焦建軍老師新講義焦建軍老師新講義1正確填報(bào)病歷首頁數(shù)據(jù)焦建軍能衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院正確填報(bào)病歷首頁數(shù)據(jù)2病案首頁項(xiàng)目設(shè)計(jì)原可及性:每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集2.科學(xué)性:每一項(xiàng)目的制定應(yīng)該有明確的意義(如:刪除了確診日期、診斷符合率等)。3.客觀準(zhǔn)確性:盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目(如:刪除了出院情況、入院時(shí)情況)。4.減少臨床醫(yī)師工作量:盡量通過HS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目,或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。病案首頁項(xiàng)目設(shè)計(jì)原3病案首頁容易發(fā)生問題診療項(xiàng)目的填報(bào):入院嘖況:1.有、2臨床未確定、3.崝況不明、4元切口離院方式:1醫(yī)囑離院、2醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、3醫(yī)囑轉(zhuǎn)壯區(qū)衛(wèi)生服條杌構(gòu)、4非醫(yī)囑離院、5.死亡、9其他是否有院31天內(nèi)再侯院計(jì)剡顱腦傷患者昏迷時(shí)間病案首頁容易發(fā)生問題診療項(xiàng)目的填報(bào):4入院(時(shí))情況1.有:對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如,患者因“乳腺癌”入院治療,入院前已經(jīng)鉬靶針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”,術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定:對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定,或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如:患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺腫物”入院治療,因確少病理結(jié)果,腫物性質(zhì)未確定,出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤入院(時(shí))情況5入院(時(shí))情況3.情況不明:對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期,因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期,故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無:在住院期間新發(fā)生的,入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如:患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。入院(時(shí))情況6切口切口分組切口等級愈合類別0類切口有手術(shù),但體表無切口I/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無藍(lán)切口切口愈合欠住I類切口I/其他菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定I/甲沾染切口/切口愈合良好染切口切口愈合欠佳Ⅱ類切口Ⅲ/丙沾染切口切口化膿其他店來切口出院時(shí)切口愈合情況不確定感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ類切口染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定1.0類切口:指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù),如經(jīng)鼻、口、尿道等,如:TRP2愈合等級“其他”:指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間,切口未拆線,愈合情況尚未明確的狀態(tài)3腔鏡手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位、類型決定具體切口情況注:目前仍按Ⅲ類切口,根據(jù)情況再研究確定何時(shí)啟用Ⅳ類切口切口7離院方式離院方式:指患者本次住院出院的方式,填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括1醫(yī)囑離院(代碼為1):指患者本次治療結(jié)束后,按照醫(yī)囑要求出院,回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2醫(yī)囑轉(zhuǎn)院(代碼為2):指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要,將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治,用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確,需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(代碼為3):指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況,將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù),用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確,需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。離院方式8離院方式4.非醫(yī)囑離院(代碼為4):指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院,如:患者疾病需要住院治療,但患者出于個(gè)人原因要求出院,此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定,屬于非醫(yī)囑離院。5死亡(代碼為5)。指患者在住院期間死亡。6.其他(代碼為9):指除上述5種出院去向之外的其他情況。離院方式931天內(nèi)再住院計(jì)劃是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃:指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃,則需要填寫目的,如:某些明確分期的手術(shù)。31天內(nèi)再住院計(jì)劃10顱腦損傷患者昏迷時(shí)間顱腦損傷患者昏迷時(shí)間:指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì),按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì),間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。顱腦損傷患者昏迷時(shí)間11焦建軍老師新講義課件12焦建軍老師新講義課件13焦建軍老師新講義課件14焦建軍老師新講義課件15焦建軍老師新講義課件16焦建軍老師新講義課件17焦建軍老師新講義課件18焦建軍老師新講義課件19焦建軍老師新講義課件20焦建軍老師新講義課件21焦建軍老師新講義課件22焦建軍老師新講義課件23焦建軍老師新講義課件24焦建軍老師新講義課件25焦建軍老師新講義課件26焦建軍老師新講義課件27焦建軍老師新講義課件28焦建軍老師新講義課件29焦建軍老師新講義課件30焦建軍老師新講義課件31焦建軍老師新講義課件32焦建軍老師新講義課件33焦建軍老師新講義課件34焦建軍老師新講義課件35焦建軍老師新講義課件36焦建軍老師新講義課件37焦建軍老師新講義課件38焦建軍老師新講義課件39焦建軍老師新講義課件40焦建軍老師新講義課件41焦建軍老師新講義課件42焦建軍老師新講義課件43焦建軍老師新講義課件44焦建軍老師新講義課件45焦建軍老師新講義課件46焦建軍老師新講義課件47焦建軍老師新講義課件48焦建軍老師新講義課件49焦建軍老師新講義課件50焦建軍老師新講義課件51焦建軍老師新講義課件52焦建軍老師新講義課件53焦建軍老師新講義課件54焦建軍老師新講義課件55焦建軍老師新講義課件56焦建軍老師新講義課件57焦建軍老師新講義課件58焦建軍老師新講義課件59焦建軍老師新講義課件60焦建軍老師新講義課件61焦建軍老師新講義課件62焦建軍老師新講義課件63焦建軍老師新講義課件64焦建軍老師新講義課件65焦建軍老師新講義課件66焦建軍老師新講義課件67焦建軍老師新講義課件68焦建軍老師新講義課件69焦建軍老師新講義課件70焦建軍老師新講義課件71焦建軍老師新講義課件72焦建軍老師新講義課件73謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好學(xué)，如日出之陽；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光?！?jiǎng)⑾?/p>

63、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也?！浊?/p>

64、人生就是學(xué)校。在那里，與其說好的教師是幸福，不如說好的教師是不幸?！Ｘ悹?/p>

65、接受挑戰(zhàn)，就可以享受勝利的喜悅?！芗{勒爾·喬治·S·巴頓謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈?！狢ocoCha74焦建軍老師新講義焦建軍老師新講義75正確填報(bào)病歷首頁數(shù)據(jù)焦建軍能衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院正確填報(bào)病歷首頁數(shù)據(jù)76病案首頁項(xiàng)目設(shè)計(jì)原可及性:每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集2.科學(xué)性:每一項(xiàng)目的制定應(yīng)該有明確的意義(如:刪除了確診日期、診斷符合率等)。3.客觀準(zhǔn)確性:盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目(如:刪除了出院情況、入院時(shí)情況)。4.減少臨床醫(yī)師工作量:盡量通過HS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目,或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。病案首頁項(xiàng)目設(shè)計(jì)原77病案首頁容易發(fā)生問題診療項(xiàng)目的填報(bào):入院嘖況:1.有、2臨床未確定、3.崝況不明、4元切口離院方式:1醫(yī)囑離院、2醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、3醫(yī)囑轉(zhuǎn)壯區(qū)衛(wèi)生服條杌構(gòu)、4非醫(yī)囑離院、5.死亡、9其他是否有院31天內(nèi)再侯院計(jì)剡顱腦傷患者昏迷時(shí)間病案首頁容易發(fā)生問題診療項(xiàng)目的填報(bào):78入院(時(shí))情況1.有:對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如,患者因“乳腺癌”入院治療,入院前已經(jīng)鉬靶針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”,術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定:對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定,或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如:患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺腫物”入院治療,因確少病理結(jié)果,腫物性質(zhì)未確定,出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤入院(時(shí))情況79入院(時(shí))情況3.情況不明:對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期,因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期,故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無:在住院期間新發(fā)生的,入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如:患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。入院(時(shí))情況80切口切口分組切口等級愈合類別0類切口有手術(shù),但體表無切口I/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無藍(lán)切口切口愈合欠住I類切口I/其他菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定I/甲沾染切口/切口愈合良好染切口切口愈合欠佳Ⅱ類切口Ⅲ/丙沾染切口切口化膿其他店來切口出院時(shí)切口愈合情況不確定感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ類切口染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定1.0類切口:指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù),如經(jīng)鼻、口、尿道等,如:TRP2愈合等級“其他”:指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間,切口未拆線,愈合情況尚未明確的狀態(tài)3腔鏡手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位、類型決定具體切口情況注:目前仍按Ⅲ類切口,根據(jù)情況再研究確定何時(shí)啟用Ⅳ類切口切口81離院方式離院方式:指患者本次住院出院的方式,填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括1醫(yī)囑離院(代碼為1):指患者本次治療結(jié)束后,按照醫(yī)囑要求出院,回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2醫(yī)囑轉(zhuǎn)院(代碼為2):指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要,將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治,用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確,需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(代碼為3):指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況,將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù),用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確,需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。離院方式82離院方式4.非醫(yī)囑離院(代碼為4):指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院,如:患者疾病需要住院治療,但患者出于個(gè)人原因要求出院,此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定,屬于非醫(yī)囑離院。5死亡(代碼為5)。指患者在住院期間死亡。6.其他(代碼為9):指除上述5種出院去向之外的其他情況。離院方式8331天內(nèi)再住院計(jì)劃是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃:指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃,則需要填寫目的,如:某些明確分期的手術(shù)。31天內(nèi)再住院計(jì)劃84顱腦損傷患者昏迷時(shí)間顱腦損傷患者昏迷時(shí)間:指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì),按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì),間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。顱腦損傷患者昏迷時(shí)間85焦建軍老師新講義課件86焦建軍老師新講義課件87焦建軍老師新講義課件88焦建軍老師新講義課件89焦建軍老師新講義課件90焦建軍老師新講義課件91焦建軍老師新講義課件92焦建軍老師新講義課件93焦建軍老師新講義課件94焦建軍老師新講義課件95焦建軍老師新講義課件96焦建軍老師新講義課件97焦建軍老師新講義課件98焦建軍老師新講義課件99焦建軍老師新講義課件100焦建軍老師新講義課件101焦建軍老師新講義課件102焦建軍老師新講義課件103焦建軍老師新講義課件104焦建軍老師新講義課件105焦建軍老師新講義課件106焦建軍老師新講義課件107焦建軍老師新講義課件108焦建軍老師新講義課件109焦建軍老師新講義課件110焦建軍老師新講義課件111焦建軍老師新講義課件112焦建軍老師新講義課件113焦建軍老師新講義課件114焦建軍老師新講義課件115焦建軍老師新講義課件116焦建軍老師新講義課件117焦建軍老師新講義課件118焦建軍老師新講義課件119焦建軍老師新講義課件120焦建軍老師新講義課件121焦建軍老師新講義課件122焦建軍老師新講義課件123焦建軍老師新講義課件124焦建軍老師新講義課件125焦建軍老師新講義課件126焦建軍老師新講義課件127焦建軍老師新講義課件128焦建軍老師新講義課件129焦建軍老師新講義課件130焦建軍老師新講義課件131焦建軍老師新講義課件132焦建軍老師新講義課件133焦建軍老師新講義課件134焦建軍老師新講義課件135焦建軍老師新講義課件136焦建軍老師新講義課件137焦建軍老師新講義課件138焦建軍老師新講義課件139焦建軍老師新講義課件140焦建軍老師新講義課件141焦建軍老師新講義課件142焦建軍老師新講義課件143焦建軍老師新講義