甲狀腺癌危險度分層評估系統(tǒng)概述2012中國甲癌指南：復發(fā)危險度分層和TSH抑制的治療副作用危險分層01動態(tài)危險度分層評估模式0203內(nèi)容1ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023甲狀腺癌危險度分層評估系統(tǒng)概述2012中國甲癌指南：01動態(tài)甲狀腺癌危險度分層：

對正確制定治療和隨訪方案至關重要術前術中術后隨訪隨訪檢測指標：甲狀腺功能TgTgAb頸部B超RxWBS/DxWBSMRI/CTFDG-PET危險分層評估盡可能收集詳細信息，結合臨床經(jīng)驗評估相關危險死亡危險？癌癥持續(xù)/復發(fā)危險？生活質(zhì)量？指導正確的初始治療方案指導隨訪方案便于病情交流、學術研究、癌癥登記體格檢查：臨床N1疾?。?/p>

嘶啞/喘鳴；與周圍組織粘連固定病史：不明原因的骨痛；

疑似遠處轉(zhuǎn)移影像特征：

頸部B超/CT/MRI/

FDG-PET術中發(fā)現(xiàn)及記錄：

甲狀腺手術范圍甲狀腺外侵潤范圍切除完整性淋巴結清掃術范圍主體結構的切除手術并發(fā)癥

組織學/分子/臨床指標：病理報告分子（基因突變）檢測甲狀腺功能TgTgAb頸部B超Tg=甲狀腺球蛋白；TgAb=甲狀腺球蛋白抗體；N1=頸部淋巴結轉(zhuǎn)移；RxWBS=首次131I治療后全身掃描；DxWBS=診斷性全身掃描DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014;43(2):401–421.2ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023甲狀腺癌危險度分層：

對正確制定治療和隨訪方案至關重要術前術甲狀腺癌危險度分層：在不斷探索中發(fā)展AJCC/UICCTNM（美國癌癥聯(lián)合委員會/國際抗癌聯(lián)盟TNM分層系統(tǒng)）MACIS（轉(zhuǎn)移，年齡，切除完整性，甲狀腺外浸潤，腫瘤大小）EORTC（歐洲腫瘤研究與治療組織）AGES（年齡，分期，范圍，大小）AMES（年齡，轉(zhuǎn)移，甲狀腺外侵潤，腫瘤大?。︰ofC（芝加哥大學）OSU（俄亥俄州立大學）MSKCC（紀念斯隆-凱特林癌癥中心）NTCTCS（國家甲狀腺癌治療合作研究）……ATA復發(fā)危險度分層LATS復發(fā)危險度分層ETA復發(fā)危險度分層中國復發(fā)危險度分層預測死亡危險預測癌癥持續(xù)/復發(fā)危險3ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023甲狀腺癌危險度分層：在不斷探索中發(fā)展AJCC/UICCTN眾多預測死亡危險的評估系統(tǒng)中：

(AJCC)/(UICC)TNM和MACIS最為常用TNMAJCCMACISAGESAMESEORTCMSKCCUAB/MDACCClinicalClassMunsterNTCTCSOSUNoguchi年齡×××××××××性別×××腫瘤大小×××××××××××腫瘤分期×組織學亞型××淋巴結轉(zhuǎn)移××××××遠處轉(zhuǎn)移××××××××××完全切除×腺外侵潤××××××××多灶性××MACIS（轉(zhuǎn)移，年齡，切除完整性，甲狀腺外浸潤，腫瘤大小）;DTC=分化型甲狀腺癌；UAB/MDACC，伯明翰阿拉巴馬大學/MD愛特森癌癥中心，芝加哥大學臨床類，明斯特大學DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014;43(2):401–421.4DTC危險度分層系統(tǒng)常涉及的變量：年齡、腫瘤大小、腺外浸潤和遠處轉(zhuǎn)移ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023眾多預測死亡危險的評估系統(tǒng)中：

(AJCC)/(UICC)T當前廣泛應用的(AJCC)/(UICC)TNM

可預測死亡，但不能預測癌癥持續(xù)性/復發(fā)風險持續(xù)/復發(fā)/死亡(%)AJCC的4個分期可對疾病持續(xù)/復發(fā)及特定疾病死亡率進行初期危險評估AJCC系統(tǒng)可以可靠的對特定疾病死亡率進行危險分層，但不同期之間的疾病復發(fā)/持續(xù)無顯著差異DeniseP.Momesso,R.MichaelTuttle.EndocrinolMetabClinNAm2014;43(2):401–421一項回顧性研究，納入588例行甲狀腺全切術和RAI清甲治療的甲狀腺濾泡狀癌患者，中位隨訪7年（1-15年），評估AJCC和ATA初始危險分層及前2年隨訪后根據(jù)治療反應分層對患者癌癥持續(xù)性/復發(fā)危險的預測作用5ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023當前廣泛應用的(AJCC)/(UICC)TNM

可預測死亡，根據(jù)pTNM參數(shù)與年齡進行分期提供簡便易懂的方法形容腫瘤的范圍推薦運用于各種惡性腫瘤的分期可用于醫(yī)院癌癥患者登記及流行病研究局限性：AJCC/UICC分期并未納入部分提示預后的獨立參數(shù)可能存在誤判患者分期的風險預測死亡風險而并非復發(fā)風險AJCC/UICCTNM分期系統(tǒng)的局限性6ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023根據(jù)pTNM參數(shù)與年齡進行分期AJCC/UICCTNM分期系為預測復發(fā)，諸多學會進一步

發(fā)展了低、中、高危來分級復發(fā)危險度N1=頸部淋巴結轉(zhuǎn)移；N0=無頸部淋巴結轉(zhuǎn)移;M0=無遠處轉(zhuǎn)移；侵襲型組織=高細胞、孤立細胞、柱狀細胞癌、濾泡性甲狀腺癌；ETE=甲狀腺外浸潤；Tg=甲狀腺球蛋白DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014;43(2):401–421.中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;28(10):779-797.7ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023為預測復發(fā)，諸多學會進一步

發(fā)展了低、中、高危來分級復發(fā)危險ATA低/中/高危分層可很好

預測復發(fā)危險，為當前廣泛運用ATA分層初始治療研究無疾病證據(jù)(%)持續(xù)/復發(fā)(%)死亡(%)低危組全切和RAITuttleetal,201086140Castagnaetal,20119190Vaismanetal,201288120Pitoiaetal,201378220全切或葉切(無RAI)Vaismanetal,20119910Schvartzetal,20129910Duranteetal,20129910中危組全切和RAITuttleetal,201057430Vaismanetal,201263361Pitoiaetal,201352480全切或葉切(無RAI)Vaismanetal,20119280高危組全切和RAITuttleetal,2010146818Vaismanetal,2012166816Pitoiaetal,201331690bb該研究缺少死亡病例可能與極高?；颊邤?shù)量較少和中期隨訪僅為4年相關；RAI=131I治療DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014;43(2):401–421.8多數(shù)研究證實：ATA復發(fā)危險度分層可很好地預測患者的復發(fā)風險ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023ATA低/中/高危分層可很好

預測復發(fā)危險，為當前廣泛運用A小結甲狀腺癌管理中，預測死亡和復發(fā)危險度分層系統(tǒng)二者結合，為制定初始治療提供指導價值當前常用于預測復發(fā)危險：ATA低、中、高危復發(fā)危險當前常用來預測死亡危險：AJCC/UICCTNM9ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023小結甲狀腺癌管理中，預測死亡和復發(fā)危險度分層系統(tǒng)二者結合，為甲狀腺癌危險度分層評估系統(tǒng)概述2012中國甲癌指南：復發(fā)危險度分層和TSH抑制的治療副作用危險分層01動態(tài)危險度分層評估模式0203內(nèi)容10ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023甲狀腺癌危險度分層評估系統(tǒng)概述2012中國甲癌指南：01動態(tài)2015ATA-DTC指南：長期隨訪中，

可用動態(tài)危險度分層再次評估危險并調(diào)整治療/隨訪方案2009ATA：尚未推薦動態(tài)危險度分層2015ATA：隆重推出在長期隨訪中可應用用動態(tài)危險度分層再次評估危險并調(diào)整治療/隨訪方案2009ATA指南2015ATA指南DavidS,etal.Thyroid,2009;19(11):1167-1214.BryanR,etal.Thyroid,2015.備注：DTC=分化型甲狀腺癌11ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/20232015ATA-DTC指南：長期隨訪中，

可用動態(tài)危險度分層“動態(tài)危險度分層”在不同研究中使用過的名稱實時預測（RealTimePrognostication）治療反應評估（ResponsetoTherapyAssessment）延期危險度分層（DelayedRiskStratification）動態(tài)危險度分層（DynamicRiskStratification）持續(xù)危險度評估（OngingRiskAssessment）12ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023“動態(tài)危險度分層”在不同研究中使用過的名稱實時預測（Real13長期隨訪中，為何要進行動態(tài)危險度分層評估？ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/202313長期隨訪中，為何要進行ITC甲癌長期隨訪風險評估12/2初始治療后各監(jiān)測指標的改變

均可導致患者危險度的改變TuttleRM,etal.EndocrPract.2008Sep;14(6):764-74.臨床治療絕非一次簡單的疾病檢查就能解決！血清甲狀腺球蛋白（Tg）隨時間變化血清Tg抗體隨時間變化TSH刺激下Tg結果隨訪頸部超聲結果RAI掃描結果其他橫斷面成像FDGPET結果體格檢查備注：RAI：放射性131I清甲治療；TSH:促甲狀腺激素14隨訪中監(jiān)測指標ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023初始治療后各監(jiān)測指標的改變

均可導致患者危險度的改變Tutt既往指南的隨訪推薦

均基于隨訪監(jiān)測指標的結果而定2003年PTC低危者血Tg監(jiān)測共識2006年ATA-DTC指南2006年ETA-DTC共識FatemiS,etal.JClinEndocrinolMetab.2003;88(9):4507-8.CooperDS,etal.Thyroid.

2006Feb;16(2):109-42.PaciniF,etal.EurJEndocrinol.2006Jun;154(6):787-803.R46在RAI清甲治療后首次RxWBS檢查后，TSH刺激的Tg和頸部超聲檢查陰性的低?；颊?，不需要在隨訪中常規(guī)進行DxWBS檢查（A級推薦）R49癌癥持續(xù)且無明確禁忌癥的患者中，血清TSH應被保持在低于0.1mU/L（B級推薦）初始治療甲狀腺全切＆RAI清甲再評估3個月和6-12個月未檢測到Tg，無其他異常：減少LT4劑量，每年檢查Tg和超聲可檢測到Tg，或其他異常：附加RAI或手術備注：DTC:分化型甲狀腺癌；PTC:甲狀腺乳頭狀癌；RAI：放射性131I清甲治療；TSH:促甲狀腺激素；Tg：甲狀腺球蛋白；15可以通過關注長期隨訪檢查的頻率和類型來進行推薦嗎？收集rhTSH刺激的Tg反應的信息可作為進一步檢查推薦的基礎ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023既往指南的隨訪推薦

均基于隨訪監(jiān)測指標的結果而定2003年2由于初始治療后患者隨訪指標發(fā)生改變，

故初始危險度分層不能精準預測患者經(jīng)治療后的臨床結局PVE（%）死亡復發(fā)各危險度分層評估系統(tǒng)與實際臨床結局進行分析，發(fā)現(xiàn)PVE僅4.82%-34%，提示初始危險度分層不能精準預測患者經(jīng)治療后的復發(fā)危險PVE=可解釋差異的比例，是統(tǒng)計學常用來評估危險評估系統(tǒng)預測臨床結局的指標，PVE越高說明該危險度分層評估系統(tǒng)的預測越精準DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014:43(2):401–421.16ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023由于初始治療后患者隨訪指標發(fā)生改變，

故初始危險度分層不能精2011Castagna研究亦顯示：

初始治療后，患者的復發(fā)危險度會發(fā)生變化CastagnaMG,etal.EurJEndocrinol.2011Sep;165(3):441-6.一項回顧性研究，納入512例根據(jù)ATA和ETA分層的分化型甲狀腺癌（DTC）患者，在接受初始治療后8-12個月根據(jù)臨床狀態(tài)進行再分層，以評估延期危險度分層（DRS）的預測值。上圖顯示，部分低危患者經(jīng)治療后如仍有病灶則應重定為高危，反之亦然172009ATA復發(fā)危險度2006ETA復發(fā)危險度中/高危術后8-12個月患者現(xiàn)狀術后復發(fā)危險度分層根據(jù)術后8-12個月患者現(xiàn)狀再分層低危單位：%ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/20232011Castagna研究亦顯示：

初始治療后，患者的復發(fā)為何初始危險度分層模型

預測最終臨床結局的能力有限？初始危險度分層誤差生物學行為并非總能預期治療的影響未考慮組織學亞型如PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型和FTC的廣泛浸潤型等等初始危險度分層不足分化差的甲癌（病情可能在發(fā)展）濾泡癌伴廣泛血管侵潤手術范圍和淋巴結清掃影響是否行131I治療及131I親和力TSH抑制治療影響初始危險度分層系統(tǒng)僅根據(jù)初始治療時相關臨床數(shù)據(jù)來制定，但患者經(jīng)治療后相關臨床數(shù)據(jù)發(fā)生改變，故隨訪過程不再適用備注：PTC:甲狀腺乳頭狀癌；FTC:甲狀腺濾泡狀癌；TSH：促甲狀腺激素18ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023為何初始危險度分層模型

預測最終臨床結局的能力有限？初始危險近年來發(fā)展的動態(tài)危險度分層是根據(jù)初始治療

反應結果的實時危險評估，更能精準、個體化評估患者的危險動態(tài)危險度分層評估猶如拍照聚焦，可使患者的后續(xù)隨訪方案越來越精準DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm2014:43(2):401–421.19指導初始治療早期隨訪推薦患者隨訪數(shù)據(jù)變化后隨時修正患者危險度分層保持原方案監(jiān)測指標方案干預方案初始靜態(tài)危險度評估動態(tài)危險度評估重估危險后—調(diào)整管理方案疾病相關性死亡；癌癥持續(xù)/復發(fā)；緩解；需額外治療；遠處轉(zhuǎn)移；非嗜碘性；嗜FDG評估什么？評估患者的重要臨床結局不同階段的風險評估更能精準指導治療和隨訪方案ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023近年來發(fā)展的動態(tài)危險度分層是根據(jù)初始治療

反應結果的實時危險動態(tài)危險度分層模型：在8年發(fā)展歷程中不斷完善TuttleRM提出概念TuttleRM20082010驗證概念VaismanF和TuttleRM2011.122014MomessoDP和TuttleRM擴大適用人群完善概念來自紀念斯隆-凱特林癌癥中心的TuttleRM及其研究團隊在過去8年中提出動態(tài)危險度分層概念并不斷發(fā)展、完善該評估模型TuttleRM,etal.JournalofSurgicalOncology.2008;97:712–716.TuttleRM,etal.Thyroid.2010Dec;20(12):1341-9.VaismanF,etal.Thyroid.2011;21(12):1317-22.DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014;43(2):401–421.20ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023動態(tài)危險度分層模型：在8年發(fā)展歷程中不斷完善TuttleR2008年Turttle綜述：首次提出甲癌初始治療后

應基于患者療效結果進行持續(xù)危險度評估以指導后續(xù)方案2008年2月，Tuttle教授發(fā)表綜述，首次提出“Assessingresponsetotherapy：Ongoingriskstratification”概念，即根據(jù)初始治療后“治療反應”結果對患者進行持續(xù)危險度評估以指導后續(xù)治療隨訪方案2008年5月，Tuttle教授在AACE年會上進一步闡述持續(xù)危險度評估概念，其后將此內(nèi)容進一步整理于9月發(fā)表TuttleRM,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm.2008Jun;37(2):419-35.TuttleRM,etal.EndocrPract.2008Sep;14(6)：764-74.TuttleRM,etal.JournalofSurgicalOncology2008;97:712–716.2008年6月，Tuttle教授再次撰文詳細闡述持續(xù)危險度評估概念持續(xù)危險度評估（Ongoingriskstratification）意義：當前沒有任何一個危險度分層系統(tǒng)評估初始治療后的療效即“治療反應”不同個體初始治療后其療效不同，應根據(jù)個體初始治療后的具體情況再次評估危險以指導后續(xù)的治療/監(jiān)測方案212008.22008.52008.6ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/20232008年Turttle綜述：首次提出甲癌初始治療后

應基于2008年Turttle綜述：根據(jù)隨訪結果，

可將甲癌初始治療后的治療反應分為三級22良好a可接受不完全抑制的Tgb未檢測到檢測到，但<1ng/mL>1ng/mL刺激的Tgb未檢測到<10ng/mL>10ng/mL抑制的Tg趨勢c仍未檢測到降低穩(wěn)定或升高抗Tg抗體不存在不存在或降低持續(xù)或升高頸部超聲檢查無疾病征象甲狀腺床無特異性改變；可能炎性淋巴結；頸部淋巴結按超聲標準為不規(guī)則但僅毫米大小甲狀腺床疾病復發(fā)或持續(xù)的結構顯著性征象；頸部淋巴結（>1cm），或遠處轉(zhuǎn)移，特別是結構性或嗜FDG疾病RAI診斷全身掃描d無RAI-嗜碘疾病征象無RAI-嗜碘疾病征象；非常微弱的甲狀腺床攝取出現(xiàn)RAI-嗜碘疾病持續(xù)或復發(fā)橫斷面成像(MRI，CT)d無疾病征象無特異性改變存在結構性疾病FDG-PET掃描d無疾病征象無特異性改變，符合正常變異或炎性改變存在嗜FDG疾病TuttleRM,etal.JournalofSurgicalOncology.2008;97:712–716.TuttleRM,etal.EndocrPract.2008Sep;14(6)：764-74.TuttleRM,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm.2008Jun;37(2):419-35.RAI=放射性131I清甲治療；Tg=甲狀腺球蛋白；a\b\c\d涵義見備注頁ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/20232008年Turttle綜述：根據(jù)隨訪結果，

可將甲癌初始治2008年Turttle綜述：

根據(jù)治療反應評估結果制定后續(xù)隨訪方案23術后2年內(nèi)初始復發(fā)危險度評估隨訪良好可接受不完全持續(xù)隨訪每年一次體格檢查和抑制的Tg檢查b

每年一次體格檢查和抑制的Tg檢查及在抑制的Tg作用下未被檢測出的刺激的Tg，需至少繼續(xù)進行2-3年不確定性結構異常的監(jiān)測和評估a考慮附加橫斷面成像，

可為FDG-PET掃描和其他附加治療該評估系統(tǒng)僅適用于全甲狀腺切除術且術后行131I的甲癌患者aTg值水平低和淋巴結結構不規(guī)則已穩(wěn)定長達5年（因此仍為可接受治療反應類型）可轉(zhuǎn)為每年隨訪，抑制的Tg值和定期頸部超聲檢查b中?；蚋呶；颊?，甚至在第二年為良好治療反應的患者，根據(jù)個體病例的具體情況可能仍需定期進行頸部超聲檢查.另外，初始治療未行甲狀腺全切術和RAI清甲治療的患者在之后5-10年中將從定期頸部超聲檢查中獲益，因為抑制的Tg對疾病復發(fā)的檢測缺乏敏感性TuttleRM,etal.JournalofSurgicalOncology.2008;97:712–716.TuttleRM,etal.EndocrPract.2008Sep;14(6)：764-74.TuttleRM,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm.2008Jun;37(2):419-35.ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/20232008年Turttle綜述：

根據(jù)治療反應評估結果制定后續(xù)2008年Turttle綜述：小結TuttleRM首次提出甲癌初始治療后應進行療效評估，即“治療反應”評估2008對初始治療的治療反應評估分為“良好”、“可接受”、“不完全”三級該分層僅適用于全甲狀腺切除術和131I治療的患者主張長期隨訪中應按上述方法動態(tài)評估患者危險以隨時調(diào)整治療方案√√√TuttleRM,etal.JournalofSurgicalOncology.2008;97:712–716.TuttleRM,etal.EndocrPract.2008Sep;14(6)：764-74.TuttleRM,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm.2008Jun;37(2):419-35.24ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/20232008年Turttle綜述：小結TuttleRM首次提出2010Turttle研究：與ATA復發(fā)危險相比，

動態(tài)危險度分層更能準確評估患者經(jīng)初始治療后的危險25ATA初始復發(fā)危險分層(n=471)低危組中危組高危組疾病持續(xù)或復發(fā)危險的初始評估3%（3/104）18%（43/241）66%（83/126）根據(jù)初始治療反應修正后的疾病持續(xù)或復發(fā)危險良好反應（n=159）2%（1/59）2%（2/86）14%（2/14）可接受反應（n=95）0%（0/30）0%（0/56）0%（0/9）不完全反應（n=217）13%（2/15）41%（41/99）79%（81/103）TuttleRM,etal.Thyroid.2010Dec;20(12):1341-9.再

分層一項回顧性研究，納入588例行甲狀腺全切術和RAI清甲治療的成人甲狀腺濾泡狀癌患者；中位隨訪7年（1-15年）；評估ATA危險分層和根據(jù)治療反應分層對疾病持續(xù)/復發(fā)危險預測作用ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/20232010Turttle研究：與ATA復發(fā)危險相比，

動態(tài)危險2011Turttle研究團隊：再次改進動態(tài)危險度分層的定義初始治療反應定義的修改（RAI清甲治療后6-24個月）良好可接受生化不完全結構不完全符合以下全部條件者：抑制的和刺激的Tg<1ng/mL無疾病征象和頸部超聲檢查附加橫斷面和/或核醫(yī)學成像陰性（若執(zhí)行）符合以下任一條件者：抑制的Tg<1ng/mL，刺激的Tg≥1且Tg<10ng/mL無特定成像發(fā)現(xiàn)明確的疾病征象無結構可辨別的疾病符合以下任一條件者：抑制的Tg≥1ng/mL刺激的性Tg≥10ng/mLTg水平升高符合以下任一條件者，不考慮Tg水平：在橫斷面成像和/或核醫(yī)學成像中持續(xù)或新識別的疾病VaismanF,etal.Thyroid.2011;21(12):1317-22.一項回顧性研究，納入192例成年甲狀腺癌患者，對其行RAI清甲治療后24個月內(nèi)對不完全反應進行分層（生化不完全反應或結構不完全反應），評估不完全反應的細分是否可以更加精確的預測臨床結果備注：RAI：放射性131I清甲治療；Tg：甲狀腺球蛋白26ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/20232011Turttle研究團隊：再次改進動態(tài)危險度分層的定義2011Turttle研究團隊：改進后的動態(tài)

危險度分層更能實時體現(xiàn)患者經(jīng)初始治療后的危險度本研究與之前研究的數(shù)據(jù)組合結果良好（n=159）可接受（n=95）生化不完全（n=63）結構不完全（n=129）無疾病征象96%87%68%15%疾病持續(xù)，生化征象0%13%19%10%疾病持續(xù)，結構征象0%0%17%37%復發(fā)4%—a—a—a死亡0%0%0%38%a由于疾病復發(fā)需要無疾病征象周期，疾病持續(xù)的患者不能歸類為復發(fā)一項回顧性研究，納入192例成年甲狀腺癌患者，對其行RAI清甲治療后24個月內(nèi)對不完全反應進行分層（生化不完全反應或結構不完全反應），評估不完全反應的細分是否可以更加精確的預測臨床結果VaismanF,etal.Thyroid.2011;21(12):1317-22.27ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/20232011Turttle研究團隊：改進后的動態(tài)

危險度分層更能2014Turttle再次發(fā)表綜述：

完善動態(tài)危險度分層概念同時擴展適用人群對分層系統(tǒng)中普遍使用的關鍵臨床病理危險因素進行再評估，論證其如何預測特定疾病死亡和復發(fā)的危險回顧動態(tài)危險度分層的概念和具體實施以解釋長期管理的方法將動態(tài)危險度分層概念擴展到未行RAI清甲治療和非甲狀腺全切術患者DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm2014;43(2):401–421.28ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/20232014Turttle再次發(fā)表綜述：

完善動態(tài)危險度分層概念2014Turttle綜述：基于治療反應結果的

動態(tài)危險度分層模型能提供更精準的預測結果CastagnaMG,etal.EurJEndo.2011;TuttleRM,etal.Thyoid.2010.VaismanF,etal.ClinEndo.2012;VaismanF,etal.Thyroid.2011;PitoiaF,etal.Thyroid.2013.PVE=可解釋差異的比例，是統(tǒng)計學常用來評估危險評估系統(tǒng)預測臨床結局的指標，PVE越高說明該危險度分層評估系統(tǒng)的預測越精準PVE（%）62%～84%不同危險度分層系統(tǒng)預測臨床結局的能力，其中動態(tài)危險度分層系統(tǒng)的預測能力最強（PVE高達62%～84%）29ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/20232014Turttle綜述：基于治療反應結果的

動態(tài)危險度分2014Turttle綜述：適用于全切術和

術后131I治療患者的動態(tài)危險度分層定義甲狀腺全切術和放射性131I清甲治療良好生化不完全反應結構不完全反應未確定反應非刺激的Tg水平<0.2ng/mL或刺激的Tg水平<1ng/mL和未檢測出Tg抗體和成像陰性非刺激的Tg水平>1ng/mL或刺激的Tg水平>10ng/mL或Tg抗體水平升高和成像陰性不考慮Tg或Tg抗體的結構性或功能性疾病征象成像研究中無特異性發(fā)現(xiàn)或RAI掃描甲狀腺床微量攝取或非刺激的Tg水平0.2-1ng/mL或刺激的Tg水平1-10ng/mL或無結構性或功能性疾病中Tg抗體水平穩(wěn)定或下降2015ATA指南已推薦在臨床實踐中使用DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm2014;43(2):401–421.30ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/20232014Turttle綜述：適用于全切術和

術后131I治療尚需更多研究來證實甲狀腺全切術且無放射性131I清甲治療良好生化不完全結構不完全未確定反應非刺激的Tg水平<0.2ng/mL或刺激的Tg水平<2ng/mL和未檢測到Tg抗體和成像陰性非刺激的Tg水平>5ng/mL或刺激的Tg水平>10ng/mL或Tg水平升高最終與TSH水平相似或Tg抗體水平升高和成像陰性不考慮Tg或Tg抗體的結構性或功能性疾病征象成像研究中無特異性發(fā)現(xiàn)或RAI掃描甲狀腺床微量攝取或非刺激的Tg水平0.2-5ng/mL或刺激的Tg水平2-10ng/mL或無結構性或功能性疾病中Tg抗體水平穩(wěn)定或下降2014Turttle綜述：適用于全切術

但無術后131I治療患者的動態(tài)危險度分層定義31DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm2014;43(2):401–421.2015ATA指南已推薦在臨床實踐中使用，但仍需更多研究來證實ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023尚需更多研究來證實甲狀腺全切術且無放射性131I清甲治療良好尚需更多研究來證實葉切除術良好生化不完全結構不完全未確定反應穩(wěn)定的，非刺激的Tg水平<30ng/mL和未檢測到Tg抗體和成像陰性非刺激的Tg水平>30ng/mL或Tg水平升高最終與TSH水平相似或Tg抗體水平升高和成像陰性不考慮Tg或Tg抗體的結構性或功能性疾病征象成像研究中無特異性發(fā)現(xiàn)或無結構或功能疾病中Tg抗體水平穩(wěn)定或下降DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm2014;43(2):401–421.2014Turttle綜述：適用于

葉切術患者的動態(tài)危險度分層定義

322015ATA指南已推薦在臨床實踐中使用，但仍需更多研究來證實ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023尚需更多研究來證實葉切除術良好生化不完全結構不完全未確定反應“動態(tài)危險度分層”已在多國研究中應用美國.2010意大利.2011巴西.2012阿根廷.2013巴西.2014美國.201533ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023“動態(tài)危險度分層”已在多國研究中應用美國.2010意大利.2小結：動態(tài)危險度分層評估系統(tǒng)的發(fā)展越趨完善34Turrtle及其研究團隊在過去8年中不斷發(fā)展和完善動態(tài)危險度分層評估系統(tǒng)綜合分析提示：在長期隨訪中動態(tài)危險度分層評估系統(tǒng)比初始危險度分層更能實時體現(xiàn)患者經(jīng)治療后的危險，故可以給后續(xù)的隨訪提供更個體化的合適方案ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023小結：動態(tài)危險度分層評估系統(tǒng)的發(fā)展越趨完善34Turrtle基于上述，2015年ATA-DTC指南正式推薦

動態(tài)危險度分層系統(tǒng)可用于術后長期隨訪的再次危險評估35BryanR,etal.Thyroid.2015.備注：DTC=分化型甲狀腺癌由于復發(fā)危險和特定疾病死亡率會在疾病臨床病程和治療反應作用下隨時改變，因此初始復發(fā)危險度評估應在隨訪過程中持續(xù)修正（強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023基于上述，2015年ATA-DTC指南正式推薦

動態(tài)危險度分2015年ATA-DTC指南：

全切術和術后131I治療患者動態(tài)危險度分層的定義及意義類別良好生化反應不完全結構反應不完全未確定反應定義成像陰性和抑制的Tg<0.2ng/mL*或TSH刺激的Tg<1ng/mL*成像陰性和抑制的Tg>1ng/mL*或刺激的Tg>10ng/mL*或Tg抗體水平升高任何Tg或Tg抗體水平的結構性或功能性疾病征象成像研究中無特異性發(fā)現(xiàn)或RAI掃描甲狀腺床微量攝取檢測出非刺激的Tg，但小于1ng/mL檢測出刺激的Tg，但小于10ng/mL或無結構性或功能性疾病中Tg抗體水平穩(wěn)定或下降臨床療效1-4%復發(fā)<1%疾病明確死亡至少30%自發(fā)發(fā)展為NED附加治療后20%達到NED20%發(fā)展為結構性疾病<1%疾病明確死亡附加治療后仍有50-85%持續(xù)局部轉(zhuǎn)移和結構性遠處轉(zhuǎn)移，疾病明確死亡率高達11%和50%隨訪期間15-20%有明確的結構性疾病其余無特異性改變保持穩(wěn)定或自發(fā)緩解<1%疾病明確死亡管理意義治療反應良好應降低隨訪強度和頻率，降低TSH抑制的水平若血清Tg值穩(wěn)定或降低，大多數(shù)生化不完全反應患者應持續(xù)TSH抑制的治療繼續(xù)觀察；若Tg或Tg抗體值升高應及時給予附加觀察和可能的附加治療根據(jù)包括大小、位置、增長速度、RAI親和力、FDG親和力等多種臨床病理因素和結構性病灶特定病理學因素給予附加治療或持續(xù)觀察結合非特定病灶連續(xù)成像和血清Tg監(jiān)測進行繼續(xù)觀察無特異性發(fā)現(xiàn)是因為可疑點最后會根據(jù)附加成像或活組織切片檢查被進一步評估*缺少Tg抗體；DTC：分化型甲狀腺癌；RAI：放射性131I清甲治療；Tg：甲狀腺球蛋白；NED：無疾病征象；TSH：促甲狀腺激素BryanR,etal.Thyroid.2015.36ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/20232015年ATA-DTC指南：

全切術和術后131I治療患者2015年ATA-DTC指南：長期隨訪中

應根據(jù)治療反應和副作用危險調(diào)整TSH抑制治療目標TSH抑制風險增加良好生化反應不完全結構反應不完全**未確定反應危險未知絕經(jīng)心動過速骨量減少年齡>60骨質(zhì)疏松房顫無抑制.TSH目標0.5*-2.0mU/L輕度抑制.TSH目標0.1-0.5*mU/L中度或完全抑制.TSH目標<0.1mU/L*0.5mU/L表示TSH含量參考范圍的下限，根據(jù)具體的情況可為0.3-0.5；**生化不完全反應患者的TSH目標與最初ATA復發(fā)風險完全不同；Tg水平，Tg趨勢和TSH抑制風險隨時間而改變無抑制：TSH目標0.5*-2.0mU/L輕度抑制：TSH目標0.1-0.5*mU/L中度或完全抑制：TSH目標<0.1mU/L備注：DTC：分化型甲狀腺癌；TSH：促甲狀腺激素；Tg：甲狀腺球蛋白BryanR,etal.Thyroid.2015.37ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/20232015年ATA-DTC指南：長期隨訪中

應根據(jù)治療反應和副小結：動態(tài)危險度分層是甲癌個體化管理的基礎指導初始治療早期隨訪推薦患者隨訪數(shù)據(jù)變化后隨時修正患者危險度分層保持原方案檢測指標方案干預方案初始靜態(tài)危險度評估動態(tài)危險度評估重估危險后—調(diào)整管理方案舊概念，新名稱可驗證性/可操作性個體化危險分層，個體化甲癌管理DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm2014;43(2):401–421.38ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023小結：動態(tài)危險度分層是甲癌個體化管理的基礎指導初始治療患者隨甲狀腺癌危險度分層評估系統(tǒng)概述2012中國甲癌指南：復發(fā)危險度分層和TSH抑制的治療副作用危險分層01動態(tài)危險度分層評估模式0203內(nèi)容39ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023甲狀腺癌危險度分層評估系統(tǒng)概述2012中國甲癌指南：01動態(tài)2012中國DTC首版指南：結合國際和循證，

推出復發(fā)危險度分層和TSH抑制治療副作用危險分層為指導術后治療和隨訪方案，結合國際和循證，2012年中國甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南推出復發(fā)危險度分層和TSH抑制的治療副作用危險分層備注：DTC=分化型甲狀腺癌；TSH：促甲狀腺激素40ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/20232012中國DTC首版指南：結合國際和循證，

推出復發(fā)危險度中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012,28(10):779-797.備注：DTC：分化型甲狀腺癌；WBS：全身掃描核素現(xiàn)象；Tg：甲狀腺球蛋白復發(fā)危險符合條件低危組符合以下全部條件者

無局部或遠處轉(zhuǎn)移

所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除

腫瘤沒有侵犯周圍組織

腫瘤不是侵襲型組織學亞型，并且沒有血管侵犯

如果該患者清甲后行WBS，甲狀腺床外沒有碘攝取中危組符合以下任一條件者

初次手術后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯

有頸部淋巴結轉(zhuǎn)移或清甲后行WBS發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取

腫瘤為侵襲型的組織學亞型，或有血管侵犯高危組符合以下任一條件者

肉眼可見腫瘤侵犯周圍組織或器官

腫瘤未能完整切除，術中有殘留

伴有遠處轉(zhuǎn)移

全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高

有甲狀腺癌家族史2012中國甲癌指南：DTC復發(fā)危險度分層41ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012,復發(fā)危險符合條件低危組符合下述所有情況：（1）中青年（2）無癥狀者（3）無心血管疾?。?）無心律失常（5）無腎上腺素能受體激動的癥狀或體征（6）無心血管疾病危險因素（7）無合并疾病（8）絕經(jīng)前婦女（9）骨密度正常（10）無OP的危險因素中危組符合下述任一情況：（1）中年（2）高血壓（3）有腎上腺素能受體激動的癥狀或體征（4）吸煙（5）存在心血管疾病危險因素或糖尿病（6）圍絕經(jīng)期婦女（7）骨量減少（8）存在OP的危險因素高危組符合下述任一情況：（1）臨床心臟?。?）老年（3）絕經(jīng)后婦女（4）伴發(fā)其他嚴重疾病中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會等.

中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;28(10):779-797.備注：TSH：促甲狀腺激素；OP：骨質(zhì)疏松癥TSH抑制治療的副作用危險度分層42ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023復發(fā)危險符合條件低危組符合下述所有情況：中危組符合下述任一情TSH抑制的治療是DTC管理中重要的一環(huán)，

雙危險分層為合理TSH抑制治療奠定基礎中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會等.

中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;28(10):779-797.43手術治療131I治療TSH抑制的治療TSH抑制的治療是DTC管理中重要一環(huán)備注：DTC：分化型甲狀腺癌；TSH：促甲狀腺激素ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023TSH抑制的治療是DTC管理中重要的一環(huán)，

雙危險分層為合理2012中國甲癌指南：

兼顧雙風險原則，合理控制TSH水平甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南,中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012,28(10):779-797.初治期（術后1年）隨訪期（1年以后）無論副作用風險如何，均應控制TSH<0.1mIU/L低危：<0.1mIU/L中高危：0.1-0.5mIU/L低危：0.1-0.5mIU/L中高危：0.5-1.0mIU/L低危：0.5-2.0mIU/L中高危：1.0-2.0mIU/L低危中高危復發(fā)風險副作用風險副作用風險副作用風險44ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/20232012中國甲癌指南：

兼顧雙風險原則，合理控制TSH水平我國未來指南展望452012年中國甲癌指南亦提到長期隨訪中可使用動態(tài)危險度分層模式再次評估患者初始治療效果并指導后續(xù)方案，期待我國更多研究使用、驗證動態(tài)危險度分層模式，為甲癌個體化管理積累更多數(shù)據(jù)ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023我國未來指南展望452012年中國甲癌指南亦提到甲狀腺癌危險度分層評估系統(tǒng)概述2012中國甲癌指南：復發(fā)危險度分層和TSH抑制的治療副作用危險分層01動態(tài)危險度分層評估模式0203內(nèi)容46ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023甲狀腺癌危險度分層評估系統(tǒng)概述2012中國甲癌指南：01動態(tài)甲狀腺癌危險度分層：

對正確制定治療和隨訪方案至關重要術前術中術后隨訪隨訪檢測指標：甲狀腺功能TgTgAb頸部B超RxWBS/DxWBSMRI/CTFDG-PET危險分層評估盡可能收集詳細信息，結合臨床經(jīng)驗評估相關危險死亡危險？癌癥持續(xù)/復發(fā)危險？生活質(zhì)量？指導正確的初始治療方案指導隨訪方案便于病情交流、學術研究、癌癥登記體格檢查：臨床N1疾病；

嘶啞/喘鳴；與周圍組織粘連固定病史：不明原因的骨痛；

疑似遠處轉(zhuǎn)移影像特征：

頸部B超/CT/MRI/

FDG-PET術中發(fā)現(xiàn)及記錄：

甲狀腺手術范圍甲狀腺外侵潤范圍切除完整性淋巴結清掃術范圍主體結構的切除手術并發(fā)癥

組織學/分子/臨床指標：病理報告分子（基因突變）檢測甲狀腺功能TgTgAb頸部B超Tg=甲狀腺球蛋白；TgAb=甲狀腺球蛋白抗體；N1=頸部淋巴結轉(zhuǎn)移；RxWBS=首次131I治療后全身掃描；DxWBS=診斷性全身掃描DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014;43(2):401–421.47ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023甲狀腺癌危險度分層：

對正確制定治療和隨訪方案至關重要術前術甲狀腺癌危險度分層：在不斷探索中發(fā)展AJCC/UICCTNM（美國癌癥聯(lián)合委員會/國際抗癌聯(lián)盟TNM分層系統(tǒng)）MACIS（轉(zhuǎn)移，年齡，切除完整性，甲狀腺外浸潤，腫瘤大小）EORTC（歐洲腫瘤研究與治療組織）AGES（年齡，分期，范圍，大?。〢MES（年齡，轉(zhuǎn)移，甲狀腺外侵潤，腫瘤大?。︰ofC（芝加哥大學）OSU（俄亥俄州立大學）MSKCC（紀念斯隆-凱特林癌癥中心）NTCTCS（國家甲狀腺癌治療合作研究）……ATA復發(fā)危險度分層LATS復發(fā)危險度分層ETA復發(fā)危險度分層中國復發(fā)危險度分層預測死亡危險預測癌癥持續(xù)/復發(fā)危險48ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023甲狀腺癌危險度分層：在不斷探索中發(fā)展AJCC/UICCTN眾多預測死亡危險的評估系統(tǒng)中：

(AJCC)/(UICC)TNM和MACIS最為常用TNMAJCCMACISAGESAMESEORTCMSKCCUAB/MDACCClinicalClassMunsterNTCTCSOSUNoguchi年齡×××××××××性別×××腫瘤大小×××××××××××腫瘤分期×組織學亞型××淋巴結轉(zhuǎn)移××××××遠處轉(zhuǎn)移××××××××××完全切除×腺外侵潤××××××××多灶性××MACIS（轉(zhuǎn)移，年齡，切除完整性，甲狀腺外浸潤，腫瘤大?。?DTC=分化型甲狀腺癌；UAB/MDACC，伯明翰阿拉巴馬大學/MD愛特森癌癥中心，芝加哥大學臨床類，明斯特大學DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014;43(2):401–421.49DTC危險度分層系統(tǒng)常涉及的變量：年齡、腫瘤大小、腺外浸潤和遠處轉(zhuǎn)移ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023眾多預測死亡危險的評估系統(tǒng)中：

(AJCC)/(UICC)T當前廣泛應用的(AJCC)/(UICC)TNM

可預測死亡，但不能預測癌癥持續(xù)性/復發(fā)風險持續(xù)/復發(fā)/死亡(%)AJCC的4個分期可對疾病持續(xù)/復發(fā)及特定疾病死亡率進行初期危險評估AJCC系統(tǒng)可以可靠的對特定疾病死亡率進行危險分層，但不同期之間的疾病復發(fā)/持續(xù)無顯著差異DeniseP.Momesso,R.MichaelTuttle.EndocrinolMetabClinNAm2014;43(2):401–421一項回顧性研究，納入588例行甲狀腺全切術和RAI清甲治療的甲狀腺濾泡狀癌患者，中位隨訪7年（1-15年），評估AJCC和ATA初始危險分層及前2年隨訪后根據(jù)治療反應分層對患者癌癥持續(xù)性/復發(fā)危險的預測作用50ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023當前廣泛應用的(AJCC)/(UICC)TNM

可預測死亡，根據(jù)pTNM參數(shù)與年齡進行分期提供簡便易懂的方法形容腫瘤的范圍推薦運用于各種惡性腫瘤的分期可用于醫(yī)院癌癥患者登記及流行病研究局限性：AJCC/UICC分期并未納入部分提示預后的獨立參數(shù)可能存在誤判患者分期的風險預測死亡風險而并非復發(fā)風險AJCC/UICCTNM分期系統(tǒng)的局限性51ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023根據(jù)pTNM參數(shù)與年齡進行分期AJCC/UICCTNM分期系為預測復發(fā)，諸多學會進一步

發(fā)展了低、中、高危來分級復發(fā)危險度N1=頸部淋巴結轉(zhuǎn)移；N0=無頸部淋巴結轉(zhuǎn)移;M0=無遠處轉(zhuǎn)移；侵襲型組織=高細胞、孤立細胞、柱狀細胞癌、濾泡性甲狀腺癌；ETE=甲狀腺外浸潤；Tg=甲狀腺球蛋白DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014;43(2):401–421.中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;28(10):779-797.52ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023為預測復發(fā)，諸多學會進一步

發(fā)展了低、中、高危來分級復發(fā)危險ATA低/中/高危分層可很好

預測復發(fā)危險，為當前廣泛運用ATA分層初始治療研究無疾病證據(jù)(%)持續(xù)/復發(fā)(%)死亡(%)低危組全切和RAITuttleetal,201086140Castagnaetal,20119190Vaismanetal,201288120Pitoiaetal,201378220全切或葉切(無RAI)Vaismanetal,20119910Schvartzetal,20129910Duranteetal,20129910中危組全切和RAITuttleetal,201057430Vaismanetal,201263361Pitoiaetal,201352480全切或葉切(無RAI)Vaismanetal,20119280高危組全切和RAITuttleetal,2010146818Vaismanetal,2012166816Pitoiaetal,201331690bb該研究缺少死亡病例可能與極高?；颊邤?shù)量較少和中期隨訪僅為4年相關；RAI=131I治療DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014;43(2):401–421.53多數(shù)研究證實：ATA復發(fā)危險度分層可很好地預測患者的復發(fā)風險ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023ATA低/中/高危分層可很好

預測復發(fā)危險，為當前廣泛運用A小結甲狀腺癌管理中，預測死亡和復發(fā)危險度分層系統(tǒng)二者結合，為制定初始治療提供指導價值當前常用于預測復發(fā)危險：ATA低、中、高危復發(fā)危險當前常用來預測死亡危險：AJCC/UICCTNM54ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023小結甲狀腺癌管理中，預測死亡和復發(fā)危險度分層系統(tǒng)二者結合，為甲狀腺癌危險度分層評估系統(tǒng)概述2012中國甲癌指南：復發(fā)危險度分層和TSH抑制的治療副作用危險分層01動態(tài)危險度分層評估模式0203內(nèi)容55ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023甲狀腺癌危險度分層評估系統(tǒng)概述2012中國甲癌指南：01動態(tài)2015ATA-DTC指南：長期隨訪中，

可用動態(tài)危險度分層再次評估危險并調(diào)整治療/隨訪方案2009ATA：尚未推薦動態(tài)危險度分層2015ATA：隆重推出在長期隨訪中可應用用動態(tài)危險度分層再次評估危險并調(diào)整治療/隨訪方案2009ATA指南2015ATA指南DavidS,etal.Thyroid,2009;19(11):1167-1214.BryanR,etal.Thyroid,2015.備注：DTC=分化型甲狀腺癌56ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/20232015ATA-DTC指南：長期隨訪中，

可用動態(tài)危險度分層“動態(tài)危險度分層”在不同研究中使用過的名稱實時預測（RealTimePrognostication）治療反應評估（ResponsetoTherapyAssessment）延期危險度分層（DelayedRiskStratification）動態(tài)危險度分層（DynamicRiskStratification）持續(xù)危險度評估（OngingRiskAssessment）57ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023“動態(tài)危險度分層”在不同研究中使用過的名稱實時預測（Real58長期隨訪中，為何要進行動態(tài)危險度分層評估？ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/202313長期隨訪中，為何要進行ITC甲癌長期隨訪風險評估12/2初始治療后各監(jiān)測指標的改變

均可導致患者危險度的改變TuttleRM,etal.EndocrPract.2008Sep;14(6):764-74.臨床治療絕非一次簡單的疾病檢查就能解決！血清甲狀腺球蛋白（Tg）隨時間變化血清Tg抗體隨時間變化TSH刺激下Tg結果隨訪頸部超聲結果RAI掃描結果其他橫斷面成像FDGPET結果體格檢查備注：RAI：放射性131I清甲治療；TSH:促甲狀腺激素59隨訪中監(jiān)測指標ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023初始治療后各監(jiān)測指標的改變

均可導致患者危險度的改變Tutt既往指南的隨訪推薦

均基于隨訪監(jiān)測指標的結果而定2003年PTC低危者血Tg監(jiān)測共識2006年ATA-DTC指南2006年ETA-DTC共識FatemiS,etal.JClinEndocrinolMetab.2003;88(9):4507-8.CooperDS,etal.Thyroid.

2006Feb;16(2):109-42.PaciniF,etal.EurJEndocrinol.2006Jun;154(6):787-803.R46在RAI清甲治療后首次RxWBS檢查后，TSH刺激的Tg和頸部超聲檢查陰性的低?；颊?，不需要在隨訪中常規(guī)進行DxWBS檢查（A級推薦）R49癌癥持續(xù)且無明確禁忌癥的患者中，血清TSH應被保持在低于0.1mU/L（B級推薦）初始治療甲狀腺全切＆RAI清甲再評估3個月和6-12個月未檢測到Tg，無其他異常：減少LT4劑量，每年檢查Tg和超聲可檢測到Tg，或其他異常：附加RAI或手術備注：DTC:分化型甲狀腺癌；PTC:甲狀腺乳頭狀癌；RAI：放射性131I清甲治療；TSH:促甲狀腺激素；Tg：甲狀腺球蛋白；60可以通過關注長期隨訪檢查的頻率和類型來進行推薦嗎？收集rhTSH刺激的Tg反應的信息可作為進一步檢查推薦的基礎ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023既往指南的隨訪推薦

均基于隨訪監(jiān)測指標的結果而定2003年2由于初始治療后患者隨訪指標發(fā)生改變，

故初始危險度分層不能精準預測患者經(jīng)治療后的臨床結局PVE（%）死亡復發(fā)各危險度分層評估系統(tǒng)與實際臨床結局進行分析，發(fā)現(xiàn)PVE僅4.82%-34%，提示初始危險度分層不能精準預測患者經(jīng)治療后的復發(fā)危險PVE=可解釋差異的比例，是統(tǒng)計學常用來評估危險評估系統(tǒng)預測臨床結局的指標，PVE越高說明該危險度分層評估系統(tǒng)的預測越精準DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014:43(2):401–421.61ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023由于初始治療后患者隨訪指標發(fā)生改變，

故初始危險度分層不能精2011Castagna研究亦顯示：

初始治療后，患者的復發(fā)危險度會發(fā)生變化CastagnaMG,etal.EurJEndocrinol.2011Sep;165(3):441-6.一項回顧性研究，納入512例根據(jù)ATA和ETA分層的分化型甲狀腺癌（DTC）患者，在接受初始治療后8-12個月根據(jù)臨床狀態(tài)進行再分層，以評估延期危險度分層（DRS）的預測值。上圖顯示，部分低?；颊呓?jīng)治療后如仍有病灶則應重定為高危，反之亦然622009ATA復發(fā)危險度2006ETA復發(fā)危險度中/高危術后8-12個月患者現(xiàn)狀術后復發(fā)危險度分層根據(jù)術后8-12個月患者現(xiàn)狀再分層低危單位：%ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/20232011Castagna研究亦顯示：

初始治療后，患者的復發(fā)為何初始危險度分層模型

預測最終臨床結局的能力有限？初始危險度分層誤差生物學行為并非總能預期治療的影響未考慮組織學亞型如PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型和FTC的廣泛浸潤型等等初始危險度分層不足分化差的甲癌（病情可能在發(fā)展）濾泡癌伴廣泛血管侵潤手術范圍和淋巴結清掃影響是否行131I治療及131I親和力TSH抑制治療影響初始危險度分層系統(tǒng)僅根據(jù)初始治療時相關臨床數(shù)據(jù)來制定，但患者經(jīng)治療后相關臨床數(shù)據(jù)發(fā)生改變，故隨訪過程不再適用備注：PTC:甲狀腺乳頭狀癌；FTC:甲狀腺濾泡狀癌；TSH：促甲狀腺激素63ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023為何初始危險度分層模型

預測最終臨床結局的能力有限？初始危險近年來發(fā)展的動態(tài)危險度分層是根據(jù)初始治療

反應結果的實時危險評估，更能精準、個體化評估患者的危險動態(tài)危險度分層評估猶如拍照聚焦，可使患者的后續(xù)隨訪方案越來越精準DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm2014:43(2):401–421.64指導初始治療早期隨訪推薦患者隨訪數(shù)據(jù)變化后隨時修正患者危險度分層保持原方案監(jiān)測指標方案干預方案初始靜態(tài)危險度評估動態(tài)危險度評估重估危險后—調(diào)整管理方案疾病相關性死亡；癌癥持續(xù)/復發(fā)；緩解；需額外治療；遠處轉(zhuǎn)移；非嗜碘性；嗜FDG評估什么？評估患者的重要臨床結局不同階段的風險評估更能精準指導治療和隨訪方案ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023近年來發(fā)展的動態(tài)危險度分層是根據(jù)初始治療

反應結果的實時危險動態(tài)危險度分層模型：在8年發(fā)展歷程中不斷完善TuttleRM提出概念TuttleRM20082010驗證概念VaismanF和TuttleRM2011.122014MomessoDP和TuttleRM擴大適用人群完善概念來自紀念斯隆-凱特林癌癥中心的TuttleRM及其研究團隊在過去8年中提出動態(tài)危險度分層概念并不斷發(fā)展、完善該評估模型TuttleRM,etal.JournalofSurgicalOncology.2008;97:712–716.TuttleRM,etal.Thyroid.2010Dec;20(12):1341-9.VaismanF,etal.Thyroid.2011;21(12):1317-22.DeniseP,etal.EndocrinolMetabClinNAm.2014;43(2):401–421.65ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/2023動態(tài)危險度分層模型：在8年發(fā)展歷程中不斷完善TuttleR2008年Turttle綜述：首次提出甲癌初始治療后

應基于患者療效結果進行持續(xù)危險度評估以指導后續(xù)方案2008年2月，Tuttle教授發(fā)表綜述，首次提出“Assessingresponsetotherapy：Ongoingriskstratification”概念，即根據(jù)初始治療后“治療反應”結果對患者進行持續(xù)危險度評估以指導后續(xù)治療隨訪方案2008年5月，Tuttle教授在AACE年會上進一步闡述持續(xù)危險度評估概念，其后將此內(nèi)容進一步整理于9月發(fā)表TuttleRM,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm.2008Jun;37(2):419-35.TuttleRM,etal.EndocrPract.2008Sep;14(6)：764-74.TuttleRM,etal.JournalofSurgicalOncology2008;97:712–716.2008年6月，Tuttle教授再次撰文詳細闡述持續(xù)危險度評估概念持續(xù)危險度評估（Ongoingriskstratification）意義：當前沒有任何一個危險度分層系統(tǒng)評估初始治療后的療效即“治療反應”不同個體初始治療后其療效不同，應根據(jù)個體初始治療后的具體情況再次評估危險以指導后續(xù)的治療/監(jiān)測方案662008.22008.52008.6ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/20232008年Turttle綜述：首次提出甲癌初始治療后

應基于2008年Turttle綜述：根據(jù)隨訪結果，

可將甲癌初始治療后的治療反應分為三級67良好a可接受不完全抑制的Tgb未檢測到檢測到，但<1ng/mL>1ng/mL刺激的Tgb未檢測到<10ng/mL>10ng/mL抑制的Tg趨勢c仍未檢測到降低穩(wěn)定或升高抗Tg抗體不存在不存在或降低持續(xù)或升高頸部超聲檢查無疾病征象甲狀腺床無特異性改變；可能炎性淋巴結；頸部淋巴結按超聲標準為不規(guī)則但僅毫米大小甲狀腺床疾病復發(fā)或持續(xù)的結構顯著性征象；頸部淋巴結（>1cm），或遠處轉(zhuǎn)移，特別是結構性或嗜FDG疾病RAI診斷全身掃描d無RAI-嗜碘疾病征象無RAI-嗜碘疾病征象；非常微弱的甲狀腺床攝取出現(xiàn)RAI-嗜碘疾病持續(xù)或復發(fā)橫斷面成像(MRI，CT)d無疾病征象無特異性改變存在結構性疾病FDG-PET掃描d無疾病征象無特異性改變，符合正常變異或炎性改變存在嗜FDG疾病TuttleRM,etal.JournalofSurgicalOncology.2008;97:712–716.TuttleRM,etal.EndocrPract.2008Sep;14(6)：764-74.TuttleRM,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm.2008Jun;37(2):419-35.RAI=放射性131I清甲治療；Tg=甲狀腺球蛋白；a\b\c\d涵義見備注頁ITC甲癌長期隨訪風險評估1/3/20232008年Turttle綜述：根據(jù)隨訪結果，

可將甲癌初始治2008年Turttle綜述：

根據(jù)治療反應評估結果制定后續(xù)隨訪方案68術后2年內(nèi)初始復發(fā)危險度評估隨訪良好可接受不完全持續(xù)隨訪每年一次體格檢查和抑制的Tg檢查b

每年一次體格檢查和抑制的Tg檢查及在抑制的Tg作用下未被檢測出的刺激的Tg，需至少繼續(xù)進行2-3年不確定性結構異常的監(jiān)測和評估a考慮附加橫斷面成像，

可為FDG-PET掃描和其他附加治療該評估系統(tǒng)僅適用于全甲狀腺切除術且術后行131I的甲癌患者aTg值水平低和淋巴結結構不規(guī)則已穩(wěn)定長達5年（因此仍為可接受治療反應類型）可轉(zhuǎn)為每年隨訪，抑制的Tg值和定期頸部超聲檢查b中危或高?；颊?，甚至在第二年為良好治療反應的患者，根據(jù)個體病例的具體情況可能仍需定期進行頸部超聲檢查.另外，初始治療未行甲狀腺全切術和R