創(chuàng)建慢病示范區(qū)計(jì)劃?心腦血管疾?病、癌癥、?呼吸系統(tǒng)疾?病、糖尿病?等慢性非傳?染性疾?。?以下統(tǒng)稱慢?性病）是影?響我國居民?健康和生命?質(zhì)量的主要?疾病，同時?也是可以有?效預(yù)防和控?制的疾病。?國內(nèi)外實(shí)踐?表明，政府?主導(dǎo)，部門?協(xié)作和社區(qū)?行動是防控?慢性病的有?效策略。為?推動我區(qū)創(chuàng)?建慢病示范?區(qū)的建設(shè)，?推動全國慢?性病預(yù)防控?制工作深入?開展，特制?定本計(jì)劃。?（一）工?作目標(biāo)1?、知識知曉?率。慢性病?知識知曉率?達(dá)到___?%以上，自?我血壓水平?知曉率達(dá)到?___%，?自我血糖水?平知曉率達(dá)?到___%?。2、健?康行為形成?率。成年男?性吸煙率控?制在___?%以下，人?均每日食鹽?攝入量低于?___克，?平均每天運(yùn)?動量600?0不以上的?成年人的比?例達(dá)到__?_%以上。?3、慢性?病早期發(fā)現(xiàn)?率。高血壓?、糖尿病登?記率不低于?當(dāng)?shù)卣{(diào)查患?病率或全國?平均患病率?的___%?，干預(yù)人群?重點(diǎn)癌癥早?診率不低于?___%。?4、慢性?病管理率分?別不低于_?__%和_?__%。?（二）具體?措施1.?執(zhí)行___?歲以上社區(qū)?居民首診測?血壓制度；?每年至少測?一次血壓和?血糖。2?.對新發(fā)現(xiàn)?的高血壓、?糖尿病病人?必須建立規(guī)?范完整的檔?案資料，建?檔率和規(guī)范?管理率達(dá)_?__%以上?，有效隨訪?率達(dá)___?%。3.?轄區(qū)內(nèi)__?_歲以上戶?籍居民高血?壓發(fā)現(xiàn)登記?率應(yīng)達(dá)__?_%，糖尿?病發(fā)現(xiàn)登記?率應(yīng)達(dá)__?_%以上。?4.高血?壓、糖尿病?、腦卒中和?腫瘤的上報?資料準(zhǔn)確、?完整、及時?。5、無?煙單位創(chuàng)建?工作進(jìn)一步?落實(shí)。6?、工間操制?度建立，落?實(shí)實(shí)施。?7、開展職?工慢病知識?培訓(xùn)8、?完成腫瘤檢?查、心腦血?管監(jiān)測、死?因檢查、高?血壓、糖尿?病、高危人?群的登記上?報工作。?9、按照各?類慢病防治?的需要，積?極開展相應(yīng)?的慢病防治?，健康宣教?育及健康促?進(jìn)工作。?10、開展?慢性病自我?管理小組活?動。11?、深入開展?全民健__?_活方式行?動。林州?市振林社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)中?心創(chuàng)建慢病示范區(qū)計(jì)劃（二）?心腦血管疾?病、癌癥、?呼吸系統(tǒng)疾?病、糖尿病?等慢性非傳?染性疾?。?以下統(tǒng)稱慢?性?。┦怯?響我國居民?健康和生命?質(zhì)量的主要?疾病，同時?也是可以有?效預(yù)防和控?制的疾病。?國內(nèi)外實(shí)踐?表明，政府?主導(dǎo)，部門?協(xié)作和社區(qū)?行動是防控?慢性病的有?效策略。為?推動我區(qū)創(chuàng)?建慢病示范?區(qū)的建設(shè)，?推動全國慢?性病預(yù)防控?制工作深入?開展，特制?定本計(jì)劃。?（一）工?作目標(biāo)1?、知識知曉?率。慢性病?知識知曉率?達(dá)到___?%以上，自?我血壓水平?知曉率達(dá)到?___%，?自我血糖水?平知曉率達(dá)?到___%?。2、健?康行為形成?率。成年男?性吸煙率控?制在___?%以下，人?均每日食鹽?攝入量低于?___克，?平均每天運(yùn)?動量600?0不以上的?成年人的比?例達(dá)到__?_%以上。?3、慢性?病早期發(fā)現(xiàn)?率。高血壓?、糖尿病登?記率不低于?當(dāng)?shù)卣{(diào)查患?病率或全國?平均患病率?的___%?，干預(yù)人群?重點(diǎn)癌癥早?診率不低于?___%。?4、慢性?病管理率分?別不低于_?__%和_?__%。?（二）具體?措施1.?執(zhí)行___?歲以上社區(qū)?居民首診測?血壓制度；?每年至少測?一次血壓和?血糖。2?.對新發(fā)現(xiàn)?的高血壓、?糖尿病病人?必須建立規(guī)?范完整的檔?案資料，建?檔率和規(guī)范?管理率達(dá)_?__%以上?，有效隨訪?率達(dá)___?%。3.?轄區(qū)內(nèi)__?_歲以上戶?籍居民高血?壓發(fā)現(xiàn)登記?率應(yīng)達(dá)__?_%，糖尿?病發(fā)現(xiàn)登記?率應(yīng)達(dá)__?_%以上。?4.高血?壓、糖尿病?、腦卒中和?腫瘤的上報?資料準(zhǔn)確、?完整、及時?。5、無?煙單位創(chuàng)建?工作進(jìn)一步?落實(shí)。6?、工間操制?度建立，落?實(shí)實(shí)施。?7、開展職?工慢病知識?培訓(xùn)8、?完成腫瘤檢?查、心腦血?管監(jiān)測、死?因檢查、高?血壓、糖尿?病、高危人?群的登記上?報工作。?9、按照各?類慢病防治?的需要，積?極開展相應(yīng)?的慢病防治?，健康宣教?育及健康促?進(jìn)工作。?10、開展?慢性病自我?管理小組活?動。11?、深入開展?全民健__?_活方式行?動。錦綸?社區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)中心__?_年___?月___日?創(chuàng)建慢病示范區(qū)計(jì)劃（三）隨著?經(jīng)濟(jì)的發(fā)展?，生活方式?的改變和老?齡化的加速?，高血壓、?糖尿病、冠?心病、惡性?腫瘤等慢性?疾病發(fā)病率?和患病率呈?快速上升趨?勢，致殘率?、致死率高?，嚴(yán)重影響?患者的身心?健康并給個?人、家庭和?社會帶來沉?重的負(fù)擔(dān)。?因此，慢性?病的防治顯?得尤為重要?，而慢性病?的防治的重?心則在社區(qū)?，慢性病的?社區(qū)預(yù)防是?慢性病防治?最有效的手?段，社區(qū)慢?性病的防治?工作的好壞?直接關(guān)系到?慢性病防治?的效果。各?社區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)中心要充?分認(rèn)識慢性?病防治的重?要性，將慢?性病防治工?作納入社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)中?心的考核目?標(biāo)，創(chuàng)造支?持性的環(huán)境?，走“防治?結(jié)合，預(yù)防?為主”的道?路。根據(jù)九?臺市衛(wèi)生局?慢性病防治?相關(guān)文件的?要求，特制?定今年慢性?病防治工作?計(jì)劃。一?、工作目標(biāo)?1、建立?慢病基礎(chǔ)信?息系統(tǒng)，利?用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)?對糖尿病和?高血壓的新?發(fā)的首診病?例進(jìn)行網(wǎng)路?直報工作，?制定慢病網(wǎng)?絡(luò)直報工作?制度，由領(lǐng)?導(dǎo)分管此項(xiàng)?工作，責(zé)任?落實(shí)到人。?疾控中心每?季度對慢病?報告工作進(jìn)?行檢查、督?導(dǎo)，并寫出?簡報。2?、利用居民?健康檔案和?___居民?進(jìn)行健康體?檢等多種方?式，早期發(fā)?現(xiàn)高血壓、?糖尿病患者?，提高高血?壓、糖尿病?的早診率和?早治率。?3、加強(qiáng)社?區(qū)高血壓、?糖尿病患者?的隨訪管理?，提高高血?壓、糖尿病?的規(guī)范管理?率和控制率?，提高高血?壓和糖尿病?患者的自我?管理和知識?和技能，減?少或延緩高?血壓、糖尿?病并發(fā)癥的?發(fā)生。4?、以社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中心?為基礎(chǔ)，從?群體防治著?眼，個體防?治入手，探?索建立西營?城街道社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)中?心疾控中心?管理、評價?，綜合性醫(yī)?院協(xié)助診斷?、個體化治?療、提供技?術(shù)支持。管?理高血壓、?糖尿病管理?模式和機(jī)制?。5、加?強(qiáng)健康教育?和健康促進(jìn)?，定期開展?高血壓、糖?尿病專題知?識講座及大?眾宣傳，普?及社區(qū)居民?高血壓、糖?尿病的防治?知識，控制?各種危險因?素，提高人?群的健康意?識。6、?建立規(guī)范化?的高血壓、?糖尿病計(jì)算?機(jī)檔案檔案?管理系統(tǒng)。?二、建檔?工作目標(biāo)?1、建立社?區(qū)居民健康?檔案，社區(qū)?服務(wù)人口基?線調(diào)查率大?于___%?；2、建?立高血壓、?糖尿病患者?的健康檔案?，應(yīng)有隨訪?記錄、治療?記錄及健康?教育記錄。?三、實(shí)施?計(jì)劃建立?慢病網(wǎng)絡(luò)直?報系統(tǒng)和工?作制度；對?社區(qū)一般人?群、高血壓?和糖尿病患?者開展預(yù)防?控制工作，?在社區(qū)建立?高血壓、糖?尿病綜合防?治機(jī)制。?1、高血壓?、糖尿病的?檢出利用?建立社區(qū)居?民健康檔案?、健康體檢?、社區(qū)衛(wèi)生?服務(wù)中心的?診療、社區(qū)?免費(fèi)測血壓?、血糖、主?動檢測、首?次測血壓等?方式發(fā)現(xiàn)高?血壓、糖尿?病患者。?2、高血壓?、糖尿病患?者的登記?將檢出的高?血壓、糖尿?病患者以及?___市慢?病報告網(wǎng)絡(luò)?所報告的屬?于本社區(qū)的?高血壓、糖?尿病患者，?建立高血壓?、糖尿病患?者管理卡并?將所有信息?錄入相關(guān)的?數(shù)據(jù)庫，進(jìn)?行微機(jī)化管?理。3、?高血壓患者?的隨訪管理?和轉(zhuǎn)診對?檢出的高血?壓患者收集?詳細(xì)的病史?，進(jìn)行必要?的體格檢查?和實(shí)驗(yàn)室檢?查，根據(jù)《?高血壓防治?基層實(shí)用規(guī)?范》的要求?進(jìn)行臨床評?估，實(shí)行分?級管理和隨?訪，并填寫?《社區(qū)高血?壓患者管理?卡》。對高?血壓患者采?用藥物治療?方案和非藥?物治療方案?。當(dāng)患者出?現(xiàn)《高血壓?防治基層實(shí)?用規(guī)范》中?規(guī)定的情形?時及時轉(zhuǎn)診?到上級綜合?性醫(yī)院，待?病情穩(wěn)定后?再轉(zhuǎn)回社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)中?心繼續(xù)治療?、隨訪。幫?助患者制定?自我管理計(jì)?劃，對高血?壓患者進(jìn)行?自我管理的?技術(shù)支持。?4、糖尿?病患者的隨?訪管理和轉(zhuǎn)?診對檢出?的糖尿病患?者，根據(jù)患?者的臨床情?況和綜合治?療方案，判?斷患者需要?的管理類別?進(jìn)行隨訪和?管理，并填?寫《社區(qū)糖?尿病患者管?理卡》。對?糖尿病患者?實(shí)行藥物和?非藥物治療?。當(dāng)患者出?現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診?情況的病情?時，及時轉(zhuǎn)?診到上級綜?合醫(yī)院，待?病情穩(wěn)定后?再轉(zhuǎn)回社?區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?中心繼續(xù)治?療和隨訪。?幫助糖尿病?患者制定自?我管理計(jì)劃?，對糖尿病?患者進(jìn)行自?我管理支持?。5、高?血壓、糖尿?病高危人群?的界定和檢?出。按照?高血壓、糖?尿病高危人?群的界定標(biāo)?準(zhǔn)，通過日?常診療、健?康體檢、建?立健康檔案?、主動篩查?等方式發(fā)現(xiàn)?高血壓、糖?尿病高危人?群。6、?高血壓、糖?尿病高危人?群健康指導(dǎo)?和干預(yù)對?高危人群采?取群體和個?體健康指導(dǎo)?相結(jié)合的方?法，開展健?康教育以改?變不良的生?活方式，通?過健康教育?提高高危人?群對高血壓?、糖尿病相?關(guān)知識及危?險因素的了?解，給與健?康方式的指?導(dǎo)，定期測?量血壓，血?糖。根據(jù)?社區(qū)人群的?健康需求，?在社區(qū)廣泛?開展高血壓?、糖尿病防?治知識宣傳?，提倡健康?的生活方式?，鼓勵社區(qū)?人群改變不?良的生活方?式，減少危?險因素，預(yù)?防和減少高?血壓、糖尿?病的發(fā)生。?7、在社?區(qū)建立高血?壓、糖尿病?防治知識宣?傳櫥窗，每?___月更?換___次?內(nèi)容，制作?高血壓、糖?尿病防治知?識宣傳單，?通過居委會?、醫(yī)療站點(diǎn)?等發(fā)放給社?區(qū)人群。?8、在社區(qū)?每月舉辦_?__次高血?壓、糖尿病?知識講座和?健___活?方式講座、?義診等活動?。9、利?用社區(qū)居民?活動室等居?民較集中的?地方作為高?血壓、糖尿?病防治知識?的宣傳陣地?，擺放各種?宣傳資料。?10、在?社區(qū)開展免?費(fèi)測血壓、?血糖活動。?四、培訓(xùn)?按照《高?血壓防治基?層實(shí)用規(guī)范?》、《中國?高血壓防治?指南》、《?中國糖尿病?防治指南》?對社區(qū)衛(wèi)生?服務(wù)中心的?醫(yī)生進(jìn)行培?訓(xùn)，以提高?對高血壓、?糖尿病的管?理質(zhì)量。?五、評估?1、過程評?估高血壓?、糖尿病建?檔動態(tài)（范?本）管理情?況，高血壓?、糖尿病隨?訪管理開展?情況，雙向?轉(zhuǎn)診執(zhí)行情?況，___?歲患者首診?測血壓開展?情況，就診?者的滿意度?等。2、?效果評估?高血壓、糖?尿病防治知?識知曉率，?高血壓、糖?尿病相關(guān)危?險行為的改?變率，高血?壓、糖尿病?的血壓、血?糖控制情況?和藥物規(guī)范?治療情況。?六、督導(dǎo)?和考核1?、由區(qū)衛(wèi)生?局___督?導(dǎo)和考核，?考核意見及?時反饋到被?檢單位，以?便及時改進(jìn)?工作。2?、各社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中心?要制定內(nèi)部?的工作制度?，工作流程?和質(zhì)量控制?等規(guī)章制度?，加強(qiáng)自我?檢查。西?營城社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)中心?___年_?__月__?_日創(chuàng)建慢病示范區(qū)計(jì)劃（四）慢性病?的防治的重?心在基本衛(wèi)?生服務(wù)，慢?性病的預(yù)防?是慢性病防?治最有效的?手段，慢性?病的防治工?作的好壞直?接關(guān)系到慢?性病防治的?效果。我院?充分認(rèn)識到?慢性病防治?的重要性，?以指派專人?管理，成立?慢性病工作?領(lǐng)導(dǎo)小組等?多種方法進(jìn)?行規(guī)范管理?，并將高血?壓、糖尿病?和重性精神?病的防治工?作納入基本?公共衛(wèi)生服?務(wù)工作的重?點(diǎn)。按照《?國家基本公?共衛(wèi)生規(guī)范?（___版?）》及上級?要求，特制?定___年?慢性病防治?工作計(jì)劃及?實(shí)施方案如?下：一、?總體工作目?標(biāo)1、成?立慢性病防?治工作領(lǐng)導(dǎo)?小組，責(zé)任?落實(shí)到人。?2、利用?居民健康檔?案和___?居民進(jìn)行健?康體檢等多?種方式，早?期發(fā)現(xiàn)高血?壓、糖尿病?患者，提高?高血壓、糖?尿病的早診?率和早治率?。3、通?過電話指導(dǎo)?、入戶訪視?、建立居民?健康檔案基?本信息、門?診___歲?以上首診測?血壓制度等?，加強(qiáng)轄區(qū)?高血壓、糖?尿病患者的?隨訪管理，?提高高血壓?、糖尿病的?規(guī)范管理率?和控制率，?提高高血壓?和糖尿病患?者的自我管?理的知識和?技能，減少?或延緩高血?壓、糖尿病?并發(fā)癥的發(fā)?生。4、?加強(qiáng)健康教?育和健康促?進(jìn)，定期開?展高血壓、?糖尿病專題?知識講座及?大眾宣傳，?普及社區(qū)居?民高血壓、?糖尿病的防?治知識，控?制各種危險?因素，提高?人群的健康?意識。二?、高血壓工?作目標(biāo)1?、發(fā)現(xiàn)并積?極登記高血?壓患者。?2、為高血?壓患者建立?健康檔案，?對患者進(jìn)行?規(guī)范化管理?，隨訪不少?于___次?，并且每年?至少進(jìn)行_?__次健康?檢查，可與?隨訪相結(jié)合?；3、高?血壓高危人?群每半年至?少測一次血?壓并進(jìn)行干?預(yù)和效果評?價；4、?繼續(xù)施行_?__歲以上?居民首診測?血壓制，并?做好登記。?5、高血?壓患者健康?管理率達(dá)到?___%以?上，規(guī)范管?理率達(dá)到_?__%以上?，規(guī)范管理?人群血壓控?制率達(dá)到_?__%以上?。三、糖?尿病工作目?標(biāo)1、發(fā)?現(xiàn)并積極登?記糖尿病患?者。2、?為糖尿病患?者建立健康?檔案，對患?者進(jìn)行規(guī)范?化管理，隨?訪不少于_?__次，并?且每年至少?進(jìn)行___?次健康檢查?，可與隨訪?相結(jié)合；?3、糖尿病?高危人群每?半年至少測?一次血糖并?進(jìn)行干預(yù)和?效果評價。?4、Ⅱ型?糖尿病患者?健康管理率?達(dá)到___?%以上，規(guī)?范管理率達(dá)?到___%?以上，規(guī)范?管理人群血?糖控制率達(dá)?到___%?以上。四?、實(shí)施計(jì)劃?建立并健?全慢性病工?作制度，成?立慢性病工?作領(lǐng)導(dǎo)小組?，對全鎮(zhèn)_?__歲以上?老年人、高?血壓、糖尿?病患者開展?預(yù)防控制工?作，建立綜?合防治機(jī)制?。（一）?、建立慢性?病工作報告?制度，責(zé)任?落實(shí)到人。?對今年新增?的___歲?以上老年人?，新發(fā)的高?血壓、糖尿?病及重性精?神病患者進(jìn)?行登記建?檔和管理。?（二）、?高血壓、糖?尿病的管理?1、高血?壓、糖尿病?患者的檢出?利用健康?體檢、中心?衛(wèi)生院和村?衛(wèi)生室的診?療、首診測?血壓等方式?發(fā)現(xiàn)高血壓?、糖尿病患?者。2、?高血壓、糖?尿病患者的?登記將檢?出的高血壓?、糖尿病患?者納入慢性?病管理進(jìn)行?規(guī)范化管理?。3、高?血壓患者的?隨訪管理和?轉(zhuǎn)診4、?糖尿病患者?的隨訪管理?和轉(zhuǎn)診（?三）、高血?壓、糖尿病?高危人群的?健康指導(dǎo)和?干預(yù)對高?危人群采取?群體和個體?健康指導(dǎo)相?結(jié)合的方法?，開展健康?教育以改變?不良的生活?方式，提高?其對高血壓?、糖尿病相?關(guān)知識及危?險因素的了?解，給予健?康方式的指?導(dǎo)，定期測?量血壓、血?糖。（四?）、一般人?群的健康促?進(jìn)根據(jù)一?般人群的健?康需求，廣?泛開展高血?壓、糖尿病?防治知識宣?傳，提倡健?康的生活方?式，鼓勵社?區(qū)人群改變?不良的生活?方式，減少?危險因素，?預(yù)防和減少?高血壓、糖?尿病的發(fā)生?。在縣衛(wèi)?生局正確領(lǐng)?導(dǎo)下和縣疾?控中心的業(yè)?務(wù)指導(dǎo)下，?我們將努力?工作，腳踏?實(shí)地干好本?職工作，為?我鎮(zhèn)慢性病?工作再上新?臺階而奮斗?。創(chuàng)建慢病示范區(qū)計(jì)劃（五）慢性?非傳染性疾??。ê喎Q慢?性?。﹪?yán)重?威脅人群的?健康，對社?會、家庭和?個體造成巨?大的負(fù)擔(dān)，?同時，慢性?病的預(yù)防控?制是___?部績效考核?和公共衛(wèi)生?服務(wù)均等化?的重要內(nèi)容?。為進(jìn)一步?規(guī)范我縣慢?性病的防治?工作，保障?人民身心健?康，根據(jù)??國家基本公?共衛(wèi)生服務(wù)?規(guī)范（__?_年版）??和省、市、?武衛(wèi)發(fā)?_?__?14?1__文件?精神，遵循?以衛(wèi)生行政?部門為領(lǐng)導(dǎo)?、疾控機(jī)構(gòu)?為指導(dǎo)、基?層衛(wèi)生單位?（社區(qū)服務(wù)?中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院）為?平臺，全面?推進(jìn)、不斷?完善、深化?社區(qū)人群的?健康檔案建?檔和慢病病?人、老年人?的規(guī)范干預(yù)?管理工作，?使其走向常?規(guī)化、制度?化、規(guī)范化?，特制定_?__年慢病?防治工作計(jì)?劃。一、?基礎(chǔ)性工作?1、居民?基本健康檔?案根據(jù)_?__部?城?鄉(xiāng)居民健康?檔案、慢病?、老年人管?理服務(wù)規(guī)范??的要求，?___年_?__月底前?，城鄉(xiāng)居民?電子健康檔?案建檔率≥?___%，?紙質(zhì)與電子?檔案符合率?達(dá)___%?以上，紙質(zhì)?與電子檔案?同步更新；?檔案合格率?城鎮(zhèn)≥__?_%，農(nóng)村?≥___%?；檔案使用?率城鎮(zhèn)達(dá)_?__%，農(nóng)?村達(dá)___?%。2、?慢病病人建?檔與規(guī)范化?管理對轄?區(qū)___歲?及以上常住?居民進(jìn)行登?記管理，開?展健康危險?因素調(diào)查，?每年提供_?__次健康?體檢、指導(dǎo)?管理服務(wù)。?老年人健康?管理率城鄉(xiāng)?1分別達(dá)?到___%?和___%?，其中規(guī)范?化管理率分?別達(dá)到__?_%和__?_%，健康?體檢表完整?率分別達(dá)到?___%和?___%。?老年人服務(wù)?滿意率≥_?__%。?3、高血壓?和2型糖尿?病患者健康?管理。對高?血壓、糖尿?病等慢性病?高危人群進(jìn)?行指導(dǎo)。對?___歲及?以上人群實(shí)?行門診首診?測血壓，首?診測血壓率?達(dá)到___?%。對確診?的原發(fā)性高?血壓和2型?糖尿病患者?進(jìn)行登記管?理，每年進(jìn)?行___次?較全面的健?康體檢和_?__次針對?個人的膳食?、身體活動?、煙草、飲?酒、藥物等?，按照相關(guān)?規(guī)范要求對?疾病預(yù)防、?治療與控制?相結(jié)合的隨?訪指導(dǎo)、規(guī)?范化管理。?高血壓篩查?人數(shù)≥__?_人/萬居?民.年，2?型糖尿病篩?查人數(shù)≥_?__人/萬?居民.年；?按戶籍人口?計(jì)算，高血?壓每萬人管?理___人?以上；糖尿?病每萬人管?理___人?以上，規(guī)范?化管理率城?鄉(xiāng)分別達(dá)到?___%和?___%，?血壓控制率?≥___%?，血糖控制?率≥___?%，服務(wù)滿?意率≥__?_%。4?、重性精神?疾病患者管?理。對轄區(qū)?內(nèi)診斷明確?、在家居住?的重性精神?疾病患者進(jìn)?行登記管理?，___月?___日之?前完成對轄?區(qū)重性精神?疾病患者的?篩查。對于?確診患者每?年至少隨訪?___次，?每次隨訪應(yīng)?對患者進(jìn)行?危險性評估?，并進(jìn)行分?類干預(yù)，在?征得其監(jiān)護(hù)?人同意的前?提下，為其?提供年度體?檢。重性精?神疾病信息?收集分析系?統(tǒng)與紙質(zhì)檔?案信息一致?率___%?以上。年度?重性精神疾?病患者的管?理率達(dá)__?_%，規(guī)范?化管理率≥?___%。?5、死亡?病例監(jiān)測網(wǎng)?絡(luò)直報為?貫徹落實(shí)??___省衛(wèi)?生廳、__?_省中醫(yī)藥?管理