ARDS診斷與治療農(nóng)凌波廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所ICU1ARDS診斷與治療農(nóng)凌波1ARDS的概念1967年，Ashbaugh等首次提出成人呼吸窘迫綜合征（adultrespiratorydistresssyndrome):以非心源性肺水腫、呼吸窘迫和難治性低氧血癥為其主要臨床特征的綜合征ARDS的概念1967年，Ashbaugh等首次提出成人呼吸ARDS發(fā)病率和病死率美國、芬蘭的等13個國家統(tǒng)計發(fā)病率：4.9-58.7/100,000死亡率：30.4-47.8%IntensiveCareMed(2011)37:1932–1941ARDS發(fā)病率和病死率美國、芬蘭的等13個國家統(tǒng)計Inten中國22所ICUARDS統(tǒng)計DuB.CritCareMed,41(1),84-92中國22所ICUARDS統(tǒng)計DuB.CritCar1994年AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)起病方式氧合指數(shù)胸部X片肺動脈楔壓ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作≤300（不考慮PEEP水平）雙肺浸潤影≤18mmHg，或無左房高壓的臨床征象ARDS標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作≤200（不考慮PEEP水平）雙肺浸潤影≤18mmHg，或無左房高壓的臨床征象1994年AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)起病方式氧合指數(shù)胸部X片肺動脈楔壓2012ARDS（柏林）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷參數(shù)定義內(nèi)容起病方式已知的臨床損傷、新發(fā)或惡化的呼吸道癥狀1周內(nèi)急性發(fā)作胸部影像學(xué)（X片和CT）雙肺透光度下降—不能由胸腔積液、肺葉不張/肺不張或結(jié)節(jié)完全解釋肺水腫原因不能由心衰或液體超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭；沒有危險因素的靜水壓力水腫，需要客觀評價指標(biāo)（如超聲心動圖）氧合情況輕度200＜氧合指數(shù)≤300，且PEEP/CPAP≥5cmH2O中度100＜氧合指數(shù)≤200，且PEEP/CPAP≥5cmH2O重度氧合指數(shù)≤100，且PEEP≥5cmH2O2012ARDS（柏林）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷參數(shù)定義內(nèi)容起病方式柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)對AECC標(biāo)準(zhǔn)的修訂(1)AECC定義AECC定義的局限性柏林定義的修訂發(fā)病時間急性發(fā)病未提及“急性”的時間窗高危因素致ARDS“發(fā)病時間”界定為一周內(nèi)ALI概念所有患者氧合指數(shù)<300mmHg有時僅指氧合指數(shù)在200～300mmHg患者有時則指氧合指數(shù)<300mmHg所有患者(包括ARDS)1.取消“急性肺損傷”術(shù)語2.將氧合指數(shù)介于200～300mmHg者納入ARDS標(biāo)準(zhǔn)，并歸類為輕度ARDS氧合指標(biāo)氧合指數(shù)≤300mmHg（不考慮PEEP）1.不同機械通氣參數(shù)會出現(xiàn)不同的氧合指數(shù)2.PEEP和FiO2都可影響這一數(shù)值1.計算氧合指數(shù)時，PEEP值必須≥5cmH2O2.根據(jù)不同氧合指數(shù)，病情分為輕、中、重度胸片胸片平片的雙肺浸潤影普通胸部平片在病灶發(fā)現(xiàn)上存在其局限性，無法準(zhǔn)確判斷ARDS1.在病情許可的情況下，盡可能行胸部CT明確診斷2.明確胸片診斷ARDS標(biāo)準(zhǔn)，參照“肺水腫”柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)對AECC標(biāo)準(zhǔn)的修訂(1)AECC定義AECC柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)對AECC標(biāo)準(zhǔn)的修訂(2)AECC定義AECC定義的局限性柏林定義的修訂PAWPPAWP≤18mmHg，或無左房高壓的臨床征象1.僅靠臨床癥狀和體征很難鑒別呼吸困難原因2.肺動脈導(dǎo)管現(xiàn)已甚少開展，且PAWP的診斷價值也有待商榷3.某些情況下，ARDS同時還合并靜水壓性肺水腫，上述情況下也會出現(xiàn)PAWP>18mmHg1.剔除PAWP2.引入其他客觀指標(biāo)(如超聲心動圖)排查心源性肺水腫高危因素?zé)o標(biāo)準(zhǔn)中未正式涵蓋1.提及危險因素2.如無明確危險因素，需排除心源性肺水腫柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)對AECC標(biāo)準(zhǔn)的修訂(2)AECC定義AECC4個臨床數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)分析顯示

柏林標(biāo)準(zhǔn)對患者預(yù)后有更好的預(yù)測效度根據(jù)不同的氧合指數(shù)，將病情分為輕度、中度和重度,研究發(fā)現(xiàn)此病情分級有利于對病情和預(yù)后的判斷1.與機械通氣時間呈一定的相關(guān)性，其相應(yīng)的病死率分別27％、32％和45％

2.相應(yīng)的機械通氣時間分別為輕度5d，中度7d，重度9d4個臨床數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)分析顯示

柏林標(biāo)準(zhǔn)對患者預(yù)后有更好的預(yù)測比較ARDS分級與尸解病理結(jié)果的關(guān)系收集所有某醫(yī)院20年（1991-2010年）死亡并行尸檢的ARDS患者，按柏林的定義分為輕、中、重度，并對肺葉組織行病理檢查Thille,A.W.ComparisonoftheBerlindefinitionforacuterespiratorydistresssyndromewithautopsy.AmJRespirCritCareMed,2013.187(7),761-767比較ARDS分級與尸解病理結(jié)果的關(guān)系收集所有某醫(yī)院20年（1患者一般情況患者一般情況結(jié)果(1)彌漫性肺泡損傷的程度與ARDS的病情嚴(yán)重程度相關(guān)結(jié)果(1)彌漫性肺泡損傷的程度與ARDS的病情嚴(yán)重程度相關(guān)結(jié)果（2）13彌漫性肺泡損傷的程度與ARDS持續(xù)時間相關(guān)結(jié)果（2）13彌漫性肺泡損傷的程度與ARDS持續(xù)時間相關(guān)小結(jié)2012ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)可以比較準(zhǔn)確的判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后14小結(jié)2012ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)可以比較準(zhǔn)確的判斷病情ARDS的治療15原發(fā)病的治療呼吸支持藥物其他ARDS的治療15原發(fā)病的治療ARDS常見病因直接肺部損傷間接肺部損傷肺炎敗血癥誤吸（尤其是胃內(nèi)容物）血制品的輸注肺挫傷胸部外創(chuàng)傷脂肪栓塞體外循環(huán)再灌注損傷溺水急性胰腺炎肺炎（氧療，霧化，放射性治療，博來霉素治療）藥物過量ARDS常見病因直接肺部損傷間接肺部損傷肺炎重癥CAP的經(jīng)驗性抗生素選擇17社區(qū)活動性肺炎診斷和治療指南.中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會.2006重癥CAP的經(jīng)驗性抗生素選擇17社區(qū)活動性肺炎診斷和治療指南呼吸機相關(guān)性肺炎常見致病菌與初始抗感染治療VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物經(jīng)驗性治療(1C)中華內(nèi)科雜志.2016.6.524呼吸機相關(guān)性肺炎常見致病菌與初始抗感染治療VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)ARDS呼吸支持肺保護(hù)性通氣策略肺復(fù)張策略俯臥位通氣高頻震蕩通氣體外膜肺(ECMO)ARDS呼吸支持肺保護(hù)性通氣策略2020肺保護(hù)策略對ARDS臨床療效的薈萃分析ARDS/ALI≥16歲目的：比較小潮氣量與常規(guī)潮氣量對病死率的影響方法：RCT研究收集2006年-2012年9月

CENTRAL,MEDLINE,EMBASE,CINAHL和theWebofScienceTV7ml/kg或更小vs.TV10-15ml/kg

CochraneDatabaseofSystematicReviews2013,Issue2.肺保護(hù)策略對ARDS臨床療效的薈萃分析ARDS/ALI結(jié)果：6個研究1297名患者入選。應(yīng)用小潮氣量可降低（小潮氣量組平臺壓≤30cmH2O對照組平臺壓>30cmH2O）28天病死率（RR,0.74;CI,0.61-0.88)住院病死率（RR,0.80;CI,0.69-0.92)3.若兩組平臺壓≤30cmH2O，兩組的病死率無顯著性差異（RR,1.13;CI,0.88-1.45),結(jié)果：肺保護(hù)通氣策略

小潮氣量與控制平臺壓

小潮氣量（≤6-7ml/kg)可有效改善ARDS患者預(yù)后控制Ppla（≤30cmH2O)和小潮氣量是肺保護(hù)性通氣策略的主要內(nèi)容肺保護(hù)通氣策略

小潮氣量與控肺復(fù)張策略ARDS肺泡塌陷通氣血流比例失調(diào)影響痰液引流肺復(fù)張策略ARDS肺泡塌陷PEEP—

肺復(fù)張與

低氧血癥改善GattinoniL.AmJRespirCritCareMed,2001,164:1701-1711

肺泡塌陷和復(fù)張對氧合的影響PEEP—

肺復(fù)張與

低氧血癥改善GattinoniL.20406080100壓力[cmH2O]102030406050肺容積%R=22%R=81%R=100%R=93%肺復(fù)張與壓力關(guān)系00R=0%R=59%Pelosietal.AJRCCM200120406080100壓力[cmH2O]102030406RM常用的方法LimCM.Intercomparisonofrecruitmentmaneuverefficacyinthreemodelsofacutelunginjury.CritCareMed2004;32:2371-2377控制性肺膨脹45for40sPEEP遞增法PIP35,PEEP8-35壓力控制法PIP45,PEEP16I:E1:2,2minRM常用的方法LimCM.Intercomparison282829AmJRespirCritCareMedVol178.pp1156–1163,200832Prospective/4RC/4retrospectivecohortstudies29AmJRespirCritCareMedVo30對病死率的影響30對病死率的影響31對氣壓傷的影響31對氣壓傷的影響RM時機的選擇VillagraA.RecruitmentManeuversduringLungProtectiveVentilationinAcuteRespiratoryDistressSyndrome.AmJRespirCritCareMed2002;165:165-170肺復(fù)張對早期ARDS/ALI患者的效果更顯著ARDS晚期,纖維增殖，肺復(fù)張就無法有效改善氧合，氣壓傷危險增加RM時機的選擇VillagraA.RecruitmentRM對不同病因ARDS的療效ARDS的病因繼發(fā)性ARDS(全身性感染,創(chuàng)傷等)比原發(fā)性ARDS(肺炎)更容易復(fù)張目前的推薦意見在ARDS早期進(jìn)行肺復(fù)張無論ARDS的病因如何RM對不同病因ARDS的療效ARDS的病因肺復(fù)張的并發(fā)癥氣壓傷：氣胸、縱膈氣腫循環(huán)的影響GattinoniL.EurRespirJSuppl2003;47:15s-25s.肺復(fù)張的并發(fā)癥氣壓傷：GattinoniL.EurRe肺復(fù)張小結(jié)RM有助于ARDS塌陷肺泡復(fù)張，減少肺內(nèi)分流，改善氧合功能RM宜選擇在ARDS早期實施RM后注意皮下氣腫、氣壓傷等并發(fā)癥的發(fā)生充分評估RM的風(fēng)險和獲益肺復(fù)張小結(jié)RM有助于ARDS塌陷肺泡復(fù)張，減少肺內(nèi)分流，改善俯臥位通氣俯臥位通氣研究對象：466例嚴(yán)重ARDS患者，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：滿足美國歐洲聯(lián)合會（AECC）的ARDS定義標(biāo)準(zhǔn)；氣管插管機械通氣時間小于36小時嚴(yán)重ARDS（定義為：在吸氧濃度不小于0.6，PEEP不小于5cmH2O，潮氣量約6ml/Kg理想體重下，氧合指數(shù)小于150mmHg，并且在12至24小時機械通氣治療后再次評估是否符合以上標(biāo)準(zhǔn)研究對象：466例嚴(yán)重ARDS患者，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：俯臥位能夠明顯降低嚴(yán)重ARDS患者的28天死亡率俯臥位組和仰臥位組患者的病死率分別為16.0%

和32.8%，在90天時，兩組之間的死亡率仍存在顯著差異俯臥位能夠明顯降低嚴(yán)重ARDS患者的28天死亡率俯臥位組和仰仰臥位組和俯臥位組第90天患者生存率散點圖，結(jié)果提示俯臥位組患者的生存率明顯高于仰臥位組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。仰臥位組和俯臥位組第90天患者生存率散點圖，結(jié)果提示俯臥位組研究結(jié)論該研究結(jié)果顯示對于嚴(yán)重低氧血癥的ARDS患者，俯臥位治療較仰臥位治療具有更高的生存率與仰臥位相比，俯臥位能夠明顯減少實施肺復(fù)張時肺組織的過度膨脹，同時促進(jìn)重力依賴區(qū)塌陷肺泡的復(fù)張。研究結(jié)論該研究結(jié)果顯示對于嚴(yán)重低氧血癥的ARDS患者，俯臥位俯臥位通氣時機重癥ARDS患者，病情穩(wěn)定12-24小時入選后俯臥位通氣組，患者入組后1小時內(nèi)必須改為俯臥位重癥ARDS定義：在吸氧濃度不小于0.6，PEEP不小于5cmH2O，潮氣量約6ml/Kg理想體重下，氧合指數(shù)小于150mmHgGuérinC.PronePositioninginSevereAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed.

2013Jun6;368(23):2159-68俯臥位通氣時機重癥ARDS患者，病情穩(wěn)定12-24小時入選后俯臥位通氣持續(xù)時間持續(xù)16小時以上出現(xiàn)下列任一情況需停止俯臥位通氣：氧合改善（定義為PaO2/FiO2≥150mmHg,同時PEEPof≤10cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.6）；與仰臥位相比，PaO2/FiO2值下降超過20%；俯臥位期間發(fā)生并發(fā)癥，導(dǎo)致必須停止俯臥位通氣。GuérinC.PronePositioninginSevereAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed.

2013Jun6;368(23):2159-68俯臥位通氣持續(xù)時間持續(xù)16小時以上俯臥位通氣的禁忌癥ICP>30mmHg或CPP<60mmHg大量咯血需要立即進(jìn)行手術(shù)或介入治療既往15天內(nèi)接受氣管手術(shù)或胸骨切開手術(shù)既往15天內(nèi)頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷或頜面部手術(shù)DVT治療<2天過去2天內(nèi)植入心臟起搏器不穩(wěn)定的脊柱、股骨或骨盆骨折MAP<65mmHg妊娠

胸前壁單一胸管且有漏氣俯臥位通氣的禁忌癥ICP>30mmHg或CPP<6俯臥位通氣并發(fā)癥導(dǎo)管脫落壓迫相應(yīng)器官組織（眼睛，壓瘡）循環(huán)動力學(xué)不穩(wěn)定胃內(nèi)容物返流氣道分泌物引流障礙俯臥位通氣并發(fā)癥導(dǎo)管脫落俯臥位通氣小結(jié)大部分患者能夠改善氧合部分重癥ARDS中能夠降低死亡率容易操作，可作為一種嘗試俯臥位通氣小結(jié)大部分患者能夠改善氧合46

時間：December2007---July2012.UK46時間：December2007---July20高頻振蕩通氣與傳統(tǒng)通氣生存率比較高頻振蕩通氣與傳統(tǒng)通氣生存率比較48CMVHFOV48CMVHFOV4949高頻振蕩通氣與傳統(tǒng)通氣生存率比較50高頻振蕩通氣與傳統(tǒng)通氣生存率比較50兩個研究的結(jié)論OSCILLATEOSCAR兩個研究的結(jié)論OSCILLATEOSCAR關(guān)于高頻振蕩通氣（HFOV）的小結(jié)

對于ARDS患者，目前并不認(rèn)為HFOV治療可改善其預(yù)后仍需大規(guī)模的RCT研究對其臨床療效作進(jìn)一步論證，或?qū)ふ铱赡塬@益的患者人群關(guān)于高頻振蕩通氣（HFOV）的小結(jié)對于ARDS患者，目前ECMO治療ARDSECMOExtra-CorporealMembraneOxygenationExtraCorporealLifeSupport體外膜肺傳統(tǒng)的體外循環(huán)：心臟手術(shù)時暫時替代心肺功能，時間短ECMO長時間替代心肺功能ECMO治療ARDSECMOECMO的類型VV-ECMO:引流患者靜脈血至體外,氣體交換后,輸回患者靜脈,VV-ECMO只取代肺的氣體交換功能,多用于肺部疾病VA-ECMO:引流患者的靜脈血,氣體交換后,輸回患者的動脈,同時支持心肺功能,用于心臟衰竭或肺臟衰竭的患者VV-ECMOVA-ECMOECMO的類型VV-ECMOVA-ECMO180人患者隨機分組新生兒（1993-95年）傳統(tǒng)機械通氣組：90人ECMO組：90人傳統(tǒng)機械通氣組：41%

ECMO組：72%p<.01Lancet.1996直到90年代英國公布了振奮人心的數(shù)據(jù)180人患者隨機分組傳統(tǒng)機械通氣組：90人ECMO組：90Lancet2009;374:1351–63RR0.69;95%CI0.05–0.97,p=0.03Lancet2009;374:1351–63RR0ECMO在H1N1重大傳染疾病中的應(yīng)用意大利ICU1357個H1N1患者，其中266例因為嚴(yán)重的呼吸衰竭接受了ECMO的治療72%的病患在使用ECMO轉(zhuǎn)運至ECMO中心94%接受VVecmo模式28%死亡率

ZangrilloA.CritCare.

2013Feb13;17(1):R30ECMO在H1N1重大傳染疾病中的應(yīng)用意大利ICU135ECMO

的常見并發(fā)癥機械性并發(fā)癥血栓形成插管問題氧合器問題空氣栓塞其他患者的并發(fā)癥出血腎功能不全感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥溶血高膽紅素血癥循環(huán)、肺部并發(fā)癥末端肢體缺血水電解質(zhì)和酸堿失衡MODSetc.ECMO的常見并發(fā)癥機械性并發(fā)癥患者的并發(fā)癥ECMO適應(yīng)癥任何原因引起的呼吸衰竭,死亡風(fēng)險≥50%：考慮使用死亡風(fēng)險≥80%：建議使用死亡風(fēng)險評估：

50%死亡風(fēng)險：

PaO2/FiO2<150(FiO2>90%)&/orMurrayscore2-380%死亡風(fēng)險：

PaO2/FiO2<80(FiO2>90%)andMurrayscore3-4哮喘或者容許性高碳酸血癥

PaCO2>80mmHg，或者難于達(dá)到平臺壓≤30cmH2O嚴(yán)重的氣胸ECMO適應(yīng)癥任何原因引起的呼吸衰竭,6060ECMO期間呼吸機的合理設(shè)置

--肺休息策略最高吸氣壓：30cmHO2通氣量：5ml/kgPEEP：10cmHO2呼吸頻率：5-10次/分FiO2：40%606060ECMO期間呼吸機的合理設(shè)置

--肺休息策略最高吸氣結(jié)論對于嚴(yán)重ARDS患者

Murray評分>3.0

傳統(tǒng)通氣方法pH<7.20

基礎(chǔ)疾病可逆建議進(jìn)行ECMO支持，可有效提高存活率ECMO治療費用昂貴、并發(fā)癥多，建議在有經(jīng)驗的ECMO中心進(jìn)行治療結(jié)論對于嚴(yán)重ARDS患者呼吸支持治療的展望置管方便操作簡單并發(fā)癥少價格便宜呼吸支持治療的展望置管方便如何合理選擇（1）

—ARDS規(guī)范治療（六步法）1測量氣道平臺壓（Pplt）。如果Pplt<30cmH2O，則進(jìn)入2a。如果Pplt>30cmH2O，則進(jìn)入步驟2b2a實施肺復(fù)張或單獨使用高PEEP2b實施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣3評價氧合改善效果、靜態(tài)順應(yīng)性和死腔通氣。如改善明顯則繼續(xù)上述治療。如改善不明顯，則進(jìn)入步驟44吸入一氧化氮（NO）；如果數(shù)小時內(nèi)氧合及順應(yīng)性改善不明顯，則進(jìn)入步驟55小劑量糖皮質(zhì)激素（需權(quán)衡利弊）6考慮實施體外膜氧合（ECLS）。入選患者高氣道壓通氣時間不應(yīng)超過7天。如何合理選擇（1）

—ARDS規(guī)范治療（六步法）1測量氣道如何合理的選擇（2）簡單---復(fù)雜肺保護(hù)策略肺復(fù)張俯臥位ECMO時機ARDS早期：肺保護(hù)策略、肺復(fù)張、俯臥位中期、晚期：肺保護(hù)策略、俯臥位、ECMO如何合理的選擇（2）簡單---復(fù)雜合理應(yīng)用各種措施改善ARDS生存率病因控制肺保護(hù)策略液體控制策略鎮(zhèn)靜、肌松策略肺復(fù)張俯臥位通氣ECMO合理應(yīng)用各種措施改善ARDS生存率病因控制全文小結(jié)及時、準(zhǔn)確地診斷ARDS有助于采用適當(dāng)?shù)闹委煵呗?，提高ARDS生存率低潮氣量可有效改善ARDS患者預(yù)后，目前已成為常規(guī)治療策略俯臥位治療可降低ARDS患者病死率，但需注意病情嚴(yán)重程度（對象）、時機和應(yīng)用時間ECMO治療有利于改善嚴(yán)重低氧血癥ARDS患者的病死率，但需注意時機與風(fēng)險的評估ARDS患者合理選擇各種方法治療時機，采取集束化治療手段來提高患者生存率全文小結(jié)及時、準(zhǔn)確地診斷ARDS有助于采用適當(dāng)?shù)闹委煵呗?，提謝謝！特別感謝黎毅敏、劉曉青教授、廣州呼研所ICU同事對本幻燈的貢獻(xiàn)！謝謝！特別感謝黎毅敏、劉曉青教授、廣州呼研所ICU同事對本幻PPT制作思路及技巧68PPT制作思路及技巧68調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題69調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)70學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式71PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理71PPT的邏PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案72PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案72PPT的邏討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。73PPT的邏輯性討論：小要求：73PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？74PPT的邏輯性PPT：74PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考75PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序122376PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況77PPT的邏輯性工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇78PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三角工具79PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！80PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！81舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！81舉三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！82舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！82舉PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總83PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總83PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱84PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱8PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版85PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計85PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底86PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底86PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫87PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。88關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；88關(guān)鍵①簡單圖文型②多圖型設(shè)計③設(shè)計感風(fēng)范④PNG圖片型123489關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123489關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性90關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性90關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息91關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息91關(guān)鍵封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。92關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；92關(guān)鍵頁設(shè)4①左右圖文型②簡單設(shè)計型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計型12393關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12393關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄94關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄94關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄95關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄95關(guān)鍵頁設(shè)計傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。96關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。96關(guān)鍵頁設(shè)計圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。97關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。97關(guān)鍵頁設(shè)計圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。98關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。98關(guān)鍵頁設(shè)計創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。99關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。99關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識放在大色塊中。100關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。101關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。101關(guān)鍵頁設(shè)計方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。102關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。102關(guān)鍵頁設(shè)計PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。103關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼1042章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性1042章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計過105一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨立設(shè)計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性105一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過106123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性106123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計1071一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性1071一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)108標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標(biāo)題、二級標(biāo)題甚至三級標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當(dāng)前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計兩級標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性108標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1091傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級標(biāo)題獨立背景式設(shè)計的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性1091傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁110關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性110關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)題欄PPT的美觀性111請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標(biāo)題欄111請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁112如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性112如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素113如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設(shè)計的頁面。母版設(shè)計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性113如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；114邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性114邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性115模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性115模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素116左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性116左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP117PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計單個對象的組合設(shè)計多個對象的組合設(shè)計117PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標(biāo)題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運用在封面的副標(biāo)題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運用在內(nèi)容頁的標(biāo)題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)1.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動畫設(shè)計1.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機（非顏色打字機）“出現(xiàn)”動畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設(shè)計另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設(shè)計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動畫設(shè)計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設(shè)計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點和關(guān)鍵。經(jīng)過上述多個案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復(fù)雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設(shè)計不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經(jīng)過127請各組設(shè)計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。127請各組設(shè)計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。要點總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大128要點總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少ARDS診斷與治療農(nóng)凌波廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所ICU129ARDS診斷與治療農(nóng)凌波1ARDS的概念1967年，Ashbaugh等首次提出成人呼吸窘迫綜合征（adultrespiratorydistresssyndrome):以非心源性肺水腫、呼吸窘迫和難治性低氧血癥為其主要臨床特征的綜合征ARDS的概念1967年，Ashbaugh等首次提出成人呼吸ARDS發(fā)病率和病死率美國、芬蘭的等13個國家統(tǒng)計發(fā)病率：4.9-58.7/100,000死亡率：30.4-47.8%IntensiveCareMed(2011)37:1932–1941ARDS發(fā)病率和病死率美國、芬蘭的等13個國家統(tǒng)計Inten中國22所ICUARDS統(tǒng)計DuB.CritCareMed,41(1),84-92中國22所ICUARDS統(tǒng)計DuB.CritCar1994年AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)起病方式氧合指數(shù)胸部X片肺動脈楔壓ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作≤300（不考慮PEEP水平）雙肺浸潤影≤18mmHg，或無左房高壓的臨床征象ARDS標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作≤200（不考慮PEEP水平）雙肺浸潤影≤18mmHg，或無左房高壓的臨床征象1994年AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)起病方式氧合指數(shù)胸部X片肺動脈楔壓2012ARDS（柏林）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷參數(shù)定義內(nèi)容起病方式已知的臨床損傷、新發(fā)或惡化的呼吸道癥狀1周內(nèi)急性發(fā)作胸部影像學(xué)（X片和CT）雙肺透光度下降—不能由胸腔積液、肺葉不張/肺不張或結(jié)節(jié)完全解釋肺水腫原因不能由心衰或液體超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭；沒有危險因素的靜水壓力水腫，需要客觀評價指標(biāo)（如超聲心動圖）氧合情況輕度200＜氧合指數(shù)≤300，且PEEP/CPAP≥5cmH2O中度100＜氧合指數(shù)≤200，且PEEP/CPAP≥5cmH2O重度氧合指數(shù)≤100，且PEEP≥5cmH2O2012ARDS（柏林）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷參數(shù)定義內(nèi)容起病方式柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)對AECC標(biāo)準(zhǔn)的修訂(1)AECC定義AECC定義的局限性柏林定義的修訂發(fā)病時間急性發(fā)病未提及“急性”的時間窗高危因素致ARDS“發(fā)病時間”界定為一周內(nèi)ALI概念所有患者氧合指數(shù)<300mmHg有時僅指氧合指數(shù)在200～300mmHg患者有時則指氧合指數(shù)<300mmHg所有患者(包括ARDS)1.取消“急性肺損傷”術(shù)語2.將氧合指數(shù)介于200～300mmHg者納入ARDS標(biāo)準(zhǔn)，并歸類為輕度ARDS氧合指標(biāo)氧合指數(shù)≤300mmHg（不考慮PEEP）1.不同機械通氣參數(shù)會出現(xiàn)不同的氧合指數(shù)2.PEEP和FiO2都可影響這一數(shù)值1.計算氧合指數(shù)時，PEEP值必須≥5cmH2O2.根據(jù)不同氧合指數(shù)，病情分為輕、中、重度胸片胸片平片的雙肺浸潤影普通胸部平片在病灶發(fā)現(xiàn)上存在其局限性，無法準(zhǔn)確判斷ARDS1.在病情許可的情況下，盡可能行胸部CT明確診斷2.明確胸片診斷ARDS標(biāo)準(zhǔn)，參照“肺水腫”柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)對AECC標(biāo)準(zhǔn)的修訂(1)AECC定義AECC柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)對AECC標(biāo)準(zhǔn)的修訂(2)AECC定義AECC定義的局限性柏林定義的修訂PAWPPAWP≤18mmHg，或無左房高壓的臨床征象1.僅靠臨床癥狀和體征很難鑒別呼吸困難原因2.肺動脈導(dǎo)管現(xiàn)已甚少開展，且PAWP的診斷價值也有待商榷3.某些情況下，ARDS同時還合并靜水壓性肺水腫，上述情況下也會出現(xiàn)PAWP>18mmHg1.剔除PAWP2.引入其他客觀指標(biāo)(如超聲心動圖)排查心源性肺水腫高危因素?zé)o標(biāo)準(zhǔn)中未正式涵蓋1.提及危險因素2.如無明確危險因素，需排除心源性肺水腫柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)對AECC標(biāo)準(zhǔn)的修訂(2)AECC定義AECC4個臨床數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)分析顯示

柏林標(biāo)準(zhǔn)對患者預(yù)后有更好的預(yù)測效度根據(jù)不同的氧合指數(shù)，將病情分為輕度、中度和重度,研究發(fā)現(xiàn)此病情分級有利于對病情和預(yù)后的判斷1.與機械通氣時間呈一定的相關(guān)性，其相應(yīng)的病死率分別27％、32％和45％

2.相應(yīng)的機械通氣時間分別為輕度5d，中度7d，重度9d4個臨床數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)分析顯示

柏林標(biāo)準(zhǔn)對患者預(yù)后有更好的預(yù)測比較ARDS分級與尸解病理結(jié)果的關(guān)系收集所有某醫(yī)院20年（1991-2010年）死亡并行尸檢的ARDS患者，按柏林的定義分為輕、中、重度，并對肺葉組織行病理檢查Thille,A.W.ComparisonoftheBerlindefinitionforacuterespiratorydistresssyndromewithautopsy.AmJRespirCritCareMed,2013.187(7),761-767比較ARDS分級與尸解病理結(jié)果的關(guān)系收集所有某醫(yī)院20年（1患者一般情況患者一般情況結(jié)果(1)彌漫性肺泡損傷的程度與ARDS的病情嚴(yán)重程度相關(guān)結(jié)果(1)彌漫性肺泡損傷的程度與ARDS的病情嚴(yán)重程度相關(guān)結(jié)果（2）141彌漫性肺泡損傷的程度與ARDS持續(xù)時間相關(guān)結(jié)果（2）13彌漫性肺泡損傷的程度與ARDS持續(xù)時間相關(guān)小結(jié)2012ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)可以比較準(zhǔn)確的判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后142小結(jié)2012ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)可以比較準(zhǔn)確的判斷病情ARDS的治療143原發(fā)病的治療呼吸支持藥物其他ARDS的治療15原發(fā)病的治療ARDS常見病因直接肺部損傷間接肺部損傷肺炎敗血癥誤吸（尤其是胃內(nèi)容物）血制品的輸注肺挫傷胸部外創(chuàng)傷脂肪栓塞體外循環(huán)再灌注損傷溺水急性胰腺炎肺炎（氧療，霧化，放射性治療，博來霉素治療）藥物過量ARDS常見病因直接肺部損傷間接肺部損傷肺炎重癥CAP的經(jīng)驗性抗生素選擇145社區(qū)活動性肺炎診斷和治療指南.中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會.2006重癥CAP的經(jīng)驗性抗生素選擇17社區(qū)活動性肺炎診斷和治療指南呼吸機相關(guān)性肺炎常見致病菌與初始抗感染治療VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物經(jīng)驗性治療(1C)中華內(nèi)科雜志.2016.6.524呼吸機相關(guān)性肺炎常見致病菌與初始抗感染治療VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)ARDS呼吸支持肺保護(hù)性通氣策略肺復(fù)張策略俯臥位通氣高頻震蕩通氣體外膜肺(ECMO)ARDS呼吸支持肺保護(hù)性通氣策略14820肺保護(hù)策略對ARDS臨床療效的薈萃分析ARDS/ALI≥16歲目的：比較小潮氣量與常規(guī)潮氣量對病死率的影響方法：RCT研究收集2006年-2012年9月

CENTRAL,MEDLINE,EMBASE,CINAHL和theWebofScienceTV7ml/kg或更小vs.TV10-15ml/kg

CochraneDatabaseofSystematicReviews2013,Issue2.肺保護(hù)策略對ARDS臨床療效的薈萃分析ARDS/ALI結(jié)果：6個研究1297名患者入選。應(yīng)用小潮氣量可降低（小潮氣量組平臺壓≤30cmH2O對照組平臺壓>30cmH2O）28天病死率（RR,0.74;CI,0.61-0.88)住院病死率（RR,0.80;CI,0.69-0.92)3.若兩組平臺壓≤30cmH2O，兩組的病死率無顯著性差異（RR,1.13;CI,0.88-1.45),結(jié)果：肺保護(hù)通氣策略

小潮氣量與控制平臺壓

小潮氣量（≤6-7ml/kg)可有效改善ARDS患者預(yù)后控制Ppla（≤30cmH2O)和小潮氣量是肺保護(hù)性通氣策略的主要內(nèi)容肺保護(hù)通氣策略

小潮氣量與控肺復(fù)張策略ARDS肺泡塌陷通氣血流比例失調(diào)影響痰液引流肺復(fù)張策略ARDS肺泡塌陷PEEP—

肺復(fù)張與

低氧血癥改善GattinoniL.AmJRespirCritCareMed,2001,164:1701-1711

肺泡塌陷和復(fù)張對氧合的影響PEEP—

肺復(fù)張與

低氧血癥改善GattinoniL.20406080100壓力[cmH2O]102030406050肺容積%R=22%R=81%R=100%R=93%肺復(fù)張與壓力關(guān)系00R=0%R=59%Pelosietal.AJRCCM200120406080100壓力[cmH2O]102030406RM常用的方法LimCM.Intercomparisonofrecruitmentmaneuverefficacyinthreemodelsofacutelunginjury.CritCareMed2004;32:2371-2377控制性肺膨脹45for40sPEEP遞增法PIP35,PEEP8-35壓力控制法PIP45,PEEP16I:E1:2,2minRM常用的方法LimCM.Intercomparison15628157AmJRespirCritCareMedVol178.pp1156–1163,200832Prospective/4RC/4retrospectivecohortstudies29AmJRespirCritCareMedVo158對病死率的影響30對病死率的影響159對氣壓傷的影響31對氣壓傷的影響RM時機的選擇VillagraA.RecruitmentManeuversduringLungProtectiveVentilationinAcuteRespiratoryDistressSyndrome.AmJRespirCritCareMed2002;165:165-170肺復(fù)張對早期ARDS/ALI患者的效果更顯著ARDS晚期,纖維增殖，肺復(fù)張就無法有效改善氧合，氣壓傷危險增加RM時機的選擇VillagraA.RecruitmentRM對不同病因ARDS的療效ARDS的病因繼發(fā)性ARDS(全身性感染,創(chuàng)傷等)比原發(fā)性ARDS(肺炎)更容易復(fù)張目前的推薦意見在ARDS早期進(jìn)行肺復(fù)張無論ARDS的病因如何RM對不同病因ARDS的療效ARDS的病因肺復(fù)張的并發(fā)癥氣壓傷：氣胸、縱膈氣腫循環(huán)的影響GattinoniL.EurRespirJSuppl2003;47:15s-25s.肺復(fù)張的并發(fā)癥氣壓傷：GattinoniL.EurRe肺復(fù)張小結(jié)RM有助于ARDS塌陷肺泡復(fù)張，減少肺內(nèi)分流，改善氧合功能RM宜選擇在ARDS早期實施RM后注意皮下氣腫、氣壓傷等并發(fā)癥的發(fā)生充分評估RM的風(fēng)險和獲益肺復(fù)張小結(jié)RM有助于ARDS塌陷肺泡復(fù)張，減少肺內(nèi)分流，改善俯臥位通氣俯臥位通氣研究對象：466例嚴(yán)重ARDS患者，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：滿足美國歐洲聯(lián)合會（AECC）的ARDS定義標(biāo)準(zhǔn)；氣管插管機械通氣時間小于36小時嚴(yán)重ARDS（定義為：在吸氧濃度不小于0.6，PEEP不小于5cmH2O，潮氣量約6ml/Kg理想體重下，氧合指數(shù)小于150mmHg，并且在12至24小時機械通氣治療后再次評估是否符合以上標(biāo)準(zhǔn)研究對象：466例嚴(yán)重ARDS患者，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：俯臥位能夠明顯降低嚴(yán)重ARDS患者的28天死亡率俯臥位組和仰臥位組患者的病死率分別為16.0%

和32.8%，在90天時，兩組之間的死亡率仍存在顯著差異俯臥位能夠明顯降低嚴(yán)重ARDS患者的28天死亡率俯臥位組和仰仰臥位組和俯臥位組第90天患者生存率散點圖，結(jié)果提示俯臥位組患者的生存率明顯高于仰臥位組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。仰臥位組和俯臥位組第90天患者生存率散點圖，結(jié)果提示俯臥位組研究結(jié)論該研究結(jié)果顯示對于嚴(yán)重低氧血癥的ARDS患者，俯臥位治療較仰臥位治療具有更高的生存率與仰臥位相比，俯臥位能夠明顯減少實施肺復(fù)張時肺組織的過度膨脹，同時促進(jìn)重力依賴區(qū)塌陷肺泡的復(fù)張。研究結(jié)論該研究結(jié)果顯示對于嚴(yán)重低氧血癥的ARDS患者，俯臥位俯臥位通氣時機重癥ARDS患者，病情穩(wěn)定12-24小時入選后俯臥位通氣組，患者入組后1小時內(nèi)必須改為俯臥位重癥ARDS定義：在吸氧濃度不小于0.6，PEEP不小于5cmH2O，潮氣量約6ml/Kg理想體重下，氧合指數(shù)小于150mmHgGuérinC.PronePositioninginSevereAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed.

2013Jun6;368(23):2159-68俯臥位通氣時機重癥ARDS患者，病情穩(wěn)定12-24小時入選后俯臥位通氣持續(xù)時間持續(xù)16小時以上出現(xiàn)下列任一情況需停止俯臥位通氣：氧合改善（定義為PaO2/FiO2≥150mmHg,同時PEEPof≤10cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.6）；與仰臥位相比，PaO2/FiO2值下降超過20%；俯臥位期間發(fā)生并發(fā)癥，導(dǎo)致必須停止俯臥位通氣。GuérinC.PronePositioninginSevereAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed.

2013Jun6;368(23):2159-68俯臥位通氣持續(xù)時間持續(xù)16小時以上俯臥位通氣的禁忌癥ICP>30mmHg或CPP<60mmHg大量咯血需要立即進(jìn)行手術(shù)或介入治療既往15天內(nèi)接受氣管手術(shù)或胸骨切開手術(shù)既往15天內(nèi)頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷或頜面部手術(shù)DVT治療<2天過去2天內(nèi)植入心臟起搏器不穩(wěn)定的脊柱、股骨或骨盆骨折MAP<65mmHg妊娠

胸前壁單一胸管且有漏氣俯臥位通氣的禁忌癥ICP>30mmHg或CPP<6俯臥位通氣并發(fā)癥導(dǎo)管脫落壓迫相應(yīng)器官組織（眼睛，壓瘡）循環(huán)動力學(xué)不穩(wěn)定胃內(nèi)容物返流氣道分泌物引流障礙俯臥位通氣并發(fā)癥導(dǎo)管脫落俯臥位通氣小結(jié)大部分患者能夠改善氧合部分重癥ARDS中能夠降低死亡率容易操作，可作為一種嘗試俯臥位通氣小結(jié)大部分患者能夠改善氧合174

時間：December2007---July2012.UK46時間：December2007---July20高頻振蕩通氣與傳統(tǒng)通氣生存率比較高頻振蕩通氣與傳統(tǒng)通氣生存率比較176CMVHFOV48CMVHFOV17749高頻振蕩通氣與傳統(tǒng)通氣生存率比較178高頻振蕩通氣與傳統(tǒng)通氣生存率比較50兩個研究的結(jié)論OSCILLATEOSCAR兩個研究的結(jié)論OSCILLATEOSCAR關(guān)于高頻振蕩通氣（HFOV）的小結(jié)

對于ARDS患者，目前并不認(rèn)為HFOV治療可改善其預(yù)后仍需大規(guī)模的RCT研究對其臨床療效作進(jìn)一步論證，或?qū)ふ铱赡塬@益的患者人群關(guān)于高頻振蕩通氣（HFOV）的小結(jié)對于ARDS患者，目前ECMO治療ARDSECMOExtra-CorporealMembraneOxygenationExtraCorporealLifeSupport體外膜肺傳統(tǒng)的體外循環(huán)：心臟手術(shù)時暫時替代心肺功能，時間短ECMO長時間替代心肺功能ECMO治療ARDSECMOECMO的類型VV-ECMO:引流患者靜脈血至體外,氣體交換后,輸回患者靜脈,VV-ECMO只取代肺的氣體交換功能,多用于肺部疾病VA-ECMO:引流患者的靜脈血,氣體交換后,輸回患者的動脈,同時支持心肺功能,用于心臟衰竭或肺臟衰竭的患者VV-ECMOVA-ECMOECMO的類型VV-ECMOVA-ECMO180人患者隨機分組新生兒（1993-95年）傳統(tǒng)機械通氣組：90人ECMO組：90人傳統(tǒng)機械通氣組：41%

ECMO組：72%p<.01Lancet.1996直到90年代英國公布了振奮人心的數(shù)據(jù)180人患者隨機分組傳統(tǒng)機械通氣組：90人ECMO組：90Lancet2009;374:1351–63RR0.69;95%CI0.05–0.97,p=0.03Lancet2009;374:1351–63RR0ECMO在H1N1重大傳染疾病中的應(yīng)用意大利ICU1357個H1N1患者，其中266例因為嚴(yán)重的呼吸衰竭接受了ECMO的治療72%的病患在使用ECMO轉(zhuǎn)運至ECMO中心94%接受VVecmo模式28%死亡率

ZangrilloA.CritCare.

2013Feb13;17(1):R30ECMO在H1N1重大傳染疾病中的應(yīng)用意大利ICU135ECMO

的常見并發(fā)癥機械性并發(fā)癥血栓形成插管問題氧合器問題空氣栓塞其他患者的并發(fā)癥出血腎功能不全感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥溶血高膽紅素血癥循環(huán)、肺部并發(fā)癥末端肢體缺血水電解質(zhì)和酸堿失衡MODSetc.ECMO的常見并發(fā)癥機械性并發(fā)癥患者的并發(fā)癥ECMO適應(yīng)癥任何原因引起的呼吸衰竭,死亡風(fēng)險≥50%：考慮使用死亡風(fēng)險≥80%：建議使用死亡風(fēng)險評估：

50%死亡風(fēng)險：

PaO2/FiO2<150(FiO2>90%)&/orMurrayscore2-380%死亡風(fēng)險：

PaO2/FiO2<80(FiO2>90%)andMurrayscore3-4哮喘或者容許性高碳酸血癥

PaCO2>80mmHg，或者難于達(dá)到平臺壓≤30cmH2O嚴(yán)重的氣胸ECMO適應(yīng)癥任何原因引起的呼吸衰竭,188188ECMO期間呼吸機的合理設(shè)置

--肺休息策略最高吸氣壓：30cmHO2通氣量：5ml/kgPEEP：10cmHO2呼吸頻率：5-10次/分FiO2：40%1886060ECMO期間呼吸機的合理設(shè)置

--肺休息策略最高吸氣結(jié)論對于嚴(yán)重ARDS患者

Murray評分>3.0

傳統(tǒng)通氣方法pH<7.20

基礎(chǔ)疾病可逆建議進(jìn)行ECMO支持，可有效提高存活率ECMO治療費用昂貴、并發(fā)癥多，建議在有經(jīng)驗的ECMO中心進(jìn)行治療結(jié)論對于嚴(yán)重ARDS患者呼吸支持治療的展望置管方便操作簡單并發(fā)癥少價格便宜呼吸支持治療的展望置管方便如何合理選擇（1）

—ARDS規(guī)范治療（六步法）1測量氣道平臺壓（Pplt）。如果Pplt<30cmH2O，則進(jìn)入2a。如果Pplt>30cmH2O，則進(jìn)入步驟2b2a實施肺復(fù)張或單獨使用高PEEP2b實施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣3評價氧合改善效果、靜態(tài)順應(yīng)性和死腔通氣。如改善明顯則繼續(xù)上述治療。如改善不明顯，則進(jìn)入步驟44吸入一氧化氮（NO）；如果數(shù)小時內(nèi)氧合及順應(yīng)性改善不明顯，則進(jìn)入步驟55小劑量糖皮質(zhì)激素（需權(quán)衡利弊）6考慮實施體外膜氧合（ECLS）。入選患者高氣道壓通氣時間不應(yīng)超過7天。如何合理選擇（1）

—ARDS規(guī)范治療（六步法）1測量氣道如何合理的選擇（2）簡單---復(fù)雜肺保護(hù)策略肺復(fù)張俯臥位ECMO時機ARDS早期：肺保護(hù)策略、肺復(fù)張、俯臥位中期、晚期：肺保護(hù)策略、俯臥位、ECMO如何合理的選擇（2）簡單---復(fù)雜合理應(yīng)用各種措施改善ARDS生存率病因控制肺保護(hù)策略液體控制策略鎮(zhèn)靜、肌松策略肺復(fù)張俯臥位通氣ECMO合理應(yīng)用各種措施改善ARDS生存率病因控制全文小結(jié)及時、準(zhǔn)確地診斷ARDS有助于采用適當(dāng)?shù)闹委煵呗?，提高ARDS生存率低潮氣量可有效改善ARDS患者預(yù)后，目前已成為常規(guī)治療策略俯臥位治療可降低ARDS患者病死率，但需注意病情嚴(yán)重程度（對象）、時機和應(yīng)用時間ECMO治療有利于改善嚴(yán)重低氧血癥ARDS患者的病死率，但需注意時機與風(fēng)險的評估ARDS患者合理選擇各種方法治療時機，采取集束化治療手段來提高患者生存率全文小結(jié)及時、準(zhǔn)確地診斷ARDS有助于采用適當(dāng)?shù)闹委煵呗?，提謝謝！特別感謝黎毅敏、劉曉青教授、廣州呼研所ICU同事對本幻燈的貢獻(xiàn)！謝謝！特別感謝黎毅敏、劉曉青教授、廣州呼研所ICU同事對本幻PPT制作思路及技巧196PPT制作思路及技巧68調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題197調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)198學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式199PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理71PPT的邏PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案200PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案72PPT的邏討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。201PPT的邏輯性討論：小要求：73PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？202PPT的邏輯性PPT：74PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考203PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序1223204PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況205PPT的邏輯性工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進(jìn)行概括