腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置

及并發(fā)癥預(yù)防腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置

及并發(fā)癥預(yù)防1腹部損傷概況

創(chuàng)傷成為危害公眾健康的一大公害,創(chuàng)傷是45歲以下人群死亡的第一位原因。對社會的危害和勞動力的損失遠(yuǎn)大于任何一類疾病?，F(xiàn)代社會人們生活節(jié)奏明顯增快,攜帶能量不斷增大。現(xiàn)代化高速公路、高速交通工具,使人所承載的動能驚人;現(xiàn)代化高層建筑在施工、居住及使用時(shí)均無疑地增大了人體勢能,一旦出現(xiàn)意外,后果嚴(yán)重。近年來，隨著工業(yè)和交通事業(yè)的迅速發(fā)展，創(chuàng)傷的發(fā)生率增加，腹部損傷的發(fā)生率也隨之增加。腹部損傷概況創(chuàng)傷成為危害公眾健康的一大公害2腹部損傷概況腹部損傷是外科永恒的課題之一。

死亡率為：

第一次世界大戰(zhàn)53.5%

第二次世界大戰(zhàn)25%

美軍越戰(zhàn)10%

現(xiàn)代戰(zhàn)爭特點(diǎn)：高殺傷率高傷殘率高死亡率腹部損傷概況3現(xiàn)代致傷特點(diǎn)

致傷因子具有驚人的高能量,瞬間作用到人體可傷及多個(gè)部位多個(gè)臟器,而造成既有局部損傷,又有全身反應(yīng),不停演變和進(jìn)行性發(fā)展的復(fù)合臨床表現(xiàn)。尤其在局部傷害同時(shí)可伴發(fā)遍及心、腦、肺、腸諸多臟器的遠(yuǎn)至傷。加之應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)毒素的釋放,免疫機(jī)制遭受激惹,介質(zhì)、內(nèi)分泌紊亂,神經(jīng)、血管、呼吸、循環(huán)各系統(tǒng)均難免遭到反復(fù)打擊,細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境完全紊亂,乃至表現(xiàn)為“全身炎癥反應(yīng)綜合征”，嚴(yán)重休克,若不及時(shí)救治,將會導(dǎo)致死亡。現(xiàn)代致傷特點(diǎn)致傷因子具有驚人的高能量,瞬4救治進(jìn)步的方面

①感染②休克

③多器官衰竭面臨嚴(yán)峻的問題

①多數(shù)腹部損傷同時(shí)有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷

②實(shí)質(zhì)臟器或血管損傷——大出血

③空腔臟器受損傷破裂——感染

救治進(jìn)步的方面

①感染5腹部創(chuàng)傷分類穿透傷（絕大多數(shù)有腹腔臟器傷）開放傷腹壁傷非穿透傷腹部傷腹腔臟器傷單純腹壁傷閉合傷腹腔臟器傷（開放傷以腹膜為屏障，分為穿透傷和非穿透傷）腹部創(chuàng)傷分類6腹部閉合性損傷可能僅局限于腹壁，也可同時(shí)兼有內(nèi)在器官損傷。常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。常見受損內(nèi)臟依次是脾、肝、腎、小腸、腸系膜等。胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低。

腹部閉合性損傷可能僅局限于腹壁，也可同時(shí)兼有內(nèi)在器官損傷。常7臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腹腔內(nèi)臟器損傷可分為實(shí)質(zhì)性臟器傷（肝、脾、胰等）空腔臟器傷（胃、腸等）。實(shí)質(zhì)性臟器傷：以出血為主，可導(dǎo)致休克?？涨慌K器傷：以腹膜炎為主。多發(fā)性內(nèi)臟損傷：出血和感染兩種病理改變常同時(shí)出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腹腔內(nèi)臟器損傷可分為8診斷（一）負(fù)傷史時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)時(shí)的身體姿勢、致傷物種類和性能、外力接觸部位、傷后癥狀及其發(fā)展變化、傷口流出物性質(zhì)、急救措施、用藥情況等。診斷（一）負(fù)傷史9診斷（二）體格檢查

全身檢查，系統(tǒng)、迅速

腹部檢查，詳盡、細(xì)致視診、觸診、叩診、聽診、直腸指診診斷（二）體格檢查

10診斷（三）輔助檢查1.化驗(yàn)2.診斷性腹腔穿刺3.診斷性腹腔灌洗4.X線檢查5.CT、B超、血管造影、DSA等診斷（三）輔助檢查11臟器受損規(guī)律

實(shí)質(zhì)性臟器較空臟器更易受損傷固定臟器比活動臟器更易受損空腔臟器充盈時(shí)比排空時(shí)更易面積大的更易

原來已有病理情況存在

臟器受損規(guī)律12腹部創(chuàng)傷的處置防治休克和控制感染是救治腹部傷的關(guān)鍵，原則是：（一）盡早進(jìn)行確定性手術(shù)。（二）邊抗休克，邊行手術(shù)。尤其是實(shí)質(zhì)性臟器和血管傷患者。（三）手術(shù)要簡單、安全、有效。腹部創(chuàng)傷的處置防治休克和控制感染是救治腹部傷的關(guān)鍵，原13（四）手術(shù)探查要系統(tǒng)、細(xì)致，避免遺漏。絕對不能滿足于一、兩處的陽性發(fā)現(xiàn)。先探查出血部位，再探查消化道破裂部位。（五）現(xiàn)場急救時(shí)，突出于腹外的臟器，一般不要送回腹腔，而應(yīng)用無菌紗布或無菌碗加以保護(hù)。（四）手術(shù)探查要系統(tǒng)、細(xì)致，避免遺漏。絕對不能滿足于一、兩處14開放性損傷——從傷口著手根據(jù)致傷原因、傷口深度、傷道判斷是否需剖腹探查；如無法判斷是否有內(nèi)臟損傷，生命體征穩(wěn)定時(shí)，先行影像學(xué)檢查；如生命體征不穩(wěn)定，直接送手術(shù)室。開放性損傷——從傷口著手根據(jù)致傷原因、傷口深度、傷道判斷是否15閉合性損傷的診斷

——判斷有無內(nèi)臟損傷發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：早期出現(xiàn)休克征象者；腹部劇痛伴消化道癥狀；有腹膜刺激征；有便血、嘔血、尿血閉合性損傷的診斷

——判斷有無內(nèi)臟損傷發(fā)現(xiàn)以下情況，16腹部臟器傷的臨床特點(diǎn)及處理原則一、脾破裂

在腹部閉合性損傷中，脾破裂占內(nèi)臟損傷的首位。左季肋區(qū)受暴力或擠壓傷時(shí)，一定要高度警惕是否伴有脾臟破裂的可能.癥狀：⑴腹痛：突發(fā)性左上腹痛，可伴有左肩放射痛，嚴(yán)重時(shí)伴有里急后重感；⑵休克：輕度僅表現(xiàn)為面色蒼白，出冷汗或脈率加速，出血明顯時(shí)可有煩躁及血壓下降等征象。體征：可出現(xiàn)左上腹壓痛、肌緊張及明顯的反跳痛等腹膜刺激癥，甚至出現(xiàn)腹部移動性濁音陽性。

腹部臟器傷的臨床特點(diǎn)及處理原則一、脾破裂17

特點(diǎn)：出血性休克。（注意遲發(fā)性脾破裂）

處理：脾切除、脾修補(bǔ)、脾移植

脾切除的指征是：⑴粉碎性脾破裂，脾蒂斷裂；⑵伴有威脅生命的復(fù)合或開放性損傷而需盡快結(jié)束手術(shù)者；⑶合并消化道損傷而有明顯腹腔污染者；⑷病理性脾破裂；⑸試行各種保脾手術(shù)而未能達(dá)到有效止血者；⑹老年患者。特點(diǎn)：出血性休克。（注意遲發(fā)性脾破裂）18延遲性脾破裂（DRS)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹部外傷后經(jīng)過48h潛伏期后，出現(xiàn)的脾破裂出血癥狀及體征。常因腹部創(chuàng)傷后形成脾包膜下血腫，包膜壓力過大或外力下使包膜破裂。多因劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、運(yùn)動等原因，使腹內(nèi)壓突然升高，引起出血，而形成血腹。有文獻(xiàn)報(bào)告，延遲性脾破裂在脾破裂中占14%～20%，潛伏期可達(dá)數(shù)日，數(shù)月甚至數(shù)年。延遲性脾破裂（DRS)診斷標(biāo)準(zhǔn)：19DRS發(fā)生機(jī)制被膜下血腫壓力增高使脾被膜破裂造成延遲出血;脾破裂后由于腹膜包裹和周圍器官的填塞而形成脾周血腫，脾周血腫破裂后造成延遲出血;脾臟髓質(zhì)的裂傷由于脾臟實(shí)質(zhì)內(nèi)的小動脈撕裂形成假性動脈瘤，破裂的動脈不斷向假性動脈瘤供血使瘤體增大而發(fā)生破裂出血。DRS發(fā)生機(jī)制被膜下血腫壓力增高使脾被膜破裂造成延遲出血;20二.肝臟傷特點(diǎn)：出血性休克、右季肋區(qū)疼痛、腹膜炎處理：抗休克手術(shù)止血（縫合、大網(wǎng)膜或紗布填塞、肝葉切除）二.肝臟傷特點(diǎn)：出血性休克、右季肋區(qū)疼痛、腹膜炎21腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置及并發(fā)癥預(yù)防--課件22肝損傷分級肝損傷分級23肝外傷手術(shù)治療的原則⑴直接止血；⑵控制膽漏；⑶清除失活的肝組織；⑷適當(dāng)肝床引流。

肝外傷手術(shù)治療的原則24三.胰腺損傷特點(diǎn)：1.胰液引起的化學(xué)性腹膜炎疼痛明顯2.血、尿或腹腔穿刺液中，淀粉酶↑3.常于術(shù)前不易確診。處理：控制出血切除失活的胰腺組織對較嚴(yán)重胰腺損傷加行膽道減壓手術(shù)正確處理合并損傷處理斷裂胰管充分有效地進(jìn)行胰周引流。三.胰腺損傷25四.腎損傷特點(diǎn)：1.血尿2.腎區(qū)叩痛3.出血性休克處置：1.保守治療2.修補(bǔ)3.切除四.腎損傷26腎臟損傷分型輕微損傷：腎包膜下血腫；輕度裂傷；腎挫傷嚴(yán)重?fù)p傷：腎周血腫；穿通集合系統(tǒng)的裂傷；重型裂傷、粉碎傷腎蒂損傷：斷裂；栓塞腎臟損傷分型27五.膽總管、膽囊傷特點(diǎn)：膽汁性腹膜炎處理：膽囊切除膽總管修補(bǔ)，“T”管引流五.膽總管、膽囊傷28六.胃損傷特征：1.腹膜炎2.氣腹處理：1.修補(bǔ)2.切除六.胃損傷29七.十二指腸損傷特點(diǎn)：1.不易受損2.不易發(fā)現(xiàn)3.多較嚴(yán)重處理：1.修補(bǔ)2.吻合3.減壓引流七.十二指腸損傷30十二指腸大部分位于腹膜后，診斷和處理較困難；處理不當(dāng)容易引起十二指腸漏致感染、出血和衰竭；全身抗休克和及時(shí)得當(dāng)?shù)氖中g(shù)是治療關(guān)鍵。十二指腸大部分位于腹膜后，診斷和處理較困難；31八.小腸損傷

特點(diǎn)：1.小腸發(fā)生率高2.以腹膜炎為主3.氣腹處理：1.修補(bǔ)2.部分切除吻合3.系膜根部血管傷因做吻合術(shù)八.小腸損傷32九.結(jié)腸傷

特點(diǎn)：1.腸壁薄2.血循環(huán)差3.吻合后愈合能力弱4.污染嚴(yán)重，感染率高5.易漏診處理：1.爭取一期縫合修補(bǔ)2.腸造瘺＋腸修補(bǔ)，二期造瘺回納

九.結(jié)腸傷33腹膜后血腫特點(diǎn)：1.傷情較重2.合并傷多（常合并骨盆、脊柱骨折、腹腔臟器傷）3.診斷不易處理：1.保守處理2.手術(shù)探查腹膜后血腫34十一.膈肌損傷

特點(diǎn)：1.傷情復(fù)雜，死亡率高2.呼吸困難，循環(huán)障礙處理：1.一經(jīng)確診及時(shí)手術(shù)2.修補(bǔ)膈肌、引流胸腔十一.膈肌損傷

35

病例1

男性，40歲，因左、右季肋區(qū)銳器傷后2小時(shí)入院，患者于入院前2小時(shí)因被他人刺傷左季肋區(qū)，右季肋區(qū)，傷后自感胸腹部疼痛，急診來院。既往體健，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓或心臟病史。查體：T38.1℃，P114次／分，R25次／分，BP80／50mmHg

病例1

男性，40歲，因左、右季肋區(qū)銳器傷后2小時(shí)入院36神清，精神差，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心率114次/分,雙肺下野呼吸音弱,腹略膨隆，左、右季肋區(qū)可見銳器傷傷口,約3厘米長,探查進(jìn)腹腔,全腹壓痛、肌緊張，全腹均有反跳痛，移動性濁音（+），腸鳴音弱。輔助檢查：Hb76g/L，WBC14.5×109/L神清，精神差，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心率114次/分,雙肺下野呼37急診手術(shù)探查:脾臟上極貫通傷,肝臟Ⅶ段破裂,左肺下葉破裂,雙側(cè)膈肌破裂.處理:脾臟切除術(shù)肝臟修補(bǔ)術(shù)左肺下葉修補(bǔ)術(shù)雙側(cè)膈肌修補(bǔ)術(shù)雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)術(shù)后14天病愈出院.急診手術(shù)探查:38病例2男性,34歲,因高處墜落傷1小時(shí)入院.患者于1小時(shí)前因醉酒后從7米高處墜落致傷,傷后腹部疼痛,進(jìn)行性加重,口渴,心悸和煩躁不安,醉酒狀。既往體健，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓或心臟病史。查體：T37.0℃，P120次／分，R22次／分，BP100／55mmHg病例2男性,34歲,因高處墜落傷1小時(shí)入院.患者于1小時(shí)前因39呈醉酒狀,精神差，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心率120次/分,腹膨隆，全腹壓痛、肌緊張，全腹均有反跳痛，移動性濁音（+），腸鳴音弱。腹腔穿刺為血性液。輔助檢查：Hb100g/L，WBC18.3×109/L腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置及并發(fā)癥預(yù)防--課件40急診手術(shù)探查:脾臟破裂,脾蒂撕裂,胰尾挫傷,空腸橫斷(自屈氏韌帶15cm處)并腸系膜撕裂.處理:脾臟切除術(shù)胰尾挫傷修補(bǔ)空腸斷裂吻合術(shù)腸系膜修補(bǔ)術(shù)腹腔引流術(shù)術(shù)后15天病愈出院急診手術(shù)探查:41病例3女性，因高處墜落傷后6小時(shí)入院，患者于入院前6小時(shí)因不慎從3米高處墜落致傷，傷后患者自感腹痛，并進(jìn)行性加重，有口渴，心悸，輕度煩躁不安，既往體健，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓或心臟病史。查體：T37.5℃，P92次／分，R24次／分，BP95／60mmHg病例3女性，因高處墜落傷后6小時(shí)入院，患者于入院前6小時(shí)因不42神清，輕度煩躁不安，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），腹略膨隆，左上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹壓痛、肌緊張，但以左上腹最顯著，全腹均有反跳痛，以左側(cè)腹更明顯，腹部叩鼓，移動性濁音（+），腸鳴音甚弱。輔助檢查：Hb92g/L，WBC12.8×109/L。神清，輕度煩躁不安，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），腹略膨隆，43手術(shù)探查結(jié)果:脾臟橫斷.左腎挫傷并腎周大血腫.處理:切除脾臟,腎臟損傷予以保守治療.患者恢復(fù)良好.手術(shù)探查結(jié)果:44腹部手術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理一、一般并發(fā)癥

肺部：有基礎(chǔ)病變不良生活習(xí)慣物理療法受涼化學(xué)療法誤吸咳嗽抑制下肢深靜脈血栓早期活動按摩理療，預(yù)防性抗凝少尿：腎前性補(bǔ)液，保持循環(huán)溫度腎性對癥支持，必要時(shí)透析腎后性解除梗阻因素

腹部手術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理一、一般并發(fā)癥45二、與腹部手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥

1.

術(shù)后腹腔感染膈下膿腫抗菌素定位穿刺盆腔膿腫理療腸袢間膿腫中藥治療手術(shù)引流2.術(shù)后出血不能以手術(shù)過程中遇到情況解釋者,當(dāng)機(jī)立斷,手術(shù)探查.3.應(yīng)急性潰瘍抑酸,止血,補(bǔ)充血容量,冰鹽水洗胃,生長抑素使用

二、與腹部手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥

1.術(shù)后腹腔感46三、腹壁切口并發(fā)癥

切口感染創(chuàng)口因素?fù)Q藥處理機(jī)體因素尋找原因，換藥處理

切口裂開減張縫合

切口腹壁疝手術(shù)處理三、腹壁切口并發(fā)癥

切口感染創(chuàng)口因素47

空腔臟器損傷術(shù)后并發(fā)癥腸瘺通暢引流補(bǔ)充水，電解質(zhì)，酸堿平衡改善營養(yǎng)預(yù)防感染瘺口局部處理腸梗阻胃腸減壓補(bǔ)充水，電解質(zhì)，酸堿平衡

如不愈三月后行確定性手術(shù)無效行手術(shù)空腔臟器損傷術(shù)后并發(fā)癥如不愈三月后行確定性手術(shù)無效行手術(shù)48肝臟損傷后手術(shù)并發(fā)癥肝功能衰竭臥床休息保證足夠熱量保護(hù)肝功能控制出血傾向保持水電解質(zhì)平衡膽汁漏通暢引流膽汁性腹膜炎保持水電解質(zhì)平衡生長抑素使用肝臟損傷后手術(shù)并發(fā)癥49脾切除術(shù)后并發(fā)癥

1、發(fā)熱（排除胰尾損傷，膈下積液，反應(yīng)性胸腔積液后）對癥處理2、血小板增高,血液高凝狀態(tài)(抗凝治療)3、暴發(fā)性感染脾切除術(shù)后并發(fā)癥50胰腺損傷術(shù)后并發(fā)癥

胰瘺，發(fā)生率為10－35％，小于200ml/天，損傷后兩周自愈，大于700ml/天需外科處理；胰腺周圍膿腫，常需外科引流；繼發(fā)性出血，手術(shù)止血或介入治療；胰腺假性囊腫，累及主胰管或穿刺引流兩周不愈需手術(shù)治療；胰腺炎，保守治療。胰腺損傷術(shù)后并發(fā)癥

胰瘺，發(fā)生率為10－35％，小于200m51謝謝！謝謝！52腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置

及并發(fā)癥預(yù)防腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置

及并發(fā)癥預(yù)防53腹部損傷概況

創(chuàng)傷成為危害公眾健康的一大公害,創(chuàng)傷是45歲以下人群死亡的第一位原因。對社會的危害和勞動力的損失遠(yuǎn)大于任何一類疾病?，F(xiàn)代社會人們生活節(jié)奏明顯增快,攜帶能量不斷增大。現(xiàn)代化高速公路、高速交通工具,使人所承載的動能驚人;現(xiàn)代化高層建筑在施工、居住及使用時(shí)均無疑地增大了人體勢能,一旦出現(xiàn)意外,后果嚴(yán)重。近年來，隨著工業(yè)和交通事業(yè)的迅速發(fā)展，創(chuàng)傷的發(fā)生率增加，腹部損傷的發(fā)生率也隨之增加。腹部損傷概況創(chuàng)傷成為危害公眾健康的一大公害54腹部損傷概況腹部損傷是外科永恒的課題之一。

死亡率為：

第一次世界大戰(zhàn)53.5%

第二次世界大戰(zhàn)25%

美軍越戰(zhàn)10%

現(xiàn)代戰(zhàn)爭特點(diǎn)：高殺傷率高傷殘率高死亡率腹部損傷概況55現(xiàn)代致傷特點(diǎn)

致傷因子具有驚人的高能量,瞬間作用到人體可傷及多個(gè)部位多個(gè)臟器,而造成既有局部損傷,又有全身反應(yīng),不停演變和進(jìn)行性發(fā)展的復(fù)合臨床表現(xiàn)。尤其在局部傷害同時(shí)可伴發(fā)遍及心、腦、肺、腸諸多臟器的遠(yuǎn)至傷。加之應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)毒素的釋放,免疫機(jī)制遭受激惹,介質(zhì)、內(nèi)分泌紊亂,神經(jīng)、血管、呼吸、循環(huán)各系統(tǒng)均難免遭到反復(fù)打擊,細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境完全紊亂,乃至表現(xiàn)為“全身炎癥反應(yīng)綜合征”，嚴(yán)重休克,若不及時(shí)救治,將會導(dǎo)致死亡?，F(xiàn)代致傷特點(diǎn)致傷因子具有驚人的高能量,瞬56救治進(jìn)步的方面

①感染②休克

③多器官衰竭面臨嚴(yán)峻的問題

①多數(shù)腹部損傷同時(shí)有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷

②實(shí)質(zhì)臟器或血管損傷——大出血

③空腔臟器受損傷破裂——感染

救治進(jìn)步的方面

①感染57腹部創(chuàng)傷分類穿透傷（絕大多數(shù)有腹腔臟器傷）開放傷腹壁傷非穿透傷腹部傷腹腔臟器傷單純腹壁傷閉合傷腹腔臟器傷（開放傷以腹膜為屏障，分為穿透傷和非穿透傷）腹部創(chuàng)傷分類58腹部閉合性損傷可能僅局限于腹壁，也可同時(shí)兼有內(nèi)在器官損傷。常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。常見受損內(nèi)臟依次是脾、肝、腎、小腸、腸系膜等。胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低。

腹部閉合性損傷可能僅局限于腹壁，也可同時(shí)兼有內(nèi)在器官損傷。常59臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腹腔內(nèi)臟器損傷可分為實(shí)質(zhì)性臟器傷（肝、脾、胰等）空腔臟器傷（胃、腸等）。實(shí)質(zhì)性臟器傷：以出血為主，可導(dǎo)致休克?？涨慌K器傷：以腹膜炎為主。多發(fā)性內(nèi)臟損傷：出血和感染兩種病理改變常同時(shí)出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腹腔內(nèi)臟器損傷可分為60診斷（一）負(fù)傷史時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)時(shí)的身體姿勢、致傷物種類和性能、外力接觸部位、傷后癥狀及其發(fā)展變化、傷口流出物性質(zhì)、急救措施、用藥情況等。診斷（一）負(fù)傷史61診斷（二）體格檢查

全身檢查，系統(tǒng)、迅速

腹部檢查，詳盡、細(xì)致視診、觸診、叩診、聽診、直腸指診診斷（二）體格檢查

62診斷（三）輔助檢查1.化驗(yàn)2.診斷性腹腔穿刺3.診斷性腹腔灌洗4.X線檢查5.CT、B超、血管造影、DSA等診斷（三）輔助檢查63臟器受損規(guī)律

實(shí)質(zhì)性臟器較空臟器更易受損傷固定臟器比活動臟器更易受損空腔臟器充盈時(shí)比排空時(shí)更易面積大的更易

原來已有病理情況存在

臟器受損規(guī)律64腹部創(chuàng)傷的處置防治休克和控制感染是救治腹部傷的關(guān)鍵，原則是：（一）盡早進(jìn)行確定性手術(shù)。（二）邊抗休克，邊行手術(shù)。尤其是實(shí)質(zhì)性臟器和血管傷患者。（三）手術(shù)要簡單、安全、有效。腹部創(chuàng)傷的處置防治休克和控制感染是救治腹部傷的關(guān)鍵，原65（四）手術(shù)探查要系統(tǒng)、細(xì)致，避免遺漏。絕對不能滿足于一、兩處的陽性發(fā)現(xiàn)。先探查出血部位，再探查消化道破裂部位。（五）現(xiàn)場急救時(shí)，突出于腹外的臟器，一般不要送回腹腔，而應(yīng)用無菌紗布或無菌碗加以保護(hù)。（四）手術(shù)探查要系統(tǒng)、細(xì)致，避免遺漏。絕對不能滿足于一、兩處66開放性損傷——從傷口著手根據(jù)致傷原因、傷口深度、傷道判斷是否需剖腹探查；如無法判斷是否有內(nèi)臟損傷，生命體征穩(wěn)定時(shí)，先行影像學(xué)檢查；如生命體征不穩(wěn)定，直接送手術(shù)室。開放性損傷——從傷口著手根據(jù)致傷原因、傷口深度、傷道判斷是否67閉合性損傷的診斷

——判斷有無內(nèi)臟損傷發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：早期出現(xiàn)休克征象者；腹部劇痛伴消化道癥狀；有腹膜刺激征；有便血、嘔血、尿血閉合性損傷的診斷

——判斷有無內(nèi)臟損傷發(fā)現(xiàn)以下情況，68腹部臟器傷的臨床特點(diǎn)及處理原則一、脾破裂

在腹部閉合性損傷中，脾破裂占內(nèi)臟損傷的首位。左季肋區(qū)受暴力或擠壓傷時(shí)，一定要高度警惕是否伴有脾臟破裂的可能.癥狀：⑴腹痛：突發(fā)性左上腹痛，可伴有左肩放射痛，嚴(yán)重時(shí)伴有里急后重感；⑵休克：輕度僅表現(xiàn)為面色蒼白，出冷汗或脈率加速，出血明顯時(shí)可有煩躁及血壓下降等征象。體征：可出現(xiàn)左上腹壓痛、肌緊張及明顯的反跳痛等腹膜刺激癥，甚至出現(xiàn)腹部移動性濁音陽性。

腹部臟器傷的臨床特點(diǎn)及處理原則一、脾破裂69

特點(diǎn)：出血性休克。（注意遲發(fā)性脾破裂）

處理：脾切除、脾修補(bǔ)、脾移植

脾切除的指征是：⑴粉碎性脾破裂，脾蒂斷裂；⑵伴有威脅生命的復(fù)合或開放性損傷而需盡快結(jié)束手術(shù)者；⑶合并消化道損傷而有明顯腹腔污染者；⑷病理性脾破裂；⑸試行各種保脾手術(shù)而未能達(dá)到有效止血者；⑹老年患者。特點(diǎn)：出血性休克。（注意遲發(fā)性脾破裂）70延遲性脾破裂（DRS)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹部外傷后經(jīng)過48h潛伏期后，出現(xiàn)的脾破裂出血癥狀及體征。常因腹部創(chuàng)傷后形成脾包膜下血腫，包膜壓力過大或外力下使包膜破裂。多因劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、運(yùn)動等原因，使腹內(nèi)壓突然升高，引起出血，而形成血腹。有文獻(xiàn)報(bào)告，延遲性脾破裂在脾破裂中占14%～20%，潛伏期可達(dá)數(shù)日，數(shù)月甚至數(shù)年。延遲性脾破裂（DRS)診斷標(biāo)準(zhǔn)：71DRS發(fā)生機(jī)制被膜下血腫壓力增高使脾被膜破裂造成延遲出血;脾破裂后由于腹膜包裹和周圍器官的填塞而形成脾周血腫，脾周血腫破裂后造成延遲出血;脾臟髓質(zhì)的裂傷由于脾臟實(shí)質(zhì)內(nèi)的小動脈撕裂形成假性動脈瘤，破裂的動脈不斷向假性動脈瘤供血使瘤體增大而發(fā)生破裂出血。DRS發(fā)生機(jī)制被膜下血腫壓力增高使脾被膜破裂造成延遲出血;72二.肝臟傷特點(diǎn)：出血性休克、右季肋區(qū)疼痛、腹膜炎處理：抗休克手術(shù)止血（縫合、大網(wǎng)膜或紗布填塞、肝葉切除）二.肝臟傷特點(diǎn)：出血性休克、右季肋區(qū)疼痛、腹膜炎73腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置及并發(fā)癥預(yù)防--課件74肝損傷分級肝損傷分級75肝外傷手術(shù)治療的原則⑴直接止血；⑵控制膽漏；⑶清除失活的肝組織；⑷適當(dāng)肝床引流。

肝外傷手術(shù)治療的原則76三.胰腺損傷特點(diǎn)：1.胰液引起的化學(xué)性腹膜炎疼痛明顯2.血、尿或腹腔穿刺液中，淀粉酶↑3.常于術(shù)前不易確診。處理：控制出血切除失活的胰腺組織對較嚴(yán)重胰腺損傷加行膽道減壓手術(shù)正確處理合并損傷處理斷裂胰管充分有效地進(jìn)行胰周引流。三.胰腺損傷77四.腎損傷特點(diǎn)：1.血尿2.腎區(qū)叩痛3.出血性休克處置：1.保守治療2.修補(bǔ)3.切除四.腎損傷78腎臟損傷分型輕微損傷：腎包膜下血腫；輕度裂傷；腎挫傷嚴(yán)重?fù)p傷：腎周血腫；穿通集合系統(tǒng)的裂傷；重型裂傷、粉碎傷腎蒂損傷：斷裂；栓塞腎臟損傷分型79五.膽總管、膽囊傷特點(diǎn)：膽汁性腹膜炎處理：膽囊切除膽總管修補(bǔ)，“T”管引流五.膽總管、膽囊傷80六.胃損傷特征：1.腹膜炎2.氣腹處理：1.修補(bǔ)2.切除六.胃損傷81七.十二指腸損傷特點(diǎn)：1.不易受損2.不易發(fā)現(xiàn)3.多較嚴(yán)重處理：1.修補(bǔ)2.吻合3.減壓引流七.十二指腸損傷82十二指腸大部分位于腹膜后，診斷和處理較困難；處理不當(dāng)容易引起十二指腸漏致感染、出血和衰竭；全身抗休克和及時(shí)得當(dāng)?shù)氖中g(shù)是治療關(guān)鍵。十二指腸大部分位于腹膜后，診斷和處理較困難；83八.小腸損傷

特點(diǎn)：1.小腸發(fā)生率高2.以腹膜炎為主3.氣腹處理：1.修補(bǔ)2.部分切除吻合3.系膜根部血管傷因做吻合術(shù)八.小腸損傷84九.結(jié)腸傷

特點(diǎn)：1.腸壁薄2.血循環(huán)差3.吻合后愈合能力弱4.污染嚴(yán)重，感染率高5.易漏診處理：1.爭取一期縫合修補(bǔ)2.腸造瘺＋腸修補(bǔ)，二期造瘺回納

九.結(jié)腸傷85腹膜后血腫特點(diǎn)：1.傷情較重2.合并傷多（常合并骨盆、脊柱骨折、腹腔臟器傷）3.診斷不易處理：1.保守處理2.手術(shù)探查腹膜后血腫86十一.膈肌損傷

特點(diǎn)：1.傷情復(fù)雜，死亡率高2.呼吸困難，循環(huán)障礙處理：1.一經(jīng)確診及時(shí)手術(shù)2.修補(bǔ)膈肌、引流胸腔十一.膈肌損傷

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病例1

男性，40歲，因左、右季肋區(qū)銳器傷后2小時(shí)入院，患者于入院前2小時(shí)因被他人刺傷左季肋區(qū)，右季肋區(qū)，傷后自感胸腹部疼痛，急診來院。既往體健，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓或心臟病史。查體：T38.1℃，P114次／分，R25次／分，BP80／50mmHg

病例1

男性，40歲，因左、右季肋區(qū)銳器傷后2小時(shí)入院88神清，精神差，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心率114次/分,雙肺下野呼吸音弱,腹略膨隆，左、右季肋區(qū)可見銳器傷傷口,約3厘米長,探查進(jìn)腹腔,全腹壓痛、肌緊張，全腹均有反跳痛，移動性濁音（+），腸鳴音弱。輔助檢查：Hb76g/L，WBC14.5×109/L神清，精神差，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心率114次/分,雙肺下野呼89急診手術(shù)探查:脾臟上極貫通傷,肝臟Ⅶ段破裂,左肺下葉破裂,雙側(cè)膈肌破裂.處理:脾臟切除術(shù)肝臟修補(bǔ)術(shù)左肺下葉修補(bǔ)術(shù)雙側(cè)膈肌修補(bǔ)術(shù)雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)術(shù)后14天病愈出院.急診手術(shù)探查:90病例2男性,34歲,因高處墜落傷1小時(shí)入院.患者于1小時(shí)前因醉酒后從7米高處墜落致傷,傷后腹部疼痛,進(jìn)行性加重,口渴,心悸和煩躁不安,醉酒狀。既往體健，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓或心臟病史。查體：T37.0℃，P120次／分，R22次／分，BP100／55mmHg病例2男性,34歲,因高處墜落傷1小時(shí)入院.患者于1小時(shí)前因91呈醉酒狀,精神差，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心率120次/分,腹膨隆，全腹壓痛、肌緊張，全腹均有反跳痛，移動性濁音（+），腸鳴音弱。腹腔穿刺為血性液。輔助檢查：Hb100g/L，WBC18.3×109/L腹腔內(nèi)多發(fā)臟器損傷處置及并發(fā)癥預(yù)防--課件92急診手術(shù)探查:脾臟破裂,脾蒂撕裂,胰尾挫傷,空腸橫斷(自屈氏韌帶15cm處)并腸系膜撕裂.處理:脾臟切除術(shù)胰尾挫傷修補(bǔ)空腸斷裂吻合術(shù)腸系膜修補(bǔ)術(shù)腹腔引流術(shù)術(shù)后15天病愈出院急診手術(shù)探查:93病例3女性，因高處墜落傷后6小時(shí)入院，患者于入院前6小時(shí)因不慎從3米高處墜落致傷，傷后患者自感腹痛，并進(jìn)行性加重，有口渴，心悸，輕度煩躁不安，既往體健，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓或心臟病史。查體：T37.5℃，P92次／分，R24次／分，BP95／60mmHg病例3女性，因高處墜落傷后6小時(shí)入院，患者于入院前6小時(shí)因不94神清，輕度煩躁不安，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），腹略膨隆，左上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹壓痛、肌緊張，但以左上腹最顯著，全腹均有反跳痛，以左側(cè)腹更明顯，腹部叩鼓，移動性濁音（+），腸鳴音甚弱。輔助檢查：Hb92g/L，WBC12.8×109/L。神清，輕度煩躁不安，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），腹略膨隆，95手術(shù)探查結(jié)果:脾臟橫斷.左腎挫傷并腎周大血腫.處理:切除脾臟,腎臟損傷予以保守治療.患者恢復(fù)良好.手術(shù)探查結(jié)果:96腹部手術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理一、一般并發(fā)癥

肺部：有基礎(chǔ)病變不良生活習(xí)慣物理療法受涼化學(xué)療法誤吸咳嗽抑制下肢深靜脈血栓早期活動按摩理療，預(yù)防性抗凝