PAGE9PAGE9婦幼保健院病歷姓名：****科別：兒科床號(hào)住院號(hào)：0116入院記錄姓名：***家長(zhǎng)姓名：***性別：男家庭住址：******出生地：甘肅民勤可靠程度：可 靠籍貫：民族：漢族主 訴：皮膚黃染20余天，部流膿半天。現(xiàn)病史：患兒系第二胎，第二產(chǎn)，母孕期無(wú)特殊疾病史，無(wú)有毒有害物接觸39+5度污染，無(wú)臍帶繞頸，胎盤無(wú)異常，無(wú)胎兒窘迫史，否認(rèn)產(chǎn)傷史、窒息史（Apgar19，51035003020（生后第3）62、新生兒臍炎”收住?；純捍笮”阏?。流行病史：無(wú)明確肝炎病人接觸史，無(wú)結(jié)核等傳染病密切接觸史，無(wú)外傷、手術(shù)史及輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。301個(gè)人史：生于**婦幼保健院，第二胎，第二產(chǎn)，孕39+5周，自然分娩，無(wú)窒息史，出生體重3500克，1分鐘阿氏評(píng)分9分，5分鐘阿氏評(píng)10分。家族史：父親***2627B2婦幼保健院病歷姓名：**** 科別：兒科 床號(hào)住院號(hào)：0116病史及傳染病史。病史情況屬實(shí)患方簽字： 簽字人與患者關(guān)系： 簽字時(shí)間：體格檢查T36.9℃P130/分R40/分W4.1kg52cm頭圍37cm亮。皮膚黏膜：全身面色黃染，無(wú)蒼白、色素沉著，皮膚彈性好，皮下脂肪正常，無(wú)水腫，無(wú)脫水征，無(wú)硬腫，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)皮疹。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大。頭部及其器官：無(wú)畸形，前囟大小1.5cm×1.0cm，平軟，頭發(fā)濃密，骨縫未閉1mm。2mm，充血，無(wú)分泌物。耳：外耳道無(wú)分泌物，無(wú)畸形，耳廓發(fā)育正常。鼻：外鼻無(wú)畸形，有鼻翼煽動(dòng)?？谇唬嚎诖角嘧希瑹o(wú)異味，黏膜光滑，無(wú)假膜及乳酪狀物附著，無(wú)唇腭裂。頸部：頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，無(wú)胸鎖乳突肌包塊。胸部：胸廓外形對(duì)稱，無(wú)畸形。肺部：視診：腹式呼吸為主，40/分，吸氣三凹征（-。觸診：雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，雙側(cè)語(yǔ)顫哭時(shí)無(wú)增強(qiáng)或減弱。叩診：呈清音，兩肺對(duì)稱。聽診：兩肺未聞及干濕性羅音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第4肋間左乳線外1.2cm處。婦幼保健院病歷姓名：**** 科別：兒科 床號(hào)住院號(hào)：0116觸診：心尖部無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感，心尖搏動(dòng)位置同上，搏動(dòng)范圍約1cm。叩診：左濁音界位于第四肋間乳線外1.2cm，右濁音界位于第四肋間胸骨右緣外約0.5cm處。130/腹部：視診：外形平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，臍部有較多膿性分泌物，臍輪紅腫，無(wú)臍疝。質(zhì)軟，無(wú)觸痛，脾肋下未觸及。叩診：無(wú)移動(dòng)性濁音，無(wú)波動(dòng)感，肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽診：腸鳴音4次/分，腹部無(wú)血管雜音。肛門及外生殖器：正常男嬰式，無(wú)畸形，無(wú)肛裂、尿道下裂，睪丸已降。脊柱及四肢：無(wú)畸形，肌張力正常，四肢溫暖，肢端無(wú)發(fā)紺.神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力正常。擁抱反射正常，握持反射正常，吸吮反射正常，覓食反射正常。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查暫缺病歷摘要患兒***20120（生3）62住。查體：T36.9℃P130/分R40/分W4.1kg身長(zhǎng)52cm頭圍37cm1130/分，心音有力，節(jié)律婦幼保健院病歷姓名：**** 科別：兒科 床號(hào)住院號(hào)：0116齊，心前區(qū)未聞及雜音，腸鳴正常。臍帶未脫落，臍輪紅腫，臍窩膿性分泌物，四肢肌張力正常，末梢溫暖，吸吮、擁抱、握持反射正常引出。入院診斷：1、新生兒高膽紅素血癥2、新生兒臍炎醫(yī)師簽名：簽字時(shí)間：婦幼保健院病歷姓名：**** 科別：兒科 床號(hào)住院號(hào)：0116首次病程記錄2015-6-23-16：00患兒***202015-6-23以“1、新生兒高膽紅素血癥；2、新生兒臍炎”收入院。一、病例特點(diǎn)：1、患兒男性，23天，生后3天起??；2、生于***婦幼保健院產(chǎn)科，第2胎，第2產(chǎn)，孕39+5周，足月順產(chǎn)，無(wú)窒息3500，1951016339+5II度污染，無(wú)臍帶繞頸，34-762嗜睡、驚厥、易激惹，以“1、新生兒高膽紅素血癥；2患兒排正常黃色軟便，小便量、色正常。4查體T36.9℃ P130次/分 R40次/分 W4.1kg 身長(zhǎng)52cm 頭圍37cm發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體位自動(dòng)。皮膚中度黃染，皮膚彈性、濕度正常，無(wú)出血點(diǎn)無(wú)水腫淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大頭顱外觀正常無(wú)水腫前囟張力正常，0.5×0.5cm，無(wú)頭顱血腫，無(wú)眼瞼水腫，結(jié)膜正常，眼球正常，無(wú)眼球震顫，鞏膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射正常，無(wú)鼻扇，口唇紅潤(rùn)，口腔粘婦幼保健院病歷姓名：**** 科別：兒科 床號(hào)住院號(hào)：0116肛門存在。膝腱反射正常，肌張力正常。吞咽反射正常，覓食反射正常，握持反射正常，擁抱反射正常，吸吮反射正常。5、輔助檢查未果。二、擬診討論：（一）1.黃疸出現(xiàn)過(guò)早，常在24h內(nèi)出現(xiàn);2.>205-257umol/L;3.素每日上升>85umol/L;4.>2>4;5.黃疸褪而復(fù);6.血清結(jié)合膽紅素>26umol/L斷為病理性黃疸。故本診斷明確。2、分析有以下原因可能ABO24性免疫抗體的檢查。該患兒不存在母嬰血型不合，故不考慮本病。⑵圍產(chǎn)因素：主要包括母親方面的因素，如疾病、藥物、年齡等，分娩方式，新生兒方面的因素如胎盤、臍帶異常、胎兒窘迫等因素，另因早產(chǎn)兒肝臟不成熟，對(duì)膽紅素代謝不完全，常引起高膽紅素血癥。上述因素均可增加新生兒高膽紅素血癥的危險(xiǎn)性。⑶感染因素：細(xì)菌和病毒的感染皆可導(dǎo)致溶血，從而引起膽紅素增高，多見于細(xì)菌感染所引起的敗血癥、肺炎、腦膜炎等，臨床表現(xiàn)除高膽外可伴隨相應(yīng)的臨床癥狀，該患兒吃奶好，無(wú)發(fā)熱，精神發(fā)應(yīng)好，查體患兒有明顯臍部感染，故目前不能排外感染因素。⑷母乳性黃疸：該病的主要特點(diǎn)是新生兒母乳喂養(yǎng)后未結(jié)合膽紅素升高，足月兒多見，臨床出現(xiàn)高膽紅素血癥，黃疸程度以輕度至中度為主，重度較少見，患兒血清膽紅素一般在12-20mg/dL之間，以間接膽紅素升高為主，患兒的一般情況良婦幼保健院病歷姓名：****科別：兒科 床號(hào)住院號(hào)：0116好，生長(zhǎng)發(fā)育正常，肝脾不大，肝功能正常。根據(jù)黃疸高峰出現(xiàn)時(shí)間可分為早發(fā)型和遲發(fā)型兩類，如除外溶血、圍產(chǎn)、感染等因素引起的高膽紅素血癥，可考慮診斷本病。⑸原因不明：在引起高膽紅素血癥的原因中，有25%為原因不明，排除上述病因后可考慮為原因不明引起的高膽紅素血癥。2、新生兒膽紅素腦病：未結(jié)合膽紅素可通過(guò)血腦屏障作用于腦細(xì)胞引起腦損4-1018-20mg/dL需注意本病可能。（二）初步診斷1、新生兒高膽紅素血癥；2、新生兒臍炎醫(yī)師簽名：婦幼保健院病歷姓名：**** 科別：兒科 床號(hào)住院號(hào)：0116診療計(jì)劃2015-6-23-16：30一、診斷計(jì)劃：1、進(jìn)一步檢查查血常規(guī)；查肝功+心肌酶；2、治療計(jì)劃：光療，監(jiān)測(cè)微量膽紅素變化；監(jiān)護(hù)生命體征；完善檢查以明確診斷；抗感染；必要時(shí)靜點(diǎn)白蛋白降低膽紅素水平；向家屬交代病情；對(duì)癥治療。醫(yī)師簽名：婦幼保健院病歷姓名：**** 科別：兒科 床號(hào)住院號(hào)：01162015-6-23-18：00 醫(yī)患溝通記錄今日就患兒病情同患兒家屬進(jìn)行溝通，具體告知以下內(nèi)容：一、目前診斷：新生兒高膽紅素血癥；2、光、查肝功進(jìn)一步明確黃疸指數(shù)；2、患兒母親血型為“B2、患兒臍窩有漿液膿性分泌物，臍輪紅腫，加重可形成局部膿腫，敗血癥，甚者可向周圍皮膚或組織擴(kuò)散，引起腹壁蜂窩