第五節(jié)心臟第五節(jié)心臟

心臟檢查心臟檢查(examinationofheart)是指對心臟運用視診、觸診、叩診、聽診等方法進行檢查。對判斷有無心臟病以及心臟病的病因、性質(zhì)、部位、程度等均具有重要意義，每個醫(yī)學生必須熟練掌握。切忌過分依賴心電圖、超聲心動圖、X線、心導管等器械檢查而忽視或不重視心臟的視、觸、叩、聽檢查。心臟檢查心臟檢查(examinationofheart

◆位于中縱隔內(nèi)，2/3居于正中線左側(cè)，1/3居于右側(cè)◆上與大血管相連◆下面位于橫膈上,兩側(cè)緊靠肺臟心臟的解剖位置◆位于中縱隔內(nèi)，2/3居于正中線左側(cè)，1/3居于右側(cè)心臟的

心臟物理檢查的基本條件◆環(huán)境：安靜、溫度適宜、光線明亮◆病人：仰臥位或坐位、袒露胸部、不能隔衣檢查

◆醫(yī)生：位于病人右側(cè)、檢查仔細全面◆器械：選擇一副適合的聽診器（鐘型或膜型)

心臟物理檢查的基本條件◆環(huán)境：安靜、溫度適宜、光線明亮適于聽取低調(diào)聲音，如二尖瓣狹窄舒張期隆隆樣雜音適于聽取低調(diào)聲音，如二尖瓣狹窄舒張期隆隆樣雜音心臟檢查--內(nèi)容◆視診◆觸診◆叩診◆聽診心臟檢查--內(nèi)容◆視診

視診(Inspectionoftheheart)

檢查方法：視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察。

視診內(nèi)容：

心前區(qū)心尖搏動心前區(qū)異常搏動視診

心前區(qū)隆起圖片

胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起法洛四聯(lián)癥肺動脈瓣狹窄風濕性二尖瓣狹窄心包積液一、心前區(qū)隆起與凹陷一、心前區(qū)隆起與凹陷一、心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起

胸骨左緣2肋間隆起主動脈弓動脈瘤升主動脈擴張心前區(qū)扁平與凹陷扁平胸雞胸、漏斗胸、肋膈溝一、心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起心前區(qū)凹陷漏斗胸肋膈溝一、心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)凹陷漏斗胸肋膈溝一、心前區(qū)隆起與凹陷

概念：心臟收縮初始的等容收縮期間，心臟發(fā)生逆鐘向旋轉(zhuǎn)，心尖沖擊心前區(qū)左下方胸壁，使局部向外搏動，稱為心尖搏動，心尖搏動主要代表左心室搏動正常心尖搏動:位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm搏動范圍為2.0-2.5cm(直徑）體胖／乳房垂懸時不易看見，常需觸診才能確定二、心尖搏動概念：二、心尖搏動心尖搏動的位置134520.5－1cm心尖搏動的位置134520.5－1cm心尖搏動移位

【心尖搏動移位生理因素】體位的影響：左側(cè)臥位→心尖搏動向左移位2～3cm右側(cè)臥位→心尖搏動向右移位1～2.5cm體型的影響：（胖-外上、瘦-內(nèi)下）呼吸的影響：（吸氣-下、呼氣—上）年齡的影響：嬰兒及兒童橫位心（外上）生理變化的影響：妊娠，膈肌升高（上）二、心尖搏動心尖搏動移位二、心尖搏動二、心尖搏動心尖搏動移位【心尖搏動移位病理因素】心臟疾患：右心室增大→心尖搏動向左移位左心室增大→心尖搏動向左下移位左右心室增大→心尖搏動向左下移位右位心胸部疾患：（引起縱隔、支氣管移位）圖片一側(cè)胸膜增厚、肺不張——心尖搏動移向患側(cè)

一側(cè)胸腔積液、氣胸——

心尖搏動移向健側(cè)心包縱膈胸膜粘連，心尖搏動移位。腹部疾患：大量腹水、巨大腫瘤等腹腔病變→橫膈抬高→心臟橫位→心尖搏動向外移二、心尖搏動心尖搏動移位二、心尖搏動心尖搏動強度與范圍的改變生理條件下的改變病理條件下的改變1.心尖搏動增強左室肥大發(fā)熱、貧血、甲亢2心尖搏動減弱心肌病變伴收縮功能降低（AMI、心肌炎、心肌病)。心包積液、縮窄性心包炎肺氣腫、胸腔積液、氣胸二、心尖搏動心尖搏動強度與范圍的改變二、心尖搏動負性心尖搏動：

定義：圖片

心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷者，稱為負性心尖搏動。

見于：

粘連性心包炎重度右心室肥大（順鐘轉(zhuǎn)向）并占據(jù)心尖時二、心尖搏動負性心尖搏動：二、心尖搏動心前區(qū)異常搏動心底部搏動1.胸骨左緣第２、3肋間搏動：

◆肺動脈擴張

2.胸骨右緣第２肋間搏動：◆升主動脈擴張

圖片

3.胸骨左緣第３－４肋間搏動：

◆右心室肥大

4.劍突下搏動：

◆右心室肥大◆腹主動脈瘤

如何鑒別？

二、心尖搏動心前區(qū)異常搏動

負性心尖搏動負性心尖搏動

腹主動脈搏動與右心室搏動鑒別方法腹主動脈搏動與右心室搏動鑒別方法返回主動脈弓瘤返回主動脈弓瘤思考題：

嚴重肺氣腫時，心尖搏動向哪個方向移位，為什么？思考題：嚴重肺

心前區(qū)局部隆起心前區(qū)局部隆起左下肺氣胸右側(cè)廣泛胸膜增厚左下肺氣胸右側(cè)廣泛胸膜增厚補充驗證視診所見觸診的內(nèi)容心尖與心前區(qū)搏動

震顫

心包摩擦感觸診的手法右手全手掌手掌掌側(cè)（小魚際）

—震顫示指、中指的指腹—心尖搏動心臟觸診補充驗證視診所見心臟觸診一、心尖與心前區(qū)搏動用觸診法確定心尖搏動的位置、強弱和范圍，較視診更準確，尤其在看不清心尖搏動時，觸診顯得更為重要。

抬舉性搏動：當左室肥大時、用手指觸診，被強有力的心尖搏動抬起并停留片刻，這種搏動范圍增大的徐緩有力的外向運動，稱為抬舉性搏動,這是左室肥大的可靠體征。一、心尖與心前區(qū)搏動用觸診法確定心尖搏動的位置、強弱和范圍，二、震顫1.定義：觸診時感到的一種細微顫動為器質(zhì)性心臟病的體征之一2.產(chǎn)生機制血流經(jīng)過狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜口、異常通道流到寬廣部位而產(chǎn)生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震動傳到胸壁所致。與雜音產(chǎn)生機制相同。注意其來源、時相、意義。一般與病變程度呈正比關(guān)系（過分嚴重時減弱）二、震顫1.定義：二、震顫3.意義(見下表)見于器質(zhì)性心臟?。喝缍獍戟M窄、主動脈瓣狹窄、先天性心臟病4.意義與時相收縮期震顫：

肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄舒張期震顫：二尖瓣狹窄

連續(xù)性震顫：動脈導管未閉（PDA）5.影響因素聲音頻率：有震顫一定有雜音，但有雜音不一定有震顫。心臟與胸壁的距離二、震顫3.意義(見下表)胸骨左緣第2肋間收縮期肺動脈瓣狹窄

胸骨右緣第2肋間收縮期主動脈瓣狹窄

胸骨左緣第3-4肋間收縮期室間隔缺損

胸骨左緣第2肋間連續(xù)性動脈導管未閉

心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全

心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄

心前區(qū)震顫的臨床意義部位時期常見病變返回胸骨左緣第2肋間收縮期肺動脈瓣狹窄三、心包摩擦感1.定義心包臟壁兩層摩擦產(chǎn)生的震動，傳到胸壁。2.機理心包炎時，臟、壁二層粗糙，摩擦而產(chǎn)生的震動。3.意義各種心包炎(pericarditis)4.觸診部位圖片心前區(qū)。收縮期、舒張期皆可觸及。前傾坐位、呼氣末明顯。心包積液(pericardioleffusion)時消失。三、心包摩擦感1.定義

心包摩擦感檢查心包摩擦感檢查心臟叩診1.目的判斷心臟大小及形狀及位置2.幾個概念絕對濁音相對濁音*相對濁音代表心臟真正大小3.叩診順序4.正常心臟濁音界心臟叩診1.目的（一）心臟叩診要領(lǐng)

1.叩診方法：患者平臥位板指與肋間平患者坐位板指與肋間垂直（一）心臟叩診要領(lǐng)由左而右、由下而上、由外而內(nèi)左側(cè)：由心尖搏動外2-3cm處開始逐個肋間向上，直至第2肋右側(cè):先叩出肝上界，在其上一肋間逐個肋間向上，直至第2肋間。分別作標記，用硬尺測量前正中線至各標記點的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。2.叩診順序:從清—濁由左而右、由下而上、由外而內(nèi)2.叩診順序:從清—濁正常成人心臟相對濁音界右界（cm）肋間左界（cm）2～32～32～4ⅡⅢⅣⅤ2～33.5～4.55～67～9注：左鎖骨中線距前正中線為8～10cm正常成人心臟相對濁音界右界（cm）肋間左界（cm）2～3Ⅱ2心界各部分組成心界各部分組成(二)心濁音界各部的組成左界：2肋間處：肺動脈段3肋間處；左心耳4、5肋間為左心室右界：2肋間處：升主動脈和上腔靜脈3肋間以下為右心房(二)心濁音界各部的組成左界：(二)心濁音界各部的組成心底部2肋間以上為心底心腰部主動脈與左心室之間凹陷心尖部由左室構(gòu)成

(二)心濁音界各部的組成(三)心濁音界改變及其臨床意義1．心臟本身因素(1)左心室增大：

表現(xiàn):心左界向左下擴大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。見于:主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動脈型心。

圖片(三)心濁音界改變及其臨床意義1．心臟本身因素高血壓性心臟病高血壓性心臟病(2)右心室增大：

特點：心界向兩側(cè)增大，心尖左上翹

見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病等。(2)右心室增大：(3)左、右心室增大表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱普大心見于：擴張型心肌病、克山病(3)左、右心室增大(４)左心房及肺動脈段增大表現(xiàn)：心界在胸骨左緣2、3肋間增大心腰豐滿或膨出，梨形心

見于：二尖瓣狹窄(４)左心房及肺動脈段增大(5)心包積液表現(xiàn)：坐位時呈燒瓶樣。臥位心底部濁音界增寬，呈球形。特征：心濁音界隨體位改變而變化(5)心包積液(6)升主動脈瘤或主動脈擴張表現(xiàn)：心界在胸骨右緣1、2肋間濁音區(qū)增寬。常伴收縮期搏動圖片(6)升主動脈瘤或主動脈擴張（7）右位心：鏡面右位心時，可在胸骨右側(cè)相應(yīng)位置叩出心濁音界。（7）右位心：2．心外因素心濁音界改變(1)大量胸腔積液、積氣時，心界在患側(cè)叩不出，健側(cè)心濁音界向外移。(2)胸膜增厚與肺不張時則使心界移向病側(cè)。(3)肺實變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時，如與心濁音界重疊，則心界叩不出。COPD時心濁音界縮水或叩不出(4)大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤，使膈升高，心臟橫位，叩診時心界向左擴大。2．心外因素心濁音界改變(1)大量胸腔積液、積氣時，心界在患總結(jié)---檢查程序

檢查前準備：視診+觸診1．觀察一般狀況2．觀察心前區(qū)3．取切線方向觀察4．用二步法(手掌、手指)觸診心尖搏動，如平臥位末觸及心尖搏動，請受檢者左側(cè)臥位再觸診總結(jié)---檢查程序檢查前準備：視診+觸診5．觸診肺動脈瓣區(qū)(胸骨左緣第2肋間)：檢查有無搏動、震顫。6．觸診主動脈瓣區(qū)(胸骨右緣第2肋間)：檢查有無搏動、震顫。7．觸診胸骨左緣3、4、5肋問，胸骨體下份左、右兩旁，如疑有心包摩擦感，請受檢者取坐位再觸診8.觸診上腹部，注意有無搏動9.叩診心臟相對濁音界并記錄總結(jié)---檢查程序

5．觸診肺動脈瓣區(qū)(胸骨左緣第2肋間)：檢查有無搏動、震顫。

檢查--要點

視觸叩的內(nèi)容和順序心前區(qū)隆起正常心尖搏動位置心尖搏動位置的改變：左室增大、右室增大‘負性心尖搏動抬舉性搏動震顫意義、部位和時期心包摩擦感心臟叩診的順序正常心濁音界數(shù)值和判斷心濁音界各部的組成主動脈型心二尖瓣型心燒瓶心檢查--要點視觸叩的內(nèi)容和順序心臟聽診AuscultationOfTheHeart心臟聽診AuscultationOfThe心臟聽診

聽診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的方法。心臟聽診?？色@得極重要的資料，作為診斷的有力根據(jù)，例如，在心尖部聽到典型的舒張期隆隆樣雜音,二尖瓣狹窄的診斷即可確立。因此，醫(yī)學生應(yīng)用心體驗，反復(fù)實踐，逐步掌握這項臨床基本功。心臟聽診聽診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的方法。聽診聽診體位平臥位左側(cè)臥位坐位前傾聽診體位：平臥位聽診聽診體位聽診體位：平臥位聽診聽診體位：左側(cè)臥位聽診聽診體位：左側(cè)臥位聽診聽診體位：坐位前傾聽診聽診體位：坐位前傾聽診一、心臟瓣膜聽診區(qū)二、聽診內(nèi)容心率心律：早搏、心房纖顫心音正常心音心音改變額外心音雜音心包摩擦音聽診一、心臟瓣膜聽診區(qū)1.心臟瓣膜聽診區(qū)定義：心臟瓣膜聽診區(qū)是指心臟各瓣膜打開和關(guān)閉時產(chǎn)生的聲音傳導至體表，聽診最清楚的部位。瓣膜聽診區(qū)是根據(jù)各瓣膜產(chǎn)生的聲音沿血流方向傳導到胸壁的不同部位來確定，因而與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽診區(qū)為四個瓣膜五個區(qū)。一、心臟瓣膜聽診區(qū)1.心臟瓣膜聽診區(qū)定義：一、心臟瓣膜聽診區(qū)2.心臟瓣膜體表投影

2.心臟瓣膜體表投影3.心臟瓣膜聽診區(qū)1）二尖瓣區(qū)：位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2）肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。3）主動脈瓣區(qū);胸骨右緣第2肋間。4）主動脈瓣第二聽診區(qū):在胸骨左緣第3、４助間5）三尖瓣區(qū):在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。33.心臟瓣膜聽診區(qū)1）二尖瓣區(qū)：位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖二、心臟聽診的方法

1.病人多采取仰臥位，醫(yī)生站在病床的右側(cè)。如在門診，也可采取坐位。必要時讓病人改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當運動(在病情允許時)等。2.聽診時，需將胸件貼緊胸壁，適當加壓。頻率較高的雜音用膜形聽診器聽診較清楚。二、心臟聽診的方法

1.病人多采取仰臥位，醫(yī)生站在病床的右二、心臟聽診的方法3.心臟聽診要按一定順序常用的規(guī)范順序按逆時鐘方向依次聽診，即：二尖瓣區(qū)(心尖部)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)。4.對疑有心臟病的病人還可聽診心前區(qū)其他部位，必要時也可在腋下、頸部和背部進行聽診。5.心臟聽診時，環(huán)境應(yīng)安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，按照規(guī)范的方法，仔細而認真地聽診。二、心臟聽診的方法3.心臟聽診要按一定順序三、聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音等三、聽診內(nèi)容心率一、心率指每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時以聽診器在心尖部聽取第一心音開始，計數(shù)1分鐘。正常人心率范圍為60一100次/min，T上升一度,成人心率增加10次/分，兒童增加15次/分成人心率超過100次／min，嬰幼兒心率超過150次／min，稱為心動過速。心率低于60次／min稱為心動過緩。一、心率指每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時以聽診器在心尖部聽取第一心1.心動過速：指安靜狀態(tài)下，成人心率超過100次／分，嬰幼兒心率超過150次／分者?？煞譃椋?/p>

①生理性：多見于青少年或運動、焦慮及情緒激動時；

②病理性：見于發(fā)熱、貧血、缺氧、出血、休克、甲狀腺功能亢進、心力衰竭、心肌炎、心肌病等；

③藥物性：見于使用腎上腺素、麻黃素、阿托品、異丙基腎上腺素等。一、心率1.心動過速：一、心率2.心動過緩：指安靜狀態(tài)下，心率每分鐘小于60次者。

可分為：

（1)生理性竇性心動過緩常發(fā)生于青年人，尤其多見于強體力勞動者及運動員。隨著年齡的增長，其發(fā)生率逐漸降低。按壓頸動脈竇和眼球時也可引起竇性心動過緩。（2)藥物性竇性心動過緩

如洋地黃、奎尼丁、新斯的明、嗎啡、利血平及心得安等藥物均可引起竇性心動過緩。一、心率2.心動過緩：一、心率（2）病理性心動過緩①竇房結(jié)或心房的疾患:如冠狀動脈疾患、心肌炎等、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯；②代謝性疾?。喝缂谞钕俟δ軠p退及營養(yǎng)不良等③中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患伴顱內(nèi)壓增高：如腦腫瘤、腦溢血、腦膜炎、腦水腫等；④急性傳染病恢復(fù)期、重度黃疸、粘液性水腫、營養(yǎng)缺乏等。一、心率（2）病理性心動過緩一、心率二、心律：心律是指心臟跳動的節(jié)律吸氣時心律增快，呼氣時心律減慢，這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱為竇性心律不齊。一般無臨床意義。聽診心律失常最常見有兩種：房顫和早搏二、心律：心律是指心臟跳動的節(jié)律

1.心房顫動:是內(nèi)于心房內(nèi)異性節(jié)律點發(fā)出異位沖動產(chǎn)生的多部位折返所致。

聽診特點：1.心律絕對不規(guī)則；2.第一心音強弱不等；3.脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。

見于：二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進、高血壓等。二、心律1.心房顫動:二、心律2.期前收縮（早搏）：異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟提前搏動

聽診特點：

（1）規(guī)則心律基礎(chǔ)上突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間隙（代償間隙）

（2）提前出現(xiàn)心跳的第一心音增強，第二心音減弱或消失

偶發(fā):小于６次/分,（生理性）

頻發(fā):大于或等于６次/分(病理性)

常見類型：二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律等。

按來源分：房性、交界性、室性三種,在心電圖上容易辨認，但在聽診上難以區(qū)別。二、心律2.期前收縮（早搏）：異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟臨床意義:

過早搏動為主動性異位節(jié)律中最常見的一種，分為功能性或器質(zhì)性：

①功能性早搏：最常見，健康人都可偶爾出現(xiàn)過早搏動；主要見于植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定的人，在飯后或安靜時出現(xiàn)，常由飲酒過度、吸煙而誘發(fā)或增多，運動或注射阿托品后早搏可減少或消失。

②器質(zhì)性早搏：可發(fā)生于各種心臟病(如心肌炎、心肌病、風濕性二尖瓣狹窄、冠心病、心肌梗死、甲狀腺功能亢進等)及洋地黃、奎尼丁等藥物中毒時。二、心律臨床意義:

二、心律

心臟收縮、舒張時一般可聽到兩個不同性質(zhì)的聲音，第一心音（S1）與第二心音（S2）。心音圖發(fā)現(xiàn)有四個,按出現(xiàn)順序稱:S1、S2、S3、S4兒童或青少年有時可聽到S3,一般聽不到S4,如聽到則屬病理性。三、心音心臟收縮、舒張時一般可聽到兩個不同性質(zhì)的聲音，第一

（一）第一心音(S1）:S1出現(xiàn)在心室的等容收縮期由四種成分組成：

1.房室瓣關(guān)閉2.心室肌收縮3.主動脈瓣和肺動脈瓣開放4.血流沖擊血管壁S1產(chǎn)生于心室收縮早期,標志心室的收縮期開始,以心尖部最清楚.聽診的特點：

1.音調(diào)較低(55-58Hz)；2.強度較響；3.性質(zhì)較鈍；4.歷時較長(持續(xù)約0.1s)5.與心尖搏動同時出現(xiàn)；6.心尖部聽診最清晰。三、心音（一）第一心音(S1）:聽診的特點：三、心音（二）第二心音（S2）

S2出現(xiàn)在心室的等容舒張期,

由四種成分組成：

1.主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)2.心肌舒張3.房室瓣開放4.血液在心腔內(nèi)流動S2產(chǎn)生于心室舒張早期,標志心室的舒張期開始,以心底部最清楚.第二心音聽診的特點1.音調(diào)較高(62Hz)；2.強度較S1弱；3.性質(zhì)較S1清脆；4.歷時較短(0.08s)；5.在心尖搏動之后出現(xiàn)；6.心底部聽診最清楚。三、心音（二）第二心音（S2）第二心音聽診的特點三、心音

第一二心音機制第一心音出于心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動而產(chǎn)生。第二心音由主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動所產(chǎn)生。第一二心音機制第一心音出于心室收縮開始，二尖瓣和三S1與S2的鑒別

第一心音與第二心音的區(qū)分具有重要的臨床意義。只有正確區(qū)分S1和S2，才能正確判定收縮期和舒張期，確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時期以及與S1

、S2的時間關(guān)系。聽診時可通過以下三點來區(qū)別S1與S2

：

①S1音調(diào)較低，時間較長，以心尖部最響；S2音調(diào)較高，時間較短，以心底部最響。

②S1與S2的間隔較短，而S2與下一心動周期S1的間隔則較長。

③S1與心尖搏動同時出現(xiàn)，與頸動脈搏動也幾乎同時出現(xiàn);S2則出現(xiàn)于心尖搏動之后。S1與S2的鑒別第一心音與第二心音的區(qū)分具有重要的臨（三）第三心音(S3）出現(xiàn)在心室舒張早期第二心音之后0.12--0.20sS2的產(chǎn)生是由于心室快速充盈時，血流沖擊心室壁引起室壁(包括乳頭肌和腱索)振動所致聽診特點：1.音調(diào)低鈍而重濁,似為S2之回聲；2.持續(xù)時間短（約0.04秒）3.強度弱4.心尖部及其內(nèi)上方最響5.仰位或左側(cè)臥位清晰，抬高下肢使增強，坐位或立位時減弱至消失6.一般在呼氣末較清楚。三、心音（三）第三心音(S3）聽診特點：三、心音（四）第四心音(S4）：又稱“心房收縮音”、“心房音”。出現(xiàn)于第一心音之前，可在心尖區(qū)或三尖瓣區(qū)，以及上述兩區(qū)之間聽到，其音調(diào)低沉、響度弱、短促而重濁似he(合)音。三、心音（四）第四心音(S4）：三、心音

1.產(chǎn)生機制:

在心室舒張晚期，由于心房有力的收縮，血液迅速地進入心室，使心室充盈突然增加，引起心室壁振動，或因代償不全的心室突然充盈擴張所致。2.S4的聽診特點

①在S1之前；

②低鈍、重濁、短促；

③聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。三、心音--第四心音1.產(chǎn)生機制:

三、心音--第四心音標志機制：瓣膜起源學說心音特點音調(diào)強度性質(zhì)歷時心尖搏動最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長0.1s同時心尖部S2心室舒張開始主、肺動脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張早期S2之后0.12-0.20s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)標志機制：瓣膜起源學說心音特點音調(diào)強度性質(zhì)歷時（五）心音改變心音強度的改變心音性質(zhì)的改變心音分裂（五）心音改變心音強度的改變心音的改變及其臨床意義【心音強度的改變】

引起心音強度的改變的因素:1.心肌收縮力強:響正比關(guān)系2.心室充盈(心排血量)多:弱反比關(guān)系3.瓣膜位置低:響反比關(guān)系4.瓣膜關(guān)閉速率快:響正比關(guān)系5.心外因素:胸壁厚度,肺含氣量的多少心音的改變及其臨床意義【心音強度的改變】（一）第一心音增強：心臟聽診時，S1響度及音調(diào)升高，帶有拍擊性，為第一心音增強1.兒童、胸壁薄、運動、情緒激動、過量飲酒，飲濃茶、咖啡等→S1增強；2.發(fā)熱、甲亢、貧血、運動→舒張期短,心室充盈不足,瓣膜位置低→S1增強；3.二尖瓣狹窄:心室充盈不足,瓣膜位置低,收縮時間短,左室壓上升迅速,關(guān)閉速率快→S1增強；4.完全性房室分離:心房和心室同時收縮→S1響亮,稱“大炮音”；5.P–R間期縮短,心室充盈不足,瓣膜位置低→S1增強；6.左向右分流(房缺,室缺):左心室充盈不足,瓣膜位置低→S1增強。一、S1強度的改變（一）第一心音增強：一、S1強度的改變（二）第一心音減弱：

聽診時S1低鈍，呈含糊的聲音，為第一心音減弱。1.胖、胸壁厚、胸腔積液、肺氣腫、氣胸、心包積液→S1↓。2.二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈關(guān)閉不全:左室充盈多,瓣膜位置高，關(guān)閉時振動的幅度小→S1↓。3.P–R延長:左室充盈多,瓣膜位置高→S1↓。4.心肌炎、心肌梗塞、心衰:心肌收縮力↓→S1↓。心音強度的改變（二）第一心音減弱：心音強度的改變（三）S1強弱不等

主要見于心房纖顫、頻發(fā)室性過早搏動、完全性房室傳導阻滯。

1.心房纖顫時，當兩次心搏相近時S1增強，相距遠時則S1減弱;2.完全性房室傳導阻滯：心房和心室?guī)缀跬瑫r收縮時S1增強，心房和心室收縮不同步時，心音弱；3.室性早搏：提前出現(xiàn)的心跳的S1增強。心音強度的改變（三）S1強弱不等心音強度的改變二、S2強度改變【影響S2強度的主要因素】1.主動脈、肺動脈內(nèi)壓力及半月瓣的完整性和彈性;2.S2有兩個主要成分:主動脈瓣成分（A2）和肺動脈瓣成分（P2）；3.A2通常在主動脈瓣聽診區(qū)最清楚;4.P2在肺動脈瓣聽診區(qū)清楚。二、S2強度改變【影響S2強度的主要因素】（一）S2增強：1.體循環(huán)阻力增高或血流量增多：高血壓、動脈粥樣硬化等---主動脈瓣區(qū)第二音（A2）亢進2.肺動脈內(nèi)壓力增高或血流量增多：肺心病、先天性心臟病、二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、左心衰竭等---肺動脈瓣區(qū)第二音（P2）亢進3.體循環(huán)和肺循環(huán)的壓力均增高時發(fā)生，如高血壓伴心力衰竭等，A2、P2共同增強。心音強度的改變（一）S2增強：心音強度的改變心音強度的改變（二）S2減弱1.低血壓2.主動脈瓣和肺動脈瓣的結(jié)構(gòu)改變1）主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全：體循環(huán)壓力降低或血流量減少，導致A2減弱；2）肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全：肺循環(huán)壓力降低或血流量減少，可導致P2減弱。心音強度的改變（二）S2減弱心音強度的改變（三）第一、二心音同時改變1.S1、S2同時增強：見于心臟活動增強時，如勞動、情緒激動、貧血等。胸壁薄者，心音聽診清晰有力，但并非心音增強。2.S1、S2同時減弱：見于心肌炎、心肌病、心梗等，心肌嚴重受損和休克等循環(huán)衰竭時。心包積液、左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁積水等，使心音傳導受阻，聽診時S1、S2皆減弱肥胖者聽診時心音遠較消瘦者減低。心音強度的改變（三）第一、二心音同時改變

【心音性質(zhì)的改變】1.急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病，心肌嚴重受損，S1失去原有的低鈍性質(zhì)，S2與S1相似并減弱，形成“單音律”。2.當心率增快時，舒張期縮短，幾乎與收縮期相等，極似鐘擺之“

di--da”聲，稱“鐘擺律”或“胎心律”（因此音調(diào)常見于胎兒心音故又稱胎心律）。見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等提示病情嚴重SOS心臟聽診內(nèi)容【心音性質(zhì)的改變】SOS心臟聽診內(nèi)容【心音分裂】在生理情況下，心室收縮時二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉并不完全同步。三尖瓣關(guān)閉約遲于二尖瓣0.02一0.03s。心室舒張時主動脈瓣與肺動脈瓣的關(guān)閉也不完全同步，肺動脈瓣關(guān)閉約遲于主動脈瓣0.026一0.03s。如在某些情況下，這種差別增大，在聽診時出現(xiàn)一個心音分成兩個部分的現(xiàn)象，稱為心音分裂。心臟聽診內(nèi)容【心音分裂】心臟聽診內(nèi)容心音分裂一、S1分裂：

當左右心室收縮明顯不同步時，三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，相距0.04秒以上，產(chǎn)生第一心音分裂。

常見于

右心衰心黏液瘤二尖瓣狹窄完全性右束支傳導阻滯先天性三尖瓣下移畸形（愛勃斯坦畸形）心音分裂一、S1分裂：心音分裂二、S2分裂：當心室舒張時，肺動脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動脈瓣（約0.035秒以上），出現(xiàn)第二心音分裂。肺動脈瓣區(qū)聽診明顯。分為：

生理性分裂通常分裂固定分裂逆分裂（反常分裂）心音分裂二、S2分裂：心音分裂1.生理性分裂：

正常青少年深吸氣末胸腔負壓增加，右心回心血量增加，右心排血時間延長，左右心室舒張不同步，肺動脈瓣關(guān)閉延遲，出現(xiàn)S2分裂。心音分裂1.生理性分裂：2.通常分裂:臨床上最常見的S2分裂凡是引起肺動脈壓增高、右心負荷加重,右室排血時間延長的疾病均可引起肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲→S2分裂。完全性右束支傳導阻滯、二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等。凡是引起左室排血時間縮短,主動脈瓣提前關(guān)閉的疾病均可引起S2分裂。二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。心音分裂2.通常分裂:臨床上最常見的S2分裂心音分裂3.固定分裂S2分裂不受呼吸影響S2分裂在吸氣和呼氣時的時距較固定如房間隔缺損，左房向右房血液分流，右心血量增多，排血延長，肺動脈瓣關(guān)閉延遲，S2分裂；當吸氣時，回心血量增多，右房壓力增加，左向右的分流減少，S2分裂固定不變。心音分裂吸氣呼氣

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S1APS1AP3.固定分裂心音分裂吸氣4.反常分裂（逆分裂）少見指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時分裂變寬。見于完全性左束支傳導阻滯、主動脈瓣狹窄、重度高血壓，左心排血時間延長，主動脈瓣關(guān)閉延遲，S2出現(xiàn)逆分裂。心音分裂4.反常分裂（逆分裂）少見心音分裂額外音是指正常心音（S1、S2）之外聽到的附加心音.與心臟雜音不同,其與心音不連續(xù),一般較短促多數(shù)為病理性根據(jù)其出現(xiàn)的時限不同,可分為:(一)舒張期額外音：奔馬律、開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音。臨床多見，意義大。

(二)收縮期額外音:收縮早期噴射音、收縮中晚期喀喇音(三)醫(yī)源性額外音---人工瓣膜金屬音、人工起搏音四、額外音額外音是指正常心音（S1、S2）之外聽到的附加心音.四、額外音（一）舒張期額外音1.奔馬律奔馬律：系在S2之后出現(xiàn)的響亮額外音（病理性S3，S4），當心率增快時與S1、S2組成類似馬奔跑的蹄聲。是心臟嚴重損害的體征按出現(xiàn)時間早晚分為：舒張早期奔馬律舒張晚期奔馬律重疊型奔馬律

四、額外音（一）舒張期額外音（1）舒張早期奔馬律是病理性S3，又稱第三心音奔馬律，最常見。產(chǎn)生機制：一般認為是由于舒張期心室負荷過重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退，在舒張早期心房血液快速注入心室時，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致，故也稱室性奔馬律。四、額外音（1）舒張早期奔馬律四、額外音按來源分類：左室奔馬律，多見右室奔馬律聽診部位：

左室奔馬律在心尖部或其內(nèi)側(cè)最響右室奔馬律在胸骨下端左緣最響左室奔馬律呼氣末明顯，吸氣時減弱右室奔馬律吸氣時明顯，呼氣時減弱四、額外音按來源分類：左室奔馬律，多見四、額外音聽診特點：音調(diào)低鈍、強度弱出現(xiàn)在S2之后，類似S2的回音，與S1和S2的間距相仿見于：心力衰竭心肌病急性心肌梗死二尖瓣關(guān)閉不全重癥心肌炎等合并嚴重心功能不全

提示有嚴重器質(zhì)性心臟病四、額外音聽診特點：音調(diào)低鈍、強度弱出現(xiàn)在S2之后，類似S2的回音，生理性S3與病理性S3的鑒別

病理性S3生理性S3器質(zhì)性心臟病人健康人（兒童和青少年）心率多較快

心率正常不受體位影響坐位或立位可消失S1、S2、S3間距相等S3距離S2近生理性S3與病理性S3的鑒別病理性S3（2）舒張晚期奔馬律是病理性S4，又稱房性奔馬律，是收縮期前奔馬律。聽診特點：1、音調(diào)低，強度弱

2、出現(xiàn)在S1之前3、心尖部稍內(nèi)側(cè)最響4、呼氣末最響四、額外音（2）舒張晚期奔馬律四、額外音機制：心室舒張末期壓力增高及心室順應(yīng)性降低，以致心房為克服心室的充盈阻力而加強收縮所產(chǎn)生的異常心房音。見于：阻力負荷過重引起心室肥厚的病：如高心病、冠心病、心肌病、主動脈瓣狹窄等。四、額外音機制：心室舒張末期壓力增高及心室順應(yīng)性降低，以致心房為克服心（3）重疊奔馬律

舒張早期和舒張晚期奔馬律如同時存在，聽診特點：呈“ke—len-da-la”四個音響，稱為四音律，又稱“火車頭”奔馬律，可聽到S4、S1、S2、S3；如有P—R間期延長或明顯心動過速，S3與S4可相互重疊，而形成重疊奔馬率。

見于：心肌病或心力衰竭，也可見于風濕熱伴P—R間期延長和明顯心動過速。四、額外音（3）重疊奔馬律四、額外音2.開瓣音:又稱二尖瓣開放拍擊音。出現(xiàn)于S2之后約0.07S，在心尖部聽診最響。聽診特點：高調(diào)、響亮、清脆，持續(xù)時間短，呈拍擊樣。見于：二尖瓣狹窄時，舒張早期血液自左房迅速流入左室時，彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止所致瓣葉振動引起的拍擊樣聲音，提示瓣膜彈性好，是作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考指標。四、額外音2.開瓣音:又稱二尖瓣開放拍擊音。四、額外音3.心包叩擊音:機制:縮窄性心包炎時，舒張早期心室急速充盈，由于心包增厚，阻礙心室舒張以至心室在舒張過程中被迫驟然停止導致室壁振動而產(chǎn)生的聲音．特點:在Ｓ２后０.１秒出現(xiàn)中頻較響而短促的附加音在心尖部和胸骨下段左緣最易聽到四、額外音3.心包叩擊音:四、額外音4.腫瘤撲落音機制:為粘液瘤在舒張期隨血液進入左室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動所至．特點:在Ｓ２后約０.０８－０.１２秒;音調(diào)低、短促、清脆;隨體位改變而改變,在心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第３、４肋間聽到見于：心房黏液瘤。四、額外音4.腫瘤撲落音四、額外音四、額外音(二)收縮期額外音1.收縮早期噴射音心室收縮時，擴大的主動脈或肺動脈在心室射血時動脈壁振動；主、肺動脈阻力增高的情況下；狹窄的主動脈瓣或肺動脈瓣在開啟時瓣葉突然受限產(chǎn)生振動所致。出現(xiàn)在S1之后，心底部最響主動脈噴射音：在主動脈瓣區(qū)最響、可向心尖部傳導、不受呼吸影響、常見于主動脈瓣狹窄、高血壓、主動脈擴張、主動脈瓣關(guān)閉不全等。肺動脈噴射音：在肺動脈瓣區(qū)最響、吸氣時減弱、呼氣時增強、常見于肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、肺動脈擴張等。四、額外音(二)收縮期額外音2.收縮中晚期喀喇音

出現(xiàn)在S1之后0.08或0.08S之后，為二尖瓣脫垂導致的高調(diào)、清脆、短促的聲音。心尖部聽診最響。機制：心室收縮時，二尖瓣的前葉或后葉凸入左心房引起瓣膜和腱索突然緊張振動所致。見于：各種原因?qū)е碌亩獍昝摯?，原發(fā)性二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、心肌病、某些先天性心臟病。四、額外音2.收縮中晚期喀喇音

出現(xiàn)在S1之后0.08或0.0（三）醫(yī)源性額外音人工瓣膜音：是音調(diào)高、短促、響亮的金屬樂音，為瓣膜在開放或關(guān)閉時，金屬瓣膜與支架撞擊產(chǎn)生。人工起搏音：是起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極附近的神經(jīng)組織，引起局部肌肉的收縮和起搏電極導管在心腔或血管內(nèi)擺動引起的振動所致。四、額外音（三）醫(yī)源性額外音四、額外音謝謝!謝謝!第五節(jié)心臟第五節(jié)心臟

心臟檢查心臟檢查(examinationofheart)是指對心臟運用視診、觸診、叩診、聽診等方法進行檢查。對判斷有無心臟病以及心臟病的病因、性質(zhì)、部位、程度等均具有重要意義，每個醫(yī)學生必須熟練掌握。切忌過分依賴心電圖、超聲心動圖、X線、心導管等器械檢查而忽視或不重視心臟的視、觸、叩、聽檢查。心臟檢查心臟檢查(examinationofheart

◆位于中縱隔內(nèi)，2/3居于正中線左側(cè)，1/3居于右側(cè)◆上與大血管相連◆下面位于橫膈上,兩側(cè)緊靠肺臟心臟的解剖位置◆位于中縱隔內(nèi)，2/3居于正中線左側(cè)，1/3居于右側(cè)心臟的

心臟物理檢查的基本條件◆環(huán)境：安靜、溫度適宜、光線明亮◆病人：仰臥位或坐位、袒露胸部、不能隔衣檢查

◆醫(yī)生：位于病人右側(cè)、檢查仔細全面◆器械：選擇一副適合的聽診器（鐘型或膜型)

心臟物理檢查的基本條件◆環(huán)境：安靜、溫度適宜、光線明亮適于聽取低調(diào)聲音，如二尖瓣狹窄舒張期隆隆樣雜音適于聽取低調(diào)聲音，如二尖瓣狹窄舒張期隆隆樣雜音心臟檢查--內(nèi)容◆視診◆觸診◆叩診◆聽診心臟檢查--內(nèi)容◆視診

視診(Inspectionoftheheart)

檢查方法：視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察。

視診內(nèi)容：

心前區(qū)心尖搏動心前區(qū)異常搏動視診

心前區(qū)隆起圖片

胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起法洛四聯(lián)癥肺動脈瓣狹窄風濕性二尖瓣狹窄心包積液一、心前區(qū)隆起與凹陷一、心前區(qū)隆起與凹陷一、心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起

胸骨左緣2肋間隆起主動脈弓動脈瘤升主動脈擴張心前區(qū)扁平與凹陷扁平胸雞胸、漏斗胸、肋膈溝一、心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起心前區(qū)凹陷漏斗胸肋膈溝一、心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)凹陷漏斗胸肋膈溝一、心前區(qū)隆起與凹陷

概念：心臟收縮初始的等容收縮期間，心臟發(fā)生逆鐘向旋轉(zhuǎn)，心尖沖擊心前區(qū)左下方胸壁，使局部向外搏動，稱為心尖搏動，心尖搏動主要代表左心室搏動正常心尖搏動:位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm搏動范圍為2.0-2.5cm(直徑）體胖／乳房垂懸時不易看見，常需觸診才能確定二、心尖搏動概念：二、心尖搏動心尖搏動的位置134520.5－1cm心尖搏動的位置134520.5－1cm心尖搏動移位

【心尖搏動移位生理因素】體位的影響：左側(cè)臥位→心尖搏動向左移位2～3cm右側(cè)臥位→心尖搏動向右移位1～2.5cm體型的影響：（胖-外上、瘦-內(nèi)下）呼吸的影響：（吸氣-下、呼氣—上）年齡的影響：嬰兒及兒童橫位心（外上）生理變化的影響：妊娠，膈肌升高（上）二、心尖搏動心尖搏動移位二、心尖搏動二、心尖搏動心尖搏動移位【心尖搏動移位病理因素】心臟疾患：右心室增大→心尖搏動向左移位左心室增大→心尖搏動向左下移位左右心室增大→心尖搏動向左下移位右位心胸部疾患：（引起縱隔、支氣管移位）圖片一側(cè)胸膜增厚、肺不張——心尖搏動移向患側(cè)

一側(cè)胸腔積液、氣胸——

心尖搏動移向健側(cè)心包縱膈胸膜粘連，心尖搏動移位。腹部疾患：大量腹水、巨大腫瘤等腹腔病變→橫膈抬高→心臟橫位→心尖搏動向外移二、心尖搏動心尖搏動移位二、心尖搏動心尖搏動強度與范圍的改變生理條件下的改變病理條件下的改變1.心尖搏動增強左室肥大發(fā)熱、貧血、甲亢2心尖搏動減弱心肌病變伴收縮功能降低（AMI、心肌炎、心肌病)。心包積液、縮窄性心包炎肺氣腫、胸腔積液、氣胸二、心尖搏動心尖搏動強度與范圍的改變二、心尖搏動負性心尖搏動：

定義：圖片

心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷者，稱為負性心尖搏動。

見于：

粘連性心包炎重度右心室肥大（順鐘轉(zhuǎn)向）并占據(jù)心尖時二、心尖搏動負性心尖搏動：二、心尖搏動心前區(qū)異常搏動心底部搏動1.胸骨左緣第２、3肋間搏動：

◆肺動脈擴張

2.胸骨右緣第２肋間搏動：◆升主動脈擴張

圖片

3.胸骨左緣第３－４肋間搏動：

◆右心室肥大

4.劍突下搏動：

◆右心室肥大◆腹主動脈瘤

如何鑒別？

二、心尖搏動心前區(qū)異常搏動

負性心尖搏動負性心尖搏動

腹主動脈搏動與右心室搏動鑒別方法腹主動脈搏動與右心室搏動鑒別方法返回主動脈弓瘤返回主動脈弓瘤思考題：

嚴重肺氣腫時，心尖搏動向哪個方向移位，為什么？思考題：嚴重肺

心前區(qū)局部隆起心前區(qū)局部隆起左下肺氣胸右側(cè)廣泛胸膜增厚左下肺氣胸右側(cè)廣泛胸膜增厚補充驗證視診所見觸診的內(nèi)容心尖與心前區(qū)搏動

震顫

心包摩擦感觸診的手法右手全手掌手掌掌側(cè)（小魚際）

—震顫示指、中指的指腹—心尖搏動心臟觸診補充驗證視診所見心臟觸診一、心尖與心前區(qū)搏動用觸診法確定心尖搏動的位置、強弱和范圍，較視診更準確，尤其在看不清心尖搏動時，觸診顯得更為重要。

抬舉性搏動：當左室肥大時、用手指觸診，被強有力的心尖搏動抬起并停留片刻，這種搏動范圍增大的徐緩有力的外向運動，稱為抬舉性搏動,這是左室肥大的可靠體征。一、心尖與心前區(qū)搏動用觸診法確定心尖搏動的位置、強弱和范圍，二、震顫1.定義：觸診時感到的一種細微顫動為器質(zhì)性心臟病的體征之一2.產(chǎn)生機制血流經(jīng)過狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜口、異常通道流到寬廣部位而產(chǎn)生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震動傳到胸壁所致。與雜音產(chǎn)生機制相同。注意其來源、時相、意義。一般與病變程度呈正比關(guān)系（過分嚴重時減弱）二、震顫1.定義：二、震顫3.意義(見下表)見于器質(zhì)性心臟?。喝缍獍戟M窄、主動脈瓣狹窄、先天性心臟病4.意義與時相收縮期震顫：

肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄舒張期震顫：二尖瓣狹窄

連續(xù)性震顫：動脈導管未閉（PDA）5.影響因素聲音頻率：有震顫一定有雜音，但有雜音不一定有震顫。心臟與胸壁的距離二、震顫3.意義(見下表)胸骨左緣第2肋間收縮期肺動脈瓣狹窄

胸骨右緣第2肋間收縮期主動脈瓣狹窄

胸骨左緣第3-4肋間收縮期室間隔缺損

胸骨左緣第2肋間連續(xù)性動脈導管未閉

心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全

心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄

心前區(qū)震顫的臨床意義部位時期常見病變返回胸骨左緣第2肋間收縮期肺動脈瓣狹窄三、心包摩擦感1.定義心包臟壁兩層摩擦產(chǎn)生的震動，傳到胸壁。2.機理心包炎時，臟、壁二層粗糙，摩擦而產(chǎn)生的震動。3.意義各種心包炎(pericarditis)4.觸診部位圖片心前區(qū)。收縮期、舒張期皆可觸及。前傾坐位、呼氣末明顯。心包積液(pericardioleffusion)時消失。三、心包摩擦感1.定義

心包摩擦感檢查心包摩擦感檢查心臟叩診1.目的判斷心臟大小及形狀及位置2.幾個概念絕對濁音相對濁音*相對濁音代表心臟真正大小3.叩診順序4.正常心臟濁音界心臟叩診1.目的（一）心臟叩診要領(lǐng)

1.叩診方法：患者平臥位板指與肋間平患者坐位板指與肋間垂直（一）心臟叩診要領(lǐng)由左而右、由下而上、由外而內(nèi)左側(cè)：由心尖搏動外2-3cm處開始逐個肋間向上，直至第2肋右側(cè):先叩出肝上界，在其上一肋間逐個肋間向上，直至第2肋間。分別作標記，用硬尺測量前正中線至各標記點的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。2.叩診順序:從清—濁由左而右、由下而上、由外而內(nèi)2.叩診順序:從清—濁正常成人心臟相對濁音界右界（cm）肋間左界（cm）2～32～32～4ⅡⅢⅣⅤ2～33.5～4.55～67～9注：左鎖骨中線距前正中線為8～10cm正常成人心臟相對濁音界右界（cm）肋間左界（cm）2～3Ⅱ2心界各部分組成心界各部分組成(二)心濁音界各部的組成左界：2肋間處：肺動脈段3肋間處；左心耳4、5肋間為左心室右界：2肋間處：升主動脈和上腔靜脈3肋間以下為右心房(二)心濁音界各部的組成左界：(二)心濁音界各部的組成心底部2肋間以上為心底心腰部主動脈與左心室之間凹陷心尖部由左室構(gòu)成

(二)心濁音界各部的組成(三)心濁音界改變及其臨床意義1．心臟本身因素(1)左心室增大：

表現(xiàn):心左界向左下擴大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。見于:主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動脈型心。

圖片(三)心濁音界改變及其臨床意義1．心臟本身因素高血壓性心臟病高血壓性心臟病(2)右心室增大：

特點：心界向兩側(cè)增大，心尖左上翹

見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病等。(2)右心室增大：(3)左、右心室增大表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱普大心見于：擴張型心肌病、克山病(3)左、右心室增大(４)左心房及肺動脈段增大表現(xiàn)：心界在胸骨左緣2、3肋間增大心腰豐滿或膨出，梨形心

見于：二尖瓣狹窄(４)左心房及肺動脈段增大(5)心包積液表現(xiàn)：坐位時呈燒瓶樣。臥位心底部濁音界增寬，呈球形。特征：心濁音界隨體位改變而變化(5)心包積液(6)升主動脈瘤或主動脈擴張表現(xiàn)：心界在胸骨右緣1、2肋間濁音區(qū)增寬。常伴收縮期搏動圖片(6)升主動脈瘤或主動脈擴張（7）右位心：鏡面右位心時，可在胸骨右側(cè)相應(yīng)位置叩出心濁音界。（7）右位心：2．心外因素心濁音界改變(1)大量胸腔積液、積氣時，心界在患側(cè)叩不出，健側(cè)心濁音界向外移。(2)胸膜增厚與肺不張時則使心界移向病側(cè)。(3)肺實變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時，如與心濁音界重疊，則心界叩不出。COPD時心濁音界縮水或叩不出(4)大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤，使膈升高，心臟橫位，叩診時心界向左擴大。2．心外因素心濁音界改變(1)大量胸腔積液、積氣時，心界在患總結(jié)---檢查程序

檢查前準備：視診+觸診1．觀察一般狀況2．觀察心前區(qū)3．取切線方向觀察4．用二步法(手掌、手指)觸診心尖搏動，如平臥位末觸及心尖搏動，請受檢者左側(cè)臥位再觸診總結(jié)---檢查程序檢查前準備：視診+觸診5．觸診肺動脈瓣區(qū)(胸骨左緣第2肋間)：檢查有無搏動、震顫。6．觸診主動脈瓣區(qū)(胸骨右緣第2肋間)：檢查有無搏動、震顫。7．觸診胸骨左緣3、4、5肋問，胸骨體下份左、右兩旁，如疑有心包摩擦感，請受檢者取坐位再觸診8.觸診上腹部，注意有無搏動9.叩診心臟相對濁音界并記錄總結(jié)---檢查程序

5．觸診肺動脈瓣區(qū)(胸骨左緣第2肋間)：檢查有無搏動、震顫。

檢查--要點

視觸叩的內(nèi)容和順序心前區(qū)隆起正常心尖搏動位置心尖搏動位置的改變：左室增大、右室增大‘負性心尖搏動抬舉性搏動震顫意義、部位和時期心包摩擦感心臟叩診的順序正常心濁音界數(shù)值和判斷心濁音界各部的組成主動脈型心二尖瓣型心燒瓶心檢查--要點視觸叩的內(nèi)容和順序心臟聽診AuscultationOfTheHeart心臟聽診AuscultationOfThe心臟聽診

聽診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的方法。心臟聽診?？色@得極重要的資料，作為診斷的有力根據(jù)，例如，在心尖部聽到典型的舒張期隆隆樣雜音,二尖瓣狹窄的診斷即可確立。因此，醫(yī)學生應(yīng)用心體驗，反復(fù)實踐，逐步掌握這項臨床基本功。心臟聽診聽診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的方法。聽診聽診體位平臥位左側(cè)臥位坐位前傾聽診體位：平臥位聽診聽診體位聽診體位：平臥位聽診聽診體位：左側(cè)臥位聽診聽診體位：左側(cè)臥位聽診聽診體位：坐位前傾聽診聽診體位：坐位前傾聽診一、心臟瓣膜聽診區(qū)二、聽診內(nèi)容心率心律：早搏、心房纖顫心音正常心音心音改變額外心音雜音心包摩擦音聽診一、心臟瓣膜聽診區(qū)1.心臟瓣膜聽診區(qū)定義：心臟瓣膜聽診區(qū)是指心臟各瓣膜打開和關(guān)閉時產(chǎn)生的聲音傳導至體表，聽診最清楚的部位。瓣膜聽診區(qū)是根據(jù)各瓣膜產(chǎn)生的聲音沿血流方向傳導到胸壁的不同部位來確定，因而與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽診區(qū)為四個瓣膜五個區(qū)。一、心臟瓣膜聽診區(qū)1.心臟瓣膜聽診區(qū)定義：一、心臟瓣膜聽診區(qū)2.心臟瓣膜體表投影

2.心臟瓣膜體表投影3.心臟瓣膜聽診區(qū)1）二尖瓣區(qū)：位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2）肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。3）主動脈瓣區(qū);胸骨右緣第2肋間。4）主動脈瓣第二聽診區(qū):在胸骨左緣第3、４助間5）三尖瓣區(qū):在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。33.心臟瓣膜聽診區(qū)1）二尖瓣區(qū)：位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖二、心臟聽診的方法

1.病人多采取仰臥位，醫(yī)生站在病床的右側(cè)。如在門診，也可采取坐位。必要時讓病人改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當運動(在病情允許時)等。2.聽診時，需將胸件貼緊胸壁，適當加壓。頻率較高的雜音用膜形聽診器聽診較清楚。二、心臟聽診的方法

1.病人多采取仰臥位，醫(yī)生站在病床的右二、心臟聽診的方法3.心臟聽診要按一定順序常用的規(guī)范順序按逆時鐘方向依次聽診，即：二尖瓣區(qū)(心尖部)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)。4.對疑有心臟病的病人還可聽診心前區(qū)其他部位，必要時也可在腋下、頸部和背部進行聽診。5.心臟聽診時，環(huán)境應(yīng)安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，按照規(guī)范的方法，仔細而認真地聽診。二、心臟聽診的方法3.心臟聽診要按一定順序三、聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音等三、聽診內(nèi)容心率一、心率指每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時以聽診器在心尖部聽取第一心音開始，計數(shù)1分鐘。正常人心率范圍為60一100次/min，T上升一度,成人心率增加10次/分，兒童增加15次/分成人心率超過100次／min，嬰幼兒心率超過150次／min，稱為心動過速。心率低于60次／min稱為心動過緩。一、心率指每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時以聽診器在心尖部聽取第一心1.心動過速：指安靜狀態(tài)下，成人心率超過100次／分，嬰幼兒心率超過150次／分者?？煞譃椋?/p>

①生理性：多見于青少年或運動、焦慮及情緒激動時；

②病理性：見于發(fā)熱、貧血、缺氧、出血、休克、甲狀腺功能亢進、心力衰竭、心肌炎、心肌病等；

③藥物性：見于使用腎上腺素、麻黃素、阿托品、異丙基腎上腺素等。一、心率1.心動過速：一、心率2.心動過緩：指安靜狀態(tài)下，心率每分鐘小于60次者。

可分為：

（1)生理性竇性心動過緩常發(fā)生于青年人，尤其多見于強體力勞動者及運動員。隨著年齡的增長，其發(fā)生率逐漸降低。按壓頸動脈竇和眼球時也可引起竇性心動過緩。（2)藥物性竇性心動過緩

如洋地黃、奎尼丁、新斯的明、嗎啡、利血平及心得安等藥物均可引起竇性心動過緩。一、心率2.心動過緩：一、心率（2）病理性心動過緩①竇房結(jié)或心房的疾患:如冠狀動脈疾患、心肌炎等、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯；②代謝性疾?。喝缂谞钕俟δ軠p退及營養(yǎng)不良等③中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患伴顱內(nèi)壓增高：如腦腫瘤、腦溢血、腦膜炎、腦水腫等；④急性傳染病恢復(fù)期、重度黃疸、粘液性水腫、營養(yǎng)缺乏等。一、心率（2）病理性心動過緩一、心率二、心律：心律是指心臟跳動的節(jié)律吸氣時心律增快，呼氣時心律減慢，這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱為竇性心律不齊。一般無臨床意義。聽診心律失常最常見有兩種：房顫和早搏二、心律：心律是指心臟跳動的節(jié)律

1.心房顫動:是內(nèi)于心房內(nèi)異性節(jié)律點發(fā)出異位沖動產(chǎn)生的多部位折返所致。

聽診特點：1.心律絕對不規(guī)則；2.第一心音強弱不等；3.脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。

見于：二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進、高血壓等。二、心律1.心房顫動:二、心律2.期前收縮（早搏）：異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟提前搏動

聽診特點：

（1）規(guī)則心律基礎(chǔ)上突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間隙（代償間隙）

（2）提前出現(xiàn)心跳的第一心音增強，第二心音減弱或消失

偶發(fā):小于６次/分,（生理性）

頻發(fā):大于或等于６次/分(病理性)

常見類型：二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律等。

按來源分：房性、交界性、室性三種,在心電圖上容易辨認，但在聽診上難以區(qū)別。二、心律2.期前收縮（早搏）：異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟臨床意義:

過早搏動為主動性異位節(jié)律中最常見的一種，分為功能性或器質(zhì)性：

①功能性早搏：最常見，健康人都可偶爾出現(xiàn)過早搏動；主要見于植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定的人，在飯后或安靜時出現(xiàn)，常由飲酒過度、吸煙而誘發(fā)或增多，運動或注射阿托品后早搏可減少或消失。

②器質(zhì)性早搏：可發(fā)生于各種心臟病(如心肌炎、心肌病、風濕性二尖瓣狹窄、冠心病、心肌梗死、甲狀腺功能亢進等)及洋地黃、奎尼丁等藥物中毒時。二、心律臨床意義:

二、心律

心臟收縮、舒張時一般可聽到兩個不同性質(zhì)的聲音，第一心音（S1）與第二心音（S2）。心音圖發(fā)現(xiàn)有四個,按出現(xiàn)順序稱:S1、S2、S3、S4兒童或青少年有時可聽到S3,一般聽不到S4,如聽到則屬病理性。三、心音心臟收縮、舒張時一般可聽到兩個不同性質(zhì)的聲音，第一

（一）第一心音(S1）:S1出現(xiàn)在心室的等容收縮期由四種成分組成：

1.房室瓣關(guān)閉2.心室肌收縮3.主動脈瓣和肺動脈瓣開放4.血流沖擊血管壁S1產(chǎn)生于心室收縮早期,標志心室的收縮期開始,以心尖部最清楚.聽診的特點：

1.音調(diào)較低(55-58Hz)；2.強度較響；3.性質(zhì)較鈍；4.歷時較長(持續(xù)約0.1s)5.與心尖搏動同時出現(xiàn)；6.心尖部聽診最清晰。三、心音（一）第一心音(S1）:聽診的特點：三、心音（二）第二心音（S2）

S2出現(xiàn)在心室的等容舒張期,

由四種成分組成：

1.主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)2.心肌舒張3.房室瓣開放4.血液在心腔內(nèi)流動S2產(chǎn)生于心室舒張早期,標志心室的舒張期開始,以心底部最清楚.第二心音聽診的特點1.音調(diào)較高(62Hz)；2.強度較S1弱；3.性質(zhì)較S1清脆；4.歷時較短(0.08s)；5.在心尖搏動之后出現(xiàn)；6.心底部聽診最清楚。三、心音（二）第二心音（S2）第二心音聽診的特點三、心音

第一二心音機制第一心音出于心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動而產(chǎn)生。第二心音由主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動所產(chǎn)生。第一二心音機制第一心音出于心室收縮開始，二尖瓣和三S1與S2的鑒別

第一心音與第二心音的區(qū)分具有重要的臨床意義。只有正確區(qū)分S1和S2，才能正確判定收縮期和舒張期，確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時期以及與S1

、S2的時間關(guān)系。聽診時可通過以下三點來區(qū)別S1與S2

：

①S1音調(diào)較低，時間較長，以心尖部最響；S2音調(diào)較高，時間較短，以心底部最響。

②S1與S2的間隔較短，而S2與下一心動周期S1的間隔則較長。

③S1與心尖搏動同時出現(xiàn)，與頸動脈搏動也幾乎同時出現(xiàn);S2則出現(xiàn)于心尖搏動之后。S1與S2的鑒別第一心音與第二心音的區(qū)分具有重要的臨（三）第三心音(S3）出現(xiàn)在心室舒張早期第二心音之后0.12--0.20sS2的產(chǎn)生是由于心室快速充盈時，血流沖擊心室壁引起室壁(包括乳頭肌和腱索)振動所致聽診特點：1.音調(diào)低鈍而重濁,似為S2之回聲；2.持續(xù)時間短（約0.04秒）3.強度弱4.心尖部及其內(nèi)上方最響5.仰位或左側(cè)臥位清晰，抬高下肢使增強，坐位或立位時減弱至消失6.一般在呼氣末較清楚。三、心音（三）第三心音(S3）聽診特點：三、心音（四）第四心音(S4）：又稱“心房收縮音”、“心房音”。出現(xiàn)于第一心音之前，可在心尖區(qū)或三尖瓣區(qū)，以及上述兩區(qū)之間聽到，其音調(diào)低沉、響度弱、短促而重濁似he(合)音。三、心音（四）第四心音(S4）：三、心音

1.產(chǎn)生機制:

在心室舒張晚期，由于心房有力的收縮，血液迅速地進入心室，使心室充盈突然增加，引起心室壁振動，或因代償不全的心室突然充盈擴張所致。2.S4的聽診特點

①在S1之前；

②低鈍、重濁、短促；

③聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。三、心音--第四心音1.產(chǎn)生機制:

三、心音--第四心音標志機制：瓣膜起源學說心音特點音調(diào)強度性質(zhì)歷時心尖搏動最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長0.1s同時心尖部S2心室舒張開始主、肺動脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張早期S2之后0.12-0.20s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)標志機制：瓣膜起源學說心音特點音調(diào)強度性質(zhì)歷時（五）心音改變心音強度的改變心音性質(zhì)的改變心音分裂（五）心音改變心音強度的改變心音的改變及其臨床意義【心音強度的改變】

引起心音強度的改變的因素:1.心肌收縮力強:響正比關(guān)系2.心室充盈(心排血量)多:弱反比關(guān)系3.瓣膜位置低:響反比關(guān)系4.瓣膜關(guān)閉速率快:響正比關(guān)系5.心外因素:胸壁厚度,肺含氣量的多少心音的改變及其臨床意義【心音強度的改變】（一）第一心音增強：心臟聽診時，S1響度及音調(diào)升高，帶有拍擊性，為第一心音增強1.兒童、胸壁薄、運動、情緒激動、過量飲酒，飲濃茶、咖啡等→S1增強；2.發(fā)熱、甲亢、貧血、運動→舒張期短,心室充盈不足,瓣膜位置低→S1增強；3.二尖瓣狹窄:心室充盈不足,瓣膜位置低,收縮時間短,左室壓上升迅速,關(guān)閉速率快→S1增強；4.完全性房室分離:心房和心室同時收縮→