第十八章慢性非傳染性疾病第一節(jié)概述美國疾病預(yù)防與控制中心(CenterforDiseaseControlandPrevention,CDC)對(duì)慢性非傳染性疾病(non-communicablechronicdisease)的定義為進(jìn)行性的、不能自然痊愈及很少能夠完全治愈的疾病，慢性非傳染性疾病一般簡(jiǎn)稱為慢性病，這是一個(gè)廣義的定義。CDC全國慢性病預(yù)防和健康促進(jìn)中心(NationalCenterforChronicDiseasePreventionandHealthPromotion)關(guān)注的慢性非傳染性疾病為在廣義定義的基礎(chǔ)上，可以預(yù)防的并造成顯著的發(fā)病、死亡和費(fèi)用負(fù)擔(dān)的疾病。包括的病種有心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、關(guān)節(jié)炎、癲癇、口腔疾病、骨質(zhì)疏松癥、遺傳性血色素沉著癥、Alzheimer病和鐵超負(fù)荷(IronOverload)。2001年我國第二次慢性非傳染性疾病防治學(xué)術(shù)會(huì)議征文包括的病種有心血管疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松癥和老年癡呆等。歸納起來，慢性病一般指不是由微生物引起的一類疾病。其病因復(fù)雜，大多數(shù)病因不明，這些疾病的自然病程較長(zhǎng)，即從接觸致病因子引起疾病的發(fā)生、發(fā)展和出現(xiàn)結(jié)局的過程長(zhǎng)，造成的疾病負(fù)擔(dān)(burdenofdisease)大，但若采取有效的十預(yù)措施(預(yù)防和治療)可以預(yù)防和控制。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變，城市化的進(jìn)展及危險(xiǎn)因素暴露水平的增加，我國慢性非傳染性疾病的發(fā)病形勢(shì)嚴(yán)峻。以糖尿病為例，1979年的患病率為1.01%，1994年達(dá)到2.50%，1995-1999年全國的調(diào)查顯示糖尿病的患病率已達(dá)到3.62%，40歲以上人群患病率高達(dá)6.28%。同時(shí)高血壓、冠心病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病的患病率也處于上升趨勢(shì)。WHO預(yù)測(cè)2020年慢性非傳染性疾病占我國死亡原因的比例將由目前的58%上升到79%，慢性病已成為嚴(yán)重威脅人民健康的重要公共衛(wèi)生問題。目前針對(duì)慢性病的人群干預(yù)研究說明了慢性病的預(yù)防效果良好，美國通過生活方式(如戒煙、控制高血壓、增加體力活動(dòng)和營養(yǎng)狀況)的干預(yù)，心血管疾病尤其是冠心病的發(fā)病率顯著下降。我國天津市慢性病干預(yù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析顯示，干預(yù)的前兩年投入大于收益，第三年開始收益大于投入，第四年成本效益為1：4.98,干預(yù)期間的綜合成本效益為1：2.48。目前我國慢性非傳染性疾病的人群干預(yù)研究工作基礎(chǔ)薄弱，對(duì)慢性病的干預(yù)理論和方法不熟悉，缺乏基于人群(社區(qū))的慢性病預(yù)防和控制的干預(yù)計(jì)劃，為了降低慢性病的發(fā)病率，急需在人群(社區(qū))中廣泛開展慢性病的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究和干預(yù)工作。第二節(jié)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究及干預(yù)方法關(guān)于慢性病的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究的理論和方法很多，本章介紹美國CDC提出的社區(qū)健康規(guī)劃策略(PlanedApproachtoCommunityHealth,PATCH)的理論與方法，用于指導(dǎo)我國開展慢性非傳染性疾病的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究及干預(yù)工作。PATCH是80年代中期美國CDC與地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及社區(qū)團(tuán)體合作過程中發(fā)展起來的社區(qū)健康計(jì)劃模式，是許多社區(qū)用來設(shè)計(jì)、實(shí)施、管理及評(píng)價(jià)健康促進(jìn)和疾病預(yù)防計(jì)劃的過程。該過程幫助社區(qū)建立健康促進(jìn)小組，收集和利用當(dāng)?shù)氐馁Y料，選擇優(yōu)先考慮的健康問題，設(shè)計(jì)和評(píng)價(jià)干預(yù)措施。PATCH的目標(biāo)是提高社區(qū)設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)價(jià)基于社區(qū)的綜合的健康促進(jìn)計(jì)劃的能力。PATCH的基本思想符合流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究的基本原理與方法，即從描述性研究開始，到分析性研究，干預(yù)研究及評(píng)價(jià)干預(yù)的效果。其宗旨與WHO提出的“人人享有健康”和渥太華憲章的健康促進(jìn)是相同的，具有良好的實(shí)用性，十分適用于在社區(qū)中開展疾病的預(yù)防控制規(guī)劃，因此許多社區(qū)及一些國家應(yīng)用PATCH來確定健康問題包括心血管疾病、HIV、傷害及少女懷孕問題。是否能夠成功地實(shí)施PATCH取決于以下這些因素：1、社區(qū)成員的參與；11、指導(dǎo)計(jì)劃發(fā)展的資料；111、參與者制訂一套綜合的健康促進(jìn)策略；W、評(píng)價(jià)重要反饋信息并改進(jìn)計(jì)劃；▽、社區(qū)健康促進(jìn)能力得到提高。PATCH過程共有五期組成，即第I期，社區(qū)動(dòng)員(Mobilizingthecommunity)，第II期，資料的收集和歸納整理(Collectingandorganizingdata)，第III期，確定優(yōu)先考慮的健康問題(ChoosingHealthPriorities)，第IV期，制訂綜合的干預(yù)計(jì)劃(Developingacomprehensiveinterventionplan)和第V期，PATCH效果的評(píng)價(jià)(EvaluatingPATCH)。一、第I期：社區(qū)動(dòng)員該期為PATCH過程的起始階段并貫穿整個(gè)過程，包括確定社區(qū)及獲得社區(qū)居民的委托與支持，也包括成立組織機(jī)構(gòu)使社區(qū)居民積極參與PATCH并順利實(shí)施。在第一期中需要與社區(qū)成員一起完成以下工作：確定并描述社區(qū)、獲得社區(qū)內(nèi)外關(guān)鍵的機(jī)構(gòu)及個(gè)人的委托，確定并協(xié)調(diào)社區(qū)資源，經(jīng)常地多渠道地與社區(qū)進(jìn)行聯(lián)系、在社區(qū)內(nèi)外形成資源與支持的伙伴關(guān)系，建立有效管理PATCH所必需的機(jī)構(gòu)和程序。確定社區(qū)范圍一個(gè)社區(qū)可以按照地理界限，行政區(qū)域或人口統(tǒng)計(jì)特征確定。按地理界限確定的社區(qū)可以使資料收集方便，但按行政區(qū)域確定的社區(qū)將有助于應(yīng)用政府的行政資源。PATCH社區(qū)可以是鄰里間、一個(gè)鎮(zhèn)、一個(gè)城市、一個(gè)縣或一個(gè)區(qū)，不管如何劃分社區(qū)，居民必須有共同的公共衛(wèi)生需求，社區(qū)內(nèi)的資源能有效地響應(yīng)這些需求，為了保證能夠利用這些社區(qū)資源，社區(qū)單位要比將來干預(yù)的高危人群的范圍大一些。在該期中需要了解社區(qū)基本數(shù)據(jù)。包括社區(qū)的名稱、行政機(jī)構(gòu)、聯(lián)系人電話、社區(qū)類型（城市、郊區(qū)、農(nóng)村等）地理范圍、總?cè)丝跀?shù)、年齡、性別人口、經(jīng)濟(jì)收入、婚姻狀況、種族和受教育水平等。（二）獲得社區(qū)的支持在不同的社區(qū)中起動(dòng)PATCH的方式不同，有的社區(qū)居民關(guān)心健康問題而尋求公共衛(wèi)生部門幫助而實(shí)施PATCH有的是由地方衛(wèi)生部門、社區(qū)醫(yī)院、大學(xué)、社區(qū)領(lǐng)袖等發(fā)起的。不管是誰在社區(qū)中發(fā)起了PATCH都要獲得社區(qū)內(nèi)外的廣泛支持，從而保障PATCH的順利實(shí)施。這些支持包括以下幾個(gè)方面：1、一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)或社區(qū)組（communitygroup）發(fā)起PATCHII、一個(gè)項(xiàng)目協(xié)調(diào)人幫助實(shí)施PATCHIII、三個(gè)或更多的機(jī)構(gòu)提供支持和資源；W、關(guān)鍵社區(qū)領(lǐng)袖、項(xiàng)目的支持者和行政官員的支持；V、成員有廣泛代表性的社區(qū)組和指導(dǎo)委員會(huì)（steeringcommittee）；H、在社區(qū)內(nèi)外建立合作和伙伴關(guān)系；W、發(fā)展基于社區(qū)健康計(jì)劃的時(shí)間保障。（三）、組織和管理PATCH要實(shí)施PATCH必須有明確的組織機(jī)構(gòu)（如委員會(huì)）和功能機(jī)構(gòu)（操作程序、會(huì)議組織和交流網(wǎng)絡(luò)）。1組織機(jī)構(gòu)社區(qū)中PATCH工作成員包括三個(gè)部分：社區(qū)組、指導(dǎo)委員會(huì)和社區(qū)協(xié)調(diào)人員。社區(qū)組成員包括個(gè)人、政府官員、社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、私人公司的代表。社區(qū)組可有12-100人組成，通常20-40人即可有效的開展工作。在社區(qū)組成員構(gòu)成中應(yīng)至少有20%的社區(qū)領(lǐng)袖。社區(qū)組的職責(zé)包括分析社區(qū)數(shù)據(jù)、決定優(yōu)先的公共衛(wèi)生問題、制訂項(xiàng)目的目標(biāo)、服務(wù)于工作組（workinggroup）和幫助計(jì)劃的實(shí)施和評(píng)價(jià)。工作組的成員來自社區(qū)祖，工作組的組長(zhǎng)應(yīng)由指導(dǎo)委員會(huì)的成員擔(dān)任，工作組的職責(zé)將在后面討論。指導(dǎo)委員會(huì)的成員來自社區(qū)組，一般有6-12人組成，職責(zé)為幫助社區(qū)協(xié)調(diào)人員進(jìn)行管理、指導(dǎo)工作組、幫助確定使用哪些資源，協(xié)助工作組間的交流。社區(qū)協(xié)調(diào)人員是協(xié)調(diào)管理PATCH日常工作的人員。職責(zé)如下：倡導(dǎo)PATCH并贏得支持、提高社區(qū)成員對(duì)PATCH及健康問題的認(rèn)識(shí)、開展培訓(xùn)工作、組織會(huì)議、提供技術(shù)支持、在社區(qū)內(nèi)外建立合作伙伴關(guān)系、管理PATCH過程和幫助設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)價(jià)干預(yù)措施。2功能機(jī)構(gòu)為使PATCH更有效地實(shí)施，要通過建立操作程序來指導(dǎo)決策、通過討論會(huì)來實(shí)施PATCH過程、通過交流網(wǎng)絡(luò)來共享信息。在大多數(shù)社區(qū)，指導(dǎo)委員會(huì)或社區(qū)協(xié)調(diào)人員征集一套操作程序，并審查批準(zhǔn)。PATCH是通過一系列社區(qū)組會(huì)議討論問題、安排工作及做出決策。社區(qū)協(xié)調(diào)員的工作是促進(jìn)會(huì)議召開，鼓勵(lì)參與、提出意見并討論問題。會(huì)議記錄應(yīng)詳細(xì)并分發(fā)給所有成員，使他們知曉會(huì)議的決策。PATCH的許多工作是由工作組實(shí)施的，至少要成立五個(gè)工作組：負(fù)責(zé)發(fā)病與死亡數(shù)據(jù)的工作組、行為危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)工作組、社區(qū)意見（Communityopinion）數(shù)據(jù)工作組、公共關(guān)系工作組和評(píng)估工作組。建立交流網(wǎng)絡(luò)是動(dòng)員社區(qū)、保證社區(qū)成員參與的關(guān)鍵。交流的目標(biāo)應(yīng)包括增強(qiáng)對(duì)健康問題、對(duì)PATCH怎樣幫助社區(qū)、社區(qū)組做決策的熟知程度。為贏得公眾支持，盡量用他們熟知的語言，避免使用專業(yè)術(shù)語，官方語言及生硬的交流風(fēng)格。可運(yùn)用不同的方式進(jìn)行交流，如面對(duì)面的交流，PATCH新聞快報(bào)，大眾傳媒等。二、第II期：資料的收集和歸納整理數(shù)據(jù)收集對(duì)PATCH過程很重要，要用來指導(dǎo)PATCH全部過程。當(dāng)社區(qū)組成立工作組來評(píng)價(jià)社區(qū)健康狀況和需求時(shí)，PATCH的第二期就開始了。在第II和第III期中，社區(qū)組通過社區(qū)數(shù)據(jù)來選擇優(yōu)先的健康問題。在第III和第W期中，社區(qū)組可能會(huì)收集更多的數(shù)據(jù)來選擇優(yōu)先的健康問題、目標(biāo)人群及社區(qū)資源，并設(shè)計(jì)合適和有效的干預(yù)計(jì)劃。在第V期及PATCH的整個(gè)過程，數(shù)據(jù)可用來評(píng)價(jià)干預(yù)效果并改進(jìn)PATCH過程。可利用已有的記錄來收集數(shù)據(jù)，但必要時(shí)需要收集新的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)包括定量數(shù)據(jù)（如生命統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、疾病登記和普查數(shù)據(jù)）和定性數(shù)據(jù)（如社區(qū)意見數(shù)據(jù)）。本期需要完成以下工作：獲得發(fā)病、死亡和行為危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)；獲得社區(qū)意見數(shù)據(jù)；發(fā)布和應(yīng)用數(shù)據(jù)確定優(yōu)先的健康問題；決定與社區(qū)分享數(shù)據(jù)的方法。（一）數(shù)據(jù)的收集本期需要收集發(fā)病與死亡數(shù)據(jù)、行為危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)及社區(qū)意見數(shù)據(jù)。發(fā)病的數(shù)據(jù)包括發(fā)病及患病數(shù)據(jù)，可從醫(yī)院出院記錄或其它途徑獲得這些數(shù)據(jù)。死亡數(shù)據(jù)應(yīng)按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD—10）的要求進(jìn)行分類收集。行為危險(xiǎn)因素可以用來鑒別出社區(qū)的主要危險(xiǎn)因素及高危人群，并可通過干預(yù)改變其暴露水平?？赏ㄟ^兩個(gè)途徑來獲取這些數(shù)據(jù)，即從現(xiàn)在的數(shù)據(jù)中獲得和組織調(diào)查收集。這些危險(xiǎn)因素包括安全帶使用、高血壓、吸煙、飲酒、靜坐生活方式、膽固醇水平、環(huán)境危險(xiǎn)因素等。社區(qū)意見數(shù)據(jù)是指社區(qū)提供的主要健康問題發(fā)生的原因，如何處理等?？赏ㄟ^調(diào)查對(duì)社區(qū)了解的人士獲取這些數(shù)據(jù)。（二）數(shù)據(jù)的分析對(duì)發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)可以計(jì)算粗率、專率、調(diào)整率。粗率計(jì)算方便，反映了社區(qū)的實(shí)際問題，但受人口、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響。分析不同亞人群組如年齡、性別、種族及其他特征人群的率可清楚地了解這些人群的健康問題，更有意義。若需要與其它社區(qū)進(jìn)行比較，則應(yīng)該計(jì)算調(diào)整率。也可計(jì)算不同疾病的潛在壽命損失年（yearsofpotentiallifelose,YPLL）。對(duì)行為危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)則要分析其流行的程度及其與健康的關(guān)系。將以上的計(jì)算結(jié)果以表格的形式表現(xiàn)出來，列出社區(qū)中的前五位的死亡原因、患病或發(fā)病高率的病種、主要的危險(xiǎn)因素和社區(qū)意見提供的健康問題，如有可能，可將這些數(shù)據(jù)與其它社區(qū)、地區(qū)和全國的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。（三）數(shù)據(jù)的發(fā)布將本期收集和分析的數(shù)據(jù)向社區(qū)成員、社區(qū)組和工作組發(fā)布，在發(fā)布數(shù)據(jù)時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：用直接簡(jiǎn)單的方式發(fā)布數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)和其它數(shù)據(jù)如全國的、?。ㄖ荩┑臄?shù)據(jù)進(jìn)行比較，解釋數(shù)據(jù)的局限性，要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)記、解釋和說明，并選擇適宜的方式表現(xiàn)數(shù)據(jù)。三、第m期：選擇優(yōu)先考慮的健康問題大多數(shù)的PATCH社區(qū)沒有能力短時(shí)間去解決目標(biāo)人群的全部健康問題，因此，為了更好的集中資源，建議選擇一個(gè)或有限數(shù)量的健康問題。確定何種健康問題被優(yōu)先考慮時(shí)，社區(qū)必須完成下列任務(wù)：設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)，審查社區(qū)數(shù)據(jù)，列出健康問題清單；評(píng)估社區(qū)解決健康問題的能力；確定可改變的重要的社區(qū)優(yōu)先健康問題；評(píng)估影響解決健康問題能力的社會(huì)、政治及經(jīng)濟(jì)因素；發(fā)現(xiàn)社區(qū)中已經(jīng)實(shí)施的解決健康問題的項(xiàng)目和政策。（一）應(yīng)用數(shù)據(jù)確定健康問題在第II期收集和分析數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，社區(qū)組需要鑒別出優(yōu)先的健康問題并決定首先解決哪一個(gè)問題。在審查不同類型數(shù)據(jù)前，需要制訂確定優(yōu)先健康問題的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，如對(duì)死亡數(shù)據(jù)，一個(gè)優(yōu)先的健康問題是可能造成較多的死亡人數(shù)、引起較多的潛在壽命損失和比其它地區(qū)嚴(yán)重的問題。（二）選擇重點(diǎn)干預(yù)的健康問題根據(jù)制訂的標(biāo)準(zhǔn)選擇擬干預(yù)的重點(diǎn)健康問題，例如對(duì)行為危險(xiǎn)因素考慮其重要性、流行程度、與健康問題的關(guān)系、發(fā)展結(jié)果和干預(yù)后的可改變性。同時(shí)要評(píng)估社區(qū)資源是否允許解決這些健康問題，建議重點(diǎn)選擇3—5個(gè)健康問題，然后進(jìn)行仔細(xì)分析以便充分利用社區(qū)資源干預(yù)這些問題。（三）選擇目標(biāo)人群每一個(gè)PATCH社區(qū)都要考慮至少有兩個(gè)目標(biāo)人群即全社區(qū)人群和特別目標(biāo)人群。對(duì)全社區(qū)人群要告知他們社區(qū)的健康問題及改變這些問題的知識(shí)，社區(qū)成員也要積極地采取行動(dòng)，提高社區(qū)的健康水平。同時(shí)要針對(duì)特殊的目標(biāo)人群采取干預(yù)措施，如危險(xiǎn)因素暴露率高的人群、干預(yù)后易于發(fā)生改變的人群、尚未形成不良行為危險(xiǎn)因素的青少年人群等。（四）制訂PATCH的目標(biāo)（goal）和目的（objective）目標(biāo)是正在完成的一個(gè)遠(yuǎn)景設(shè)想的摘要陳述，目的是指計(jì)劃目標(biāo)和社區(qū)達(dá)到什么樣改變的可測(cè)量的特別敘述。舉例說明如下：社區(qū)目標(biāo)：在社區(qū)中降低心臟病導(dǎo)致的早死人數(shù)；行為目的：到2000年，吸煙率降低20%，即從1994年的32%降低到25.6%，成人缺乏體力活動(dòng)減低15%，即從1994年的38%降低到32%；干預(yù)目的：到1995年1月，20%參加戒煙比賽者在比賽一年后戒煙，到1996年1月，在校6-9年級(jí)學(xué)生的開始吸煙率減少20%，即從1994年的158%。降至128%。。四、第IV期：發(fā)展綜合的干預(yù)計(jì)劃一個(gè)綜合的干預(yù)計(jì)劃包括應(yīng)用多種干預(yù)策略如教育、政策和環(huán)境策略。在不同的場(chǎng)合進(jìn)行干預(yù)，如社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、學(xué)校和工作場(chǎng)所，既要針對(duì)全社區(qū)人群也要針對(duì)高危人群，著重于與健康問題有關(guān)的因素，干預(yù)的活動(dòng)要滿足干預(yù)對(duì)象的方便程度。（一）更新組織和功能結(jié)構(gòu)社區(qū)組要重新審查它的組成人員和由工作組承擔(dān)的干預(yù)工作，一些人可能愿意加入社區(qū)組參與干預(yù)活動(dòng)，一些人可能要退出，可根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整，并要對(duì)新的成員進(jìn)行培訓(xùn)，使他們了解PATCH和承擔(dān)的干預(yù)任務(wù)。在該期要成立新的工作組承擔(dān)設(shè)計(jì)和實(shí)施干預(yù)活動(dòng)的任務(wù)，成員可由一些社區(qū)組成員及志愿者組成。（二）擴(kuò)大參與干預(yù)的聯(lián)盟當(dāng)設(shè)計(jì)了一項(xiàng)綜合的干預(yù)計(jì)劃后，需要考慮是否讓其他個(gè)人和組織共同參與干預(yù)活動(dòng)，促進(jìn)干預(yù)計(jì)劃的實(shí)施。在我國可以考慮對(duì)干預(yù)計(jì)劃感興趣的專家、政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生部門、婦女組織、專業(yè)學(xué)會(huì)、工會(huì)組織及企業(yè)等共同參與。（三）確定干預(yù)的目標(biāo)人群為了保障干預(yù)是適量的、文化上敏感的及滿足目標(biāo)人群的需求，在制訂計(jì)劃時(shí)要將目標(biāo)人群成員和社區(qū)管理人員（gatekeeper）包括在內(nèi)。在該期我們已經(jīng)了解到了目標(biāo)人群的一些信息，如導(dǎo)致死亡和傷殘的前幾位原因及危險(xiǎn)因素，也可收集更多的數(shù)據(jù)，可根據(jù)這些數(shù)據(jù)決定目標(biāo)人群。制訂干預(yù)計(jì)劃時(shí)要明確哪些人應(yīng)該作為干預(yù)對(duì)象及為何要這樣做。可將目標(biāo)人群中的個(gè)人盡可能地納入社區(qū)和工作組中，他們可提供有用的信息。盡管社區(qū)組對(duì)針對(duì)特別目標(biāo)人群的干預(yù)措施感興趣，但建議將整個(gè)社區(qū)人群作為干預(yù)的目標(biāo)人群，因?yàn)樘厥饽繕?biāo)人群成員的行為改變及維持取決于社區(qū)其它人群的行為及環(huán)境的支持。（四）確定干預(yù)的危險(xiǎn)因素對(duì)健康問題進(jìn)行干預(yù)時(shí)，要確定哪些因素增加或降低健康問題危險(xiǎn)性?？筛鶕?jù)文獻(xiàn)的報(bào)道和目前收集的社區(qū)數(shù)據(jù)決定要干預(yù)的危險(xiǎn)因素。這些因素分為始動(dòng)因素（motivators）即使人們采取行動(dòng)的因素，包括態(tài)度、信仰、價(jià)值觀、知識(shí)等，始動(dòng)因素存在于個(gè)體；實(shí)現(xiàn)因素（enablers）即使人們行為得以實(shí)現(xiàn)的因素，包括個(gè)體和環(huán)境因素；激勵(lì)因素（rewards）即對(duì)一個(gè)人的行為產(chǎn)生激勵(lì)作用的因素，包括來自家庭、社區(qū)組織對(duì)個(gè)人行為因素的強(qiáng)化，也包括對(duì)行為的同意或懲罰。同時(shí)在設(shè)計(jì)干預(yù)計(jì)劃時(shí)，要保障針對(duì)所有這三類行為危險(xiǎn)因素。根據(jù)這些因素對(duì)健康問題的效應(yīng)，又可分為正相關(guān)因素和負(fù)相關(guān)因素。當(dāng)確定了社區(qū)中存在的危險(xiǎn)因素后，還要判斷哪些是優(yōu)先考慮的因素，可根據(jù)這些因素的重要性和干預(yù)后的可改變性進(jìn)行判斷。（五）設(shè)計(jì)有效的干預(yù)計(jì)劃通過前面介紹的PATCH過程，我們已經(jīng)確定了與社區(qū)健康問題相關(guān)的危險(xiǎn)因素和目標(biāo)人群?，F(xiàn)在需要設(shè)計(jì)一個(gè)有效的針對(duì)全人群及高危險(xiǎn)目標(biāo)人群的干預(yù)計(jì)劃。為了提高干預(yù)的有效性，干預(yù)計(jì)劃要應(yīng)用教育，政策和環(huán)境三種策略，PATCH建議綜合使用這三種策略，因?yàn)槿咧械娜我环N都可提高其它兩種的作用，這樣能幫助目標(biāo)人群改變知識(shí)、態(tài)度、技能、行為、政策和環(huán)境措施從而改善社區(qū)的健康水平。教育策略包括交流方法和技能建立兩個(gè)方面，交流方法有媒體宣傳、講座與討論、印刷材料、音像制品、電視教育節(jié)目等；技能建立通過培訓(xùn)實(shí)現(xiàn)，如培訓(xùn)班、模擬和游戲、咨詢、小組討論、示范、行為矯正等。政策策略包括政策、法規(guī)、法律及非正式的規(guī)定等，這些政策又分為兩大類：一類為限制和禁止不健康行為的政策，如禁止在公共場(chǎng)所售煙、禁止向未成年人售煙、禁止酒后駕車。另一類是鼓勵(lì)健康行為的政策，如對(duì)不吸煙者享受優(yōu)惠的住院計(jì)劃、延長(zhǎng)社區(qū)中健身設(shè)施的開放時(shí)間和診所的工作時(shí)間。環(huán)境策略是指改變社區(qū)物理和社會(huì)環(huán)境，如在食品店出售低脂牛奶、安裝更多的路燈防止犯罪及鼓勵(lì)體育鍛煉、拆除社區(qū)中的自動(dòng)售煙機(jī)等。在制訂干預(yù)計(jì)劃時(shí)還需考慮干預(yù)場(chǎng)所的選擇。干預(yù)的場(chǎng)所包括學(xué)校、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、工作場(chǎng)所及社區(qū)，通過這些場(chǎng)所使干預(yù)措施作用于目標(biāo)人群。還要考慮充分利用社區(qū)的資源及已經(jīng)存在的其它干預(yù)計(jì)劃。實(shí)施有效的干預(yù)要實(shí)施有效的干預(yù)，必須做到以下幾點(diǎn)：1、綜合使用教育、政策和環(huán)境策略。2、通過不同的“系統(tǒng)”開展工作(workwithinsystems):這樣做可以有效和充分地促進(jìn)社區(qū)中大部分人群的健康，例如，在學(xué)校系統(tǒng)中按照營養(yǎng)指南提供午餐和建立無煙學(xué)?？捎绊懺S多學(xué)生和教師。你可以在社區(qū)中發(fā)現(xiàn)其它特有的系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，幫助你實(shí)施干預(yù)措施。3、有效地利用社區(qū)數(shù)據(jù)：從PATCH社區(qū)中收集到的數(shù)據(jù)對(duì)設(shè)計(jì)干預(yù)計(jì)劃、教育社區(qū)成員、支持政策和環(huán)境改變及獲得經(jīng)費(fèi)資助都是很有價(jià)值的。4、從簡(jiǎn)單入手逐步深入：很小的干預(yù)效果可為社區(qū)帶來信心，使PATCH取得成功。5、堅(jiān)持使用不同的干預(yù)方法：通過長(zhǎng)期反復(fù)的干預(yù)，目標(biāo)人群將會(huì)改變行為。6、綜合應(yīng)用各種信息和資源：如通過傳媒鼓勵(lì)老齡人群接種流感疫苗，就應(yīng)該與疫苗供應(yīng)商聯(lián)系，保證疫苗的供應(yīng)。7、培訓(xùn)參與干預(yù)工作的社區(qū)組成員和志愿者。五、第V期：評(píng)價(jià)PATCH本期對(duì)PATCH的評(píng)價(jià)有兩個(gè)主要目的：即監(jiān)測(cè)和評(píng)估PATCH五期的進(jìn)展和評(píng)價(jià)十預(yù)計(jì)劃。對(duì)PATCH的評(píng)價(jià)包括三個(gè)水平的評(píng)價(jià)：第一過程評(píng)價(jià)(processevaluation):目的在于對(duì)PATCH內(nèi)在操作過程的理解和鑒定出可改進(jìn)的地方；第二影響評(píng)價(jià)(impactevaluation):評(píng)價(jià)項(xiàng)目中期效果，例如行為和政策的改變。第三結(jié)局評(píng)價(jià)(outcomeevaluation)：評(píng)價(jià)項(xiàng)目的最終目標(biāo)或結(jié)局，包括健康狀態(tài)和生命質(zhì)量的改變。本章介紹適合于PATCH社區(qū)的評(píng)價(jià)建議和步驟。這種評(píng)價(jià)著重于過程評(píng)價(jià)，因?yàn)榛谏鐓^(qū)的健康促進(jìn)專家認(rèn)為它是最適宜的評(píng)價(jià)社區(qū)項(xiàng)目的水平。評(píng)價(jià)長(zhǎng)期效果是昂貴的而且不適宜于在局限的社區(qū)中進(jìn)行，因?yàn)榛谏鐓^(qū)的項(xiàng)目不是以科研為目的的，測(cè)量整個(gè)社區(qū)的健康狀態(tài)變化或行為變化對(duì)科研目的的社區(qū)計(jì)劃是合適的。（一）評(píng)價(jià)的策略當(dāng)你設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)時(shí)，評(píng)價(jià)的策略包括監(jiān)測(cè)干預(yù)的策略、決定短期和長(zhǎng)期干預(yù)效果的策略、監(jiān)測(cè)因PATCH導(dǎo)致社區(qū)內(nèi)促進(jìn)健康能力的改變（organizationalchange）及監(jiān)測(cè)PATCH各期的策略。1、監(jiān)測(cè)PATCH各期：監(jiān)測(cè)PATCH各期的進(jìn)展情況十分重要，可按照各期的目標(biāo)和工作內(nèi)容進(jìn)行檢驗(yàn)，分析是否順利完成各期及存在的問題是什么及如何進(jìn)行改進(jìn)。2、評(píng)價(jià)干預(yù)計(jì)劃：包括過程評(píng)價(jià)，項(xiàng)目的效果（影響）和結(jié)局評(píng)價(jià)，促進(jìn)健康能力改變或開展PATCH的效果評(píng)價(jià)過程評(píng)價(jià)：過程評(píng)價(jià)是比較社區(qū)制定的干預(yù)目的和計(jì)劃及實(shí)際開展的干預(yù)活動(dòng)，檢查目前正在做的工作和原來計(jì)劃要做的工作是否一致。過程評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括目標(biāo)人群是否參與PATCH（參與率）、根據(jù)預(yù)算指南經(jīng)費(fèi)是否運(yùn)用合理、設(shè)計(jì)的干預(yù)活動(dòng)是否開展了及是否正確地開展了、是否采取了改變政策及環(huán)境的干預(yù)步驟。影響和結(jié)局評(píng)價(jià)：項(xiàng)目的有效性通常應(yīng)用影響和結(jié)局評(píng)價(jià)。結(jié)局評(píng)價(jià)超過了大多數(shù)社區(qū)項(xiàng)目的范圍，我們對(duì)項(xiàng)目效果的評(píng)價(jià)主要著重于影響評(píng)價(jià)即項(xiàng)目中期及短期的效果，評(píng)價(jià)項(xiàng)目對(duì)健康相關(guān)的行為因素改變的有效性和始動(dòng)、促成及激勵(lì)健康相關(guān)行為的因素改變的有效性。評(píng)價(jià)的目的是檢驗(yàn)項(xiàng)目的短期目的是否達(dá)到了。評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容為：行為危險(xiǎn)因素的改變、改變的指征、目標(biāo)人群的知識(shí)和態(tài)度、政策的改變、社區(qū)物理和社區(qū)環(huán)境的改變。社區(qū)促進(jìn)健康能力改變的監(jiān)測(cè)：在監(jiān)測(cè)PATCH課題時(shí)，我們也注意到了社區(qū)成員應(yīng)用數(shù)據(jù)、宣傳健康問題、設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)價(jià)PATCH技能的提高。在評(píng)價(jià)過程中要注意社區(qū)成員是否將PATCH的方法用于解決其它問題、是否在社區(qū)內(nèi)外增加了交流和網(wǎng)絡(luò)使用的能力等。（二）確定數(shù)據(jù)的來源評(píng)價(jià)PATCH的數(shù)據(jù)可來自現(xiàn)有的記錄，或組織調(diào)查收集新的數(shù)據(jù)，大多數(shù)的干預(yù)計(jì)劃需收集新的數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)它的效果。數(shù)據(jù)的收集要謹(jǐn)慎，作為整體一部分，不給工作人員造成不必要的負(fù)擔(dān)，應(yīng)該很好地組織管理。在評(píng)價(jià)時(shí)不是要評(píng)價(jià)每個(gè)個(gè)體的數(shù)據(jù)，而需要評(píng)價(jià)群體的數(shù)據(jù)，如評(píng)價(jià)膳食干預(yù)計(jì)劃時(shí)，不是詢問個(gè)體的膳食改變，而是通過食品店中某些食品如低脂牛奶的銷售情況決定的。收集數(shù)據(jù)的方法可應(yīng)用定性和定量的數(shù)據(jù)收集方法。問卷調(diào)查、自我報(bào)告數(shù)據(jù)、體格檢查和觀察法可評(píng)估項(xiàng)目對(duì)行為改變的影響。技能評(píng)價(jià)可應(yīng)用角色扮演(roleplay)或情景說明(scenario)或自我報(bào)告方法，問卷調(diào)查通常用來評(píng)價(jià)知識(shí)水平，自我報(bào)告記錄(self-reportinventories)和個(gè)人訪談?dòng)脕碓u(píng)價(jià)態(tài)度。評(píng)價(jià)的重點(diǎn)1、決定評(píng)價(jià)的內(nèi)容評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括活動(dòng)對(duì)整個(gè)項(xiàng)目的潛在影響，活動(dòng)所需的資源總量，活動(dòng)對(duì)項(xiàng)目的重要性。2、評(píng)價(jià)的重要組成部分①對(duì)PATCH各期的評(píng)價(jià)；②項(xiàng)目過程的評(píng)價(jià)：著重于評(píng)價(jià)如何應(yīng)用數(shù)據(jù)改進(jìn)項(xiàng)目，向參與者和志愿者提供反饋信息，促進(jìn)以后的工作；③促進(jìn)健康能力的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)社區(qū)開展PATCH的能力；④知識(shí)、技能、態(tài)度、行為改變的評(píng)價(jià)；⑤政策和環(huán)境改變的評(píng)價(jià)；⑥社區(qū)中PATCH開展的范圍及程度評(píng)價(jià)。3、評(píng)價(jià)的五個(gè)步驟①描述項(xiàng)目：目標(biāo)、目的、活動(dòng)、目標(biāo)人群；②選擇評(píng)價(jià)的指標(biāo)(measures):③設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)收集和分析方法；④制訂實(shí)施方案；⑤報(bào)告結(jié)果。4、評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)該與社區(qū)組、工作組、合作伙伴及其它人員和組織分享，應(yīng)該用來改進(jìn)健康促進(jìn)項(xiàng)目和決定將來使用哪些資源。與參與項(xiàng)目的人共享評(píng)價(jià)結(jié)果將促進(jìn)以后項(xiàng)目的開展。要學(xué)會(huì)利用各種傳播渠道報(bào)告結(jié)果，還要幫助社區(qū)繼續(xù)將健康問題列為議事日程，評(píng)價(jià)結(jié)果還可以用來為政府官員和決策制定者服務(wù)。第三節(jié)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)中的流行病學(xué)問題在前面討論中已指出PATCH通常不是以科研為目的的，干預(yù)的著重點(diǎn)是降低社區(qū)居民的群體危險(xiǎn)因素的暴露水平和提高健康水平。本節(jié)討論的社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)是基于科研目的的，要求至少設(shè)立一個(gè)干預(yù)社區(qū)和至少一個(gè)對(duì)照社區(qū)，不管是否應(yīng)用隨機(jī)方法分配十預(yù)社區(qū)和對(duì)照社區(qū)，然后在干預(yù)社區(qū)中實(shí)施健康促進(jìn)(healthpromotion,HP)和疾病預(yù)防(diseaseprevention,DP)計(jì)劃，而對(duì)照社區(qū)則不采取任何的干預(yù)措施，經(jīng)過一定時(shí)間后，評(píng)價(jià)健康促進(jìn)和疾病預(yù)防計(jì)劃的效果。下面討論社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)中的有關(guān)流行病學(xué)問題，作為設(shè)計(jì)慢性病社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)時(shí)的參考。一、干預(yù)策略的選擇通常有兩種十預(yù)策略即高危策略(highriskstrategy)和全人群策略(populationstrategy)。高危策略是指應(yīng)用危險(xiǎn)因素鑒別出某種疾病的高危險(xiǎn)個(gè)體，重點(diǎn)將干預(yù)措施施加到具有這些危險(xiǎn)因素的個(gè)體上。全人群策略是指干預(yù)措施針對(duì)人群中的每一個(gè)個(gè)體，期望通過干預(yù)改變?nèi)巳褐形ｋU(xiǎn)因素的分布。全人群策略和高危策略相比，前者可以預(yù)防更多的疾病發(fā)生，例如致死性冠心病大多數(shù)發(fā)生在“正?！蹦懝檀妓降娜巳褐?，若僅針對(duì)高膽固醇的高危人群，則只能預(yù)防有限的疾病。同時(shí)社區(qū)干預(yù)比基于個(gè)體干預(yù)簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，因而在PATCH中也強(qiáng)調(diào)在針對(duì)高危目標(biāo)人群的同時(shí)，基于全社區(qū)人群進(jìn)行干預(yù)。二、環(huán)境改變與自愿的行為改變我們已經(jīng)知道社區(qū)環(huán)境是影響疾病發(fā)生的重要因素，這些環(huán)境包括了物理的、社會(huì)的和法律(法規(guī))的環(huán)境。環(huán)境的改變比自愿的行為改變能夠更有效地影響干預(yù)的效果，所以在設(shè)計(jì)時(shí)要注意環(huán)境的改變，如可通過征收煙草消費(fèi)稅、規(guī)定最低法定吸煙年齡、設(shè)立無煙公共場(chǎng)所等來進(jìn)行吸煙的干預(yù)。三、危險(xiǎn)因素相關(guān)的行為受社會(huì)價(jià)值觀、審美觀的影響一般認(rèn)為同一特征的人群支持某種行為特征的改變，則這種行為特征就容易改變并且保持下去，對(duì)不良的行為危險(xiǎn)因素要通過健康教育活動(dòng)，改變?nèi)藗兊膬r(jià)值觀和審美觀，使人們認(rèn)識(shí)到這些行為不僅對(duì)健康有害，而且不為人們所接受，是一種丑陋的行為，如對(duì)吸煙、酗酒、肥胖等的認(rèn)識(shí)。四、有些干預(yù)的方式具有非選擇性通過大眾傳媒進(jìn)行干預(yù)、飲水中添加某種微量營養(yǎng)素干預(yù)等，只要是媒體覆蓋的范圍和飲水供應(yīng)的范圍，均可暴露于干預(yù)措施，在設(shè)計(jì)對(duì)照社區(qū)時(shí)要選擇沒有接受干預(yù)措施的地區(qū)，避免“污染”。五、干預(yù)措施通過人們“自然的生活環(huán)境”產(chǎn)生作用干預(yù)人群不生活在醫(yī)生的辦公室里，也不生活在一個(gè)特別的干預(yù)環(huán)境中，所以設(shè)計(jì)的干預(yù)措施要適用于家庭、工作場(chǎng)所、學(xué)校和社區(qū)，要容易實(shí)施并堅(jiān)持下去，如為了十預(yù)食用鹽的攝入量，設(shè)計(jì)出了限鹽量匙，這樣就十分方便、適用。六、社區(qū)變異在不同社區(qū)、不同個(gè)體的結(jié)局變量測(cè)量結(jié)果的總變異中，可分為社區(qū)內(nèi)及社區(qū)間的個(gè)體變異和不同社區(qū)間的變異。社區(qū)變異產(chǎn)生的原因有自我選擇的結(jié)果，即人們通常選擇居住在與自己具有某些共同特征的居民居住的社區(qū)里，不同社區(qū)的居民暴露于不同的物理、社會(huì)、文化環(huán)境，從而影響他們的行為，人們的態(tài)度、價(jià)值觀和行為也可以互相影響，從而導(dǎo)致不同社區(qū)的人群具有不同的行為特征，因而不能忽視社區(qū)變異，在估計(jì)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)的樣本時(shí)，不僅要考慮干預(yù)對(duì)象的個(gè)體樣本數(shù)，還要考慮到社區(qū)的樣本數(shù)，而數(shù)據(jù)分析