肺癌的手術(shù)治療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科肺癌的手術(shù)治療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科1肺的實(shí)用解剖（氣管及血管）前段尖段后段外側(cè)段內(nèi)側(cè)段背段前基底段后基底段內(nèi)基底段外基底段尖后段前段上舌段下舌段背段前內(nèi)基底段外基底段后基底段肺的實(shí)用解剖（氣管及血管）前段尖后段2肺的實(shí)用解剖（肺門）肺的實(shí)用解剖（肺門）3肺的實(shí)用解剖（淋巴結(jié)及淋巴引流）肺的實(shí)用解剖（淋巴結(jié)及淋巴引流）4肺癌的臨床分期

分期 T N M O期 Tis 0 0 IA期 1 0 0 IB期 2 0 0 IIA期 1 1 0

IIB期 2 1 0

3 0 0 IIIA期 1-2 2 0

3 1-2 0

IIIB期 任何 3 0

4 任何 0 IV期 任何 任何 1肺癌的臨床分期 分期 T N M O期 Tis 05手術(shù)的目的與原則目的臨床治愈減輕腫瘤負(fù)荷減輕癥狀基本原則L－Lmitieddiease 主要針對局限期病例U－Uncomplicated 不導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥N－NSCLC 非小細(xì)胞肺癌G－Gaugingoperation 規(guī)范的手術(shù)方法手術(shù)的目的與原則目的基本原則6肺癌的手術(shù)適應(yīng)證I、II期NSCLC病變局限于一側(cè)胸腔，能完全切除的IIIa期及個(gè)別IIIb期NSCLC臨床高度懷疑或不能排出肺癌，經(jīng)各種方法均不能確定，估計(jì)病變可完全切除肺癌的手術(shù)適應(yīng)證I、II期NSCLC7手術(shù)方式的選擇楔形切除及肺段切除單純肺葉切除標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除（單一、聯(lián)合、袖式）全肺切除擴(kuò)大切除手術(shù)方式的選擇楔形切除及肺段切除8楔形切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣體位 90o健側(cè)臥切口 前/后外側(cè)第5肋間或相應(yīng)調(diào)整操作 距離腫瘤1cm 血管鉗鉗夾腫瘤周圍肺組織 切除標(biāo)本后緊貼血管鉗交叉褥式縫合 相鄰縫針間應(yīng)有交叉楔形切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣9楔形切除術(shù)AB楔形切除術(shù)AB10肺段切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣體位 90o健側(cè)臥切口 前/后外側(cè)第5肋間或相應(yīng)調(diào)整操作 游離肺段血管、分別結(jié)扎

擠出肺內(nèi)氣體 游離肺段支氣管、結(jié)扎 恢復(fù)肺通氣 切除未復(fù)張的肺組織肺段切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣11肺葉切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣體位 90o健側(cè)臥切口 前/后外側(cè)第5肋間或相應(yīng)調(diào)整操作 部分病例行先楔形切除活檢 靜脈－動脈－支氣管，順序結(jié)扎 必要時(shí)可行（單/雙）袖式切除 必要時(shí)心包內(nèi)結(jié)扎血管肺葉切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣12全肺切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣體位 90o健側(cè)臥切口 前/后外側(cè)第5肋間或相應(yīng)調(diào)整操作 部分病例先行楔形切除活檢 靜脈－動脈－支氣管，順序結(jié)扎 必要時(shí)可行隆凸切除 必要時(shí)心包內(nèi)結(jié)扎血管全肺切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣13肺癌手術(shù)的基本程序術(shù)前核對胸內(nèi)探查切除程序（靜脈－動脈－支氣管）淋巴結(jié)清掃處理外侵肺癌手術(shù)的基本程序術(shù)前核對14手術(shù)切口的選擇后外側(cè)切口前外側(cè)切口側(cè)方肌肉非損傷性小切口正中劈開胸骨切口胸骨劈開切口胸骨橫斷雙側(cè)開胸切口手術(shù)切口的選擇后外側(cè)切口15手術(shù)切口選擇（后外側(cè)切口）手術(shù)切口選擇（后外側(cè)切口）16手術(shù)切口選擇（前外側(cè)切口）手術(shù)切口選擇（前外側(cè)切口）17手術(shù)切口選擇（側(cè)方肌肉非損傷性切口）手術(shù)切口選擇（側(cè)方肌肉非損傷性切口）18手術(shù)切口選擇（正中劈開胸骨切口）手術(shù)切口選擇（正中劈開胸骨切口）19手術(shù)切口選擇（胸骨部分劈開切口）手術(shù)切口選擇（胸骨部分劈開切口）20手術(shù)切口選擇（胸骨橫斷雙側(cè)開胸切口）手術(shù)切口選擇（胸骨橫斷雙側(cè)開胸切口）21開胸操作皮膚切口皮下組織分離肌肉分離進(jìn)胸切斷(或不肋)肋骨分離胸腔粘連撐開胸腔電刀甲狀腺/闌尾拉鉤、鼠齒鑷肩胛骨拉鉤濕紗布咬骨鉗、7＃線膈肌縫針Allis鉗2-3把、電刀長柄撐開器開胸操作皮膚切口電刀22肺靜脈的處理游離顯露結(jié)扎遠(yuǎn)端切斷加固常規(guī)器械、小直角鉗小直角鉗、7＃線無損傷血管鉗兩把（彎、直）

Satinsky鉗保護(hù)近心端遠(yuǎn)端 8＃針4/7＃線縫扎 近端 4＃遠(yuǎn)端、7＃近端

4-0血管線、Allis鉗 專用關(guān)閉器肺靜脈的處理游離顯露常規(guī)器械、小直角鉗23肺動脈的處理游離顯露結(jié)扎切斷加固常規(guī)器械、小直角鉗小直角鉗、7＃線帶線無損傷血管鉗兩把（彎、直）

Satinsky鉗保護(hù)近心端遠(yuǎn)端 8＃針4＃線縫扎 近端 4＃線遠(yuǎn)端

4-0血管線、Allis鉗 鈦夾肺動脈的處理游離顯露常規(guī)器械、小直角鉗24心包內(nèi)結(jié)扎肺血管切開心包游離血管結(jié)扎切斷加固利多卡因浸潤、常規(guī)器械小直角鉗7＃線帶線無損傷血管鉗兩把（彎、直）

Satinsky保護(hù)近心端遠(yuǎn)端 8＃針4＃線縫扎 近端 無損傷Allis鉗 4-0專用血管縫線 專用關(guān)閉器

心包內(nèi)結(jié)扎肺血管切開心包利多卡因浸潤、常規(guī)器械25心包內(nèi)結(jié)扎肺血管心包內(nèi)結(jié)扎肺血管26支氣管的處理游離顯露切斷及縫合標(biāo)本、切緣送檢常規(guī)器械1＃線小針2針固定 大直角鉗、直角剪刀、Allis鉗、4-0專用支氣管縫線 專用關(guān)閉器(TLH,ATG)

支氣管的處理游離顯露常規(guī)器械27支氣管的處理支氣管的處理28支氣管的處理支氣管的處理29支氣管的處理支氣管的處理30支氣管的處理支氣管的處理31支氣管袖式切除游離支氣管切斷修剪吻合口兩側(cè)氣管組織吻合常規(guī)器械、小直角鉗1＃線小針2針固定常規(guī)器械專用支氣管縫線

4-0專用血管縫線支氣管袖式切除游離支氣管常規(guī)器械、小直角鉗32常用袖式切除方法常用袖式切除方法33淋巴結(jié)清掃游離縱隔胸膜淋巴結(jié)清掃殘留淋巴結(jié)標(biāo)記淋巴結(jié)清掃游離縱隔胸膜34關(guān)胸前操作沖洗并檢查支氣管漏氣情況止血置胸管關(guān)胸前操作沖洗并檢查支氣管漏氣情況35關(guān)胸操作肋骨拉攏縫合肌肉縫合皮下縫合皮膚打洞器、拉攏器 雙7＃線(或PDS)膈肌縫針1-0可吸收線2根 單7＃線大圓針皮膚釘

4-0可吸收線皮內(nèi)縫合關(guān)胸操作肋骨拉攏打洞器、拉攏器36VATS在肺癌中的應(yīng)用概念手術(shù)創(chuàng)傷較常規(guī)手術(shù)小手術(shù)切口較常規(guī)手術(shù)小微創(chuàng)手術(shù)包括單純VATS、小切口輔助VATS種手術(shù)方式VATS在肺癌中的應(yīng)用概念37VATS適應(yīng)證性質(zhì)來源不明的結(jié)節(jié)性病灶診斷T1、T2期周圍型肺癌，肺功能差的患者行楔形切除IA、IB、IIA期周圍型肺癌的肺葉切除術(shù)低度惡性腫瘤如類癌的診斷及切除晚期腫瘤合并胸腔、心包積液的引流術(shù)晚期肺癌活檢VATS適應(yīng)證性質(zhì)來源不明的結(jié)節(jié)性病灶診斷38VATS手術(shù)操作要點(diǎn)選擇合適病例按照常規(guī)開胸手術(shù)進(jìn)行各項(xiàng)準(zhǔn)備正確的體位選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口葉間裂—?jiǎng)用}—靜脈—支氣管操作順序或相應(yīng)調(diào)整特殊器械的適當(dāng)應(yīng)用VATS手術(shù)操作要點(diǎn)選擇合適病例39VATS手術(shù)切口的選擇設(shè)計(jì)要求第1切口不可太低，以免傷及腹部器官切口間不可相距太近，以免器械相互碰撞內(nèi)窺鏡切口與器械切口要求能夠平行操作三個(gè)切口與病灶形成倒三角型VATS手術(shù)切口的選擇設(shè)計(jì)要求40VATS手術(shù)切口第1切口1-2cm腋中線7-8肋間術(shù)中放置觀察鏡術(shù)后放置下胸管第2切口1-2cm鎖骨中線6肋間術(shù)中放置操作器械術(shù)后可放置下胸管第3切口1-2cm，可適當(dāng)延長至6-8cm依據(jù)實(shí)際情況靠近腫瘤或肺門術(shù)中放置操作器械或直視VATS手術(shù)切口第1切口第2切口第3切口41VATS手術(shù)切口及體位VATS手術(shù)切口及體位42VATS手術(shù)切口及體位VATS手術(shù)切口及體位43VATS手術(shù)切口及體位VATS手術(shù)切口及體位44VATS手術(shù)血管處理VATS手術(shù)血管處理45VATS手術(shù)支氣管處理VATS手術(shù)支氣管處理46肺癌的手術(shù)治療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科肺癌的手術(shù)治療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科47肺的實(shí)用解剖（氣管及血管）前段尖段后段外側(cè)段內(nèi)側(cè)段背段前基底段后基底段內(nèi)基底段外基底段尖后段前段上舌段下舌段背段前內(nèi)基底段外基底段后基底段肺的實(shí)用解剖（氣管及血管）前段尖后段48肺的實(shí)用解剖（肺門）肺的實(shí)用解剖（肺門）49肺的實(shí)用解剖（淋巴結(jié)及淋巴引流）肺的實(shí)用解剖（淋巴結(jié)及淋巴引流）50肺癌的臨床分期

分期 T N M O期 Tis 0 0 IA期 1 0 0 IB期 2 0 0 IIA期 1 1 0

IIB期 2 1 0

3 0 0 IIIA期 1-2 2 0

3 1-2 0

IIIB期 任何 3 0

4 任何 0 IV期 任何 任何 1肺癌的臨床分期 分期 T N M O期 Tis 051手術(shù)的目的與原則目的臨床治愈減輕腫瘤負(fù)荷減輕癥狀基本原則L－Lmitieddiease 主要針對局限期病例U－Uncomplicated 不導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥N－NSCLC 非小細(xì)胞肺癌G－Gaugingoperation 規(guī)范的手術(shù)方法手術(shù)的目的與原則目的基本原則52肺癌的手術(shù)適應(yīng)證I、II期NSCLC病變局限于一側(cè)胸腔，能完全切除的IIIa期及個(gè)別IIIb期NSCLC臨床高度懷疑或不能排出肺癌，經(jīng)各種方法均不能確定，估計(jì)病變可完全切除肺癌的手術(shù)適應(yīng)證I、II期NSCLC53手術(shù)方式的選擇楔形切除及肺段切除單純肺葉切除標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除（單一、聯(lián)合、袖式）全肺切除擴(kuò)大切除手術(shù)方式的選擇楔形切除及肺段切除54楔形切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣體位 90o健側(cè)臥切口 前/后外側(cè)第5肋間或相應(yīng)調(diào)整操作 距離腫瘤1cm 血管鉗鉗夾腫瘤周圍肺組織 切除標(biāo)本后緊貼血管鉗交叉褥式縫合 相鄰縫針間應(yīng)有交叉楔形切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣55楔形切除術(shù)AB楔形切除術(shù)AB56肺段切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣體位 90o健側(cè)臥切口 前/后外側(cè)第5肋間或相應(yīng)調(diào)整操作 游離肺段血管、分別結(jié)扎

擠出肺內(nèi)氣體 游離肺段支氣管、結(jié)扎 恢復(fù)肺通氣 切除未復(fù)張的肺組織肺段切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣57肺葉切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣體位 90o健側(cè)臥切口 前/后外側(cè)第5肋間或相應(yīng)調(diào)整操作 部分病例行先楔形切除活檢 靜脈－動脈－支氣管，順序結(jié)扎 必要時(shí)可行（單/雙）袖式切除 必要時(shí)心包內(nèi)結(jié)扎血管肺葉切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣58全肺切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣體位 90o健側(cè)臥切口 前/后外側(cè)第5肋間或相應(yīng)調(diào)整操作 部分病例先行楔形切除活檢 靜脈－動脈－支氣管，順序結(jié)扎 必要時(shí)可行隆凸切除 必要時(shí)心包內(nèi)結(jié)扎血管全肺切除術(shù)麻醉 靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管輔助通氣59肺癌手術(shù)的基本程序術(shù)前核對胸內(nèi)探查切除程序（靜脈－動脈－支氣管）淋巴結(jié)清掃處理外侵肺癌手術(shù)的基本程序術(shù)前核對60手術(shù)切口的選擇后外側(cè)切口前外側(cè)切口側(cè)方肌肉非損傷性小切口正中劈開胸骨切口胸骨劈開切口胸骨橫斷雙側(cè)開胸切口手術(shù)切口的選擇后外側(cè)切口61手術(shù)切口選擇（后外側(cè)切口）手術(shù)切口選擇（后外側(cè)切口）62手術(shù)切口選擇（前外側(cè)切口）手術(shù)切口選擇（前外側(cè)切口）63手術(shù)切口選擇（側(cè)方肌肉非損傷性切口）手術(shù)切口選擇（側(cè)方肌肉非損傷性切口）64手術(shù)切口選擇（正中劈開胸骨切口）手術(shù)切口選擇（正中劈開胸骨切口）65手術(shù)切口選擇（胸骨部分劈開切口）手術(shù)切口選擇（胸骨部分劈開切口）66手術(shù)切口選擇（胸骨橫斷雙側(cè)開胸切口）手術(shù)切口選擇（胸骨橫斷雙側(cè)開胸切口）67開胸操作皮膚切口皮下組織分離肌肉分離進(jìn)胸切斷(或不肋)肋骨分離胸腔粘連撐開胸腔電刀甲狀腺/闌尾拉鉤、鼠齒鑷肩胛骨拉鉤濕紗布咬骨鉗、7＃線膈肌縫針Allis鉗2-3把、電刀長柄撐開器開胸操作皮膚切口電刀68肺靜脈的處理游離顯露結(jié)扎遠(yuǎn)端切斷加固常規(guī)器械、小直角鉗小直角鉗、7＃線無損傷血管鉗兩把（彎、直）

Satinsky鉗保護(hù)近心端遠(yuǎn)端 8＃針4/7＃線縫扎 近端 4＃遠(yuǎn)端、7＃近端

4-0血管線、Allis鉗 專用關(guān)閉器肺靜脈的處理游離顯露常規(guī)器械、小直角鉗69肺動脈的處理游離顯露結(jié)扎切斷加固常規(guī)器械、小直角鉗小直角鉗、7＃線帶線無損傷血管鉗兩把（彎、直）

Satinsky鉗保護(hù)近心端遠(yuǎn)端 8＃針4＃線縫扎 近端 4＃線遠(yuǎn)端

4-0血管線、Allis鉗 鈦夾肺動脈的處理游離顯露常規(guī)器械、小直角鉗70心包內(nèi)結(jié)扎肺血管切開心包游離血管結(jié)扎切斷加固利多卡因浸潤、常規(guī)器械小直角鉗7＃線帶線無損傷血管鉗兩把（彎、直）

Satinsky保護(hù)近心端遠(yuǎn)端 8＃針4＃線縫扎 近端 無損傷Allis鉗 4-0專用血管縫線 專用關(guān)閉器

心包內(nèi)結(jié)扎肺血管切開心包利多卡因浸潤、常規(guī)器械71心包內(nèi)結(jié)扎肺血管心包內(nèi)結(jié)扎肺血管72支氣管的處理游離顯露切斷及縫合標(biāo)本、切緣送檢常規(guī)器械1＃線小針2針固定 大直角鉗、直角剪刀、Allis鉗、4-0專用支氣管縫線 專用關(guān)閉器(TLH,ATG)

支氣管的處理游離顯露常規(guī)器械73支氣管的處理支氣管的處理74支氣管的處理支氣管的處理75支氣管的處理支氣管的處理76支氣管的處理支氣管的處理77支氣管袖式切除游離支氣管切斷修剪吻合口兩側(cè)氣管組織吻合常規(guī)器械、小直角鉗1＃線小針2針固定常規(guī)器械專用支氣管縫線

4-0專用血管縫線支氣管袖式切除游離支氣管常規(guī)器械、小直角鉗78常用袖式切除方法常用袖式切除方法79淋巴結(jié)清掃游離縱隔胸膜淋巴結(jié)清掃殘留淋巴結(jié)標(biāo)記淋巴結(jié)清掃游離縱隔胸膜80關(guān)胸前操作沖洗并檢查支氣管漏氣情況止血置胸管關(guān)胸前操作沖洗并檢查支氣管漏氣情況81關(guān)胸操作肋骨拉攏縫合肌肉縫合皮下縫合皮膚打洞器、拉攏器 雙7＃線(或PDS)膈肌縫針1-0可吸收線2根 單7＃線大圓針皮膚釘

4-0可吸收線皮內(nèi)縫合關(guān)胸操作肋骨拉攏打洞器、拉攏器82VATS在肺