第二部分肝膽疾病病毒性肝炎Viralhepatitis酒精性肝病Alcoholicliverdisease肝硬化LiverCirrhosis

膽石癥膽管炎和膽囊炎原發(fā)性肝癌

Primarycarcinomaoftheliver

第八節(jié)肝硬化Livercirrhosis定義：慢性病變。由多種病原因子持久或反復(fù)引起肝細(xì)胞彌漫性損害（變性及壞死），繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種病變反復(fù)交替運(yùn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝臟變形、變硬而形成肝硬化。Themajorpathologicmechanismsthatcombinetocreatecirrhosisarehepatocellulardeath,regeneration,andprogressivefibrosis.一、概述二、病因和發(fā)病機(jī)制1.病因病毒性肝炎：乙型肝炎、丙型肝炎病毒；慢性酒精中毒：長(zhǎng)期酗酒.營(yíng)養(yǎng)缺乏：食物中缺乏蛋氨酸或膽堿類物質(zhì).藥物中毒:如四氯化碳等。2.發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞變性、壞死degenerationandnecrosis纖維組織增生肝細(xì)胞壞死網(wǎng)狀支架塌陷增生的纖維組織貯脂細(xì)胞增生早期肝細(xì)胞纖維化肝硬化形成病變繼續(xù)發(fā)展肝硬變的病變特點(diǎn)

各種原因引起肝細(xì)胞變性、壞死肝細(xì)胞再生、纖維組織增生假小葉形成肝硬變假小葉增生的纖維結(jié)締組織（1）假小葉特征中央靜脈偏位、缺如;可見(jiàn)匯管區(qū)為中心;肝細(xì)胞排列成雙行、三行.

（2）膠原增生正常情況：I型及III型膠原分布在匯管區(qū)和小葉靜脈周圍。肝硬化：I型和III型膠原增多；分布部位變化.Mostnodules<3mm.Thinkofprocessesthatinvolvethelobulesmoreorlessequally.Alcohol,Wilson’s,ironoverload.Distinguishingmacronodularvsmicrinodularisartificial.

Thisisanexampleofamicronodularcirrhosis.Theregenerativenodulesarequitesmall,averaginglessthan3mminsize.Macronodularcirrhosisoftheliver.Theliverisgreatlyenlargedandweighted1720g.Itssurfaceiscoarselynodular.

三、分類病因?qū)W分類：酒精性、膽汁性、隱源性、中毒性、淤血性、血吸蟲(chóng)性肝硬化。形態(tài)學(xué)分類：小結(jié)節(jié)性肝硬化；大結(jié)節(jié)性肝硬化；混合結(jié)節(jié)性肝硬化；不全分隔性肝硬化。綜合分類：門(mén)脈性肝硬化；壞死后性肝硬化；膽汁性肝硬化；淤血性肝硬化；血吸蟲(chóng)性肝硬化；色素性肝硬化。Etiologicalclassification

andPathologictypesAlcoholabuseAlcoholiccirrhosisVirus-inducedPostnecroticcirrhosisBiliarycirrhosisPigmentcirrhosisBiliarydiseaseIronoverloadPortalcirrhosisVirus-inducedcirrhosisOthersCryptogeniccirrhosis（一）門(mén)脈性肝硬化

Portalcirrhosis1.病理變化（1）肉眼觀：大?。涸?、中期肝體積正?；蚵源?，后期肝體積縮??；質(zhì)地：質(zhì)地稍硬；重量：變輕；表面：呈小結(jié)節(jié)狀、直徑小于1cm。（2）結(jié)節(jié)特征：圓形、橢圓形或不規(guī)則的肝細(xì)胞團(tuán)，周圍有膠原化的結(jié)締組織包繞。（3）鏡下觀假小葉：肝細(xì)胞排列紊亂，不成放射狀；失去原有的小葉中央靜脈為中心的正常血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，中央靜脈缺如或偏位或有兩個(gè)以上的中央靜脈；纖維組織完整包裹伴有不等量的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，增生的小膽管或假膽管；新生的肝細(xì)胞大小不一，核大或雙核，肝細(xì)胞板呈雙層或多層排列，類似人胚肝板結(jié)構(gòu)。2.假小葉的影響a.結(jié)節(jié)壓迫血管，加重循環(huán)障礙，導(dǎo)致

門(mén)靜脈高壓；b.肝彌漫性纖維化，使肝內(nèi)有效血流減少，促使肝細(xì)胞壞死，使肝功能下降。3.臨床病理聯(lián)系a.門(mén)靜脈高壓Portalhypertensionb.肝功能不全Disordersofliverfunction血供25%~30%來(lái)自肝動(dòng)脈，70%~75%來(lái)自門(mén)靜脈肝臟代謝所需的營(yíng)養(yǎng)主要由門(mén)靜脈供給供氧的需要肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈各50%a.門(mén)脈高壓癥原因:①假小葉壓迫小葉下靜脈；②小葉中央纖維化、肝竇增厚、閉塞；③肝內(nèi)血管網(wǎng)受破壞而減少,增加了門(mén)脈回流的阻力；④肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈之間形成吻合枝,阻礙門(mén)脈血液回流。

肝結(jié)構(gòu)紊亂循環(huán)紊亂門(mén)脈高壓征20%13-24cmH2O30-50cmH2O臨床表現(xiàn)脾腫大Splenomegaly胃腸淤血、水腫腹水Ascites毛細(xì)血管流體靜壓增高肝臟合成蛋白功能減退肝滅活功能下降側(cè)支循環(huán)形成Developmentofportosystemicvenousanastomoses,bypassingtheobstructedportalcirculation食管下靜脈叢曲張----上消化道大出血直腸靜脈叢曲張----下消化道大出血臍周及腹壁靜脈曲張----海蛇頭Esophagealvarices.Whatisthecomplicationsofthislesion?Ascites

and

caputmedusaeSeenhereistheanusandperianalregionwithprominentprolapsedtrue(internal)hemorrhoids.Splenomegalywithportalhypertension.Thespleenisenlargedfromthenormal300gramsorlesstobetween500and1000gm.（3）充血性脾腫大congestivesplenomegaly①雌激素↑→a.睪丸萎縮，男性乳腺發(fā)育b.蜘蛛痣②出血傾向：鼻衄、牙齦出血、淤斑；③肝細(xì)胞性黃疽：體內(nèi)膽色素代謝障礙；④肝性腦病(肝昏迷)：門(mén)靜脈血不經(jīng)肝而繞道入右心,血中有毒物不經(jīng)解毒入體循環(huán),引起肝昏迷。⑤蛋白質(zhì)合成障礙：白蛋白降低，導(dǎo)致白球蛋白比值下降或倒置。b.肝功能不全4.結(jié)局及并發(fā)癥肝性腦病消化道大出血：食管靜脈叢、直腸靜脈叢破裂繼發(fā)感染肝癌1.骨髓造血受抑制2.男性乳腺發(fā)育3.脾腫大4.腹壁靜脈曲張5.腹水6.皮下出血肝硬化的并發(fā)癥（二）壞死后性肝硬化（二）壞死后性肝硬化1.病因肝炎病毒感染;藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒2.病理變化大體:

(1)結(jié)節(jié)較大,大小相差懸殊(1.0-5.0cm)，也叫大結(jié)節(jié)性肝硬變。(2)結(jié)節(jié)間纖維間隔較厚,厚薄不均。光鏡:假小葉大小不一,相差懸殊，形態(tài)不規(guī)則。假小葉間纖維間隔寬窄不一。3.臨床病理聯(lián)系肝功能障礙出現(xiàn)早；易癌變。（三）膽汁性肝硬化膽道阻塞淤膽引起肝硬變。分為繼發(fā)性膽汁性肝硬變?cè)l(fā)性膽汁性肝硬變前者較多見(jiàn)。（1）病因：肝外膽道阻塞（膽囊結(jié)石、先天性膽道阻塞、膽道腫瘤），上行性膽道慢性感染；（2）病理：鏡下：小膽管和肝細(xì)胞損害，肝細(xì)胞以“羽毛狀壞死”為主，炎癥和纖維組織增生及小葉改建較輕。肉眼:①肝臟體積縮小,表面平滑或呈細(xì)顆粒狀；②肝臟呈深綠色或綠褐色。1.繼發(fā)性膽汁性肝硬變（1）又稱慢性非化膿性破壞性膽管炎，少見(jiàn)?？赡転槊庖咝约膊?，見(jiàn)于中年婦女；（2）病理特征：大體：同繼發(fā)性膽汁性肝硬變。光鏡：a.非化膿性破壞性膽管炎：小葉間膽管上皮變性壞死,匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)及肉芽腫形成；b.小膽管↑↑，結(jié)締組織↑，破壞肝界板，侵入肝小葉內(nèi)，不全分割肝細(xì)胞→假小葉形成，淤膽顯著；c.瘢痕形成。（3）臨床特點(diǎn)：長(zhǎng)期梗阻性黃疸；肝腫大；皮膚瘙癢；伴有高脂血癥和皮膚黃色瘤2.原發(fā)性膽汁性肝硬變附：幾種肝硬化比較門(mén)脈性肝硬化壞死后性肝硬化膽汁性肝硬化淤血性肝硬化血吸蟲(chóng)性肝硬化病因病理變化（肉眼觀、鏡下觀）臨床表現(xiàn)（門(mén)靜脈高壓、肝功能不全）癌變率原發(fā)性肝癌

Primarycarcinomaoftheliver（一）概述及病因原發(fā)性肝癌為肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞起源的惡性腫瘤。病因：乙型肝炎病毒感染：80%為慢性乙型肝炎感染；肝硬化：84.6%肝癌合并肝硬變其他因素：真菌及其毒素；亞硝胺類化學(xué)物質(zhì)；寄生蟲(chóng)（華支睪吸蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)等）（二）病理變化1.早期肝癌：腫瘤體積小，直徑<3cm，不超過(guò)兩個(gè)瘤結(jié)節(jié)的原發(fā)性肝癌。

肉眼觀：瘤結(jié)節(jié)呈球形或分葉狀，質(zhì)地較軟，與周圍組織分界清楚。鏡下觀：腫瘤細(xì)胞分化程度高，瘤結(jié)節(jié)周圍常有較多的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維結(jié)締組織增生，形成包繞現(xiàn)象。預(yù)后：手術(shù)切除率高，預(yù)后較好。2.晚期肝癌小肝癌5cm小肝癌(1)Smalllivercarcinoma

(earlystagecarcinoma)Primarylivercarcinomaappearsinglenodeanddiameterlessthan3cmorlessthan2nodulesandtotaldiameterslessthan3cm,withclinicallyasymptom.SerumAFPpositiveNohemorrhageandnecrosisinnodules,withcleanborder2.晚期肝癌（1）肉眼觀：

巨塊型（massivetype），直徑在5-10CM，常位于肝右葉，圓形，質(zhì)軟，中心常有壞死、出血，邊界清，周圍常有散在的繼發(fā)性衛(wèi)星狀瘤結(jié)節(jié)。

結(jié)節(jié)型（nodulartype），在嚴(yán)重肝硬化的基礎(chǔ)上，肝內(nèi)散在多個(gè)大小不等的癌結(jié)節(jié)，直徑最大不超過(guò)5cm。

彌漫型（Diffusetype），彌漫分布于整個(gè)肝臟，腫瘤結(jié)節(jié)很小，也在嚴(yán)重肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。巨塊型肝癌多結(jié)節(jié)型肝癌（2）組織學(xué)分型1.肝細(xì)胞癌：最常見(jiàn)

2.膽管上皮癌：少見(jiàn)，與寄生蟲(chóng)感染有關(guān)。