心律失常培訓(xùn)資料心律失常培訓(xùn)資料1

心律失常（cardiacarrhythmias）是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常。

心律失常（cardiacarrhythmias2心律失常的分類

(一)激動(dòng)起源異常

1、竇性心律失常

竇性心動(dòng)過速、過緩、不齊竇性停搏

2、異位心律

①被動(dòng)性：逸搏與逸搏性心律(房性、房室交界性、室性)②主動(dòng)性：早搏(房性、房室交界性、室性)

心動(dòng)過速(房性、房室交界性、室性)

撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房、心室）。

心律失常的分類3(二)激動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、生理性傳導(dǎo)異常干擾與脫節(jié)

2、病理性傳導(dǎo)異常竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯(左、右束支及分支阻滯)3、傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征。

(二)激動(dòng)傳導(dǎo)異常4心律失常培訓(xùn)資料課件5心電圖分類體表心電圖（記錄電極放在體表）

標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖監(jiān)護(hù)心電圖食管心電圖心內(nèi)心電圖（記錄電極放在心腔內(nèi)）心電圖分類體表心電圖（記錄電極放在體表） 6心電圖分類標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖病理心電圖（根據(jù)圖形的形態(tài)、振幅、持續(xù)時(shí)間等進(jìn)行心房、心室肥大，心肌梗死等診斷）心律失常（根據(jù)節(jié)律/率，結(jié)合形態(tài)進(jìn)行診斷）心電圖分類標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖7動(dòng)態(tài)心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)心電圖分類動(dòng)態(tài)心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)心電圖分類8監(jiān)護(hù)心電圖食管心電圖心電圖分類監(jiān)護(hù)心電圖食管心電圖心電圖分類9心臟電生理檢查（心內(nèi)心電圖）心電圖分類心臟電生理檢查（心內(nèi)心電圖）心電圖分類10抗心律失常藥物治療：IA類

減慢0相上升速度，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，奎尼丁IB類不減慢0相上升速度，縮短動(dòng)作電位時(shí)程，利多卡因、

美西律等IC類

減慢0相上升速度，減慢傳導(dǎo)和輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程

普羅帕酮Ⅱ類β受體阻滯劑Ⅲ類鉀通道阻滯劑，延長(zhǎng)復(fù)極，胺碘酮、索他洛爾Ⅳ類阻斷慢鈣通道，維拉帕米、地爾硫卓抗心律失常藥物治療：11竇性心律失常起源來自竇房結(jié)的心律．稱之為竇性心律。在心電圖上特點(diǎn)為：

1、P波在I、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置

2、P-R間期大于0.12s；

3、正常頻率范圍是60－100次/分。竇性心律失常12心律失常培訓(xùn)資料課件13（一）竇性心動(dòng)過速（二）竇性心動(dòng)過緩（三）竇性心律不齊（四）竇性靜止竇性心律失常（一）竇性心動(dòng)過速（四）竇性靜止竇性心律失常14（一）竇性心動(dòng)過速心電圖符合上述特征，成人竇性頻率＞100次/分即為竇性心動(dòng)過速。常見于多種情況：體力活動(dòng)情緒激動(dòng)、吸煙、飲酒、濃茶與咖啡某些病理狀態(tài)，如發(fā)熱、甲狀腺動(dòng)能亢進(jìn)、貧血、休克；某些心臟病，如心肌炎。心功能不全；應(yīng)用某些藥物，腎上腺素、阿托品、麻黃素等。治療應(yīng)針對(duì)原發(fā)病。（一）竇性心動(dòng)過速心電圖符合上述特15（二）竇性心動(dòng)過緩竇性心律的頻率低于60次/分時(shí)，稱為竇性心動(dòng)過緩。常見于健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)。其它原因有顱內(nèi)壓力增高、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸以及應(yīng)用了擬副交感神經(jīng)藥物：胺碘酮、

β受體阻滯劑、普羅帕酮、鈣拮抗劑或洋地黃等藥物。（二）竇性心動(dòng)過緩竇性心律的頻率低16(三)竇性靜止又稱竇性停搏。指竇房結(jié)不產(chǎn)生沖動(dòng)，心電圖上表現(xiàn)為較正常P-P

間期為長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P與

QRS波均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的P-P間期與基本的竇性P-P間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。(三)竇性靜止又稱竇性停搏。指竇房結(jié)不17竇性靜止竇性靜止18(四)病態(tài)竇房結(jié)綜合征

(sicksinussyndromeSSS)簡(jiǎn)稱病竇綜合征，系由于竇房結(jié)或周圍組織病變，導(dǎo)致多種心律失常的綜合表現(xiàn)。病人的表現(xiàn)多與心動(dòng)過緩有關(guān)，常出現(xiàn)心、腦等臟器供血不足表現(xiàn)，如黑蒙、乏力、暈厥。(四)病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussynd19

病竇的心電圖表現(xiàn)為：

1、持續(xù)而顯著的心動(dòng)過緩(50次/分以下)，且并非藥物引起

2、竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯

3、心動(dòng)過緩-過速綜合征，心動(dòng)過緩與房性快速性心律失常（房速、房撲、房顫）交替發(fā)作

4、交界性逸搏

5、如病變同時(shí)累及房室交界區(qū)，則竇性靜止時(shí)，交界性逸搏可不出現(xiàn)，或同時(shí)出現(xiàn)房室結(jié)區(qū)傳導(dǎo)障礙，稱為雙結(jié)病變。病竇的心電圖表現(xiàn)為：20病竇的診斷與治療

典型的心電圖表現(xiàn)，以及臨床癥狀與心電圖改變存在明確的相關(guān)性，可確定診斷。檢查方法包括動(dòng)態(tài)心電圖、食道調(diào)搏測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(不應(yīng)大于2秒)。無(wú)癥狀可隨訪，有癥狀者應(yīng)接受起搏器治療，禁用β受體阻滯劑等抑制竇房結(jié)功能的藥物。病竇的診斷與治療典型的心電圖表現(xiàn)，以及臨床癥狀與心電圖21(一)房性早搏

心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與正常竇性P波略有不同，P’-R間≥0.12s，QRS一般呈室上性，代償間歇常不完全(早搏前后二個(gè)竇性心搏間隔時(shí)間短于正常間期的2倍)。治療：通常無(wú)需治療房性心律失常(一)房性早搏心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與正常22心律失常培訓(xùn)資料課件23房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)24正常竇性心律房性早搏房性早搏成對(duì)正常竇性心律房性早搏房性早搏成對(duì)25房性心動(dòng)過速異位期外收縮連續(xù)出現(xiàn)>3次/分。按發(fā)生部位分類：房性。電生理機(jī)制：異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高。房性心動(dòng)過速異位期外收縮連續(xù)出現(xiàn)>3次/分。26正常竇性心律房性早搏房速正常竇性心律房性早搏房速27房性心動(dòng)過速(atrialtachycardia)ECG：房性心動(dòng)過速，頻率200次/分，伴2:1房室傳導(dǎo)阻滯。房性心動(dòng)過速(atrialtachycardia)E28（二）心房撲動(dòng)（atrialflutter）

心電圖特點(diǎn)：無(wú)正常P波，代之出現(xiàn)連續(xù)的鋸齒狀F波（撲動(dòng)波），F(xiàn)波間無(wú)等電位線，波幅大小一致，間距相等，形態(tài)相同，頻率為250

－350次/分，多數(shù)不能全部下傳，而以2

：1或4：1下傳，故心室律規(guī)則。如果房室傳導(dǎo)比例不固定或有傳導(dǎo)的文氏現(xiàn)象，心室律也可以不規(guī)則。（二）心房撲動(dòng)（atrialflutter）29心律失常培訓(xùn)資料課件30心房撲動(dòng)（呈2∶1下傳）心房撲動(dòng)（呈2∶1下傳）31三）心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）常見病因：風(fēng)心、甲亢、肺心、冠心；也可見于正常人心電圖特點(diǎn)：

1、各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以出現(xiàn)大小不等形態(tài)各異的纖細(xì)的f波，f波頻率為350－600次/分，以V1導(dǎo)聯(lián)明顯

2、R-R間距絕對(duì)不規(guī)則，未用藥控制下心室率快者居多

3、QRS波如無(wú)差異性傳導(dǎo)，一般呈室上性，不增寬。

聽診心室率一般較快，心律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，心室率快致脈搏短絀三）心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）32心律失常培訓(xùn)資料課件33心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)34房顫不是致命的心律失常，為何需要治療？理由：可導(dǎo)致1.心排量下降(25%)2.栓塞3.心悸等癥狀房顫的治療：1.復(fù)律（藥物與電復(fù)律）2.控制心室率3.抗凝持續(xù)時(shí)間小于2天無(wú)需抗凝可直接復(fù)律，否則需前三后四周抗凝治療。復(fù)律應(yīng)考慮持續(xù)時(shí)間、左房大小和年齡。復(fù)律藥物（胺碘酮、普羅帕酮）或電復(fù)律。永久性房顫復(fù)律無(wú)效，治療只能為控制心室率加抗凝?？刂菩氖衣剩捎醚蟮攸S，β受體阻滯劑；若出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)障礙血壓下降或心功能惡化，電復(fù)律或普羅帕酮、胺碘酮抗凝治療藥物：華法林抗凝治療目標(biāo)：PTINR2.0~3.0房顫長(zhǎng)期抗凝治療指征：栓塞史、嚴(yán)重瓣膜病、老年、糖尿病、冠心病等房顫不是致命的心律失常，為何需要治療？35急性房顫發(fā)作在24~48h以內(nèi)，常可自行終止。慢性房顫可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性。陣發(fā)性房顫急性發(fā)作處理同上，發(fā)作間歇口服胺碘酮可預(yù)防復(fù)發(fā)和減少發(fā)作。持續(xù)性房顫不能自發(fā)轉(zhuǎn)為竇律，可試用藥物與電復(fù)律。復(fù)律應(yīng)考慮持續(xù)時(shí)間、左房大小和年齡。永久性房顫復(fù)律無(wú)效，治療只能為控制心室率加抗凝。房撲的治療控制心室率和復(fù)律同房顫，因心房收縮功能存在，一般無(wú)需抗凝治療。急性房顫發(fā)作在24~48h以內(nèi)，?？勺孕薪K止。36房室交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區(qū)的激動(dòng)也能同時(shí)逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個(gè)逆行P’波（II、III、aVF的P’直立）。房室交界性早搏37P’波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<0.12s，R-P’<0.20s。不能上傳者可以無(wú)P’波。交界性早搏往往有完全性代償間歇。P’波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<38房室交界性早搏呈三聯(lián)心律房室交界性早搏呈三聯(lián)心律39正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏40逸搏與逸搏性心律當(dāng)上位節(jié)律點(diǎn)不發(fā)出激動(dòng)或節(jié)律明顯減慢或產(chǎn)生阻滯而不能正常下傳時(shí)，低位起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)出一個(gè)或一連串較正常上位節(jié)律點(diǎn)頻率低的沖動(dòng)激動(dòng)心臟。1～2個(gè)稱為逸搏，3個(gè)或3個(gè)以上者稱為逸搏心律。按異位起搏點(diǎn)發(fā)生的部位分為房性、房室交界性和室性三種。其中以房室交界性逸搏及逸搏心律最常見。逸搏屬生理現(xiàn)象，具有防止心臟停搏的保護(hù)作用。逸搏與逸搏性心律41逸搏與逸搏心律

定義：心室出現(xiàn)長(zhǎng)間歇時(shí)，竇房結(jié)以下的次級(jí)節(jié)奏點(diǎn)發(fā)出沖動(dòng)，避免心室停搏過久，為一種保護(hù)性機(jī)制。

1~2次為逸搏，連續(xù)3次以上為逸搏心律。分類：房性、交界性(多見)、室性。

ECG特點(diǎn)：形態(tài)與相應(yīng)的期前收縮相同。期前收縮——

主動(dòng)性異位節(jié)律逸搏——

被動(dòng)性異位節(jié)律

逸搏與逸搏心律定義：心室出現(xiàn)長(zhǎng)間歇時(shí)，竇房結(jié)42其心電圖表現(xiàn)為：

(1)在一個(gè)長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)一個(gè)QRS波群；

(2)此QRS波群與其他QRS波形態(tài)相同或相似；

(3)P-R間期<0.10s，或無(wú)P波，或在QRS

波前后有逆行P波。這種逸搏連續(xù)出現(xiàn)超過3次或以上者，即交界區(qū)性逸搏心律。其心電圖表現(xiàn)為：43交界性逸搏心律ECG：

QRS正常下傳型；頻率40~60次/分。臨床多見于：過緩性心律失常，源于竇房結(jié)及房室結(jié)病變。交界性逸搏心律ECG：44交界性逸搏心律交界性逸搏心律45室性逸搏及逸搏心律ECG：

QRS呈室性波形；頻率20~40次/分。臨床多見于：

III度房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯水平低。病情多較嚴(yán)重。室性逸搏及逸搏心律ECG：46陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

(paroxysmalsupraventriculartachycardiaPSVT)臨床上PSVT以房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)和房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)最多見，兩者合計(jì)占整個(gè)PSVT的90%以上。PSVT的頻率范圍在150－240次/分，節(jié)律絕對(duì)勻齊。房性心動(dòng)過速較少見。藥物可選用異搏定、普羅帕酮終止心動(dòng)過速，可通過射頻消融術(shù)根治。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(paroxysmal47（PSVT）應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。（PSVT）應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將48有突然發(fā)生、突然停止的特點(diǎn)，心室率快速而勻齊（通常在150次/分以上）。有突然發(fā)生、突然停止的特點(diǎn)，心室率快速而勻齊（通常在150次49心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時(shí)可增寬變形），頻率范圍為150～240次/分，絕對(duì)勻齊。心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯或因50心律失常培訓(xùn)資料課件51陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速52陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速常見類型常見兩種類型：

房室折返性心動(dòng)過速（AVRT），源于預(yù)激旁路。

房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT），源于房室結(jié)雙徑路。

房性心動(dòng)過速：包括房性自律性和房?jī)?nèi)折返性。常見伴發(fā)于器質(zhì)性心臟病。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速常見類型常見兩種類型：53房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)發(fā)生機(jī)制：由于存在解剖上的房室旁路，形成一個(gè)折返環(huán)，使沖動(dòng)在折返環(huán)中不停循環(huán)，產(chǎn)生AVRT。心房傳導(dǎo)系統(tǒng)房室旁路心室順向型AVRT逆向型AVRT房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)發(fā)生機(jī)制：心房54房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)快徑路慢徑路發(fā)生機(jī)制：房室結(jié)在功能上分離成快、慢兩條徑路，形成折返環(huán)，使沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)不停折返。折返環(huán)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)快徑路慢徑路發(fā)生機(jī)制：55預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征（preexcitationsyndrome）是指在正常的房室傳導(dǎo)途徑之外，激動(dòng)經(jīng)由附加的傳導(dǎo)束提前到達(dá)心室，使部分（或全部）心室肌提前激動(dòng)。己知的附加傳導(dǎo)束有以下三條：（1）房室旁道(Kent束)，位于左、右房室環(huán)外緣直接連接心房與心室的一束纖維；（2）房結(jié)旁道（James束），繞過房室結(jié)，連接心房與房室結(jié)下部或房室束上部；（3）結(jié)室、束室旁道（Mahaim束），連接房室結(jié)下部或房室束至室間隔的肌部。以房室旁道最為常見，稱為典型預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征56WPW綜合

（Wolff-Parkinson-WhileSyndrome)P-R<0.12secQRS>0.12sec解剖學(xué)基礎(chǔ):

旁路直接連接房室（房室旁路）;

旁路傳導(dǎo)快，預(yù)先激動(dòng)部分心室;

正常下傳激動(dòng)其余心室；（最終共同激動(dòng)心室）。Delta波P-J正常WPW綜合

（Wolff-Parkinson-While57典型預(yù)激綜合征(wolff-parkinson-whitesyndrome,WPW)是通過房室旁道（Kent束）完成的。其心電圖表現(xiàn)為：（1）P-R間期<0.12s；

(QRS時(shí)間>0.11s；(3)QRS波起始部粗鈍，稱為預(yù)激波(亦稱delta波)；(4)可有繼發(fā)性ST-T變化。典型預(yù)激綜合征(wolff-parkinson-w58

根據(jù)預(yù)激波及QRS波方向不同可分為：A型；預(yù)激部位在左室或右室后底部，胸導(dǎo)聯(lián)V1～V6主波均向上：B型；預(yù)激部位在右室前側(cè)壁，V1、V2導(dǎo)聯(lián)主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)主波向上：C型；預(yù)激部位在左室外側(cè)壁。V1～V2導(dǎo)聯(lián)主波向上，V5～V6主波向下。根據(jù)預(yù)激波及QRS波方向不同可分為：A型；預(yù)激59A型WPW（左側(cè)旁路）ECGV1delta波極性及QRS主波向下——A型WPW左側(cè)旁路。A型WPW（左側(cè)旁路）ECGV1delta波極性及Q60B型WPW（右側(cè)旁路）ECGECG：

P-R<0.12sec；

QRS>0.12sec；預(yù)激（delta)波；

P-J正常；繼發(fā)性ST-T改變。定位：

V1delta波及QRS主波向下，

B型WPW

右側(cè)旁路。B型WPW（右側(cè)旁路）ECGECG：定位：61(一)室性早搏

可見于正常人和心臟病患者、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。表現(xiàn)為心悸。心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)的寬大畸型的QRS波群，QRS時(shí)間>0.12s，T波方向多與主波相反，有完全代償間歇。早搏的QRS波之前無(wú)P波竇性P波可巧合在QRS波的任何位置上。

室性心律失常(一)室性早搏可見于正常人和心臟病患者、電解質(zhì)紊亂、洋地黃62正常竇性心律陣發(fā)性室性心動(dòng)過速室速室性早搏室性早搏正常竇性心律陣發(fā)性室性心動(dòng)過速室速室性早搏室性早搏63（二）室性心動(dòng)過速(ventriculartachycardia)

病因：常見于器質(zhì)性心臟病，冠心、心肌病、瓣膜病、心肌炎、藥物中毒、長(zhǎng)QT綜合征

臨床表現(xiàn)：非持續(xù)性<30s，可無(wú)癥狀持續(xù)性>30s，常伴明顯的血液動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血，低血壓、黑蒙、抽搐、暈厥、心絞痛。

根據(jù)形態(tài)可分為單形性和多形性室速（二）室性心動(dòng)過速(ventriculartachy64心電圖特點(diǎn)：三個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)，QRS波群呈室性波形，其時(shí)間>0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變，心室律基本整齊，可略有不勻，頻率為100－250次/分，有時(shí)可見到保持固有節(jié)律的P波融于QRS波的不同部位。遇有合適機(jī)會(huì)，P波可以下傳激動(dòng)至心室形成“心室奪獲”。心電圖特點(diǎn)：三個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)，QRS波群呈室性波形，其65心律失常培訓(xùn)資料課件66正常竇性心律竇性靜止扭轉(zhuǎn)性室速室速正常竇性心律竇性靜止扭轉(zhuǎn)性室速室速67扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速嚴(yán)重的室性心律失常。發(fā)作時(shí)增寬畸形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向。大約連續(xù)出現(xiàn)3~10個(gè)同向波就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，改變主波方向。頻率為200－250次/分，常在十幾秒內(nèi)自行停止，但容易復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)間過長(zhǎng)可引起室顫。病因可為：先天性、低鉀低鎂、ΙAΙC類藥物、心動(dòng)過緩(ⅢAVB)、顱內(nèi)病變、三環(huán)類抗抑郁藥扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速68心律失常培訓(xùn)資料課件69(三)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)致命性心律失常心室撲動(dòng)心電圖表現(xiàn)為P-QRS-T波群消失，代之出現(xiàn)連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的振幅較大的正弦波圖形，頻率在150－300次/分。心室撲動(dòng)不能持久，或很快恢復(fù)，或轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。心室顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)為P-QRS-T波群消失，代之出現(xiàn)大小不等(波幅<0.2mV)，極不規(guī)則的室顫波，頻率達(dá)200－500次/分。往往是心室靜止前的短暫征象。由于心室肌纖維快速而不協(xié)調(diào)的亂顫，心臟完全喪失了排血功能，血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)相當(dāng)于心臟停跳。臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓測(cè)不出。(三)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)致命性心律失常70心律失常培訓(xùn)資料課件71室早和室速的治療：為何治療？改善癥狀；預(yù)防惡性室性心律失常；降低死亡率CAST試驗(yàn)結(jié)果：心梗后的患者長(zhǎng)期應(yīng)用ΙC類抗心律失常藥恩卡安、氟卡安后，室性心律失常得到有效控制，但猝死發(fā)生率增加。它告訴我們了什么？抗心律失常藥物的致心律失常作用什么樣的室性心律失常需要我們干預(yù)？怎樣干預(yù)？處理室性心律失常要考慮：1.是否合并器質(zhì)性心臟病，心功能狀況；2.評(píng)價(jià)血液動(dòng)力學(xué)耐受性；3.電生理狀態(tài)是否穩(wěn)定室早和室速的治療：72無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和短陣室速可不予治療，從改善癥狀角度出發(fā)，可予β受體阻滯劑，但不以室性心律失常減少為目的。副作用較大的藥物不應(yīng)使用。器質(zhì)性心臟病中以冠心病、心肌病預(yù)后差，而高心相對(duì)較好冠心病、心肌病患者嚴(yán)重心功能不全，猝死發(fā)生率增加，要積極治療，選用胺碘酮、β受體阻滯劑可改善預(yù)后。室性心律失常發(fā)作時(shí)血液動(dòng)力學(xué)惡化，要迅速積極治療，應(yīng)同步電復(fù)律，無(wú)條件者予靜脈藥物復(fù)律，普魯卡英胺、胺碘酮、利多卡英針無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和短陣室速可不予治療，從改善癥狀角度出發(fā)73幾種極不穩(wěn)定的電生理狀態(tài)，包括急性心肌梗死、低血鉀、洋地黃中毒、急性重癥心肌炎、長(zhǎng)QT間期，并發(fā)的室性心律失常具有極高的危險(xiǎn)性，要積極干預(yù)，包括治療原發(fā)病，改善心肌缺血、補(bǔ)鉀等，胺碘酮、利多卡英等藥物可選用。室撲與室顫的治療：心外按壓、電除顫(300~360J)

幾種極不穩(wěn)定的電生理狀態(tài)，包括急性心肌梗死、低血鉀、洋地黃中74心臟傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯是傳導(dǎo)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，也可以是迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)引起的功能性抑制或某些藥物作用及位相性影響。按傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的部位，分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、和束支傳導(dǎo)阻滯。按阻滯的程度可分為一度（傳導(dǎo)延緩）、二度（部分激動(dòng)不能下傳）、三度（傳導(dǎo)完全中斷）。心臟傳導(dǎo)阻滯75竇房傳導(dǎo)阻滯普通心電圖機(jī)尚不能直接描記出竇房結(jié)電位，故I度竇房阻滯不能觀察到，III度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別。竇房傳導(dǎo)阻滯普通心電圖機(jī)尚不能直接描記出竇房結(jié)電位，故I76只有II度竇房阻滯出現(xiàn)心房、心室漏搏間歇，這一長(zhǎng)間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)。此稱MorbizII型，較易診斷。只有II度竇房阻滯出現(xiàn)心房、心室漏搏間歇，這一長(zhǎng)間歇恰等于正77II度竇房傳導(dǎo)阻滯II度竇房傳導(dǎo)阻滯78房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock，AVB)最易發(fā)生阻滯的部位是房室結(jié)、房室束與束支的近端；左、右束支或三支(右束支+左前及左后分支)同時(shí)出現(xiàn)阻滯，也屬于房室傳導(dǎo)阻滯。阻滯部位愈低，低位起搏點(diǎn)愈不穩(wěn)定，危險(xiǎn)性就愈大。房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock，79病因：迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、Lev病、藥物中毒等臨床表現(xiàn)：漏搏可引起心悸，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)因心室率慢可致乏力、暈厥、心絞痛、心衰等表現(xiàn)，Adams-Stokes綜合征發(fā)作，嚴(yán)重者猝死病因：迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、Lev801、第一度房室傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為P-R間期超過正常范圍，在成年人P-R間期≥0.21s；或在前后兩次心電圖檢查中，出現(xiàn)心率相當(dāng)?shù)腜-R間期延長(zhǎng)超過0.04s，亦可診斷。第一度房室傳導(dǎo)阻滯，不出現(xiàn)心臟漏搏，每個(gè)P波之后均繼有QRS波群。1、第一度房室傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為P-R間期超過正常81心律失常培訓(xùn)資料課件82第二度房室傳導(dǎo)阻滯

有部分心房激動(dòng)不能下傳至心房，分兩型：(1)I型，又稱莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波后QRS波群脫落，脫落后的第一個(gè)P-R最短，以后又逐漸延長(zhǎng)，直至P波后QRS波脫落，如此周而復(fù)始出現(xiàn)，稱文氏現(xiàn)象；(2)II型，亦稱莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P-R間期恒定(正?；蜓娱L(zhǎng))，有部分P波之后無(wú)QRS波。凡出現(xiàn)連續(xù)兩次或兩次以上的QRS波脫落者，稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯。通常以P波數(shù)與下傳數(shù)的比例表示阻滯的程度，如5:4、4:1阻滯等。第二度房室傳導(dǎo)阻滯83正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏I(xiàn)I度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏I(xiàn)I度房室傳導(dǎo)阻滯（I型84心律失常培訓(xùn)資料課件853、第三度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)，心房的激動(dòng)被阻滯在交界區(qū)組織內(nèi)，不能下傳至心室，同時(shí)阻滯部位以下的低級(jí)起搏點(diǎn)發(fā)放沖動(dòng)，激動(dòng)心室，出現(xiàn)逸搏性心律(交界性或室性)3、第三度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳86正常竇性心律II

I度房室傳導(dǎo)阻滯II

I度房室傳導(dǎo)阻滯正常竇性心律III度房室傳導(dǎo)阻滯III度房室傳導(dǎo)阻滯87心律失常培訓(xùn)資料課件88房室傳導(dǎo)阻滯的治療：病因治療，改善心肌缺血、停用藥物等。藥物治療可選用阿托品(房室結(jié)阻滯患者)和異丙腎上腺素(任何部位阻滯)。臨時(shí)性和永久起搏器治療，絕大多數(shù)的二度II型和三度AVB有起搏器指征。房室傳導(dǎo)阻滯的治療：89(二)束支傳導(dǎo)阻滯心房的激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)下傳，沿著房室束進(jìn)入心室后，在室間隔上部分成兩大支；右束支細(xì)而長(zhǎng)支配右心室；左束支粗而短支配左心室，左束支繼續(xù)分支成前分支、后分支與間隔支。這些傳導(dǎo)束均可以發(fā)生不同程度阻滯。左、右心室的激動(dòng)會(huì)有先、后的區(qū)別，當(dāng)有一側(cè)束支阻滯時(shí)，激動(dòng)會(huì)從健側(cè)心室通過室間隔后再緩慢激動(dòng)受阻滯一側(cè)心室，在時(shí)間上延遲40-60ms。根據(jù)QRS波的時(shí)間是否大于0.12s而分為完全性與不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。(二)束支傳導(dǎo)阻滯心房的激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)下傳，沿著房室束進(jìn)入901．右束支傳導(dǎo)阻滯（rightbundlebranchblock，RBBB）由于右束支細(xì)長(zhǎng)，單側(cè)冠脈分支供血，不應(yīng)期比左束支長(zhǎng)，故較左束支更容易發(fā)生阻滯?？梢园l(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病，也可見于健康人。心電圖表現(xiàn)：(1)QRS時(shí)間增寬≥0.12s。(2)V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR’型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS形，S波寬闊。(3)V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST-T方向與主波方向相反。1．右束支傳導(dǎo)阻滯（rightbundlebranch91完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯92心律失常培訓(xùn)資料課件932．左束支傳導(dǎo)阻滯（leftbundlebranchblock，LBBB）左束支粗而短，由雙側(cè)冠脈供血，不易發(fā)生阻滯，如阻滯，說明心肌病變廣泛而嚴(yán)重。心電圖表現(xiàn)：（1）QRS時(shí)間≥0.12s；(2)V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬大的R波，畸形或有切跡，其前無(wú)Q波，其后常無(wú)S波；（3）V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈QS或rS形，S波寬大；（4）ST-T方向與QRS波主波方向相反。2．左束支傳導(dǎo)阻滯（leftbundlebranchb94完全性左束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯95心律失常培訓(xùn)資料課件963．左前分支傳導(dǎo)阻滯該支細(xì)長(zhǎng)，支配左室左前上方，容易發(fā)生阻滯。心電圖表現(xiàn)為：(1)心電軸顯著左偏達(dá)－30O～－90O，超過－45O更有診斷意義；（2）QRS波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS

形，SIII＞SII，I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR形，RaVL＞R1；（3）QRS時(shí)間無(wú)明顯增寬。3．左前分支傳導(dǎo)阻滯該支細(xì)長(zhǎng)，支配左室左前97心律失常培訓(xùn)資料課件98練習(xí)練習(xí)99正常心電圖正常心電圖100房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)101房室交界性早搏房室交界性早搏102心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)103III度房室傳導(dǎo)阻滯III度房室傳導(dǎo)阻滯104完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯105心律失常培訓(xùn)資料心律失常培訓(xùn)資料106

心律失常（cardiacarrhythmias）是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常。

心律失常（cardiacarrhythmias107心律失常的分類

(一)激動(dòng)起源異常

1、竇性心律失常

竇性心動(dòng)過速、過緩、不齊竇性停搏

2、異位心律

①被動(dòng)性：逸搏與逸搏性心律(房性、房室交界性、室性)②主動(dòng)性：早搏(房性、房室交界性、室性)

心動(dòng)過速(房性、房室交界性、室性)

撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房、心室）。

心律失常的分類108(二)激動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、生理性傳導(dǎo)異常干擾與脫節(jié)

2、病理性傳導(dǎo)異常竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯(左、右束支及分支阻滯)3、傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征。

(二)激動(dòng)傳導(dǎo)異常109心律失常培訓(xùn)資料課件110心電圖分類體表心電圖（記錄電極放在體表）

標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖監(jiān)護(hù)心電圖食管心電圖心內(nèi)心電圖（記錄電極放在心腔內(nèi)）心電圖分類體表心電圖（記錄電極放在體表） 111心電圖分類標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖病理心電圖（根據(jù)圖形的形態(tài)、振幅、持續(xù)時(shí)間等進(jìn)行心房、心室肥大，心肌梗死等診斷）心律失常（根據(jù)節(jié)律/率，結(jié)合形態(tài)進(jìn)行診斷）心電圖分類標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖112動(dòng)態(tài)心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)心電圖分類動(dòng)態(tài)心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)心電圖分類113監(jiān)護(hù)心電圖食管心電圖心電圖分類監(jiān)護(hù)心電圖食管心電圖心電圖分類114心臟電生理檢查（心內(nèi)心電圖）心電圖分類心臟電生理檢查（心內(nèi)心電圖）心電圖分類115抗心律失常藥物治療：IA類

減慢0相上升速度，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，奎尼丁IB類不減慢0相上升速度，縮短動(dòng)作電位時(shí)程，利多卡因、

美西律等IC類

減慢0相上升速度，減慢傳導(dǎo)和輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程

普羅帕酮Ⅱ類β受體阻滯劑Ⅲ類鉀通道阻滯劑，延長(zhǎng)復(fù)極，胺碘酮、索他洛爾Ⅳ類阻斷慢鈣通道，維拉帕米、地爾硫卓抗心律失常藥物治療：116竇性心律失常起源來自竇房結(jié)的心律．稱之為竇性心律。在心電圖上特點(diǎn)為：

1、P波在I、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置

2、P-R間期大于0.12s；

3、正常頻率范圍是60－100次/分。竇性心律失常117心律失常培訓(xùn)資料課件118（一）竇性心動(dòng)過速（二）竇性心動(dòng)過緩（三）竇性心律不齊（四）竇性靜止竇性心律失常（一）竇性心動(dòng)過速（四）竇性靜止竇性心律失常119（一）竇性心動(dòng)過速心電圖符合上述特征，成人竇性頻率＞100次/分即為竇性心動(dòng)過速。常見于多種情況：體力活動(dòng)情緒激動(dòng)、吸煙、飲酒、濃茶與咖啡某些病理狀態(tài)，如發(fā)熱、甲狀腺動(dòng)能亢進(jìn)、貧血、休克；某些心臟病，如心肌炎。心功能不全；應(yīng)用某些藥物，腎上腺素、阿托品、麻黃素等。治療應(yīng)針對(duì)原發(fā)病。（一）竇性心動(dòng)過速心電圖符合上述特120（二）竇性心動(dòng)過緩竇性心律的頻率低于60次/分時(shí)，稱為竇性心動(dòng)過緩。常見于健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)。其它原因有顱內(nèi)壓力增高、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸以及應(yīng)用了擬副交感神經(jīng)藥物：胺碘酮、

β受體阻滯劑、普羅帕酮、鈣拮抗劑或洋地黃等藥物。（二）竇性心動(dòng)過緩竇性心律的頻率低121(三)竇性靜止又稱竇性停搏。指竇房結(jié)不產(chǎn)生沖動(dòng)，心電圖上表現(xiàn)為較正常P-P

間期為長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P與

QRS波均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的P-P間期與基本的竇性P-P間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。(三)竇性靜止又稱竇性停搏。指竇房結(jié)不122竇性靜止竇性靜止123(四)病態(tài)竇房結(jié)綜合征

(sicksinussyndromeSSS)簡(jiǎn)稱病竇綜合征，系由于竇房結(jié)或周圍組織病變，導(dǎo)致多種心律失常的綜合表現(xiàn)。病人的表現(xiàn)多與心動(dòng)過緩有關(guān)，常出現(xiàn)心、腦等臟器供血不足表現(xiàn)，如黑蒙、乏力、暈厥。(四)病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussynd124

病竇的心電圖表現(xiàn)為：

1、持續(xù)而顯著的心動(dòng)過緩(50次/分以下)，且并非藥物引起

2、竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯

3、心動(dòng)過緩-過速綜合征，心動(dòng)過緩與房性快速性心律失常（房速、房撲、房顫）交替發(fā)作

4、交界性逸搏

5、如病變同時(shí)累及房室交界區(qū)，則竇性靜止時(shí)，交界性逸搏可不出現(xiàn)，或同時(shí)出現(xiàn)房室結(jié)區(qū)傳導(dǎo)障礙，稱為雙結(jié)病變。病竇的心電圖表現(xiàn)為：125病竇的診斷與治療

典型的心電圖表現(xiàn)，以及臨床癥狀與心電圖改變存在明確的相關(guān)性，可確定診斷。檢查方法包括動(dòng)態(tài)心電圖、食道調(diào)搏測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(不應(yīng)大于2秒)。無(wú)癥狀可隨訪，有癥狀者應(yīng)接受起搏器治療，禁用β受體阻滯劑等抑制竇房結(jié)功能的藥物。病竇的診斷與治療典型的心電圖表現(xiàn)，以及臨床癥狀與心電圖126(一)房性早搏

心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與正常竇性P波略有不同，P’-R間≥0.12s，QRS一般呈室上性，代償間歇常不完全(早搏前后二個(gè)竇性心搏間隔時(shí)間短于正常間期的2倍)。治療：通常無(wú)需治療房性心律失常(一)房性早搏心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與正常127心律失常培訓(xùn)資料課件128房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)129正常竇性心律房性早搏房性早搏成對(duì)正常竇性心律房性早搏房性早搏成對(duì)130房性心動(dòng)過速異位期外收縮連續(xù)出現(xiàn)>3次/分。按發(fā)生部位分類：房性。電生理機(jī)制：異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高。房性心動(dòng)過速異位期外收縮連續(xù)出現(xiàn)>3次/分。131正常竇性心律房性早搏房速正常竇性心律房性早搏房速132房性心動(dòng)過速(atrialtachycardia)ECG：房性心動(dòng)過速，頻率200次/分，伴2:1房室傳導(dǎo)阻滯。房性心動(dòng)過速(atrialtachycardia)E133（二）心房撲動(dòng)（atrialflutter）

心電圖特點(diǎn)：無(wú)正常P波，代之出現(xiàn)連續(xù)的鋸齒狀F波（撲動(dòng)波），F(xiàn)波間無(wú)等電位線，波幅大小一致，間距相等，形態(tài)相同，頻率為250

－350次/分，多數(shù)不能全部下傳，而以2

：1或4：1下傳，故心室律規(guī)則。如果房室傳導(dǎo)比例不固定或有傳導(dǎo)的文氏現(xiàn)象，心室律也可以不規(guī)則。（二）心房撲動(dòng)（atrialflutter）134心律失常培訓(xùn)資料課件135心房撲動(dòng)（呈2∶1下傳）心房撲動(dòng)（呈2∶1下傳）136三）心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）常見病因：風(fēng)心、甲亢、肺心、冠心；也可見于正常人心電圖特點(diǎn)：

1、各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以出現(xiàn)大小不等形態(tài)各異的纖細(xì)的f波，f波頻率為350－600次/分，以V1導(dǎo)聯(lián)明顯

2、R-R間距絕對(duì)不規(guī)則，未用藥控制下心室率快者居多

3、QRS波如無(wú)差異性傳導(dǎo)，一般呈室上性，不增寬。

聽診心室率一般較快，心律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，心室率快致脈搏短絀三）心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）137心律失常培訓(xùn)資料課件138心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)139房顫不是致命的心律失常，為何需要治療？理由：可導(dǎo)致1.心排量下降(25%)2.栓塞3.心悸等癥狀房顫的治療：1.復(fù)律（藥物與電復(fù)律）2.控制心室率3.抗凝持續(xù)時(shí)間小于2天無(wú)需抗凝可直接復(fù)律，否則需前三后四周抗凝治療。復(fù)律應(yīng)考慮持續(xù)時(shí)間、左房大小和年齡。復(fù)律藥物（胺碘酮、普羅帕酮）或電復(fù)律。永久性房顫復(fù)律無(wú)效，治療只能為控制心室率加抗凝。控制心室率，可用洋地黃，β受體阻滯劑；若出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)障礙血壓下降或心功能惡化，電復(fù)律或普羅帕酮、胺碘酮抗凝治療藥物：華法林抗凝治療目標(biāo)：PTINR2.0~3.0房顫長(zhǎng)期抗凝治療指征：栓塞史、嚴(yán)重瓣膜病、老年、糖尿病、冠心病等房顫不是致命的心律失常，為何需要治療？140急性房顫發(fā)作在24~48h以內(nèi)，?？勺孕薪K止。慢性房顫可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性。陣發(fā)性房顫急性發(fā)作處理同上，發(fā)作間歇口服胺碘酮可預(yù)防復(fù)發(fā)和減少發(fā)作。持續(xù)性房顫不能自發(fā)轉(zhuǎn)為竇律，可試用藥物與電復(fù)律。復(fù)律應(yīng)考慮持續(xù)時(shí)間、左房大小和年齡。永久性房顫復(fù)律無(wú)效，治療只能為控制心室率加抗凝。房撲的治療控制心室率和復(fù)律同房顫，因心房收縮功能存在，一般無(wú)需抗凝治療。急性房顫發(fā)作在24~48h以內(nèi)，?？勺孕薪K止。141房室交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區(qū)的激動(dòng)也能同時(shí)逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個(gè)逆行P’波（II、III、aVF的P’直立）。房室交界性早搏142P’波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<0.12s，R-P’<0.20s。不能上傳者可以無(wú)P’波。交界性早搏往往有完全性代償間歇。P’波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<143房室交界性早搏呈三聯(lián)心律房室交界性早搏呈三聯(lián)心律144正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏145逸搏與逸搏性心律當(dāng)上位節(jié)律點(diǎn)不發(fā)出激動(dòng)或節(jié)律明顯減慢或產(chǎn)生阻滯而不能正常下傳時(shí)，低位起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)出一個(gè)或一連串較正常上位節(jié)律點(diǎn)頻率低的沖動(dòng)激動(dòng)心臟。1～2個(gè)稱為逸搏，3個(gè)或3個(gè)以上者稱為逸搏心律。按異位起搏點(diǎn)發(fā)生的部位分為房性、房室交界性和室性三種。其中以房室交界性逸搏及逸搏心律最常見。逸搏屬生理現(xiàn)象，具有防止心臟停搏的保護(hù)作用。逸搏與逸搏性心律146逸搏與逸搏心律

定義：心室出現(xiàn)長(zhǎng)間歇時(shí)，竇房結(jié)以下的次級(jí)節(jié)奏點(diǎn)發(fā)出沖動(dòng)，避免心室停搏過久，為一種保護(hù)性機(jī)制。

1~2次為逸搏，連續(xù)3次以上為逸搏心律。分類：房性、交界性(多見)、室性。

ECG特點(diǎn)：形態(tài)與相應(yīng)的期前收縮相同。期前收縮——

主動(dòng)性異位節(jié)律逸搏——

被動(dòng)性異位節(jié)律

逸搏與逸搏心律定義：心室出現(xiàn)長(zhǎng)間歇時(shí)，竇房結(jié)147其心電圖表現(xiàn)為：

(1)在一個(gè)長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)一個(gè)QRS波群；

(2)此QRS波群與其他QRS波形態(tài)相同或相似；

(3)P-R間期<0.10s，或無(wú)P波，或在QRS

波前后有逆行P波。這種逸搏連續(xù)出現(xiàn)超過3次或以上者，即交界區(qū)性逸搏心律。其心電圖表現(xiàn)為：148交界性逸搏心律ECG：

QRS正常下傳型；頻率40~60次/分。臨床多見于：過緩性心律失常，源于竇房結(jié)及房室結(jié)病變。交界性逸搏心律ECG：149交界性逸搏心律交界性逸搏心律150室性逸搏及逸搏心律ECG：

QRS呈室性波形；頻率20~40次/分。臨床多見于：

III度房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯水平低。病情多較嚴(yán)重。室性逸搏及逸搏心律ECG：151陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

(paroxysmalsupraventriculartachycardiaPSVT)臨床上PSVT以房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)和房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)最多見，兩者合計(jì)占整個(gè)PSVT的90%以上。PSVT的頻率范圍在150－240次/分，節(jié)律絕對(duì)勻齊。房性心動(dòng)過速較少見。藥物可選用異搏定、普羅帕酮終止心動(dòng)過速，可通過射頻消融術(shù)根治。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(paroxysmal152（PSVT）應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。（PSVT）應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將153有突然發(fā)生、突然停止的特點(diǎn)，心室率快速而勻齊（通常在150次/分以上）。有突然發(fā)生、突然停止的特點(diǎn)，心室率快速而勻齊（通常在150次154心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時(shí)可增寬變形），頻率范圍為150～240次/分，絕對(duì)勻齊。心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯或因155心律失常培訓(xùn)資料課件156陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速157陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速常見類型常見兩種類型：

房室折返性心動(dòng)過速（AVRT），源于預(yù)激旁路。

房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT），源于房室結(jié)雙徑路。

房性心動(dòng)過速：包括房性自律性和房?jī)?nèi)折返性。常見伴發(fā)于器質(zhì)性心臟病。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速常見類型常見兩種類型：158房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)發(fā)生機(jī)制：由于存在解剖上的房室旁路，形成一個(gè)折返環(huán)，使沖動(dòng)在折返環(huán)中不停循環(huán)，產(chǎn)生AVRT。心房傳導(dǎo)系統(tǒng)房室旁路心室順向型AVRT逆向型AVRT房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)發(fā)生機(jī)制：心房159房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)快徑路慢徑路發(fā)生機(jī)制：房室結(jié)在功能上分離成快、慢兩條徑路，形成折返環(huán)，使沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)不停折返。折返環(huán)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)快徑路慢徑路發(fā)生機(jī)制：160預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征（preexcitationsyndrome）是指在正常的房室傳導(dǎo)途徑之外，激動(dòng)經(jīng)由附加的傳導(dǎo)束提前到達(dá)心室，使部分（或全部）心室肌提前激動(dòng)。己知的附加傳導(dǎo)束有以下三條：（1）房室旁道(Kent束)，位于左、右房室環(huán)外緣直接連接心房與心室的一束纖維；（2）房結(jié)旁道（James束），繞過房室結(jié)，連接心房與房室結(jié)下部或房室束上部；（3）結(jié)室、束室旁道（Mahaim束），連接房室結(jié)下部或房室束至室間隔的肌部。以房室旁道最為常見，稱為典型預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征161WPW綜合

（Wolff-Parkinson-WhileSyndrome)P-R<0.12secQRS>0.12sec解剖學(xué)基礎(chǔ):

旁路直接連接房室（房室旁路）;

旁路傳導(dǎo)快，預(yù)先激動(dòng)部分心室;

正常下傳激動(dòng)其余心室；（最終共同激動(dòng)心室）。Delta波P-J正常WPW綜合

（Wolff-Parkinson-While162典型預(yù)激綜合征(wolff-parkinson-whitesyndrome,WPW)是通過房室旁道（Kent束）完成的。其心電圖表現(xiàn)為：（1）P-R間期<0.12s；

(QRS時(shí)間>0.11s；(3)QRS波起始部粗鈍，稱為預(yù)激波(亦稱delta波)；(4)可有繼發(fā)性ST-T變化。典型預(yù)激綜合征(wolff-parkinson-w163

根據(jù)預(yù)激波及QRS波方向不同可分為：A型；預(yù)激部位在左室或右室后底部，胸導(dǎo)聯(lián)V1～V6主波均向上：B型；預(yù)激部位在右室前側(cè)壁，V1、V2導(dǎo)聯(lián)主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)主波向上：C型；預(yù)激部位在左室外側(cè)壁。V1～V2導(dǎo)聯(lián)主波向上，V5～V6主波向下。根據(jù)預(yù)激波及QRS波方向不同可分為：A型；預(yù)激164A型WPW（左側(cè)旁路）ECGV1delta波極性及QRS主波向下——A型WPW左側(cè)旁路。A型WPW（左側(cè)旁路）ECGV1delta波極性及Q165B型WPW（右側(cè)旁路）ECGECG：

P-R<0.12sec；

QRS>0.12sec；預(yù)激（delta)波；

P-J正常；繼發(fā)性ST-T改變。定位：

V1delta波及QRS主波向下，

B型WPW

右側(cè)旁路。B型WPW（右側(cè)旁路）ECGECG：定位：166(一)室性早搏

可見于正常人和心臟病患者、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。表現(xiàn)為心悸。心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)的寬大畸型的QRS波群，QRS時(shí)間>0.12s，T波方向多與主波相反，有完全代償間歇。早搏的QRS波之前無(wú)P波竇性P波可巧合在QRS波的任何位置上。

室性心律失常(一)室性早搏可見于正常人和心臟病患者、電解質(zhì)紊亂、洋地黃167正常竇性心律陣發(fā)性室性心動(dòng)過速室速室性早搏室性早搏正常竇性心律陣發(fā)性室性心動(dòng)過速室速室性早搏室性早搏168（二）室性心動(dòng)過速(ventriculartachycardia)

病因：常見于器質(zhì)性心臟病，冠心、心肌病、瓣膜病、心肌炎、藥物中毒、長(zhǎng)QT綜合征

臨床表現(xiàn)：非持續(xù)性<30s，可無(wú)癥狀持續(xù)性>30s，常伴明顯的血液動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血，低血壓、黑蒙、抽搐、暈厥、心絞痛。

根據(jù)形態(tài)可分為單形性和多形性室速（二）室性心動(dòng)過速(ventriculartachy169心電圖特點(diǎn)：三個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)，QRS波群呈室性波形，其時(shí)間>0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變，心室律基本整齊，可略有不勻，頻率為100－250次/分，有時(shí)可見到保持固有節(jié)律的P波融于QRS波的不同部位。遇有合適機(jī)會(huì)，P波可以下傳激動(dòng)至心室形成“心室奪獲”。心電圖特點(diǎn)：三個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)，QRS波群呈室性波形，其170心律失常培訓(xùn)資料課件171正常竇性心律竇性靜止扭轉(zhuǎn)性室速室速正常竇性心律竇性靜止扭轉(zhuǎn)性室速室速172扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速嚴(yán)重的室性心律失常。發(fā)作時(shí)增寬畸形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向。大約連續(xù)出現(xiàn)3~10個(gè)同向波就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，改變主波方向。頻率為200－250次/分，常在十幾秒內(nèi)自行停止，但容易復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)間過長(zhǎng)可引起室顫。病因可為：先天性、低鉀低鎂、ΙAΙC類藥物、心動(dòng)過緩(ⅢAVB)、顱內(nèi)病變、三環(huán)類抗抑郁藥扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速173心律失常培訓(xùn)資料課件174(三)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)致命性心律失常心室撲動(dòng)心電圖表現(xiàn)為P-QRS-T波群消失，代之出現(xiàn)連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的振幅較大的正弦波圖形，頻率在150－300次/分。心室撲動(dòng)不能持久，或很快恢復(fù)，或轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。心室顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)為P-QRS-T波群消失，代之出現(xiàn)大小不等(波幅<0.2mV)，極不規(guī)則的室顫波，頻率達(dá)200－500次/分。往往是心室靜止前的短暫征象。由于心室肌纖維快速而不協(xié)調(diào)的亂顫，心臟完全喪失了排血功能，血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)相當(dāng)于心臟停跳。臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓測(cè)不出。(三)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)致命性心律失常175心律失常培訓(xùn)資料課件176室早和室速的治療：為何治療？改善癥狀；預(yù)防惡性室性心律失常；降低死亡率CAST試驗(yàn)結(jié)果：心梗后的患者長(zhǎng)期應(yīng)用ΙC類抗心律失常藥恩卡安、氟卡安后，室性心律失常得到有效控制，但猝死發(fā)生率增加。它告訴我們了什么？抗心律失常藥物的致心律失常作用什么樣的室性心律失常需要我們干預(yù)？怎樣干預(yù)？處理室性心律失常要考慮：1.是否合并器質(zhì)性心臟病，心功能狀況；2.評(píng)價(jià)血液動(dòng)力學(xué)耐受性；3.電生理狀態(tài)是否穩(wěn)定室早和室速的治療：177無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和短陣室速可不予治療，從改善癥狀角度出發(fā)，可予β受體阻滯劑，但不以室性心律失常減少為目的。副作用較大的藥物不應(yīng)使用。器質(zhì)性心臟病中以冠心病、心肌病預(yù)后差，而高心相對(duì)較好冠心病、心肌病患者嚴(yán)重心功能不全，猝死發(fā)生率增加，要積極治療，選用胺碘酮、β受體阻滯劑可改善預(yù)后。室性心律失常發(fā)作時(shí)血液動(dòng)力學(xué)惡化，要迅速積極治療，應(yīng)同步電復(fù)律，無(wú)條件者予靜脈藥物復(fù)律，普魯卡英胺、胺碘酮、利多卡英針無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和短陣室速可不予治療，從改善癥狀角度出發(fā)178幾種極不穩(wěn)定的電生理狀態(tài)，包括急性心肌梗死、低血鉀、洋地黃中毒、急性重癥心肌炎、長(zhǎng)QT間期，并發(fā)的室性心律失常具有極高的危險(xiǎn)性，要積極干預(yù)，包括治療原發(fā)病，改善心肌缺血、補(bǔ)鉀等，胺碘酮、利多卡英等藥物可選用。室撲與室顫的治療：心外按壓、電除顫(300~360J)

幾種極不穩(wěn)定的電生理狀態(tài)，包括急性心肌梗死、低血鉀、洋地黃中179心臟傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯是傳導(dǎo)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，也可以是迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)引起的功能性抑制或某些藥物作用及位相性影響。按傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的部位，分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、和束支傳導(dǎo)阻滯。按阻滯的程度可分為一度（傳導(dǎo)延緩）、二度（部分激動(dòng)不能下傳）、三度（傳導(dǎo)完全中斷）。心臟傳導(dǎo)阻滯180竇房傳導(dǎo)阻滯普通心電圖機(jī)尚不能直接描記出竇房結(jié)電位，故I度竇房阻滯不能觀察到，III度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別。竇房傳導(dǎo)阻滯普通心電圖機(jī)尚不能直接描記出竇房結(jié)電位，故I181只有II度竇房阻滯出現(xiàn)心房、心室漏搏間歇，這一長(zhǎng)間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)。此稱MorbizII型，較易診斷。只有II度竇房阻滯出現(xiàn)心房、心室漏搏間歇，這一長(zhǎng)間歇恰等于正182II度竇房傳導(dǎo)阻滯II度竇房傳導(dǎo)阻滯183房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock，AVB)最易發(fā)生阻滯的部位