500ml/h為目標，脫水時給予乳酸林格氏液或生理鹽水與5%葡萄糖的等量混合液500-1000ml/30分鐘-1小時輸入。第十九頁，共二十五頁，2022年，8月28日（2）血液凈化治療。目前，血液凈化治療對急性中毒臨床轉(zhuǎn)歸尚無明確的循證依據(jù)。但也有不少文獻報道，此治療手段可縮短療程，減輕病人痛苦，減少解毒劑的用量。在我院的臨床實踐中，對于急性中毒，早期使用，療效較好；后期使用，療效較差。但還沒有足夠的臨床資料表明，可以提高搶救成功率。為此，建議對于重癥急性中毒，應(yīng)及早使用，不要等出現(xiàn)血小板下降、凝血功能異常后而失去采取血液凈化治療的機會。第二十頁，共二十五頁，2022年，8月28日

血液凈化包括：血液透析（HD），血液濾過（HF），血液灌流（HP），血液透析濾過（HDF），血漿置換（PE）。根據(jù)毒物理化特性選擇最適合的方法。血液凈化的療效受毒物動力學參數(shù)的影響因素：蛋白結(jié)合率小、分布容積小、體內(nèi)再分布少（低脂溶性）、內(nèi)源性清除率小。對于能被活性炭吸附的毒物，血液灌流優(yōu)于血液透析；對于小分子水溶性毒物，血液透析優(yōu)于血液灌流。第二十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日六、重視病情評估并及時與患者家屬溝通。

在接診中毒患者時要評估目前患者的情況，可能出現(xiàn)的結(jié)果，要給家屬講清楚。特別是來時患者表現(xiàn)良好，如百草枯中毒。如果當時對患者家屬講可能救不到，雖然很難接受，但必須交待清楚。在治療中，要重視各臟器功能的監(jiān)測，療效的觀察，病情的進展等，做到心中有數(shù)。特別要注意假愈期，如毒蕈中毒。第二十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日

七、重視對癥支持治療。

急性中毒救治中，基本治療固然重要，但對癥支持治療也不可忽視，重點是呼吸管理，循環(huán)管理，體溫管理，驚厥（抽搐）管理。急性中毒重癥患者，50-60%出現(xiàn)吸入性肺炎，因此，對于重癥患者要注意氣道保護，在條件允許情況下，及早行肺部CT檢查，診斷吸入性肺炎，盡早行床旁支氣管肺泡灌洗并加強抗生素的應(yīng)用。第二十三頁，共二十五頁，20