1CCU心肌梗死的診斷與鑒別1心肌梗死的診斷與鑒別心肌梗死診斷與鑒別課件

3熟悉心肌梗死的鑒別診斷教學(xué)目標(biāo)1了解心肌梗死的定義12掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn)、診斷及護理3熟悉心肌梗死的鑒別診斷教學(xué)目標(biāo)1了解心肌梗死心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）

定義：心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。內(nèi)容2

臨床表現(xiàn)3

輔助檢查4

診斷依據(jù)鑒別診斷5并發(fā)癥治療及護理1

病因發(fā)病機制心肌梗死

（myocardialinfarct病因發(fā)病機制動脈粥樣硬化為基本病因動脈粥樣硬化加上下列情況可使心肌血供突然減少或中斷，持續(xù)1小時以上即可發(fā)生AMI：1管腔內(nèi)血栓形成2斑塊破裂、出血3冠脈痙攣病因發(fā)病機制動脈粥樣硬化為基本病因病因發(fā)病機制誘發(fā)因素：1.發(fā)病危險時間：早6~12時，交感神經(jīng)↑血壓第一高峰，冠脈張力↑，PC凝聚性↑2.飽餐后，尤其高脂肪餐3.心臟負(fù)荷突然明顯增加，活動、激動、BP↑↑、大便用力等。4.心排血量驟降：休克、脫水、大出血、嚴(yán)重心律失常、手術(shù)等。病因發(fā)病機制誘發(fā)因素：臨床表現(xiàn)疼痛：程度重，時間長，不易緩解、伴煩躁、大汗、瀕死感。全身癥狀：發(fā)熱（38℃±，24h↑，持續(xù)1W）、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹疼痛心律失常（室早、VT、VF、AVB、LBBB等）心源性休克心力衰竭

臨床表現(xiàn)實驗室和其它檢查ECG1特征性改變：病理性Q波

ST段抬高

T波倒置QSTT實驗室和其它檢查ECGQSTT實驗室和其它檢查ECG2動態(tài)演變：1.超急期：數(shù)分鐘至數(shù)小時，T波高聳，ST段斜型抬高2.急性期：數(shù)小時至數(shù)周，ST段弓背向上抬高，出現(xiàn)異常Q波。隨后ST段逐漸下降，T波開始倒置3.亞急性期：數(shù)周至數(shù)月，ST段回到基線，深倒的T波逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在4.陳舊期：3～6個月之后，ST段和T波恢復(fù)正常或倒置,殘留壞死型Q波實驗室和其它檢查ECG實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查ECG3定位診斷（根據(jù)特征性改變出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)）14

梗死部位導(dǎo)聯(lián)

前間壁V1~V3

前壁V1~V4波及V5

廣泛前壁Ⅰ、aVL、V1~V6

高側(cè)壁Ⅰ、aVL

下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF

正后壁V7~V9

右室V3R~V5R

實驗室和其它檢查ECG14梗死部位實驗室和其它檢查實驗室檢查：1.血WBC↑，ESR↑，CRP↑2.心肌壞死標(biāo)記物↑:①心肌肌鈣蛋白cTnI或cTnT3~4h↑，cTnI11~24↑↑，持續(xù)7~10d；cTnT24~48h↑↑，持續(xù)10~14d。②肌紅蛋白↑，2h↑，12h↑↑，持續(xù)24~48h。③CK-MB：4h內(nèi)↑，16~24↑↑，持續(xù)3~4d3.其他心肌酶：肌酸激酶（CK）：6h內(nèi)↑，24h↑↑，持續(xù)3~4d。乳酸脫氫酶（LDH）：8~10h↑，2~3d↑↑，持續(xù)1~2w。天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）↑

15實驗室和其它檢查實驗室檢查：1516實驗室和其它檢查UCG：室壁節(jié)段性運動障礙

16實驗室和其它檢查UCG：室壁節(jié)段性運動障礙診斷依據(jù)心肌梗死心肌壞死標(biāo)記物↑ECG臨床表現(xiàn)診斷依據(jù)心肌心肌壞死標(biāo)記物↑ECG臨床表現(xiàn)病例急性前壁心肌梗死病例急性前壁心肌梗死鑒別診斷

1心絞痛(Anginapectoris)疼痛（時間、程度等）硝酸甘油的療效實驗室ECG勞累飽餐后情緒激動寒冷鑒別診斷勞累飽餐后情緒激動寒冷鑒別診斷

2.急性心包炎(Acutepericarditis)疼痛(呼吸和咳嗽有關(guān))發(fā)熱實驗室ECG鑒別診斷鑒別診斷

3.急性肺動脈栓塞：疼痛(胸痛、呼吸困難、咯血、休克)實驗室ECG（SⅠQⅢTⅢ，右胸導(dǎo)T波↓）鑒別診斷3.急性肺動脈栓塞：ECG（SⅠQⅢTⅢ，右鑒別診斷4.急腹癥:急性胰腺炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎、膽石癥等，上腹疼痛伴休克，局部體征明顯。5.主動脈夾層：胸痛一開始達高峰，放射至背、肋、腹、腰、和下肢，兩上肢BP、脈搏明顯差別，心肌壞死標(biāo)記物不升高，影像學(xué)檢查。22鑒別診斷4.急腹癥:急性胰腺炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎、膽并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂發(fā)生率50%心臟破裂較少栓塞發(fā)生率1%~6%，多在1~2w內(nèi)室壁瘤見于LV，發(fā)生率5%~20%

ECG：ST持續(xù)↑

UCG：局部反常搏動造影：局部膨出AMI后綜合征發(fā)生率10%數(shù)周~數(shù)月內(nèi)發(fā)生：心包炎、胸膜炎、肺炎等23并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂發(fā)生率50%23治療一、一般處理1臥床休息鎮(zhèn)靜2吸氧3監(jiān)護：HR、節(jié)律、BP、P、T、R等4護理：少食、流質(zhì)、通便12h臥床，24h床上活動，3d下床5關(guān)愛：消除緊張24治療一、一般處理24治療二、止痛1杜冷丁：50~100mgim

嗎啡：5~10mgih2硝酸甘油：5~10mgivdrip

單硝酸異山梨酯：5~10mgivdrip

注意BP！3心肌再灌注（見后述）25治療二、止痛25治療三、心肌再灌注療法在3~6h內(nèi)進行，可延長至12h1.介入治療（PCI）經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成型術(shù)（PTCA）

可開通梗死相關(guān)動脈（IRA），挽救缺血心肌，減小梗死面積，為重要的治療方法也可植入冠脈支架（stent）。補救性PCI：溶栓后仍胸痛，ST↑26治療三、心肌再灌注療法26

冠狀動脈內(nèi)支架27冠狀動脈內(nèi)支架27

治療三、心肌再灌注療法2溶栓療法：靜脈溶栓和冠脈內(nèi)溶栓（1）適應(yīng)證：兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），時間＜12h。28治療三、心肌再灌注療法28

治療（2）禁忌證：①既往出血性腦卒中，1年內(nèi)缺血性腦卒中；②顱內(nèi)腫瘤；③2~4W內(nèi)內(nèi)臟出血；④主動脈夾層；⑤BP＞180/110mmHg；⑥出血傾向；⑦2~4W內(nèi)創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇；⑧3W內(nèi)大手術(shù)；⑨2W內(nèi)大血管穿刺。29治療（2）禁忌證：①既往出治療30（3）藥物與用法尿激酶(UK)：100萬U~150萬U+NS100mlivdrip30min內(nèi)滴完鏈激酶(SK)：150萬U+NS100mlivdrip60minrt-PA（重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑）100mg

用法：先iv15mg，后ivdrip50mg（30min）

再35mgivdrip（60min），前后均用肝素抗凝

治療30（3）藥物與用法治療（4）冠脈再通判斷①ST段2h內(nèi)↓＞50%②胸痛2h內(nèi)緩解③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常④CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）直接判斷：冠脈造影31治療（4）冠脈再通判斷31治療四、控制心律失常五、控制休克六、糾正心衰七、改善預(yù)后藥物八、其他措施----極化液九、并發(fā)癥處理十、右室梗死處理1擴容為主：24h內(nèi)可輸液3~6L，直至血壓糾正2正性肌力藥物可用3不宜應(yīng)用利尿劑

32治療四、控制心律失常32PCI的護理術(shù)前護理向病人及家屬介紹手術(shù)的方法和意義、手術(shù)的必要性和安全性，以解除思想顧慮和精神緊張，必要時手術(shù)前夜口服地西泮5mg，保證充足的睡眠。

PCI的護理術(shù)前護理向病人及家屬介紹手術(shù)的方法和意義、手術(shù)前護理指導(dǎo)病人完成必要的實驗室檢查（血尿常規(guī)、血型、血凝、電解質(zhì)、肝腎功能）、胸片、超聲心動圖等。術(shù)前護理指導(dǎo)病人完成必要的實驗室檢查（血尿常規(guī)、血型、血凝、術(shù)前護理術(shù)區(qū)備皮及清潔皮膚。碘過敏試驗。訓(xùn)練病人床上排尿。穿刺股動脈者應(yīng)檢查兩側(cè)足背動脈搏動情況。指導(dǎo)病人衣著舒適，術(shù)前排空膀胱。術(shù)前禁飲食。術(shù)前護理術(shù)區(qū)備皮及清潔皮膚。術(shù)前護理擇期PTCA者術(shù)前口服腸溶阿司匹林和氯吡格雷；直接PTCA者盡早頓服腸溶阿斯匹林300mg和氯吡格雷600mg。術(shù)前護理擇期PTCA者術(shù)前口服腸溶阿司匹林和氯吡格雷；術(shù)后護理心電血壓監(jiān)護24小時；即刻做12導(dǎo)聯(lián)心電圖；術(shù)后護理術(shù)后護理穿刺處加壓包扎，砂袋壓迫2～4h。術(shù)側(cè)肢體制動12h，24h后囑逐漸下床活動。術(shù)后護理穿刺處加壓包扎，砂袋壓迫2～4h。術(shù)后護理檢查足背動脈搏動情況，比較兩側(cè)肢端的顏色、溫度、感覺與運動功能情況。觀察穿刺點出血與血腫情況。多飲水，加速造影劑的排泄；及時進食，預(yù)防迷走反射。術(shù)后護理檢查足背動脈搏動情況，比較兩側(cè)肢端的顏色、溫度、感覺術(shù)后護理指導(dǎo)病人合理飲食；臥床期間加強生活護理；抗凝治療時注意觀察有無出血傾向；術(shù)后護理指導(dǎo)病人合理飲食；術(shù)后護理觀察術(shù)后并發(fā)癥：心律失常、空氣栓塞、出血、感染、心包填塞等。術(shù)后護理觀察術(shù)后并發(fā)癥：心律失常、空氣栓塞、出血、感染、心包給別人以驚喜，給自己新天地Thanks！給別人以驚喜，給自己新天地Thanks！43CCU心肌梗死的診斷與鑒別1心肌梗死的診斷與鑒別心肌梗死診斷與鑒別課件

3熟悉心肌梗死的鑒別診斷教學(xué)目標(biāo)1了解心肌梗死的定義12掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn)、診斷及護理3熟悉心肌梗死的鑒別診斷教學(xué)目標(biāo)1了解心肌梗死心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）

定義：心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。內(nèi)容2

臨床表現(xiàn)3

輔助檢查4

診斷依據(jù)鑒別診斷5并發(fā)癥治療及護理1

病因發(fā)病機制心肌梗死

（myocardialinfarct病因發(fā)病機制動脈粥樣硬化為基本病因動脈粥樣硬化加上下列情況可使心肌血供突然減少或中斷，持續(xù)1小時以上即可發(fā)生AMI：1管腔內(nèi)血栓形成2斑塊破裂、出血3冠脈痙攣病因發(fā)病機制動脈粥樣硬化為基本病因病因發(fā)病機制誘發(fā)因素：1.發(fā)病危險時間：早6~12時，交感神經(jīng)↑血壓第一高峰，冠脈張力↑，PC凝聚性↑2.飽餐后，尤其高脂肪餐3.心臟負(fù)荷突然明顯增加，活動、激動、BP↑↑、大便用力等。4.心排血量驟降：休克、脫水、大出血、嚴(yán)重心律失常、手術(shù)等。病因發(fā)病機制誘發(fā)因素：臨床表現(xiàn)疼痛：程度重，時間長，不易緩解、伴煩躁、大汗、瀕死感。全身癥狀：發(fā)熱（38℃±，24h↑，持續(xù)1W）、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹疼痛心律失常（室早、VT、VF、AVB、LBBB等）心源性休克心力衰竭

臨床表現(xiàn)實驗室和其它檢查ECG1特征性改變：病理性Q波

ST段抬高

T波倒置QSTT實驗室和其它檢查ECGQSTT實驗室和其它檢查ECG2動態(tài)演變：1.超急期：數(shù)分鐘至數(shù)小時，T波高聳，ST段斜型抬高2.急性期：數(shù)小時至數(shù)周，ST段弓背向上抬高，出現(xiàn)異常Q波。隨后ST段逐漸下降，T波開始倒置3.亞急性期：數(shù)周至數(shù)月，ST段回到基線，深倒的T波逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在4.陳舊期：3～6個月之后，ST段和T波恢復(fù)正?；虻怪?殘留壞死型Q波實驗室和其它檢查ECG實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查ECG3定位診斷（根據(jù)特征性改變出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)）56

梗死部位導(dǎo)聯(lián)

前間壁V1~V3

前壁V1~V4波及V5

廣泛前壁Ⅰ、aVL、V1~V6

高側(cè)壁Ⅰ、aVL

下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF

正后壁V7~V9

右室V3R~V5R

實驗室和其它檢查ECG14梗死部位實驗室和其它檢查實驗室檢查：1.血WBC↑，ESR↑，CRP↑2.心肌壞死標(biāo)記物↑:①心肌肌鈣蛋白cTnI或cTnT3~4h↑，cTnI11~24↑↑，持續(xù)7~10d；cTnT24~48h↑↑，持續(xù)10~14d。②肌紅蛋白↑，2h↑，12h↑↑，持續(xù)24~48h。③CK-MB：4h內(nèi)↑，16~24↑↑，持續(xù)3~4d3.其他心肌酶：肌酸激酶（CK）：6h內(nèi)↑，24h↑↑，持續(xù)3~4d。乳酸脫氫酶（LDH）：8~10h↑，2~3d↑↑，持續(xù)1~2w。天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）↑

57實驗室和其它檢查實驗室檢查：1558實驗室和其它檢查UCG：室壁節(jié)段性運動障礙

16實驗室和其它檢查UCG：室壁節(jié)段性運動障礙診斷依據(jù)心肌梗死心肌壞死標(biāo)記物↑ECG臨床表現(xiàn)診斷依據(jù)心肌心肌壞死標(biāo)記物↑ECG臨床表現(xiàn)病例急性前壁心肌梗死病例急性前壁心肌梗死鑒別診斷

1心絞痛(Anginapectoris)疼痛（時間、程度等）硝酸甘油的療效實驗室ECG勞累飽餐后情緒激動寒冷鑒別診斷勞累飽餐后情緒激動寒冷鑒別診斷

2.急性心包炎(Acutepericarditis)疼痛(呼吸和咳嗽有關(guān))發(fā)熱實驗室ECG鑒別診斷鑒別診斷

3.急性肺動脈栓塞：疼痛(胸痛、呼吸困難、咯血、休克)實驗室ECG（SⅠQⅢTⅢ，右胸導(dǎo)T波↓）鑒別診斷3.急性肺動脈栓塞：ECG（SⅠQⅢTⅢ，右鑒別診斷4.急腹癥:急性胰腺炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎、膽石癥等，上腹疼痛伴休克，局部體征明顯。5.主動脈夾層：胸痛一開始達高峰，放射至背、肋、腹、腰、和下肢，兩上肢BP、脈搏明顯差別，心肌壞死標(biāo)記物不升高，影像學(xué)檢查。64鑒別診斷4.急腹癥:急性胰腺炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎、膽并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂發(fā)生率50%心臟破裂較少栓塞發(fā)生率1%~6%，多在1~2w內(nèi)室壁瘤見于LV，發(fā)生率5%~20%

ECG：ST持續(xù)↑

UCG：局部反常搏動造影：局部膨出AMI后綜合征發(fā)生率10%數(shù)周~數(shù)月內(nèi)發(fā)生：心包炎、胸膜炎、肺炎等65并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂發(fā)生率50%23治療一、一般處理1臥床休息鎮(zhèn)靜2吸氧3監(jiān)護：HR、節(jié)律、BP、P、T、R等4護理：少食、流質(zhì)、通便12h臥床，24h床上活動，3d下床5關(guān)愛：消除緊張66治療一、一般處理24治療二、止痛1杜冷?。?0~100mgim

嗎啡：5~10mgih2硝酸甘油：5~10mgivdrip

單硝酸異山梨酯：5~10mgivdrip

注意BP！3心肌再灌注（見后述）67治療二、止痛25治療三、心肌再灌注療法在3~6h內(nèi)進行，可延長至12h1.介入治療（PCI）經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成型術(shù)（PTCA）

可開通梗死相關(guān)動脈（IRA），挽救缺血心肌，減小梗死面積，為重要的治療方法也可植入冠脈支架（stent）。補救性PCI：溶栓后仍胸痛，ST↑68治療三、心肌再灌注療法26

冠狀動脈內(nèi)支架69冠狀動脈內(nèi)支架27

治療三、心肌再灌注療法2溶栓療法：靜脈溶栓和冠脈內(nèi)溶栓（1）適應(yīng)證：兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），時間＜12h。70治療三、心肌再灌注療法28

治療（2）禁忌證：①既往出血性腦卒中，1年內(nèi)缺血性腦卒中；②顱內(nèi)腫瘤；③2~4W內(nèi)內(nèi)臟出血；④主動脈夾層；⑤BP＞180/110mmHg；⑥出血傾向；⑦2~4W內(nèi)創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇；⑧3W內(nèi)大手術(shù)；⑨2W內(nèi)大血管穿刺。71治療（2）禁忌證：①既往出治療72（3）藥物與用法尿激酶(UK)：100萬U~150萬U+NS100mlivdrip30min內(nèi)滴完鏈激酶(SK)：150萬U+NS100mlivdrip60minrt-PA（重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑）100mg

用法：先iv15mg，后ivdrip50mg（30min）

再35mgivdrip（60min），前后均用肝素抗凝

治療30（3）藥物與用法治療（4）冠脈再通判斷①ST段2h內(nèi)↓＞50%②胸痛2h內(nèi)緩解③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常④CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）直接判斷：冠脈造影73治療（4