傷寒與副傷寒1/3/20231傷寒與副傷寒12/27/20221

傷寒

Typhoidfever

1/3/20232

傷寒

Typhoidfever

12/27/202

概述(Introduction)傷寒沙門桿菌（Salmonellatyphi）所致的急性腸道傳染病全身單核-吞噬系統(tǒng)增生性反應(yīng)，回腸下段淋巴組織最明顯臨床特點(diǎn):持續(xù)發(fā)熱，相對緩脈，全身中毒癥狀和消化道癥狀，玫瑰疹，肝脾腫大，白細(xì)胞減少。并發(fā)癥:腸出血，腸穿孔。

1/3/20233概述(Introductio病原學(xué)EtiologyD群沙門菌，革蘭陰性短桿菌，長1～3.5μm，寬0.5～0.8μm。無芽胞、無莢膜，有鞭毛。普通培養(yǎng)基中可生長，含膽汁培養(yǎng)基更佳抵抗力強(qiáng)：耐濕冷（水中:2～3周糞便：1～2月冰凍:數(shù)月）不耐干熱（60℃15分鐘或煮沸即可滅活）化學(xué)消毒劑可滅活

1/3/20234病原學(xué)Etiology12/27/20224

對人類有致病性的常見沙門菌

A群甲型副傷寒沙門菌B群乙型副傷寒沙門菌、鼠傷寒沙門菌C群丙型副傷寒沙門菌、豬霍亂沙門菌D群傷寒沙門菌、腸炎沙門菌、都柏林沙門菌、雞傷寒沙門菌E群鴨沙門菌1/3/20235對人類有致病性的常見沙門菌12/27/20225

Virulencecharacteristics毒素：菌體裂解時釋放內(nèi)毒素三種抗原抗體系統(tǒng)：菌體O抗原、抗體鞭毛H抗原、抗體表面Vi抗原、抗體

1/3/20236Virulencecharacteristics特異性慢晚“H”

↓IgG共同性快早“O”

↓IgM1/3/20237特異性慢晚“H”共同性快早“O”12

流行病學(xué)Epidemiology（一）傳染源:患者和帶菌者傳播途徑:消化道傳播。污染水源---爆發(fā)流行易感人群:普遍易感，兒童和青壯年為多，病后獲持久免疫力發(fā)病季節(jié)：常年發(fā)病，夏秋為多。

1/3/20238流行病學(xué)Epidemiology（一）傳染

流行病學(xué)Epidemiology（二）世界各地均有本病發(fā)生，熱帶和亞熱帶為多我國發(fā)病率4.08-10.45/10萬，每年報告病例5.1-12萬例發(fā)病與衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)條件相關(guān)1/3/20239流行病學(xué)Epidemiology（二）世界各膽囊--腸道--排菌皮膚--血栓出血--玫瑰疹腎----尿肝脾----腫大骨髓（極期）傷寒桿菌小腸粘膜腸系膜淋巴結(jié)

固有層淋巴結(jié)進(jìn)入血液再次進(jìn)入血液第一次菌血癥潛伏期第二次菌血癥初期發(fā)病機(jī)制Pathogenesis

膽囊肝脾繁殖骨髓1/3/202310膽囊--腸道--排菌傷寒桿菌小腸粘膜腸系膜淋巴結(jié)固有

病理Pathology

全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng),回腸下段淋巴組織最明顯。第1周:淋巴組織增生腫脹。1/3/202311病理Pathology全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的1/3/20231212/27/202212

病理Pathology

第2周:腫大的淋巴結(jié)壞死第3周:壞死組織脫落,潰瘍形成，波及血管可致腸出血,侵入肌層和漿膜層可致腸穿孔第4周:潰瘍逐漸愈合,不留疤痕1/3/202313病理Pathology第2周:腫大的淋巴結(jié)壞死12/Salmonellosis,ulcerofileumintyphoidfever1/3/202314Salmonellosis,ulcerofileum

注意

腸道的病變范圍與臨床病情的嚴(yán)重程度不一定成正比，有的病人有嚴(yán)重中毒癥狀，但腸道病變輕微，而有的病人病情較輕，卻可突然發(fā)生腸出血或腸穿孔。1/3/202315注意12/27/202215

傷寒的病理特點(diǎn)：為全身單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生反應(yīng)。其中以腸道淋巴組織、特別回腸下段的集合淋巴結(jié)及孤立淋巴濾泡病變最顯著。根據(jù)這一病理特點(diǎn)，按腸道淋巴組織病變的進(jìn)程各階段與產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)來討論。傷寒整個病程為五周：

1/3/20231612/27/2022161/3/20231712/27/202217

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentations潛伏期(TheIncubationPeriod):

7~23天,一般為10~14天1/3/202318臨床表現(xiàn)Clinicalpresentations

臨床分期Clinicalclassification初期Earlyperiod(第一周):

起病慢發(fā)熱:階梯形上升,可高達(dá)39～40℃,發(fā)熱前可有畏寒,少有寒顫和大汗,伴全身不適,納差,乏力,咽痛,咳嗽。1/3/202319臨床分期Clinicalclassificatio極期Fastigium(第2,3周):

高熱,稽留熱為主，持續(xù)10～14天消化道：納差,腹脹,便秘(少數(shù)有腹瀉),可有右下腹壓痛；神經(jīng)系統(tǒng)：淡漠表情,反應(yīng)遲鈍,聽力下降,精神恍惚，重者有中毒性腦病:譫妄,昏迷,病理反射；循環(huán)系統(tǒng)：相對緩脈或重脈肝脾腫大皮膚：玫瑰疹臨床分期Clinicalclassification1/3/202320極期Fastigium(第2,3周):臨床分期Clinrosespots1/3/202321rosespots12/27/202221

rosespots1/3/202322rosespots12/27/202222緩解期periodofdecline(第3,4周):

體溫逐漸下降,食欲好轉(zhuǎn),腹脹逐漸消失,脾臟縮小，但本期仍可出現(xiàn)各種并發(fā)癥?；謴?fù)期Convalescentperiod(第5周):

體溫,食欲復(fù)常，通常在1個月左右完全康復(fù).有并發(fā)癥,原有慢性病,體弱者病程較長.臨床分期Clinicalclassification1/3/202323緩解期periodofdecline(第3,4周):臨第一周第二周第三周第四周第五周

淋巴組織增生腫脹腫大淋巴結(jié)壞死組織脫潰瘍愈合呈鈕扣樣突起發(fā)生壞死落形成潰瘍不留疤痕

臨床表現(xiàn)：典型臨床經(jīng)過可分四期：

初期

極期

緩解期

恢復(fù)期

1.起病大多緩慢發(fā)1.高熱、多呈除第2周典型1.體溫開始↓1.體溫恢復(fù)熱體溫呈階梯形稽留熱型。臨床表現(xiàn)外，2.食欲好轉(zhuǎn)正常。上升，5-7天內(nèi)達(dá)2.相對緩脈討論并發(fā)癥腹脹逐漸消2.食欲好轉(zhuǎn)。39-40℃，熱前可有3.NS中毒癥狀1.腸出血：失，腫大的3.1個月左右畏寒、但無寒戰(zhàn)。4.皮疹①少量出血脾臟開始回完全康復(fù)。傷寒不寒戰(zhàn)、寒5.肝脾腫大②大量出血縮。戰(zhàn)不傷寒。6.白細(xì)胞減少2.腸穿孔本期仍可出2.消化道癥狀：食7.消化道癥狀現(xiàn)各種并發(fā)癥。欲減退、腹脹。3.全身不適、乏力4.咽痛、咳嗽等。1/3/202324第一周第二周第三周第四實(shí)驗(yàn)室檢查：

第一周第二周第三周第四周第五周1.WBC↓、1.WBC↓、1.WBC↓.E↓.N↓1.血培（-）肥達(dá)E↓、N↓。E↓、N↓并發(fā)癥時則↑2.骨髓培（+）反應(yīng)2.肥達(dá)反應(yīng)2.肥達(dá)反應(yīng)2.肥達(dá)反應(yīng)3.肥達(dá)反應(yīng)（+）（-）（+）（+）（+）3.血培養(yǎng)3.血培養(yǎng)3.血培養(yǎng)4.糞、尿培80-90%(+）80-90%（+）50%（+）（+）4.骨髓（+）4.骨髓（+）4.骨髓培（+）5.糞、尿培（+）1/3/202325實(shí)驗(yàn)室檢查：12/27/202225腸出血:最常見,發(fā)生率2%～8%,見于2～4周,飲食不當(dāng)及腹瀉為誘因。

腸壁潰瘍侵蝕血管則致出血，出血量多少不等，少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈、脈快；大量出血時熱度驟降，脈搏細(xì)速，體溫與脈搏呈現(xiàn)交叉現(xiàn)象，并有頭暈、面色蒼白、煩燥、出冷汗、血壓下降等休克表現(xiàn)。少者僅糞便潛血試驗(yàn)陽性，多者出現(xiàn)黑便或血便，多見于第二、三病周，有腹瀉者較易發(fā)生。

并發(fā)癥complications

1/3/202326腸出血:最常見,發(fā)生率2%～8%,見于2～4周,飲食不當(dāng)及

并發(fā)癥complications腸穿孔:最嚴(yán)重,發(fā)生率3%～4%,見于極期,在回腸末段。腸壁潰瘍侵蝕漿膜，穿孔部位多在回腸末端?；颊哂邢赂箘⊥?，伴有惡心、嘔吐及休克樣癥狀，1～2小時后癥狀短暫緩解，隨后高熱，腹脹，腹壁緊張及壓痛、反跳痛，肝濁音界消失。X線檢查可見腹腔內(nèi)有游離氣體。白細(xì)胞總數(shù)增高。發(fā)病誘因是飲食不當(dāng)、濫用瀉藥、排便用力、高壓灌腸、鋇餐檢查或腸脹氣等。1/3/202327并發(fā)癥complications12/27

并發(fā)癥complications

中毒性肝炎hepatitis中毒性心肌炎myocarditis支氣管炎或支氣管肺炎pneumonia急性膽囊炎cholecystitis周圍神經(jīng)炎

peripheralneuritis1/3/202328并發(fā)癥complications12/27/

臨床類型Clinicaltype輕型(mildtype):

發(fā)熱38℃,全身毒血癥狀輕,病程短(1～3周)常見于早期已用有效抗生素治療和年幼兒童。普通型(moderatetype)：遷延型(persistenttype):

因機(jī)體免疫力低，病程遷延，可達(dá)5周以上甚至數(shù)月,肝脾大較明顯。逍遙型(ambulatorytype):

毒血癥狀輕；但部分患者可因腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥狀。暴發(fā)型(fulmimanttype):可有高熱,休克,中毒性腦病,中毒性肝炎,中毒性心肌炎,DIC等。1/3/202329臨床類型Clinicaltype輕型(m

退熱后1~3周再現(xiàn)臨床癥狀，血培養(yǎng)陽性多見于免疫力低者因潛伏于吞噬細(xì)胞中的細(xì)菌大量繁殖入血所致癥狀較初發(fā)輕，病程短，并發(fā)癥少。多見于抗菌治療不徹底復(fù)發(fā)(relapse)1/3/202330退熱后1~3周再現(xiàn)臨床癥狀，復(fù)發(fā)(relapse)12/

再燃(recrudescence)病后2~3周體溫未復(fù)常時，又再上升，持續(xù)5~7天后回到正常。血培養(yǎng)陽性可能與菌血癥未完全控制有關(guān)癥狀較初發(fā)重1/3/202331再燃(recrudescence)病后2~

實(shí)驗(yàn)室檢查Laboratory

test血常規(guī)(Testofperipheralblood)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞減少嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，復(fù)發(fā)時再減少或消失

1/3/202332實(shí)驗(yàn)室檢查Laboratorytest12

實(shí)驗(yàn)室檢查Laboratory

test血培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)糞便培養(yǎng)尿培養(yǎng)十二指場引流膽汁培養(yǎng)1~2周時陽性率最高(80~90%).第4周后不易檢出.復(fù)發(fā)時可再度陽性陽性率高于血培養(yǎng).且陽性持續(xù)時間長3~4周的陽性率較高3~4周有時可為陽性.很少應(yīng)用可作為帶菌者的診療評價已用抗菌素者,做血塊培養(yǎng),可增加陽性機(jī)會尤其適用于已用抗菌素治療,血培養(yǎng)陰性者1/3/202333

實(shí)驗(yàn)室檢查Laboratory肥達(dá)反應(yīng)Widaltest抗原抗體的直接凝集反應(yīng)1/3/202334肥達(dá)反應(yīng)12/27/202234菌體抗原凝集試驗(yàn)1/3/202335菌體抗原凝集試驗(yàn)12/27/202235鞭毛抗原凝集試驗(yàn)1/3/202336鞭毛抗原凝集試驗(yàn)12/27/202236晚慢特異性“H”抗體↓IgG早快共同性出現(xiàn)消失特點(diǎn)“O”抗體

↓IgM“O”、“H”抗體的區(qū)別1/3/202337晚慢特異性“H

陽性標(biāo)準(zhǔn):未經(jīng)免疫者,O抗體＞1:80,H＞1:160為陽性；或每5～7天復(fù)查一次，抗體滴度逐漸上升,意義大。陽性率:病后1周開始陽性,3～4周陽性率最高(＞70%),維持?jǐn)?shù)月，約10%～30%患者該反應(yīng)始終陰性。O抗體升高,H抗體不高,可能為發(fā)病早期;H抗體升高,O抗體不高,可能是曾患過傷寒或接種過疫苗,或非特異性回憶反應(yīng)。存在假陽性和假陰性。肥達(dá)反應(yīng)對診斷傷寒僅有輔助作用,不是確診的唯一依據(jù)。肥達(dá)反應(yīng)Widaltest1/3/202338陽性標(biāo)準(zhǔn):未經(jīng)免疫者,O抗體＞1:80,H肥達(dá)反應(yīng)假陽性1.某些疾病如急性血吸蟲病、敗血癥、結(jié)核病、風(fēng)濕病、潰瘍性結(jié)腸炎等。2.免疫學(xué)上的回憶反應(yīng)。1/3/202339肥達(dá)反應(yīng)假陽性1.某些疾病如急性血吸蟲病、敗血癥、結(jié)核病、風(fēng)肥達(dá)反應(yīng)假陰性1.早期第一周，抗體尚未產(chǎn)生。2.全身情況差，免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏者，而影響抗體產(chǎn)生。3.早期應(yīng)用有效抗菌藥物，病原菌清除早、抗體效價可能不高。4.有10%～30%的病人肥達(dá)反應(yīng)始終呈陰性。1/3/202340肥達(dá)反應(yīng)假陰性1.早期第一周，抗體尚未產(chǎn)生。12/27/2

分子生物學(xué)技術(shù)DNA探針、PCR方法檢測傷寒沙門氏菌，敏感性提高，但尚未在臨床應(yīng)用。

1/3/202341分子生物學(xué)技術(shù)DNA探針、PCR方法檢

診斷(Diagnosis)流行病學(xué)資料:臨床表現(xiàn):實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失肥達(dá)反應(yīng)確診:病原學(xué)傷寒桿菌培養(yǎng)陽性1/3/202342診斷(Diagnosis)流行病學(xué)資血培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)糞培養(yǎng)尿培養(yǎng)肥達(dá)反應(yīng)臨床表現(xiàn)診斷+————+確診—+———+確診——+———慢性帶菌者——+—+++確診———++++確診————++++臨床診斷※確診傷寒以檢出致病菌為依據(jù)1/3/202343血培養(yǎng)骨髓糞培養(yǎng)尿培養(yǎng)肥達(dá)臨床診斷+————+確診—+全國傷寒、副傷寒監(jiān)測方案-病例定義

疑似病例

在傷寒、副傷寒流行地區(qū)不明原因持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)發(fā)熱3天或以上；體溫≥38℃，伴頭痛、乏力、腹部不適等癥狀，但實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果尚未明確的病例。1/3/202344全國傷寒、副傷寒監(jiān)測方案-病例定義疑似病例12/27/不明原因持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)發(fā)熱5天或以上，體溫≥39℃，頭痛、全身乏力、表情淡漠、相對緩脈、伴消化道癥狀或皮膚充血或多系統(tǒng)受累表現(xiàn)；白細(xì)胞總數(shù)低或正常。臨床診斷病例1/3/202345不明原因持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)發(fā)熱5天或以上，臨床診斷病例12/27

確診病例臨床診斷病例+以下項(xiàng)目之一者從血、骨髓、糞便、尿等任一種標(biāo)本分離到傷寒或副傷寒沙門菌；肥達(dá)氏反應(yīng)“O”抗體凝集效價≥1：80，傷寒或副傷寒鞭毛抗體凝集效價≥1：160，恢復(fù)期血清效價4倍以上增高。1/3/202346確診病例臨床診斷病例+以下項(xiàng)目之一者12/27/20

Differentialdiagnosis

流行性斑疹傷寒

epidemictyphus地方性斑疹傷寒endemictyphus鉤體病leptospirosis病毒感染viralinfection瘧疾malaria急性布氏桿菌病acutebrucellosis急性血行播散型結(jié)核病acutemiliarytuberculosis

革蘭陰性桿菌感染Gramnegativebacteriainfection

惡性組織細(xì)胞病malignanthistiocytosis

1/3/202347Differentialdiagnosis

革蘭陰性桿菌敗血癥

①起病多急驟、發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)、多汗。②約40%發(fā)生早期休克，且持續(xù)時間較長。③可發(fā)現(xiàn)有膽道、尿路、腸道等原發(fā)感染灶。④白細(xì)胞總數(shù)正常或稍低，常伴有核左移。⑤血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。1/3/202348革蘭陰性桿菌敗血癥12/27/202248

惡性組織細(xì)胞病

①多見于青壯年，起病急，不規(guī)則長程高。②進(jìn)行性貧血，出血。③淋巴結(jié)腫大，脾腫大較明顯，病情進(jìn)展快，病程約數(shù)月。④外周血象出現(xiàn)全血細(xì)胞減少⑤抗菌素治療無效。⑥骨髓的細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)惡性組織細(xì)胞。1/3/202349惡性組織細(xì)胞病12/27/202249

治療management隔離與休息：病人體溫正常15天或隔5天大便培養(yǎng)一次，連續(xù)2次陰性解除隔離，密切接觸者觀察23天飲食與護(hù)理：進(jìn)易消化少纖維營養(yǎng)豐富飲食,須循序漸進(jìn),否則可誘發(fā)腸出血,腸穿孔對癥處理：發(fā)熱:物理降溫為主便秘:灌腸,開塞露等,禁用瀉藥毒血癥明顯可予地塞米松一般治療:1/3/202350治療management隔離與休

治療management喹諾酮類藥物：抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻礙DNA復(fù)制，因此對傷寒桿菌（包括耐氯霉素株）均有強(qiáng)大的抗菌作用，藥敏率高首選孕婦和兒童禁用療程(體溫正常后繼續(xù)用10～14天)三代頭孢類：氯霉素病原治療1/3/202351治療management喹諾酮類

慢性帶菌者的治療喹諾酮類藥物磺胺類氨芐西林+丙磺舒內(nèi)科療效不佳或合并膽囊炎，膽石癥者，可手術(shù)切除膽囊1/3/202352慢性帶菌者的治療喹諾酮類藥物12/27/2

腸出血（1）嚴(yán)格臥床休息，暫禁飲食或只進(jìn)少量流質(zhì)。（2）嚴(yán)密觀察BP、P神志變化及便血情況。適當(dāng)輸液并注意水電解質(zhì)平衡。（3）病人煩躁不安時，可適當(dāng)使用安定藥。（4）使用一般止血劑，視出血量多少，適量輸入新鮮全血。（5）大量出血經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效時，可考慮手術(shù)治療。并發(fā)癥的治療1/3/202353腸出血并發(fā)癥的治療12/27/202253

腸穿孔（1）禁食，經(jīng)鼻插胃管減壓，靜脈輸液維持水電解質(zhì)平衡與熱量供應(yīng)。（2）加強(qiáng)抗菌藥物治療，以控制腹膜炎。（3）內(nèi)科治療無效時應(yīng)及時手術(shù)治療。

并發(fā)癥的治療1/3/202354腸穿孔（1）禁食，經(jīng)鼻插胃管減壓，靜脈輸液維持水電解

中毒性心肌炎

在足量有效抗菌藥物治療下，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；應(yīng)用改善心肌營養(yǎng)狀態(tài)的藥物。若出現(xiàn)心功能不全時，可在嚴(yán)密觀察下應(yīng)用小劑量洋地黃制劑。

并發(fā)癥的治療1/3/202355中毒性心肌炎在足量有效抗菌藥物治療下，應(yīng)用腎上腺皮

預(yù)后Prognosis

與病輕輕重、治療及患者免疫狀況有關(guān)。在抗菌藥物問世以前，病死率約為20%，大都死于嚴(yán)重的毒血癥、營養(yǎng)不良、肺炎、腸出血及腸穿孔。現(xiàn)病死率明顯下降（0.5%～1%）。老年人,嬰幼兒,營養(yǎng)不良,明顯貧血者預(yù)后差病后獲持久免疫力。3%的患者成為慢性帶菌者。1/3/202356預(yù)后Prognosis

預(yù)防prevention控制傳染源患者接觸者慢性帶菌者切斷傳播途徑水源,飲食衛(wèi)生管理，消滅蚊蠅保護(hù)易感人群口服減毒活菌苗Ty21A50%~96%注射多糖菌苗(外膜抗原Vi)試驗(yàn)階段1/3/202357預(yù)防prevention副傷寒（Paratyphoidfever）1/3/202358副傷寒（Paratyphoidfever）12/27/2副傷寒沙門菌傷寒沙門菌培養(yǎng)（血、髓、糞、尿）“O”“AH”“BH”抗體↑“0”和“H”抗體↑肥達(dá)反應(yīng)病程6天病程7天皮疹全身中毒癥狀較輕，熱程短，平均2～3周全身中毒癥狀重，自然病程4～5周中毒癥狀重：嘔吐、腹痛、腹瀉多見和顯著輕：食欲減退、腹脹、便秘等消化道癥狀急起較多大多緩起起病較短，8-10d較長，7～23d潛伏期副傷寒傷寒傷寒與副傷寒鑒別要點(diǎn)：1/3/202359副傷寒沙門菌傷寒沙門菌培養(yǎng)（血、髓、“O”“AH”“BH”思考題

1.何謂肥達(dá)氏反應(yīng)？試述影響肥達(dá)氏反應(yīng)的主要因素？2.簡述傷寒極期的臨床表現(xiàn)。3.傷寒的常見并發(fā)癥有哪些？4.典型傷寒的診斷要點(diǎn)？1/3/202360思考題1.何謂肥達(dá)氏反應(yīng)？試述影響肥達(dá)氏反應(yīng)的主要5.確診傷寒最可靠的依據(jù)是什么？6.傷寒病原治療的首選藥為什么？7.傷寒與副傷寒的共同抗原為什么？不同抗原為什么？8.傷寒的第一次菌血癥相當(dāng)于病程的哪一期？1/3/2023615.確診傷寒最可靠的依據(jù)是什么？12/27/202261

病例

沈碩果，男，26歲，江西人。上海某大學(xué)學(xué)生。1993年寒假后返滬途中驟發(fā)高熱，體溫39～40℃，呈稽留熱，2天后出現(xiàn)性格行為異常，譫妄。無頭痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，無皮疹及咳嗽、咯痰，十余小時未小便。查體：T39.8℃，譫妄，應(yīng)答不切題，查體不配合，有癔癥表現(xiàn)，全身無皮疹，中上腹壓痛，伴肌衛(wèi)及反跳痛，膀胱充盈，余無特殊。1/3/202362病例12/27/202262血像WBC6.8×109/L，N0.80。第二次WBC2.8×109/L，N0.62，E0/L。血、尿淀粉酶升高肥達(dá)反應(yīng)O1:160，A1:320，骨髓培養(yǎng)為甲型副傷寒沙門菌1/3/202363血像WBC6.8×109/L，N0.80。第二次WBC

確診：甲型副傷寒，伴胰腺炎1/3/20236412/27/202264Thankyou1/3/202365Thankyou12/27/202265傷寒與副傷寒1/3/202366傷寒與副傷寒12/27/20221

傷寒

Typhoidfever

1/3/202367

傷寒

Typhoidfever

12/27/202

概述(Introduction)傷寒沙門桿菌（Salmonellatyphi）所致的急性腸道傳染病全身單核-吞噬系統(tǒng)增生性反應(yīng)，回腸下段淋巴組織最明顯臨床特點(diǎn):持續(xù)發(fā)熱，相對緩脈，全身中毒癥狀和消化道癥狀，玫瑰疹，肝脾腫大，白細(xì)胞減少。并發(fā)癥:腸出血，腸穿孔。

1/3/202368概述(Introductio病原學(xué)EtiologyD群沙門菌，革蘭陰性短桿菌，長1～3.5μm，寬0.5～0.8μm。無芽胞、無莢膜，有鞭毛。普通培養(yǎng)基中可生長，含膽汁培養(yǎng)基更佳抵抗力強(qiáng)：耐濕冷（水中:2～3周糞便：1～2月冰凍:數(shù)月）不耐干熱（60℃15分鐘或煮沸即可滅活）化學(xué)消毒劑可滅活

1/3/202369病原學(xué)Etiology12/27/20224

對人類有致病性的常見沙門菌

A群甲型副傷寒沙門菌B群乙型副傷寒沙門菌、鼠傷寒沙門菌C群丙型副傷寒沙門菌、豬霍亂沙門菌D群傷寒沙門菌、腸炎沙門菌、都柏林沙門菌、雞傷寒沙門菌E群鴨沙門菌1/3/202370對人類有致病性的常見沙門菌12/27/20225

Virulencecharacteristics毒素：菌體裂解時釋放內(nèi)毒素三種抗原抗體系統(tǒng)：菌體O抗原、抗體鞭毛H抗原、抗體表面Vi抗原、抗體

1/3/202371Virulencecharacteristics特異性慢晚“H”

↓IgG共同性快早“O”

↓IgM1/3/202372特異性慢晚“H”共同性快早“O”12

流行病學(xué)Epidemiology（一）傳染源:患者和帶菌者傳播途徑:消化道傳播。污染水源---爆發(fā)流行易感人群:普遍易感，兒童和青壯年為多，病后獲持久免疫力發(fā)病季節(jié)：常年發(fā)病，夏秋為多。

1/3/202373流行病學(xué)Epidemiology（一）傳染

流行病學(xué)Epidemiology（二）世界各地均有本病發(fā)生，熱帶和亞熱帶為多我國發(fā)病率4.08-10.45/10萬，每年報告病例5.1-12萬例發(fā)病與衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)條件相關(guān)1/3/202374流行病學(xué)Epidemiology（二）世界各膽囊--腸道--排菌皮膚--血栓出血--玫瑰疹腎----尿肝脾----腫大骨髓（極期）傷寒桿菌小腸粘膜腸系膜淋巴結(jié)

固有層淋巴結(jié)進(jìn)入血液再次進(jìn)入血液第一次菌血癥潛伏期第二次菌血癥初期發(fā)病機(jī)制Pathogenesis

膽囊肝脾繁殖骨髓1/3/202375膽囊--腸道--排菌傷寒桿菌小腸粘膜腸系膜淋巴結(jié)固有

病理Pathology

全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng),回腸下段淋巴組織最明顯。第1周:淋巴組織增生腫脹。1/3/202376病理Pathology全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的1/3/20237712/27/202212

病理Pathology

第2周:腫大的淋巴結(jié)壞死第3周:壞死組織脫落,潰瘍形成，波及血管可致腸出血,侵入肌層和漿膜層可致腸穿孔第4周:潰瘍逐漸愈合,不留疤痕1/3/202378病理Pathology第2周:腫大的淋巴結(jié)壞死12/Salmonellosis,ulcerofileumintyphoidfever1/3/202379Salmonellosis,ulcerofileum

注意

腸道的病變范圍與臨床病情的嚴(yán)重程度不一定成正比，有的病人有嚴(yán)重中毒癥狀，但腸道病變輕微，而有的病人病情較輕，卻可突然發(fā)生腸出血或腸穿孔。1/3/202380注意12/27/202215

傷寒的病理特點(diǎn)：為全身單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生反應(yīng)。其中以腸道淋巴組織、特別回腸下段的集合淋巴結(jié)及孤立淋巴濾泡病變最顯著。根據(jù)這一病理特點(diǎn)，按腸道淋巴組織病變的進(jìn)程各階段與產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)來討論。傷寒整個病程為五周：

1/3/20238112/27/2022161/3/20238212/27/202217

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentations潛伏期(TheIncubationPeriod):

7~23天,一般為10~14天1/3/202383臨床表現(xiàn)Clinicalpresentations

臨床分期Clinicalclassification初期Earlyperiod(第一周):

起病慢發(fā)熱:階梯形上升,可高達(dá)39～40℃,發(fā)熱前可有畏寒,少有寒顫和大汗,伴全身不適,納差,乏力,咽痛,咳嗽。1/3/202384臨床分期Clinicalclassificatio極期Fastigium(第2,3周):

高熱,稽留熱為主，持續(xù)10～14天消化道：納差,腹脹,便秘(少數(shù)有腹瀉),可有右下腹壓痛；神經(jīng)系統(tǒng)：淡漠表情,反應(yīng)遲鈍,聽力下降,精神恍惚，重者有中毒性腦病:譫妄,昏迷,病理反射；循環(huán)系統(tǒng)：相對緩脈或重脈肝脾腫大皮膚：玫瑰疹臨床分期Clinicalclassification1/3/202385極期Fastigium(第2,3周):臨床分期Clinrosespots1/3/202386rosespots12/27/202221

rosespots1/3/202387rosespots12/27/202222緩解期periodofdecline(第3,4周):

體溫逐漸下降,食欲好轉(zhuǎn),腹脹逐漸消失,脾臟縮小，但本期仍可出現(xiàn)各種并發(fā)癥?；謴?fù)期Convalescentperiod(第5周):

體溫,食欲復(fù)常，通常在1個月左右完全康復(fù).有并發(fā)癥,原有慢性病,體弱者病程較長.臨床分期Clinicalclassification1/3/202388緩解期periodofdecline(第3,4周):臨第一周第二周第三周第四周第五周

淋巴組織增生腫脹腫大淋巴結(jié)壞死組織脫潰瘍愈合呈鈕扣樣突起發(fā)生壞死落形成潰瘍不留疤痕

臨床表現(xiàn)：典型臨床經(jīng)過可分四期：

初期

極期

緩解期

恢復(fù)期

1.起病大多緩慢發(fā)1.高熱、多呈除第2周典型1.體溫開始↓1.體溫恢復(fù)熱體溫呈階梯形稽留熱型。臨床表現(xiàn)外，2.食欲好轉(zhuǎn)正常。上升，5-7天內(nèi)達(dá)2.相對緩脈討論并發(fā)癥腹脹逐漸消2.食欲好轉(zhuǎn)。39-40℃，熱前可有3.NS中毒癥狀1.腸出血：失，腫大的3.1個月左右畏寒、但無寒戰(zhàn)。4.皮疹①少量出血脾臟開始回完全康復(fù)。傷寒不寒戰(zhàn)、寒5.肝脾腫大②大量出血縮。戰(zhàn)不傷寒。6.白細(xì)胞減少2.腸穿孔本期仍可出2.消化道癥狀：食7.消化道癥狀現(xiàn)各種并發(fā)癥。欲減退、腹脹。3.全身不適、乏力4.咽痛、咳嗽等。1/3/202389第一周第二周第三周第四實(shí)驗(yàn)室檢查：

第一周第二周第三周第四周第五周1.WBC↓、1.WBC↓、1.WBC↓.E↓.N↓1.血培（-）肥達(dá)E↓、N↓。E↓、N↓并發(fā)癥時則↑2.骨髓培（+）反應(yīng)2.肥達(dá)反應(yīng)2.肥達(dá)反應(yīng)2.肥達(dá)反應(yīng)3.肥達(dá)反應(yīng)（+）（-）（+）（+）（+）3.血培養(yǎng)3.血培養(yǎng)3.血培養(yǎng)4.糞、尿培80-90%(+）80-90%（+）50%（+）（+）4.骨髓（+）4.骨髓（+）4.骨髓培（+）5.糞、尿培（+）1/3/202390實(shí)驗(yàn)室檢查：12/27/202225腸出血:最常見,發(fā)生率2%～8%,見于2～4周,飲食不當(dāng)及腹瀉為誘因。

腸壁潰瘍侵蝕血管則致出血，出血量多少不等，少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈、脈快；大量出血時熱度驟降，脈搏細(xì)速，體溫與脈搏呈現(xiàn)交叉現(xiàn)象，并有頭暈、面色蒼白、煩燥、出冷汗、血壓下降等休克表現(xiàn)。少者僅糞便潛血試驗(yàn)陽性，多者出現(xiàn)黑便或血便，多見于第二、三病周，有腹瀉者較易發(fā)生。

并發(fā)癥complications

1/3/202391腸出血:最常見,發(fā)生率2%～8%,見于2～4周,飲食不當(dāng)及

并發(fā)癥complications腸穿孔:最嚴(yán)重,發(fā)生率3%～4%,見于極期,在回腸末段。腸壁潰瘍侵蝕漿膜，穿孔部位多在回腸末端。患者有下腹劇痛，伴有惡心、嘔吐及休克樣癥狀，1～2小時后癥狀短暫緩解，隨后高熱，腹脹，腹壁緊張及壓痛、反跳痛，肝濁音界消失。X線檢查可見腹腔內(nèi)有游離氣體。白細(xì)胞總數(shù)增高。發(fā)病誘因是飲食不當(dāng)、濫用瀉藥、排便用力、高壓灌腸、鋇餐檢查或腸脹氣等。1/3/202392并發(fā)癥complications12/27

并發(fā)癥complications

中毒性肝炎hepatitis中毒性心肌炎myocarditis支氣管炎或支氣管肺炎pneumonia急性膽囊炎cholecystitis周圍神經(jīng)炎

peripheralneuritis1/3/202393并發(fā)癥complications12/27/

臨床類型Clinicaltype輕型(mildtype):

發(fā)熱38℃,全身毒血癥狀輕,病程短(1～3周)常見于早期已用有效抗生素治療和年幼兒童。普通型(moderatetype)：遷延型(persistenttype):

因機(jī)體免疫力低，病程遷延，可達(dá)5周以上甚至數(shù)月,肝脾大較明顯。逍遙型(ambulatorytype):

毒血癥狀輕；但部分患者可因腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥狀。暴發(fā)型(fulmimanttype):可有高熱,休克,中毒性腦病,中毒性肝炎,中毒性心肌炎,DIC等。1/3/202394臨床類型Clinicaltype輕型(m

退熱后1~3周再現(xiàn)臨床癥狀，血培養(yǎng)陽性多見于免疫力低者因潛伏于吞噬細(xì)胞中的細(xì)菌大量繁殖入血所致癥狀較初發(fā)輕，病程短，并發(fā)癥少。多見于抗菌治療不徹底復(fù)發(fā)(relapse)1/3/202395退熱后1~3周再現(xiàn)臨床癥狀，復(fù)發(fā)(relapse)12/

再燃(recrudescence)病后2~3周體溫未復(fù)常時，又再上升，持續(xù)5~7天后回到正常。血培養(yǎng)陽性可能與菌血癥未完全控制有關(guān)癥狀較初發(fā)重1/3/202396再燃(recrudescence)病后2~

實(shí)驗(yàn)室檢查Laboratory

test血常規(guī)(Testofperipheralblood)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞減少嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，復(fù)發(fā)時再減少或消失

1/3/202397實(shí)驗(yàn)室檢查Laboratorytest12

實(shí)驗(yàn)室檢查Laboratory

test血培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)糞便培養(yǎng)尿培養(yǎng)十二指場引流膽汁培養(yǎng)1~2周時陽性率最高(80~90%).第4周后不易檢出.復(fù)發(fā)時可再度陽性陽性率高于血培養(yǎng).且陽性持續(xù)時間長3~4周的陽性率較高3~4周有時可為陽性.很少應(yīng)用可作為帶菌者的診療評價已用抗菌素者,做血塊培養(yǎng),可增加陽性機(jī)會尤其適用于已用抗菌素治療,血培養(yǎng)陰性者1/3/202398

實(shí)驗(yàn)室檢查Laboratory肥達(dá)反應(yīng)Widaltest抗原抗體的直接凝集反應(yīng)1/3/202399肥達(dá)反應(yīng)12/27/202234菌體抗原凝集試驗(yàn)1/3/2023100菌體抗原凝集試驗(yàn)12/27/202235鞭毛抗原凝集試驗(yàn)1/3/2023101鞭毛抗原凝集試驗(yàn)12/27/202236晚慢特異性“H”抗體↓IgG早快共同性出現(xiàn)消失特點(diǎn)“O”抗體

↓IgM“O”、“H”抗體的區(qū)別1/3/2023102晚慢特異性“H

陽性標(biāo)準(zhǔn):未經(jīng)免疫者,O抗體＞1:80,H＞1:160為陽性；或每5～7天復(fù)查一次，抗體滴度逐漸上升,意義大。陽性率:病后1周開始陽性,3～4周陽性率最高(＞70%),維持?jǐn)?shù)月，約10%～30%患者該反應(yīng)始終陰性。O抗體升高,H抗體不高,可能為發(fā)病早期;H抗體升高,O抗體不高,可能是曾患過傷寒或接種過疫苗,或非特異性回憶反應(yīng)。存在假陽性和假陰性。肥達(dá)反應(yīng)對診斷傷寒僅有輔助作用,不是確診的唯一依據(jù)。肥達(dá)反應(yīng)Widaltest1/3/2023103陽性標(biāo)準(zhǔn):未經(jīng)免疫者,O抗體＞1:80,H肥達(dá)反應(yīng)假陽性1.某些疾病如急性血吸蟲病、敗血癥、結(jié)核病、風(fēng)濕病、潰瘍性結(jié)腸炎等。2.免疫學(xué)上的回憶反應(yīng)。1/3/2023104肥達(dá)反應(yīng)假陽性1.某些疾病如急性血吸蟲病、敗血癥、結(jié)核病、風(fēng)肥達(dá)反應(yīng)假陰性1.早期第一周，抗體尚未產(chǎn)生。2.全身情況差，免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏者，而影響抗體產(chǎn)生。3.早期應(yīng)用有效抗菌藥物，病原菌清除早、抗體效價可能不高。4.有10%～30%的病人肥達(dá)反應(yīng)始終呈陰性。1/3/2023105肥達(dá)反應(yīng)假陰性1.早期第一周，抗體尚未產(chǎn)生。12/27/2

分子生物學(xué)技術(shù)DNA探針、PCR方法檢測傷寒沙門氏菌，敏感性提高，但尚未在臨床應(yīng)用。

1/3/2023106分子生物學(xué)技術(shù)DNA探針、PCR方法檢

診斷(Diagnosis)流行病學(xué)資料:臨床表現(xiàn):實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失肥達(dá)反應(yīng)確診:病原學(xué)傷寒桿菌培養(yǎng)陽性1/3/2023107診斷(Diagnosis)流行病學(xué)資血培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)糞培養(yǎng)尿培養(yǎng)肥達(dá)反應(yīng)臨床表現(xiàn)診斷+————+確診—+———+確診——+———慢性帶菌者——+—+++確診———++++確診————++++臨床診斷※確診傷寒以檢出致病菌為依據(jù)1/3/2023108血培養(yǎng)骨髓糞培養(yǎng)尿培養(yǎng)肥達(dá)臨床診斷+————+確診—+全國傷寒、副傷寒監(jiān)測方案-病例定義

疑似病例

在傷寒、副傷寒流行地區(qū)不明原因持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)發(fā)熱3天或以上；體溫≥38℃，伴頭痛、乏力、腹部不適等癥狀，但實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果尚未明確的病例。1/3/2023109全國傷寒、副傷寒監(jiān)測方案-病例定義疑似病例12/27/不明原因持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)發(fā)熱5天或以上，體溫≥39℃，頭痛、全身乏力、表情淡漠、相對緩脈、伴消化道癥狀或皮膚充血或多系統(tǒng)受累表現(xiàn)；白細(xì)胞總數(shù)低或正常。臨床診斷病例1/3/2023110不明原因持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)發(fā)熱5天或以上，臨床診斷病例12/27

確診病例臨床診斷病例+以下項(xiàng)目之一者從血、骨髓、糞便、尿等任一種標(biāo)本分離到傷寒或副傷寒沙門菌；肥達(dá)氏反應(yīng)“O”抗體凝集效價≥1：80，傷寒或副傷寒鞭毛抗體凝集效價≥1：160，恢復(fù)期血清效價4倍以上增高。1/3/2023111確診病例臨床診斷病例+以下項(xiàng)目之一者12/27/20

Differentialdiagnosis

流行性斑疹傷寒

epidemictyphus地方性斑疹傷寒endemictyphus鉤體病leptospirosis病毒感染viralinfection瘧疾malaria急性布氏桿菌病acutebrucellosis急性血行播散型結(jié)核病acutemiliarytuberculosis

革蘭陰性桿菌感染Gramnegativebacteriainfection

惡性組織細(xì)胞病malignanthistiocytosis

1/3/2023112Differentialdiagnosis

革蘭陰性桿菌敗血癥

①起病多急驟、發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)、多汗。②約40%發(fā)生早期休克，且持續(xù)時間較長。③可發(fā)現(xiàn)有膽道、尿路、腸道等原發(fā)感染灶。④白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘?，常伴有核左移。⑤血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。1/3/2023113革蘭陰性桿菌敗血癥12/27/202248

惡性組織細(xì)胞病

①多見于青壯年，起病急，不規(guī)則長程高。②進(jìn)行性貧血，出血。③淋巴結(jié)腫大，脾腫大較明顯，病情進(jìn)展快，病程約數(shù)月。④外周血象出現(xiàn)全血細(xì)胞減少⑤抗菌素治療無效。⑥骨髓的細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)惡性組織細(xì)胞。1/3/2023114惡性組織細(xì)胞病12/27/202249

治療management隔離與休息：病人體溫正常15天或隔5天大便培養(yǎng)一次，連續(xù)2次陰性解除隔離，密切接觸者觀察23天飲食與護(hù)理：進(jìn)易消化少纖維營養(yǎng)豐富飲食,須循序漸進(jìn),否則可誘發(fā)腸出血,腸穿孔對癥處理：發(fā)熱:物理降溫為主便秘:灌腸,開塞露等,禁用瀉藥毒血癥明顯可予地塞米松一般治療:1/3/2023115治療management隔離與休

治療management喹諾酮類藥物：抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻