第109頁(yè)第二單元病毒感染病毒性肝炎

分類(lèi)特點(diǎn)

逾1.2億！

30萬(wàn)人！

分類(lèi)

病毒性肝炎是由各種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的傳染病。

包括甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎。

新近發(fā)現(xiàn)了庚型肝炎病毒分類(lèi)特點(diǎn)

分類(lèi)：傳播途徑的區(qū)別

記憶：

做家務(wù)，消極

甲、戊肝炎

消化道傳播

急性

指出下列哪種是戊型肝炎病毒主要傳播途徑

A.注射、輸血

B.蚊蟲(chóng)叮咬傳播

C.唾液傳播

D.垂直傳播

E.糞、口傳播

【正確答案】E對(duì)病毒性肝炎下列哪項(xiàng)是正確的

A.重型肝炎不會(huì)發(fā)展為肝硬化

B.甲型肝炎無(wú)慢性帶毒狀態(tài)

C.慢性肝炎均由乙型肝炎病毒引起

D.丙型肝炎不會(huì)發(fā)展成肝硬化

E.肝細(xì)胞癌與慢性乙型肝炎病毒感染無(wú)關(guān)

【正確答案】B病原學(xué)

甲型肝炎病毒（HAV）RNA

乙型肝炎病毒（HBV）DNA

丙型肝炎病毒（HCV）RNA

丁型肝炎病毒（HDV）RNA

戊型肝炎病毒（HEV）RNA

DNA——乙肝病毒

記憶：第一

屬于DNA病毒的是

A.甲肝病毒

B.乙肝病毒

C.丙肝病毒

D.丁肝病毒

E.戊肝病毒

【正確答案】B1.甲型肝炎病毒（HAV）

屬微小RNA病毒科，人類(lèi)嗜肝RNA病毒屬。

HAV的抗原性較穩(wěn)定，僅有一個(gè)血清型。

重要考點(diǎn)：抗體——IgM、IgG

IgM抗體多于起病早期產(chǎn)生，是近期感染的標(biāo)志。

IgG型抗體可長(zhǎng)期存在，是過(guò)去感染的標(biāo)志。

重要考點(diǎn)：抗體——IgM、IgG

MMIgM

GGIgG

妹妹——?dú)q數(shù)小——近期

哥哥——?dú)q數(shù)大——既往舉一反三：乙肝抗體

抗-HBcIgM陽(yáng)性

妹妹——?dú)q數(shù)小——近期

抗-HBcIgG陽(yáng)性

哥哥——?dú)q數(shù)大——既往

舉一反三：丁肝抗體

抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志。

抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志。診斷HAV急性感染的指標(biāo)

A.抗HAV-IgM

B.抗HAV-IgG

C.抗HAV-IgA

D.抗HAV-IgE

E.抗HAV-IgD

【正確答案】A甲型肝炎病毒抵抗力較強(qiáng)

HAV對(duì)外環(huán)境抵抗力較強(qiáng)，含有HAV的糞便室溫下放置1個(gè)月后仍有傳染性。對(duì)有機(jī)溶劑如乙醚等有抵抗力，耐酸、耐堿。60℃1小時(shí)不能完全滅活，100℃1分鐘可完全滅活。對(duì)紫外線(xiàn)照射、過(guò)氧乙酸、甲醛及氯類(lèi)等消毒劑敏感。2.乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒

屬嗜肝脫氧核糖核酸病毒，完整的HBV顆粒又名Dane顆粒，直徑為42nm，分為包膜與核心兩部分。

Dane顆粒

病毒構(gòu)造（Dane顆粒）

包膜：乙型肝炎表面抗原（HBsAg），本身無(wú)傳染性，但有抗原性。

核心部分：為病毒復(fù)制的主體，內(nèi)含環(huán)狀雙股DNA、DNA聚合酶（DNAP）、核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）。專(zhuān)題

HBV的三個(gè)抗原抗體系統(tǒng)

（1）表面抗原和抗體：HBsAg與抗-HBs（HBsAb）

（2）核心抗原和抗體：HBcAg與抗-HBc（HBcAb）

（3）e抗原和e抗體：HBeAg與抗-HBe（HBeAb）

第一步：記憶英文

HBsAg與抗-HBs（HBsAb）

HBcAg與抗-HBc（HBcAb）

HBeAg與抗-HBe（HBeAb）

Ag——抗原

Ab——抗體

諧音記憶：

高原；筆體

HBs

HBsAg與抗-HBs（HBsAb）

S——表面

記憶：

死要面子

HBcAg與抗-HBc（HBcAb）

象形記憶

C——核心第二步：搞清抗原抗體本質(zhì)

抗原：病毒成分存在或復(fù)制

抗體：人體對(duì)抗原的反應(yīng)曾經(jīng)感染或保護(hù)性抗體

臨床實(shí)例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc診斷+++大三陽(yáng)，現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)+++小三陽(yáng)，存在病毒，有無(wú)傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測(cè)結(jié)果第三步：HBV的三個(gè)抗原抗體系統(tǒng)

表面抗原和抗體：

HBsAg與抗-HBs

前S1抗原與其抗體

前S2抗原與其抗體

HBsAg考點(diǎn)曾用名：澳抗

1.體內(nèi)存在病毒

→

HBV感染的一個(gè)指標(biāo)

存在

是感染HBV后最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志

2.HBsAg有抗原性而無(wú)傳染性

“空心湯團(tuán)”

HBsAg

無(wú)復(fù)制

陷阱考點(diǎn)

HBsAg陽(yáng)性一定有傳染性。（×）

HBsAg

最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志之一

是HBV感染的基本標(biāo)志

HBsAg陽(yáng)性見(jiàn)于

乙肝的潛伏期、急性期

慢性乙肝

病毒攜帶

與HBV感染有關(guān)的肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌

HBsAg陰性并不能完全排除HBV感染臨床實(shí)例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc診斷+++大三陽(yáng)，現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)+++小三陽(yáng)，存在病毒，有無(wú)傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測(cè)結(jié)果感染HBV后最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志是（）

A.HBsAg

B.抗－HBs

C.HBeAg

D.抗－HBe

E.抗－HBc

【正確答案】A抗HBs陽(yáng)性考點(diǎn)

——特異性中和抗體、保護(hù)性抗體

——考核乙肝疫苗免疫效果的指標(biāo)

小結(jié)：HBsAg和HBsAb

1.HBsAg陽(yáng)性→存在病毒→感染HBV（最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志）

2.HBsAg無(wú)復(fù)制無(wú)傳染性

3.HBsAb為保護(hù)性抗體（唯一的）

對(duì)人體有保護(hù)作用的抗體是

A.抗-HBs

B.抗-HBe

C.抗-HBc-IgM

D.抗-HBc-IgG

E.抗-HBV-DNA.

【正確答案】A

表面防護(hù)

核心抗原和抗體臨床意義

HBcAg陽(yáng)性

存在病毒顆粒，具有傳染性。不易檢出。

抗-HBc（最早出現(xiàn)的抗體）

抗HBc-IgM：

是HBV近期急性感染或慢性感染者病毒近期活動(dòng)的標(biāo)志。

抗HBc-IgG：

凡“有過(guò)”HBV感染者均可陽(yáng)性。

小結(jié)：核心抗原和抗體

血清中常規(guī)檢查檢測(cè)不到的HBV標(biāo)志物是

A.HBsAg

B.HBeAg

C.HBcAg

D.抗-HBe

E.抗-Hbe

【正確答案】C核心

深藏

感染HBV后最早出現(xiàn)的抗體是（）

A.抗－HAV

B.抗－HBs

C.抗－HBc

D.抗－HBe

E.抗－HDV

【正確答案】Ce抗原和e抗體

HBeAg陽(yáng)性復(fù)制

——HBV在體內(nèi)復(fù)制，傳染性大。

抗-HBe陽(yáng)性恢復(fù)

——HBV在體內(nèi)復(fù)制減少或終止，傳染性減弱或消失，病情開(kāi)始恢復(fù)。

小結(jié)：e抗原和抗體

E——復(fù)

e抗原：復(fù)制

e抗體：恢復(fù)

下列各項(xiàng)，表示HBV復(fù)制活躍的指標(biāo)是（）

A.抗－HBs

B.HBsAg

C.HBeAg

D.抗－HBe

E.抗－HBc

【正確答案】C知識(shí)梳理

S--表面Ag--抗原Ab--抗體

壞好

HBsAg——存在病毒

無(wú)復(fù)制

第一個(gè)出現(xiàn)的血清學(xué)指標(biāo)

HBsAb——保護(hù)性抗體

壞Ag--抗原Ab--抗體好

HBeAg復(fù)制

HBeAb恢復(fù)

HBcAb：第一個(gè)出現(xiàn)的抗體

抗HBc-IgM：近期感染

抗HBc-IgG：曾經(jīng)

小結(jié)乙肝抗原抗體核心考點(diǎn)：血中檢出臨床意義HBsAg√存在感染；無(wú)復(fù)制無(wú)傳染性；第一個(gè)出現(xiàn)的血清學(xué)指標(biāo)HBsAb√保護(hù)性HBcAg×有傳染性HBcAb√第一個(gè)出現(xiàn)的抗體；IgM--近期，活動(dòng)；IgG--曾經(jīng)HBeAg√有傳染性；正在復(fù)制HBeAb√恢復(fù)慢性乙肝患者，化驗(yàn)乙肝五項(xiàng)指標(biāo)，HBsAg（+），抗-HBc（+），HBeAg（+），ALT120U/L，其意義

A.病毒有復(fù)制，肝臟有損傷

B.病毒無(wú)復(fù)制，無(wú)傳染性

C.有傳染性

D.肝臟有損傷，無(wú)傳染性

E.病毒有復(fù)制，有傳染性，肝臟有損害

【正確答案】E（1～4共用選項(xiàng)）

A.HBsAg

B.抗-HBs

C.HBeAg

D.抗-HBcIgM

E.抗-HBcIgG1.存在病毒但不能確定是否有傳染性的是

【正確答案】A2.保護(hù)性抗體是

【正確答案】B3.存在病毒且乙肝病毒復(fù)制有傳染性的是

【正確答案】C4.曾經(jīng)感染乙肝病毒指標(biāo)是

【正確答案】E乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）：最說(shuō)明問(wèn)題

位于核心部分，是感染最直接、特異和靈敏的指標(biāo)。

乙型肝炎病毒DNA聚合酶（HBVDNAP）：

亦位于HBV核心部分，具有逆轉(zhuǎn)錄酶活性，是直接反映HBV復(fù)制能力的指標(biāo)。

丙型肝炎病毒（HCV）

HCV是一單股正鏈RNA病毒，黃病毒屬

核苷酸序列同源程度，可將HCV分為若干個(gè)基因型和亞型

抗-HCV

為非保護(hù)性抗體，陽(yáng)性為病毒感染標(biāo)志

HCVRNA

是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)丁型肝炎病毒（HDV）需與HBV共生

丁型肝炎病毒是需與HBV共生才能裝配成復(fù)制的一種缺陷病毒

HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接標(biāo)志。

DNA/RNA--感染直接標(biāo)志

放之四海而皆準(zhǔn)—甲乙丙丁戊

抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志。

抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志。戊型肝炎病毒（HEV）

HEV為無(wú)包膜球形顆粒，基因組為單股正鏈RNA，血液中可供檢測(cè)的標(biāo)記物有抗-HEV、抗-HEVIgM和HEVRNA，在肝細(xì)胞中可檢出HEAg。

流行病學(xué)

1.傳染源

甲、戊型肝炎

傳染源主要是急性期患者和亞臨床感染者。

以發(fā)病前后各1周的傳染性最強(qiáng)。

乙、丙、丁型肝炎的傳染源

相應(yīng)的急、慢性患者及病毒攜帶者。

病毒存在于患者的血液及各種體液（陰道分泌物、精液、羊水、唾液、乳汁等）中。2.傳播途徑

甲型、戊型肝炎：主要經(jīng)糞-口途徑傳播。糞便中排出的病毒通過(guò)污染手、水、食物等經(jīng)口感染。如水源或食物（如貝類(lèi)海產(chǎn)品等）被污染可引起局部暴發(fā)或流行。

1988年1～3月，上海市發(fā)生了甲型肝炎暴發(fā)流行，共有31萬(wàn)余人發(fā)病，死亡47人。

由于進(jìn)食了受到甲型肝炎病毒污染的毛蚶所致。

毛蚶

乙丙丁型肝炎血液；接觸；母嬰

病毒可通過(guò)傳染源的各種體液排出體外，通過(guò)皮膚或黏膜的破損口（顯性或隱性）進(jìn)入易感者體內(nèi)而傳播。

下列各項(xiàng)，不屬丙型肝炎傳播途徑的是（）

A.靜脈注射

B.糞－口

C.輸血

D.母嬰傳播

E.性接觸

【正確答案】B3.人群易感性

感染甲肝病毒后機(jī)體可產(chǎn)生持久的免疫力

感染HBV后如產(chǎn)生抗-HBs，一般不會(huì)再次感染

感染年齡越小演變?yōu)槁缘膸茁试礁吡餍刑卣?/p>

1.甲型肝炎

世界各地均有發(fā)生。在高發(fā)地區(qū)常呈周期性流行。

2.乙型肝炎

見(jiàn)于世界各地，全球約20億人感染過(guò)HBV

3.丙型肝炎

以輸血與使用血制品者、靜脈藥癮者、血液透析者、腎移植者、同性戀者等為多見(jiàn)，易轉(zhuǎn)為慢性。

4.丁型肝炎

我國(guó)屬HDV低地方性流行區(qū)。

5.戊型肝炎

流行主要發(fā)生于亞洲、非洲和中美洲的一些不發(fā)達(dá)國(guó)家。戊型肝炎發(fā)病與飲水習(xí)慣及糞便管理有關(guān)。多發(fā)生于雨季或洪水泛濫之后。發(fā)病機(jī)制

病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制目前未能充分闡明。

1.甲型肝炎：免疫應(yīng)答損傷

2.乙型肝炎：免疫應(yīng)答損傷

3.戊型肝炎：免疫應(yīng)答損傷

4.丙型肝炎：免疫應(yīng)答損傷+直接損害

5.丁型肝炎：免疫應(yīng)答損傷+直接損害

病理

基本改變：

①肝細(xì)胞變性和壞死

②炎癥滲出反應(yīng)

③肝細(xì)胞再生

④纖維組織增生1.急性肝炎

肝臟腫大，表面光滑。鏡下可見(jiàn)：肝細(xì)胞變性和壞死，以氣球樣變最常見(jiàn)。

結(jié)合臨床：

ALT升高

黃疸

發(fā)熱，肝區(qū)痛

納差，厭油2.慢性肝炎

小葉內(nèi)除不同程度肝細(xì)胞變性和壞死外，匯管區(qū)及匯管區(qū)周?chē)装Y常較明顯，常伴不同程度的纖維化。

3.重型肝炎：

肝細(xì)胞壞死

結(jié)合臨床：

肝小

凝血指標(biāo)差（凝血酶原活動(dòng)度）

黃疸升高快總量高

肝性腦病急性肝衰竭主要病理變化

A.肝內(nèi)淤膽

B.肝細(xì)胞局灶性壞死

C.匯管區(qū)纖維組織增生

D.匯管區(qū)單核細(xì)胞浸潤(rùn)

E.肝細(xì)胞廣泛壞死

【正確答案】E4.淤膽型肝炎

有輕度急性肝炎的組織學(xué)改變，伴以明顯的肝內(nèi)淤膽現(xiàn)象：毛細(xì)膽管及小膽管內(nèi)有膽栓形成

結(jié)合臨床：

黃疸非常高、持續(xù)

5.肝炎肝硬化

纖維間隔，假小葉形成

臨床表現(xiàn)

各型肝炎的潛伏期長(zhǎng)短不一

甲型肝炎為2～6周（平均4周）

乙型肝炎為4～24周（平均3個(gè)月）

丙型肝炎為2～26周（平均7.4周）

丁型肝炎為4～20周

戊型肝炎為2～9周（平均6周）1.急性黃疸型肝炎

消化道癥狀明顯傳染性強(qiáng)

甲型肝炎病程中，傳染性最強(qiáng)的階段是

A.潛伏期

B.黃疸前期

C.黃疸期

D.恢復(fù)期

E.慢性期

【正確答案】B

2.急性無(wú)黃疸型肝炎

整個(gè)病程無(wú)黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型。

臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕。

急性肝炎小結(jié)：

發(fā)熱

納差

厭油

ALT升高

黃疸升高/不升高慢性肝炎

病史超過(guò)半年

常見(jiàn)的癥狀有乏力、食欲不振、腹脹、尿黃

體征有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等。根據(jù)肝功能損害程度，臨床上可分為輕度、中度和重度。

甲、戊型肝炎不形成慢性和病毒攜帶狀態(tài)

慢性肝炎分為：

1.輕度臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。

2.中度癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間。

3.重度有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等體征，且無(wú)門(mén)脈高壓表現(xiàn)者。ALT和（或）AST反復(fù)或持續(xù)升高、白蛋白降低或A/G比值異常，丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素大于5倍正常值上限，40%＜凝血酶原活動(dòng)度＜60%，膽堿酯酶＜4500U/L，中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎。重型肝炎

是由肝細(xì)胞大量壞死導(dǎo)致肝功能?chē)?yán)重受損及多組織或器官功能障礙的一種臨床綜合征

為病毒性肝炎的主要死因。

在我國(guó)以HBV或HBV合并HDV感染引起的多見(jiàn)。

急性重型肝炎臨床表現(xiàn)：

發(fā)熱、食欲缺乏、惡心、嘔吐、極度乏力等明顯的消化道及全身中毒癥狀

黃疸急劇加深

肝濁音界進(jìn)行性縮小

有出血傾向、中毒性鼓腸、肝臭、少量腹水、急性腎衰竭（肝腎綜合征）

起病14日以?xún)?nèi)出現(xiàn)不同程度的肝性腦病表現(xiàn)

凝血酶原活動(dòng)度低于40%。黃疸迅速加深，膽紅素每日上升≥17.1μmol/L（1mg/dl）以上急性重型肝炎核心考點(diǎn)：

1.黃疸，出血，肝性腦病

重型三標(biāo)準(zhǔn)：

2.肝性腦病（出現(xiàn)在14天內(nèi)--早）（最重要表現(xiàn)）

3.凝血酶原活動(dòng)度低于40%

4.膽紅素每日上升≥17.1μmol/L（1mg/dl）以上

膽紅素總量≥171μmol/L（10mg/dl）以上

急性重型肝炎

記憶：重型肝炎—與死神擦肩

記憶突破

急性：

肝腦14天內(nèi)；

凝血酶原活動(dòng)度＜40%

膽紅素

17.1

171急性重型肝炎肝性腦病一般出現(xiàn)在

A.28天內(nèi)

B.21天內(nèi)

C.14天內(nèi)

D.10天內(nèi)

E.7天內(nèi)

【正確答案】C急性重型肝炎凝血酶原活動(dòng)度（PTA）應(yīng)小于

A.70%

B.60%

C.50%

D.40%

E.30%

【正確答案】D急性肝衰竭最有診斷意義的臨床表現(xiàn)是

A.黃疸加深

B.腎功能障礙

C.出血傾向明顯

D.腹腔積液出現(xiàn)

E.兩周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病

【正確答案】E重型病毒性肝炎出血的最主要原因是

A.血小板減少

B.毛細(xì)血管脆性增加

C.凝血因子合成減少

D.肝素樣物質(zhì)增多

E.骨髓造血功能受抑制

【正確答案】C急性重癥肝炎早期最突出、最有診斷意義的癥狀是

A.黃疸迅速加深

B.出血傾向加重

C.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

D.嚴(yán)重惡心、嘔吐

E.出現(xiàn)腹水

【正確答案】C（2）亞急性重型肝炎：15日～24周

又稱(chēng)亞急性肝衰竭。急性黃疸型肝炎起病15日至24周以?xún)?nèi)出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀；肝炎癥狀急劇增重，黃疸迅速加深≥171μmol/L（10mg/dl），出現(xiàn)出血、腹水等表現(xiàn)；凝血酶原活動(dòng)度低于40%。

比較急性重型肝炎與亞急性重型肝炎

1.相同點(diǎn)

黃疸（＞17.1；＞171）；凝血酶原活動(dòng)度（＜40%）

2.不同點(diǎn)：時(shí)間

肝性腦病出現(xiàn)時(shí)間

（急性＜14天）

（亞急性15日～24周）

男性，20歲，發(fā)熱起病3天后，自行緩解，高度乏力，腹脹，黃疸進(jìn)行性加深，病程第9天出現(xiàn)躁動(dòng)，神志不清，重度黃疸，肝界縮小，應(yīng)診斷為

A.急性黃疸型肝炎

B.急性肝衰竭

C.亞急性肝衰竭

D.慢性肝衰竭

E.中毒性肝炎

【正確答案】B男性，20歲，發(fā)熱起病3天后，自行緩解，高度乏力，腹脹，黃疸進(jìn)行性加深，病程第18天出現(xiàn)躁動(dòng)，神志不清，重度黃疸，肝界縮小，應(yīng)診斷為

A.急性黃疸型肝炎

B.急性肝衰竭

C.亞急性肝衰竭

D.慢性肝衰竭

E.中毒性肝炎

【正確答案】C（3）慢性重型肝炎：慢加急

又稱(chēng)慢加急性肝衰竭。臨床表現(xiàn)與亞急性重型相似，是在慢性肝炎（肝硬化或攜帶者）基礎(chǔ)上發(fā)生的亞急性重型肝炎。

（4）慢性肝衰竭：逐漸減退

在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退，導(dǎo)致以腹水或門(mén)脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。男性，40歲，有慢性乙肝、膽囊炎史，因勞累，近1周發(fā)熱，39℃，右季肋區(qū)不適，腹脹，下肢水腫，鞏膜、皮膚深度黃染，腹水征（+），凝血酶原活動(dòng)度30%，應(yīng)診斷為

A.肝硬化失代償

B.肝硬化自發(fā)腹膜炎

C.慢加急性肝衰竭

D.淤膽型肝炎

E.亞急性重型肝炎

【正確答案】C淤膽型肝炎

存在一般肝炎表現(xiàn)，黃疸持續(xù)3周以上

黃疸具有三分離特征，即消化道癥狀輕，ALT上升幅度低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)或凝血酶原活動(dòng)度下降不明顯與黃疸重呈分離現(xiàn)象

臨床有全身皮膚瘙癢及大便顏色變淺或灰白，肝大及梗阻性黃疸的化驗(yàn)結(jié)果。

淤膽型肝炎核心特點(diǎn)

1.黃疸長(zhǎng)：持續(xù)3周以上

2.黃疸三分離

3.大便顏色淺，皮膚瘙癢

大便顏色變淺

皮膚瘙癢

39歲，男性，發(fā)熱起病，輕度乏力，腹脹，皮膚鞏膜黃染逐漸加深，持續(xù)不退已兩個(gè)月，皮膚瘙癢，糞便顏色變淺，化驗(yàn)呈梗阻性黃疸表現(xiàn)，PTA70%，診斷應(yīng)考慮

A.急性黃疸型肝炎

B.亞急性肝衰竭

C.膽汁性肝硬化

D.淤膽型肝炎

E.硬化性膽管炎

【正確答案】D肝炎肝硬化病史+門(mén)脈高壓+影像學(xué)

早期肝硬化臨床上無(wú)特異性表現(xiàn)，很難確診，須依靠病理診斷（確診），B超、CT或MRI及腹腔鏡等檢查。

慢性肝炎患者具有肯定的門(mén)脈高壓證據(jù)（如腹壁及食管靜脈曲張、腹水），影像學(xué)檢查肝臟縮小、脾臟增大、門(mén)靜脈增寬，且除外其他引起門(mén)靜脈高壓原因者，可診斷為肝炎肝硬化。

肝炎肝硬化

（1）代償性肝硬化指早期肝硬化?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，膽紅素≤35μmoL/L，PTA＞60%。血清ALT和AST輕度升高，可有門(mén)脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血。

（2）失代償性肝硬化

指中晚期肝硬化。有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，黃疸明顯，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動(dòng)度＜60%。患者可出現(xiàn)腹水、肝性腦病及門(mén)脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。肝硬化的影像學(xué)表現(xiàn)：B超檢查可見(jiàn)肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，呈鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬。

凹凸不平

隱匿性慢性乙型肝炎

血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBVDNA陽(yáng)性，并可有慢性肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBVDNA陽(yáng)性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽(yáng)性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。

HBsAg陰性

HBVDNA陽(yáng)性

肝炎表現(xiàn)

慢性HBV攜帶者

血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性，1年內(nèi)連續(xù)隨訪(fǎng)3次以上，血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無(wú)明顯異常。

抗原、DNA陽(yáng)性+無(wú)癥狀，肝功正常下列各項(xiàng)，不符合慢性HBV攜帶者診斷的是（）

A.血清HBsAg陽(yáng)性

B.血HBVDNA陰性

C.血清HBeAg陽(yáng)性

D.血清ALT在正常范圍

E.血清抗-HBe陽(yáng)性

【正確答案】B非活動(dòng)性HBsAg攜帶者

血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA（PCR）低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪(fǎng)3次以上，ALT均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查病變輕微。

表面抗原陽(yáng)性

E抗原陰性DNA陰性

無(wú)癥狀，肝功正常實(shí)驗(yàn)室檢查與其他檢查

（一）血常規(guī)

慢性重型肝炎、肝炎肝硬化、脾大及脾功能亢進(jìn)時(shí)可有不同程度的血小板、白細(xì)胞及紅細(xì)胞減少。

（二）尿常規(guī)

出現(xiàn)黃疸的患者尿膽素及尿膽原常陽(yáng)性

（三）肝功能

血清轉(zhuǎn)氨酶

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）

天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）

ALT主要存在于細(xì)胞漿中

易于釋出

AST主要存在于線(xiàn)粒體內(nèi)

不易釋出

啟示：急性肝炎時(shí)ALT常常高于AST。臨床意義

①轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定是反映肝細(xì)胞損傷情況，ALT為目前診斷肝炎最有價(jià)值的酶活力測(cè)定。

②急性肝炎在潛伏期末ALT升高，出現(xiàn)癥狀后即明顯升高，可達(dá)1000IU/L以上。于病程的4～6周可降至正常。如病程超過(guò)3個(gè)月轉(zhuǎn)氨酶仍高，常提示有慢性化傾向。

③慢性肝炎、肝硬化時(shí)酶的升高幅度常較急性肝炎低。

④ALT升高幅度不能區(qū)別急性肝炎與重型肝炎。

ALT半壽期較短，重型肝炎肝細(xì)胞大量壞死時(shí)，隨著病程的延長(zhǎng)，ALT從高水平逐漸下降，與之相反，血清膽紅素卻不斷上升，因而在病程的某一時(shí)期形成特有的“酶膽分離”現(xiàn)象。

“酶膽分離”現(xiàn)象

下列各項(xiàng)，對(duì)急性重型肝炎診斷無(wú)提示意義的是（）

A.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶＞1000U/L

B.肝性腦病

C.深度黃疸

D.肝臟迅速縮小

E.腹水、腸脹氣

【正確答案】A⑤AST/ALT比值記憶：急了；重視

急性肝炎時(shí)多＜1

重型肝炎時(shí)由于線(xiàn)粒體損害嚴(yán)重，AST大量逸出，使AST/ALT＞1。

急性肝炎的表現(xiàn)正確的是

A.ALT一般不會(huì)升高

B.AST升高為主

C.ALT/AST等于1

D.ALT/AST＞1

E.ALT/AST＜1

【正確答案】D堿性磷酸酶：

肝內(nèi)或肝外膽汁排泄受阻時(shí)，血清ALP活性升高。

γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：

在膽管阻塞的情況下更明顯，γ-GT活性變化與肝臟病理改變有良好的一致性。

血清膽紅素（Bil）

肝臟疾患如血清膽紅素明顯升高常表示肝臟損傷嚴(yán)重或有膽汁淤積。

蛋白質(zhì)

肝臟損傷嚴(yán)重（中度、重度慢性肝炎，重型肝炎，肝硬化等）則白蛋白常減少，球蛋白常增加，A/G比值下降或倒置。

凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，凝血因子缺乏，PT明顯延長(zhǎng)，PTA下降。PTA≤40%為肝細(xì)胞大量壞死的肯定界限，為重型肝炎診斷及判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，如PTA＜20%則預(yù)后不良?，F(xiàn)有采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）表示此指標(biāo)，INR升高與PTA下降意義相同，INR＞1.2為異常。

血膽固醇：

嚴(yán)重肝損傷時(shí)，膽固醇減少。淤膽型肝炎、膽道梗阻時(shí)膽固醇常有升高。

轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT，GGT）：

肝炎時(shí)常增高；淤膽型肝炎時(shí)常明顯升高；肝癌、阻塞性黃疸、心肌梗死、胰腺炎、酗酒等患者也可增高或明顯增高。堿性磷酸酶（ALP/AKP）：

淤膽型肝炎、肝內(nèi)膽汁淤積及肝外阻塞性黃疸者可明顯升高。

甲胎蛋白：

孕婦、新生兒、部分睪丸或卵巢胚胎性癌及部分慢性肝損傷、肝硬化患者可輕度升高。

AFP明顯升高或進(jìn)行性升高提示肝細(xì)胞癌。

重型肝炎大量肝細(xì)胞壞死后的細(xì)胞再生，AFP也升高。HBV（1）血清HBV標(biāo)志物檢測(cè)

①HBsAg：

A.存在感染；（現(xiàn)癥感染）

B.不能提示復(fù)制和傳染性；

C.第一個(gè)出現(xiàn)的血清學(xué)指標(biāo)

②抗-HBs：

A.唯一保護(hù)性抗體，對(duì)HBV具有中和作用。

B.一般在HBsAg消失后隔一段時(shí)間才出現(xiàn)，這段時(shí)間稱(chēng)為空窗期，此時(shí)HBsAg及抗-HBs均陰性。

C.見(jiàn)于乙肝恢復(fù)期、HBV既往感染者和乙肝疫苗接種后。

③HBcAg：HBcAg為HBV核心蛋白的組成部分，血液中一般無(wú)游離的HBcAg。

④抗-HBc：

A.感染HBV后最早出現(xiàn)的抗體

B.抗-HBc包括抗-HBcIgM和抗-HBcIgG。高滴度的抗-HBcIgM陽(yáng)性或抗-HBcIgM陽(yáng)性而抗-HBcIgG陰性為HBV急性或近期感染的標(biāo)志。

⑤HBeAg和抗-HBe：

HBeAg與HBVDNA有著良好的相關(guān)性，是病毒復(fù)制活躍、傳染性強(qiáng)的標(biāo)志。

抗-HBe預(yù)示著病毒復(fù)制減少或終止，傳染性減弱。（2）HBVDNA

是HBV存在和復(fù)制最可靠的直接證據(jù)，反映病毒復(fù)制程度及傳染性強(qiáng)弱，也常用來(lái)監(jiān)測(cè)抗病毒藥物的療效。

（3）具備下列任何一項(xiàng)即可確定為HBV現(xiàn)癥感染：

①血清HBsAg陽(yáng)性；

②血清HBVDNA陽(yáng)性；

③血清抗-HBcIgM陽(yáng)性；

④肝內(nèi)HBcAg和（或）HBsAg陽(yáng)性或HBVDNA陽(yáng)性。下列各項(xiàng)，可診斷為HBV現(xiàn)癥感染的指標(biāo)是（）

A.HBsAg

B.抗-HBs

C.抗-HBe

D.抗-HBc

E.抗-HBcIgG

【正確答案】AHCV

（1）抗-HCV：

抗-HCV陽(yáng)性可診斷為HCV感染?？?HCV是感染的標(biāo)志（包括既往感染和現(xiàn)癥感染）。抗-HCVIgM陽(yáng)性更多見(jiàn)于現(xiàn)癥感染者。

（2）HCVRNA

陽(yáng)性表示體內(nèi)有HCV復(fù)制，有傳染性，可用于HCV感染的早期診斷及療效評(píng)估。HDV

抗-HDV

抗-HDVIgM陽(yáng)性是HDV現(xiàn)癥感染的標(biāo)志。

HDVRNA

HDVRNA是HDV現(xiàn)癥感染的直接證據(jù)HEV

（1）抗-HEV

抗-HEV轉(zhuǎn)陽(yáng)性或滴度由低到高或抗-HEV滴度＞1:20或抗-HEVIgM陽(yáng)性對(duì)急性戊型肝炎有診斷意義。

（2）HEVRNA

陽(yáng)性或糞便標(biāo)本中找到HEV顆?？擅鞔_診斷。

肝穿刺活組織學(xué)檢查

對(duì)病毒性肝炎的診斷和分型十分重要，可依據(jù)一般的病理形態(tài)進(jìn)行診斷及鑒別診斷，了解炎癥活動(dòng)度及纖維化分期，估計(jì)預(yù)后，隨訪(fǎng)其演變及評(píng)估療效。

一目了然--最準(zhǔn)確，最重要下列各項(xiàng)，對(duì)診斷病毒性肝炎最有意義的是（）

A.病程的長(zhǎng)短

B.病情的輕重

C.血清轉(zhuǎn)氨酶檢查

D.病原學(xué)檢查

E.肝穿刺活檢

【正確答案】E影像學(xué)檢查

1.超聲波檢查急性肝炎時(shí)行此檢查的目的是排除肝臟的其他病變，如肝占位性病變、梗阻性病變等。B型超聲檢查對(duì)肝硬化、肝大塊壞死、肝癌、脂肪肝等有一定的診斷意義。

2.電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）及磁共振成像（MRI）檢查與超聲檢查意義相似。診斷

流行病學(xué)資料

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查

肝炎部分最重要題型專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練

診斷：肝炎類(lèi)型（結(jié)合抗原抗體）

急性/慢性/重型（急性/亞急性/慢性）/淤膽型

甲、乙、丙、丁、戊

誰(shuí)是主誰(shuí)是次試題舉例

12歲女孩，近10天來(lái)食欲不振，惡心、嘔吐、乏力、尿色黃來(lái)院就診，病前4周曾注射丙種球蛋白1支。查體：鞏膜黃染，肝肋下1cm，觸痛（+），脾未及，化驗(yàn)：ALT1000U/L，膽紅素85.5mmol/L，抗HAV-IgM（-），抗HAV-IgG（+），HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc-IgM（+），應(yīng)診斷為

A.急性甲型肝炎，乙肝病毒攜帶者

B.急性乙型肝炎，既往感染過(guò)甲型肝炎

C.急性甲型肝炎、乙型肝炎

D.急性淤膽型甲型肝炎，乙肝病毒攜帶者

E.急性重型乙型肝炎

做題方法：

兩步法

第一步：判定--急慢重淤

第二步：判定--甲乙丙丁戊

思路：分解————重點(diǎn)突破第一步判定：

急性——慢性——重型——淤膽型

①突破重型--重型三標(biāo)準(zhǔn)：

黃疸水平--171/17.1；

凝血酶原活動(dòng)度（PTA）＜40%；

肝性腦病

（急性--14天內(nèi)；亞急性--15天--24周；慢性--大于半年）

②突破淤膽型

第二步判定：甲乙丙丁戊

（誰(shuí)是主--正在感染；誰(shuí)是次--攜帶）

①DNA/RNA：最直接

②抗原：e抗原（傳染性正在感染復(fù)制）表面抗原（僅提示有病毒，不能說(shuō)明正在感染復(fù)制）

③抗體：IgM--近期；IgG--既往

12歲女孩，近10天來(lái)食欲不振，惡心、嘔吐、乏力、尿色黃來(lái)院就診，病前4周曾注射丙種球蛋白1支。查體：鞏膜黃染，肝肋下1cm，觸痛（+），脾未及，化驗(yàn)：ALT1000U/L，膽紅素85.5mmol/L，PTA為70%,抗HAV-IgM（-），抗HAV-IgG（+），HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc-IgM（+），應(yīng)診斷為

A.急性甲型肝炎，乙肝病毒攜帶者

B.急性乙型肝炎，既往感染過(guò)甲型肝炎

C.急性甲型肝炎、乙型肝炎

D.急性淤膽型甲型肝炎，乙肝病毒攜帶者

E.急性重型乙型肝炎

【正確答案】B男性患者，1個(gè)月前因外傷手術(shù)輸血800ml，近1周出現(xiàn)乏力，食欲不振，尿色加深，化驗(yàn)肝功能ALT500U/L，抗HCV（+），HCVRNA（+），抗-HBcIgG陽(yáng)性，診斷應(yīng)考慮

A.急性丙型肝炎，既往有乙肝病毒感染史

B.慢性丙型肝炎

C.乙、丙型肝炎病毒合并感染

D.急性乙、丙型肝炎

E.急性重型乙型肝炎

【正確答案】A

第1步判定：

急性慢性重型淤膽型

第2步判定：

甲乙丙丁戊急性肝炎治療

1.休息住院臥床休息，癥狀和黃疸消退后可起床活動(dòng)，一般以不感到疲勞為度。

2.飲食易消化、富含維生素的清淡飲食。如食欲下降且有嘔吐者，靜脈注射10%～20%葡萄糖注射液和維生素C等。避免使用肝毒性藥物，禁止飲酒。

3.藥物治療對(duì)癥治療

惡心嘔吐者可予以胃動(dòng)力藥；黃疸持續(xù)不退者可考慮中醫(yī)中藥治療，或用門(mén)冬氨酸鉀鎂溶液等。保肝藥物種類(lèi)繁多，可酌情選用1～2種，不可濫用。

抗病毒治療：丙肝例外

急性病毒性肝炎多為自限性，一般不需抗病毒治療。急性丙型肝炎可考慮應(yīng)用抗病毒治療。下列有關(guān)丙型肝炎的敘述，正確的是（）

A.丙型肝炎只通過(guò)輸血傳播

B.抗-HCV屬保護(hù)性抗體

C.丙型肝炎黃疸型發(fā)生率較高

D.丙型肝炎不易演變?yōu)槁?/p>

E.急性丙型肝炎的治療可使用干擾素

【正確答案】E下列急性肝炎治療措施，最主要的是（）

A.一般治療及對(duì)癥治療

B.抗病毒治療

C.調(diào)節(jié)免疫治療

D.保肝治療

E.抗肝纖維化治療

【正確答案】A急性病毒性肝炎早期患者的飲食是（）

A.多食糖

B.高蛋白

C.高脂肪

D.清淡易消化

E.盡量多食

【正確答案】D（二）慢性肝炎

主要包括一般及對(duì)癥治療、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、保肝、抗肝纖維化等治療措施?？共《局委熓锹砸倚透窝缀捅透窝椎年P(guān)鍵治療，只要有適應(yīng)證，條件允許，就應(yīng)進(jìn)行。

休息應(yīng)適當(dāng)休息。

飲食宜進(jìn)蛋白質(zhì)及維生素含量豐富的飲食，以維持平衡為宜，忌酒。

關(guān)鍵治療下列慢性乙型肝炎治療措施，最主要的是（）

A.一般治療

B.對(duì)癥治療

C.抗病毒治療

D.保肝治療

E.抗肝纖維化治療

【正確答案】C抗病毒治療

目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的肝炎病毒，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減緩和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生。

目前常用的抗HBV藥物有兩大類(lèi)：干擾素（IFN）和核苷類(lèi)似物（NA）。干擾素：

具有抗病毒及免疫調(diào)節(jié)作用

①干擾素療程相對(duì)固定

②HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高

③療效相對(duì)持久，無(wú)耐藥變異

④需要注射給藥，不良反應(yīng)明顯，患者依從性差

⑤肝功能失代償者不適用

干擾素療效判斷

主要根據(jù)HBVDNA及ALT來(lái)判斷干擾素的療效。

較理想的療效應(yīng)為治療結(jié)束及結(jié)束后24～48周ALT維持正常，HBVDNA持續(xù)陰性，HBeAg血清轉(zhuǎn)換。核苷類(lèi)似物：

抑制乙肝病毒的DNA多聚酶和逆轉(zhuǎn)錄酶活性

優(yōu)點(diǎn)：①口服給藥，使用方便、安全、耐受性好，患者依從性好；②可直接抑制HBV復(fù)制，作用較強(qiáng)；③不良反應(yīng)少而輕微；④肝功能失代償者亦可使用。

缺點(diǎn)：①常需長(zhǎng)期給藥，長(zhǎng)期可發(fā)生耐藥；HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低，療效不持久，停藥后極易出現(xiàn)病情反復(fù)甚至惡化等。達(dá)到基本療效后，仍應(yīng)繼續(xù)用藥。

治療慢性乙型肝炎的核苷類(lèi)似物

拉米夫定（LVD），阿德福韋酯（ADV），恩替卡韋（ETV），替比夫定（LdT）及替諾福韋（TDF）丙型肝炎所有都需抗病毒

所有慢性丙型肝炎患者即使血清ALT正常或輕度升高，HCVRNA陽(yáng)性者均應(yīng)考慮抗病毒治療，HCVRNA陽(yáng)性的急性丙型肝炎一經(jīng)確診也應(yīng)開(kāi)始抗病毒治療，以防轉(zhuǎn)為慢性。

干擾素（IFN）是抗HCV最有效的藥物。

IFN與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用是目前治療慢性丙型肝炎的最佳方案。慢性丙型肝炎，抗-HCV（+），HCVRNA（+），ALT120U/L，肝肋下1.0cm，脾界不大，側(cè)臥未觸及，此患者根本治療是

A.護(hù)肝治療

B.應(yīng)用甘利欣降酶

C.應(yīng)用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子

D.免疫調(diào)節(jié)治療

E.應(yīng)用干擾素抗病毒治療

【正確答案】E調(diào)節(jié)免疫療法

對(duì)不能耐受或不愿接受IFN或核苷（酸）類(lèi)藥物治療的慢性乙型肝炎患者，可試用胸腺肽α1。

抗肝纖維化治療

抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)。γ干擾素及中藥冬蟲(chóng)夏草、丹參、桃仁等制劑有一定的抗肝纖維化作用。重型肝炎

采取支持、對(duì)癥治療為基礎(chǔ)的綜合治療

一般支持療法：包括臥床休息、飲食調(diào)節(jié)等；

病因治療；促進(jìn)肝細(xì)胞再生；抗內(nèi)毒素血癥；

防治并發(fā)癥；

人工肝支持系統(tǒng)和肝細(xì)胞移植；

肝移植。預(yù)防

1.控制傳染源包括對(duì)患者和病毒攜帶者的隔離、治療和管理，以及觀察接觸者和管理獻(xiàn)血員。

2.切斷傳播途徑①推行健康教育制度；②加強(qiáng)血源管理，提倡使用一次性注射器，對(duì)醫(yī)療器械實(shí)行“一人一用一消毒制”等。

3.保護(hù)易感人群

（1）主動(dòng)免疫：疫苗

①甲型肝炎：甲型肝炎疫苗有減毒活疫苗和滅活疫苗兩種苗；②乙型肝炎：主要用于新生兒和高危人群的乙肝預(yù)防。對(duì)HBsAg陽(yáng)性產(chǎn)婦所生嬰兒，與乙肝免疫球蛋白聯(lián)合使用可提高保護(hù)率。

（2）被動(dòng)免疫：免疫球蛋白

在暴露于病毒之前或在潛伏期的最初兩周內(nèi)，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期發(fā)病，或減輕臨床癥狀，但對(duì)戊型肝炎無(wú)效。對(duì)各種原因已暴露于HBV的易感者，包括HBsAg陽(yáng)性母親所分娩的新生兒，可用高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白。

被乙型肝炎病人血液污染針頭刺破皮膚后主要宜采取

A.局部碘酒、酒精消毒

B.注射干擾素

C.注射乙肝疫苗

D.注射丙球蛋白

E.注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）

【正確答案】E肝炎重點(diǎn)小結(jié)

1.分類(lèi)特點(diǎn)（甲、乙、丙、丁、戊）

2.抗原抗體（乙肝--表面、核心、e抗原抗體）

3.臨床表現(xiàn)

急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤膽型肝炎

4.輔助檢查

ALT,AST

膽紅素

凝血酶原活動(dòng)度（PTA）

5.治療

急性對(duì)癥支持治療（丙肝例外）

慢性抗病毒治療（干擾素，核苷類(lèi)似物）流感

病原學(xué)

流感病毒屬正黏病毒科，由核心和包膜組成。

流感病毒分為甲（A）、乙（B）和丙（C）三型

甲型流感病毒再根據(jù)HA和NA的抗原性不同分為若干亞型，HA可分為H1～H16亞型，NA可分為N1～N9亞型，人類(lèi)流感主要與H1、H2、H3和N1、N2亞型有關(guān)。

流感病毒容易發(fā)生變異，最常發(fā)生于甲型，主要形式有兩種：

①抗原漂移，變異幅度小，屬于量變，不會(huì)引起流感的大規(guī)模流行，出現(xiàn)頻率高，且有逐漸積累效應(yīng)；

②抗原轉(zhuǎn)換，變異幅度大，屬于質(zhì)變，形成新的病毒亞型，往往會(huì)引起流感的全球性大流行，發(fā)生頻率較低，且緩慢。A.變異幅度小，出現(xiàn)頻率低

B.變異幅度小，出現(xiàn)頻率高

C.變異幅度大，出現(xiàn)頻率低

D.變異幅度大，出現(xiàn)頻率高

E.發(fā)生于乙型抗原漂移指的是（）

【正確答案】B抗原轉(zhuǎn)換指的是（）

【正確答案】C病毒對(duì)外界影響的抵抗力

流感病毒不耐熱，100℃1分鐘或56℃30分鐘滅活，對(duì)常用消毒劑（甲醛、過(guò)氧乙酸、含氯消毒劑等）、紫外線(xiàn)敏感，耐低溫和干燥，真空干燥或-20℃以下仍可存活。

流行病學(xué)

1.傳染源主要為流感患者和隱性感染者。

潛伏期即有傳染性，發(fā)病3日內(nèi)傳染性最強(qiáng)。動(dòng)物可能為重要貯存宿主和中間宿主。流感傳染性最強(qiáng)的時(shí)期是（）

A.潛伏期

B.發(fā)病3日內(nèi)

C.發(fā)病1周內(nèi)

D.發(fā)病10日內(nèi)

E.全病程

【正確答案】B2.傳播途徑

經(jīng)呼吸道-空氣飛沫傳播，也可通過(guò)直接接觸或病毒污染物品間接接觸傳播。

3.易感人群

普遍易感，感染后獲得對(duì)同型病毒免疫力，但維持時(shí)間短，各型及亞型之間無(wú)交叉免疫。

特點(diǎn)：防不勝防

不持久；無(wú)交叉下列有關(guān)流感流行病學(xué)的敘述，錯(cuò)誤的是（）

A.潛伏期即有傳染性

B.可經(jīng)日常生活接觸傳播

C.各型之間無(wú)交叉免疫

D.感染后對(duì)同型病毒免疫力持久

E.人類(lèi)普遍易感

【正確答案】D4.流行特征

易引起流行和大流行。一般多發(fā)于冬季。迅速，面廣，周期

突然暴發(fā)，迅速蔓延，波及面廣，具有一定的季節(jié)性，一般流行3～4周后會(huì)自然停止，流感后人群獲得一定的免疫力，死者多為年邁體衰、年幼體弱或合并有慢性疾病的患者。

甲型流感常引起暴發(fā)流行，乙型流感呈局部流行或散發(fā)，亦可大流行，丙型以散發(fā)為主。流感的流行季節(jié)是（）

A.春季

B.夏季

C.秋季

D.冬季

E.不定

【正確答案】D發(fā)病機(jī)制

流感病毒在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行復(fù)制，引起上呼吸道癥狀，并在上皮細(xì)胞變性壞死后排出較多量的病毒，隨呼吸道分泌物排出引起傳播，上皮細(xì)胞變性、壞死、溶解或脫落后，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生發(fā)熱、頭痛、肌痛等全身癥狀。

復(fù)制破壞；炎癥反應(yīng)

病理

單純型流感病變主要發(fā)生在上、中呼吸道，表現(xiàn)為纖毛柱狀上皮細(xì)胞的變性、壞死和脫落，黏膜充血、水腫和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。

流感病毒性肺炎的病理特征為肺充血、水腫，支氣管黏膜壞死，氣道內(nèi)有血性分泌物，嚴(yán)重時(shí)有肺透明膜形成。

臨床表現(xiàn)

潛伏期通常為1～3日。

起病多急驟，發(fā)熱通常持續(xù)3～4日。單純型流感

1.最常見(jiàn)，驟起畏寒，體溫39～40℃，頭痛、全身酸痛、乏力及食欲減退等全身癥狀明顯；

2.咳嗽、流涕、鼻塞、咽痛等呼吸道癥狀較輕；

3.偶有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。

起病急

全身重

局部輕

下列有關(guān)流感的敘述，錯(cuò)誤的是（）

A.頭痛明顯

B.呼吸道癥狀較明顯

C.體溫可高達(dá)39℃或以上

D.呼吸道癥狀較輕

E.全身癥狀明顯

【正確答案】B肺炎型流感高熱、煩躁、呼吸困難

較少見(jiàn)，多發(fā)生在2歲以下的小兒，或原有慢性基礎(chǔ)疾病者。

特點(diǎn)是在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、煩躁、呼吸困難、咳血痰和明顯發(fā)紺，可進(jìn)行性加重，可因呼吸循環(huán)衰竭在5～10日內(nèi)死亡。

流感患者發(fā)病后12小時(shí)出現(xiàn)高熱、煩躁、呼吸困難、咳血痰和明顯發(fā)紺，應(yīng)考慮的臨床類(lèi)型是（）

A.單純型

B.肺炎型

C.中毒型

D.腦炎型

E.胃腸型

【正確答案】B其他類(lèi)型較少見(jiàn)

中毒型

主要表現(xiàn)為高熱、循環(huán)障礙、血壓下降、休克及DIC

胃腸型

主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；

腦炎型

主要表現(xiàn)為譫妄、驚厥、意識(shí)障礙、腦膜刺激征。并發(fā)癥細(xì)菌

呼吸道并發(fā)癥：

細(xì)菌性氣管炎、細(xì)菌性支氣管炎、細(xì)菌性肺炎；

肺外并發(fā)癥：

中毒性休克、骨骼肌溶解、心肌炎、心包炎。雷耶（Reye）綜合征（是一種急性腦病和肝臟脂肪浸潤(rùn)綜合征）。實(shí)驗(yàn)室檢查與其他檢查

1.血液檢查

在發(fā)病最初數(shù)日白細(xì)胞總數(shù)大多減少，中性粒細(xì)胞顯著減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增加。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降。

合并細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞可增多。

白細(xì)胞少

2.病毒分離

靈敏度高，但實(shí)驗(yàn)要求高、費(fèi)時(shí)。

3.血清學(xué)檢查

急性期（發(fā)病后7日內(nèi)采集）和恢復(fù)期（間隔2～3周采集）雙份血清進(jìn)行補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或血凝抑制試驗(yàn)，抗體滴度與前者相比有4倍或以上升高，有助于確診（回顧性診斷）。靈敏度、特異性均較差。

4.病毒特異抗原及其核酸檢查

采用免疫熒光或酶聯(lián)免疫法檢測(cè)甲、乙型流感病毒型特異的核蛋白（NP）或基質(zhì)蛋白（M1）及亞型特異的血凝素蛋白。

5.快速診斷法

取患者鼻黏膜壓片染色找到包涵體，免疫熒光檢測(cè)抗原。診斷

一般冬春季節(jié)，在同一地區(qū)，短時(shí)間之內(nèi)出現(xiàn)大量流感樣病例，應(yīng)考慮流感。診斷分為兩類(lèi)：

1.疑似病例流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)。

2.確診病例流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查。

流感核心特點(diǎn)

起病急

全身重

局部輕

粒細(xì)胞少

鑒別診斷

1.普通感冒局部重全身輕

多為散發(fā)，起病較慢，可由多種呼吸道病毒感染引起。通常流感全身癥狀比普通感冒重，而普通感冒呼吸道局部癥狀更突出。

2.傳染性非典型肺炎重，多器官

由SARS冠狀病毒引起的一種具有明顯傳染性，可累及多個(gè)臟器、系統(tǒng)的特殊肺炎。臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，配合SARS病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，可做出SARS的診斷。治療

（一）治療原則

1.隔離患者

2.及早應(yīng)用抗流感病毒藥物治療只有早期（起病1～2日內(nèi)）使用才能取得最佳療效。

3.加強(qiáng)支持治療和防治并發(fā)癥臥床休息，多飲水，飲食要易于消化。抗菌藥物僅在明確或有充分的證據(jù)提示有繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)才考慮應(yīng)用。

4.合理應(yīng)用對(duì)癥治療藥物

應(yīng)用解熱藥、緩解鼻黏膜充血藥物、止咳祛痰藥物等對(duì)癥治療。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物，以免誘發(fā)致命的雷耶（Reye）綜合征?？沽鞲胁《舅幬镏委?/p>

1.離子通道M2阻滯劑

金剛烷胺和甲基金剛烷胺?？勺钄嗖《疚接谒拗骷?xì)胞，抑制病毒復(fù)制，早期應(yīng)用可減少病毒的排毒量，縮短排毒期，但只對(duì)甲型流感病毒有效。

2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑

奧司他韋是目前最為理想的抗病毒藥物，發(fā)病初期使用，能特異性抑制甲、乙型流感病毒的神經(jīng)氨酸酶，從而抑制病毒的釋放。扎那米韋通過(guò)抑制流感病毒的神經(jīng)氨酸酶發(fā)揮作用，適用于成年患者和12歲以上的青少年患者，治療甲型和乙型流感，對(duì)金剛烷胺、金剛乙胺耐藥的病毒株也起抑制劑作用?？沽鞲胁《舅帄W司他韋作用機(jī)制是（）

A.抑制RNA聚合酶

B.阻滯離子通道M2

C.抑制血凝素

D.抑制神經(jīng)氨酸酶

E.激活神經(jīng)氨酸酶

【正確答案】D流感抗病毒治療首選的藥物是

A.干擾素

B.利巴韋林

C.奧司他韋

D.拉米夫定

E.沙奎那韋

【正確答案】C記憶：熬干預(yù)防

（一）控制傳染源

早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療，隔離時(shí)間為1周或至主要癥狀消失。

（二）切斷傳播途徑

流感流行期間，盡量少去公共場(chǎng)所，注意通風(fēng)，加強(qiáng)對(duì)公共場(chǎng)所進(jìn)行消毒。醫(yī)務(wù)人員在工作期間戴口罩，勤洗手，防止交叉感染。流感患者的用品要徹底消毒。

（三）保護(hù)易感人群

1.接種流感疫苗易感高危人群和醫(yī)務(wù)人員接種疫苗。高危人群包括：年齡超過(guò)65歲；有慢性肺或心血管系統(tǒng)疾病的成人和6個(gè)月以上的兒童；腎功能障礙者；免疫功能抑制者；妊娠中期以上孕婦等。接種時(shí)間為每年流感流行季節(jié)前，每年接種1次，約2周可產(chǎn)生有效抗體。

2.應(yīng)用抗流感病毒藥物

金剛烷胺、金剛乙胺或奧司他韋。

不屬流感高危人群的是

A.6個(gè)月以上的兒童

B.腎功能障礙者

C.發(fā)熱患者

D.免疫力低下者

E.合并慢性基礎(chǔ)病患者

【正確答案】C禽流感

病原學(xué)

禽流感病毒屬于正黏病毒科，屬甲型流感病毒。

禽流感病毒可分為高致病性、低致病性和非致病性三大類(lèi)，其中H5和H7亞型為高致病型，又以H5N1致病性最強(qiáng)。感染H5N1亞型患者病情重，死亡率高

可感染人、禽和其他哺乳類(lèi)動(dòng)物如豬。根據(jù)致病性，禽流感病毒分為（）

A.甲、乙、丙三類(lèi)

B.高致病性和低致病性?xún)深?lèi)

C.有致病性和無(wú)致病性?xún)深?lèi)

D.高致病性、低致病性和非致病性三類(lèi)

E.高致病性、中致病性和低致病性三類(lèi)

【正確答案】D流行病學(xué)

1.傳染源主要為病禽、健康帶毒的禽，特別是感染H5N1亞型病毒的雞、鴨。

病毒污染的羽毛和糞便是重要傳染物，其病毒含量高而且存活時(shí)間長(zhǎng)。

2.傳播途徑

主要經(jīng)呼吸道傳播，密切接觸感染的禽類(lèi)及其分泌物、排泄物，受污染的水及直接接觸病毒株被感染。

目前尚無(wú)人與人之間直接傳播的確切證據(jù)。

下列各項(xiàng)，不屬人禽流感傳播方式的是（）

A.接觸病禽

B.接觸健康帶毒禽

C.接觸被污染的羽毛

D.接觸被污染的水

E.接觸人禽流感患者

【正確答案】E人禽流感的主要傳播途徑是（）

A.血液

B.蟲(chóng)媒

C.消化道

D.呼吸道

E.母嬰

【正確答案】D3.易感人群

人類(lèi)對(duì)禽流感病毒普遍不易感，缺乏免疫力。發(fā)病與年齡、性別無(wú)關(guān)，12歲以下的兒童病情重。

4.發(fā)病季節(jié)

禽流感一年四季均可發(fā)生，但冬、春季節(jié)多暴發(fā)流行。夏季發(fā)病較少，多呈散發(fā)，癥狀也較輕。下列有關(guān)人禽流感的敘述，錯(cuò)誤的是（）

A.由禽流感病毒引起

B.屬人、禽、畜共患傳染病

C.病禽及帶毒健康禽為傳染源

D.一年四季均可發(fā)生

E.人群普遍易感

【正確答案】E發(fā)病機(jī)制

1.禽流感病毒的致病性

大多流感暴發(fā)與病毒株亞型H5和H7有關(guān)。

2.致病性的分子生物學(xué)基礎(chǔ)

病毒的基因及其產(chǎn)物，如血凝素、神經(jīng)氨酸酶和多聚酶是決定毒力的關(guān)鍵。

3.禽流感病毒可觸發(fā)免疫“風(fēng)暴”

人一旦感染了H5N1流感病毒，其支氣管和肺泡上皮的促炎細(xì)胞因子和趨化因子水平明顯增高，可引起反應(yīng)性嗜血細(xì)胞綜合征，導(dǎo)致各器官?lài)?yán)重的病理?yè)p傷。

病理

病理改變以肺部最明顯，可見(jiàn)到肺泡和支氣管黏膜損傷嚴(yán)重，肺實(shí)質(zhì)出血和壞死，肺泡內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡內(nèi)有透明膜形成，有嚴(yán)重的彌漫性損傷，并伴有間隔纖維形成。人禽流感病理改變最明顯的臟器是

A.腎

B.肺

C.腦

D.肝

E.心

【正確答案】B臨床表現(xiàn)起病急；類(lèi)流感；肺部表現(xiàn)

潛伏期一般為1～3日，通常在7日以?xún)?nèi)。

早期表現(xiàn)類(lèi)似流感。主要為發(fā)熱，體溫多39℃以上，可伴眼結(jié)膜炎、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛和全身不適。

部分有消化道癥狀。

體征可見(jiàn)眼結(jié)膜輕度充血，咽部充血，肺部有干啰音等，半數(shù)有肺部實(shí)變體征。

重癥患者病情發(fā)展迅速，可出現(xiàn)肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎衰竭、休克及Reye綜合征等多種并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室檢查與其他檢查

血常規(guī)檢查

外周血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板不同程度減少。

血生化檢查

部分患者肝功異常，表現(xiàn)為ALT、AST升高，亦可出現(xiàn)BUN的升高。

病原及血清學(xué)檢查

1.病毒抗原及基因檢測(cè)檢測(cè)甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）及禽流感病毒H亞型抗原。

2.病毒分離患者呼吸道標(biāo)本中分離禽流感病毒。

3.血清學(xué)檢查檢測(cè)抗體，發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度有4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。診斷

醫(yī)學(xué)觀察病例：1周內(nèi)有接觸史，出現(xiàn)流感樣癥狀，進(jìn)行7日醫(yī)學(xué)觀察。

疑似病例：有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物甲型流感病毒和H5型單克隆抗體抗原檢測(cè)陽(yáng)性者。

臨床診斷病例：疑似病例，有共同暴露史者可確診。

確診病例：臨床診斷病例呼吸道分泌物分離出病毒或采用RT-PCR檢測(cè)到病毒基因，且發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗體滴度4倍或以上升高。對(duì)人禽流感醫(yī)學(xué)觀察病例進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察的時(shí)間是（）

A.3日

B.7日

C.10日

D.2周

E.1個(gè)月

【正確答案】B鑒別診斷

注意與流感、普通感冒、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷，確診需依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查，如病原體分離、血清學(xué)檢查和核酸檢測(cè)。治療

（一）一般治療

疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。加強(qiáng)支持治療，預(yù)防并發(fā)癥。休息，多飲水，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食易消化。

（二）對(duì)癥治療

應(yīng)用解熱藥、緩解鼻黏膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林的藥物

抗流感病毒治療

應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)試用。

神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋對(duì)H5N1和H9N2有抑制作用。扎那米韋治療無(wú)并發(fā)癥的7歲以上患者。

離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺和金剛乙胺。抗生素治療

在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。

重癥患者的治療

呼吸障礙者給予吸氧及其他呼吸支持，必要時(shí)進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療，如糖皮質(zhì)激素、胸腺肽、干擾素、丙種球蛋白等。

預(yù)防

管理傳染源：加強(qiáng)禽類(lèi)疾病監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)疫情，應(yīng)立即按規(guī)定處理。

切斷傳播途徑：接觸者戴口罩、手套、穿隔離衣。

保護(hù)易感人群：不喝生水，不吃未熟的肉類(lèi)及蛋類(lèi)等；密切接觸者可藥物預(yù)防。非典

概述：

傳染性非典型肺炎又稱(chēng)為嚴(yán)重急性呼吸綜合征

（severeacuterespiratorysyndrome，SARS），是由SARS冠狀病毒引起。

病原學(xué)

SARS-CoV屬冠狀病毒科冠狀病毒屬，是單股正鏈RNA病毒，包膜上有放射狀排列的花瓣樣或纖毛狀突起，基底窄，形似王冠，與經(jīng)典冠狀病毒相似。

傳染源

SARS患者是最主要的傳染源。

癥狀明顯的患者傳染性較強(qiáng)。

傳染性隨病程而逐漸增強(qiáng)，在發(fā)病的第2周最具傳染性。

急性期患者傳染性較強(qiáng)，癥狀明顯，特別是持續(xù)高熱、頻繁咳嗽、出現(xiàn)ARDS時(shí)傳染性較強(qiáng)，退熱后傳染性迅速下降。傳播途徑：

經(jīng)呼吸道傳播，也可經(jīng)接觸和消化道傳播。

易感人群：

普遍易感，兒童及老人發(fā)病少見(jiàn)。

流行特點(diǎn)：

冬春季。發(fā)病機(jī)制彌漫性肺泡損傷

侵染氣管、支氣管上皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等。

引起彌漫性肺泡損傷。

病理

彌漫性肺泡損傷和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

主要病理特點(diǎn)：早期的特征是肺水腫、纖維素滲出、透明膜形成，脫屑性肺炎及灶性肺出血等病變。部分病例出現(xiàn)明顯的纖維增生，導(dǎo)致肺纖維化。臨床表現(xiàn)

SARS的潛伏期通常限于2周之內(nèi)。

（一）癥狀首發(fā)和主要癥狀

1.發(fā)熱等全身癥狀

常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉及關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。

2.呼吸系統(tǒng)癥狀逐漸加重的呼吸困難

咳嗽不多見(jiàn)，表現(xiàn)為干咳，少痰?？捎行貝灒瑖?yán)重者逐漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無(wú)上呼吸道卡他癥狀。

3.其他癥狀

消化道癥狀

部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等

體征常不明顯

肺部體征常不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實(shí)變體征。偶有局部叩診濁音、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。臨床可分為3期：

1.早期全身中毒癥狀＋胸片改變

一般為病初的1～7天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，可伴全身中毒癥狀，少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯。

X線(xiàn)胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時(shí)出現(xiàn)，95%以上的患者在病程7天內(nèi)出現(xiàn)肺部影像改變。

2.進(jìn)展期肺部進(jìn)展

多發(fā)生在病程的

8～14天。發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，X線(xiàn)胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，常為多葉病變。少數(shù)患者可出現(xiàn)ARDS。

3.恢復(fù)期

進(jìn)展期過(guò)后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開(kāi)始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右恢復(fù)，肺部陰影的吸收則需要較長(zhǎng)的時(shí)間，體溫正常后仍需2周左右才能完全吸收。重癥SARS多的多，少的少

1.呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率＞30次/分，且伴有：①X線(xiàn)胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上；②病情進(jìn)展，48小時(shí)內(nèi)病灶面積增大超過(guò)50%，且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。

2.低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg（PaO2/FiO2）

3.出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）。下列各項(xiàng)，不屬重癥SARS表現(xiàn)的是（）

A.靜息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次／分

B.氧合指數(shù)低于300mmHg

C.出現(xiàn)休克

D.發(fā)生MODS

E.胸部X片顯示為單葉病變

【正確答案】E實(shí)驗(yàn)室檢查與其他檢查

（一）血常規(guī)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或下降，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值常減少，部分病例血小板減少。

（二）血液生化檢查

ALT、LDH有不同程度升高。血氧飽和度降低。

（三）血清學(xué)檢測(cè)

SARS-CoV抗體或抗原檢查。

（四）病原學(xué)檢測(cè)確診方法

PCR技術(shù)：應(yīng)用RT-PCR檢測(cè)病毒RNA。

（五）影像學(xué)檢查肺片：一片白

X線(xiàn)平片和CT是SARS的主要檢查方法。基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影和肺實(shí)變影。

1.早期單發(fā)；小片

肺內(nèi)小片狀影，一般為磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實(shí)變影，以單發(fā)多見(jiàn)。

2.進(jìn)展期多發(fā)、彌漫

病變進(jìn)展為多發(fā)或彌漫性，可擴(kuò)散至多個(gè)肺野，以?xún)煞蜗氯~多見(jiàn)，多為磨玻璃密度影，可合并實(shí)變影。

3.恢復(fù)期

發(fā)病2～3周后，病變范圍逐漸減小，密度減低，以至消失。肺內(nèi)病變影像的完全消失需時(shí)較長(zhǎng)。

診斷

流行病學(xué)資料

2周內(nèi)曾與SARS患者接觸；或?yàn)槿喊l(fā)者之一；或有明確造成他人尤其多人感染SARS的證據(jù)；發(fā)病前2周內(nèi)曾到過(guò)或居住于有SARS患者的區(qū)域。癥狀與體征

起病急，以發(fā)熱、干咳、胸悶、呼吸困難等癥狀為主，或有腹瀉等。肺部體征無(wú)或有少許濕啰音，或有肺實(shí)變體征。

一般實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血白細(xì)胞正?；驕p少，淋巴細(xì)胞減少。

胸部影像學(xué)檢查

肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影,部分患者進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影。陰影吸收消散較慢。

病原學(xué)相關(guān)檢測(cè)

SARS-CoV血清特異性抗原、抗體或RNA陽(yáng)性，或分離到病毒可確診。治療

原則：目前尚無(wú)特效治療手段，臨床上應(yīng)以對(duì)癥支持治療和針對(duì)并發(fā)癥的治療為主。應(yīng)避免多種藥物（如抗菌藥物、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等）長(zhǎng)期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用。

（一）一般治療與病情監(jiān)測(cè)

臥床休息，居室保持空氣流通。給予足量的維生素及蛋白質(zhì)。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。早期給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。

密切觀察病情變化，根據(jù)病情需要，監(jiān)測(cè)血氧飽和度或動(dòng)脈血?dú)夥治?、血常?guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜及X線(xiàn)胸片等。（二）對(duì)癥治療

1.發(fā)熱＞38.5℃或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、乙醇擦浴等物理措施降溫。兒童禁用水楊酸類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥。

2.咳嗽、咳痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。

3.有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療。

4.腹瀉患者應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡。

5.糖皮質(zhì)激素的使用

①有嚴(yán)重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對(duì)癥治療5天以上最高體溫仍超過(guò)39℃；

②X線(xiàn)胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大＞50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上；

③達(dá)到急性肺損傷或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。使用糖皮質(zhì)激素治療SARS的敘述，錯(cuò)誤的是

A.目的在于抑制異常的免疫病理反應(yīng)

B.中毒癥狀重，持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療3天以上，體溫仍超過(guò)38℃

C.X線(xiàn)胸片示大片陰影并在48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大＞50%

D.達(dá)到急性肺損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)

E.出現(xiàn)ARDS

【正確答案】B抗病毒治療：目前尚無(wú)特異性抗病毒藥物。

免疫治療：胸腺肽、干擾素、靜脈丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)劑對(duì)SARS的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用。

抗菌藥物：用于繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。

重癥SARS治療原則

嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)給予呼吸支持，如使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

合理使用糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和器官功能保護(hù)，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防和治療繼發(fā)感染，及時(shí)處理合并癥。預(yù)防

管理傳染源

做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療，對(duì)密切接觸者應(yīng)實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察14日。我國(guó)傳染病法將SARS列為乙類(lèi)傳染病，在發(fā)病或流行時(shí)按甲類(lèi)管理。

切斷傳播途徑

保護(hù)易感人群：加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，無(wú)疫苗。

補(bǔ)充小結(jié)：甲類(lèi)傳染病

1.鼠疫

2.霍亂

記憶：老鼠亂竄

根據(jù)傳染病防治法，SARS的管理應(yīng)是（）

A.按甲類(lèi)管理

B.按乙類(lèi)管理

C.按丙類(lèi)管理

D.各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定

E.各省級(jí)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)自行決定

【正確答案】A艾滋病

概述：

獲得性免疫缺陷綜合征又稱(chēng)艾滋病，是由人免疫缺陷病毒引起的性傳播疾病。

病原學(xué)

人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）為單鏈RNA病毒，屬于反轉(zhuǎn)錄病毒科中的慢病毒屬。

HIV分為HIV-1和HIV-2兩型，HIV-1為主要流行株。

HIV感染人體后可刺激機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)病毒多種蛋白的抗體（抗-HIV），不產(chǎn)生持久性的保護(hù)性免疫，故HIV抗原與抗-HIV同時(shí)存在的血清仍具有傳染性。

HIV對(duì)熱敏感，對(duì)甲醛、紫外線(xiàn)和γ射線(xiàn)不敏感。全球流行的HIV主要毒株是

A.HIV-1

B.HIV-2

C.HIV-3

D.HIV-4

E.HIV-5

【正確答案】A流行病學(xué)

傳染源

患者和無(wú)癥狀HIV感染者是傳染源，后者是具有重要意義的傳染源。

冰山現(xiàn)象

艾滋病感染者艾滋病的傳染源是

A.豬

B.蚊

C.鼠

D.人

E.螨

【正確答案】D傳播途徑

性接觸傳播

注射途徑傳播

母嬰垂直傳播

其他途徑傳播

（1）性接觸傳播：

HIV存在于感染者及患者的血液、精液、陰道分泌物等體液中，男性同性戀、異性戀及雙性戀性行為均是重要的傳播途徑，性病和性傳播疾病的流行可促進(jìn)本病的傳播。

（2）注射途徑傳播：包括靜脈吸毒或輸入含有HIV的污染血液和血液制品。

沒(méi)有節(jié)制的欲望=毀滅（3）母嬰垂直傳播：感染HIV的母親可通過(guò)胎盤(pán)、分娩或產(chǎn)后哺乳傳播給嬰兒。

（4）其他途徑傳播：如人工授精、器官移植及醫(yī)務(wù)人員意外針刺等。

傳播途徑中哪一項(xiàng)同艾滋病無(wú)關(guān)

A.性接觸

B.靜脈注射

C.蟲(chóng)媒

D.母嬰傳播

E.器官移植

【正確答案】C目前無(wú)證據(jù)表明一般社交及生活接觸傳播本病。

人群易感性

人群普遍易感。

高危人群

男性同性戀或雙性戀者、性亂交者性

靜脈藥癮者、血友病患者及多次接受輸血和血制品者血

HIV感染者及艾滋病患者所生的嬰兒母嬰流行特征

1981年美國(guó)首次報(bào)道。截止2010年底全球有感染者約3400萬(wàn)。1985年中國(guó)出現(xiàn)第1例。截至2011年底，中國(guó)病毒感染者和患者估計(jì)約78萬(wàn)人。

發(fā)病機(jī)制

艾滋病的發(fā)病機(jī)制主要是HIV侵犯和破壞細(xì)胞免疫（CD4+T淋巴細(xì)胞，其他免疫細(xì)胞也不同程度地受損），最終并發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤。

艾滋病病毒主要侵害人體細(xì)胞中的

A.CD4+T淋巴細(xì)胞

B.CD4-T淋巴細(xì)胞

C.CD8+T淋巴細(xì)胞

D.CD8-T淋巴細(xì)胞

E.B淋巴細(xì)胞

【正確答案】AAIDS并發(fā)機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤的機(jī)制主要是

A.細(xì)胞免疫受損

B.體液免疫受損

C.非特異性免疫受損

D.特異性免疫受損

E.脾臟受損

【正確答案】A1.HIV在人體細(xì)胞內(nèi)的感染復(fù)制過(guò)程

HIV借助gp120與靶細(xì)胞的CD4受體結(jié)合，與宿主細(xì)胞膜融合進(jìn)入細(xì)胞。

HIV感染宿主免疫細(xì)胞后以每日產(chǎn)生109～1010個(gè)病毒顆粒的速度復(fù)制，并直接使CD4+T細(xì)胞破壞。

2.機(jī)體免疫細(xì)胞數(shù)量減少和功能障礙

HIV在CD4+T淋巴細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制，導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞溶解和破壞。T細(xì)胞數(shù)量減少和功能喪失，導(dǎo)致免疫功能缺陷，使AIDS患者易發(fā)生各種感染。

病理

艾滋病累及全身多系統(tǒng)器官，病理變化復(fù)雜。淋巴結(jié)可出現(xiàn)反應(yīng)性病變，如濾泡增生性淋巴結(jié)腫。胸腺可有萎縮、退行性或炎性病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)有神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞灶性壞死、血管周?chē)准懊撍枨实取ＥR床表現(xiàn)

本病的潛伏期平均9年，可短至數(shù)月，長(zhǎng)達(dá)10年。HIV侵入人體后可分為三期：

1.急性期

2.無(wú)癥狀期

3.艾滋病期

下列有關(guān)AIDS臨床分期的敘述，正確的是

A.潛伏期、膽驅(qū)期、艾滋病期、恢復(fù)期

B.急性感染期、慢性感染期、機(jī)會(huì)性感染期

C.急性感染期、無(wú)癥狀感染期、艾滋病期

D.窗口期、艾滋病前期、艾滋病期

E.急性感染期、慢性感染期

【正確答案】C1.急性期癥狀無(wú)特異

一般發(fā)生在初次感染后的2～4周，表現(xiàn)為發(fā)熱（最常見(jiàn)）、皮疹、肌肉關(guān)節(jié)痛和淋巴結(jié)腫大等，癥狀持續(xù)數(shù)天到數(shù)周后消失。

AIDS急性感染期最常見(jiàn)的表現(xiàn)是（）

A.發(fā)熱

B.頭痛

C.腹瀉

D.皮疹

E.淋巴結(jié)腫大

【正確答案】A急性期輔助檢查

可查到p24抗原與HIV，但抗-HIV要到5周左右才出現(xiàn)；血小板可減少；CD4+淋巴細(xì)胞下降，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比例倒置。

無(wú)抗-HIV

CD4下降

急性期核心特點(diǎn)小結(jié)：

1.淋巴結(jié)大，發(fā)熱

2.CD4下降

3.無(wú)抗體，癥狀不典型下列關(guān)于HIV急性感染期的敘述，錯(cuò)誤的是

A.通常為HIV復(fù)制開(kāi)始階段

B.可以出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)

C.臨床表現(xiàn)較為典型，易識(shí)別

D.血中可以檢測(cè)出p24

E.CD4+T細(xì)胞降低明顯

【正確答案】C2.無(wú)癥狀期

可由HIV原發(fā)感染或急性期發(fā)展而來(lái)，臨床上無(wú)任何癥狀，但血清中可查到HIV、核心蛋白（p2