糖尿病中醫(yī)防治指南解讀2015.9.11

糖尿病中醫(yī)防治指南解讀1糖尿病中醫(yī)防治指南背景糖尿病中醫(yī)防治指南解讀糖尿病的中醫(yī)診療糖尿病并發(fā)癥的中醫(yī)治療廣安門醫(yī)院糖尿病中醫(yī)防治指南背景廣安門醫(yī)院2標準是對一定范圍內(nèi)的重復性事物和概念所作統(tǒng)一規(guī)定標準化、規(guī)范化是科學研究基礎及學科成熟度標志中醫(yī)藥標準起草和制定的過程是對中醫(yī)藥學術進行整理、研究和提升的過程對推動中醫(yī)藥學術發(fā)展具有重大意義標準化戰(zhàn)略成為中醫(yī)藥發(fā)展的戰(zhàn)略之一廣安門醫(yī)院標準是對一定范圍內(nèi)的重復性事物和概念所作統(tǒng)一規(guī)定廣安門醫(yī)院3臨床指南（一）2005年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）《2型糖尿病實用目標和治療》美國糖尿病協(xié)會（ADA）定期發(fā)布糖尿病臨床指南2007年歐洲心臟病研究學會與歐洲糖尿病研究學會共同制定ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期與心血管疾病聯(lián)合指南新西蘭指南集團（NewZealandGuidelinesGroup）、泛美衛(wèi)生組織（PAHO）、國際胰島素基金會（IIF）、國際腎病協(xié)會（ISN）、糖尿病足國際工作組（IWGDF）、國際肥胖研究學會（IASO）、澳大利亞治療指南有限公司（TheGuidelinesLimited）

廣安門醫(yī)院臨床指南（一）2005年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）《2型4臨床指南（二）2000年中華醫(yī)學會糖尿病分會《糖尿病臨床指南》2003年中華人民共和國衛(wèi)生部全科醫(yī)學培訓中心社區(qū)《糖尿病防治指南》2004年中華人民共和國衛(wèi)生部《中國糖尿病防治指南》中國2型糖尿病防治指南（2010年版、2013年版)廣安門醫(yī)院臨床指南（二）2000年中華醫(yī)學會糖尿病分會《糖尿病5臨床指南（三）2004中國中西醫(yī)結(jié)合學會糖尿病專業(yè)委員會了《中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標準》2006國家中醫(yī)藥管理局和中華中醫(yī)藥學會《糖尿病中醫(yī)防治指南》2006國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合中華中醫(yī)藥學會組織《中醫(yī)內(nèi)科常見病臨床診療指南》2006北京市中醫(yī)藥管理局《北京地區(qū)中醫(yī)常見病證診療常規(guī)》2007世界衛(wèi)生組織西太區(qū)《用于2型糖尿病傳統(tǒng)醫(yī)學臨床實踐指南》中國中西醫(yī)結(jié)合學會內(nèi)分泌專業(yè)委員會《糖尿病中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范》2010廣安門醫(yī)院臨床指南（三）2004中國中西醫(yī)結(jié)合學會糖尿病專業(yè)委6編寫人員匯集循證醫(yī)學、臨床流行病學、臨床醫(yī)學、中醫(yī)學、文獻學、統(tǒng)計學等專業(yè)人員著名糖尿病專家學者、臨床醫(yī)生及護理人員廣安門醫(yī)院編寫人員匯集循證醫(yī)學、臨床流行病學、臨床醫(yī)學、中醫(yī)學、文獻學7制定步驟成立臨床實踐指南工作組；確定指南的主題和目的；開發(fā)循證指南；臨床指南的起草；指南的修改、評審及定稿廣安門醫(yī)院制定步驟成立臨床實踐指南工作組；廣安門醫(yī)院8方法按照國際臨床實踐指南編制辦法基于循證醫(yī)學評價對糖尿病中、日、英文文獻以及中國古代醫(yī)籍進行全面的查詢檢索和評價每個建議：證據(jù)級別和推薦強度（證據(jù)分級采用劉建平針對傳統(tǒng)醫(yī)學的證據(jù)分級方法，推薦強度參考美國國家臨床指南交換所建議分級劃分標準）廣安門醫(yī)院方法按照國際臨床實踐指南編制辦法廣安門醫(yī)院9方法研究方法：專家共識法。深入訪談、調(diào)查問卷、專家共識、個案研究、臨床推廣試驗效果評價等形成指南報告規(guī)范（初稿），采用AGREE等進行評價分析通過醫(yī)院臨床試用后形成指南定稿廣安門醫(yī)院方法研究方法：專家共識法。深入訪談、調(diào)查問卷、專家共識、10內(nèi)容介紹背景臨床特征診斷標準干預、管理和推薦方法附件廣安門醫(yī)院內(nèi)容介紹廣安門醫(yī)院11實施過程中醫(yī)辨證中醫(yī)病名中醫(yī)證候合并癥狀證候相兼2型糖尿病治療措施合理飲食規(guī)律運動辨證論治中成藥降糖藥物針灸等非藥物療法心理疏導廣安門醫(yī)院實施過程中醫(yī)辨證中醫(yī)病名中醫(yī)證候合并癥狀證候相兼2型糖尿病治12宣傳國外：傳統(tǒng)醫(yī)學機構(gòu)國內(nèi)：中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會、中國中西醫(yī)結(jié)合學會糖尿病專業(yè)委員會通過手冊、講座、輔導班、定期評議等，全國中醫(yī)糖尿病醫(yī)生廣安門醫(yī)院宣傳國外：傳統(tǒng)醫(yī)學機構(gòu)廣安門醫(yī)院13執(zhí)行國家重點?？铺悄虿f(xié)作組為平臺應用醫(yī)院監(jiān)察指南實施過程中患者相關指標的改變和預后情況，測量實施臨床指南和干預措施效果，隨時反饋信息廣安門醫(yī)院執(zhí)行國家重點專科糖尿病協(xié)作組為平臺廣安門醫(yī)院14更新中醫(yī)藥發(fā)展已有3千多年歷史，沒有統(tǒng)一的標準,文獻證據(jù)級別較低，如何形成推薦建議,明確推薦強度，需要在梳理推薦強度的演進及其研究現(xiàn)狀的基礎上不斷創(chuàng)新指南定期修訂：對新出現(xiàn)證據(jù)進行收集、整理和分析廣安門醫(yī)院更新中醫(yī)藥發(fā)展已有3千多年歷史，沒有統(tǒng)一的標準,文獻證據(jù)級15中醫(yī)臨床實踐指南建立意義中醫(yī)指南研制在總結(jié)前人經(jīng)驗基礎上結(jié)合國內(nèi)外實驗研究成果，遵循從臨床到實驗室，又從實驗室到臨床的轉(zhuǎn)化研究指南制定目的在于針對特定臨床情況，制定系統(tǒng)、能幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當處理的指導方案指南指導下結(jié)合患者具體病情做出診斷和治療決策有助于循證醫(yī)學原則在臨床醫(yī)療實踐中得到更好貫徹和實施，規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為，提高中醫(yī)藥臨床療效和服務質(zhì)量廣安門醫(yī)院中醫(yī)臨床實踐指南建立意義中醫(yī)指南研制在總結(jié)前人經(jīng)驗基礎上結(jié)合16糖尿病患病率中國成年人群糖尿病患病率達11.6%（約1.139億人）中國糖尿病前期（IGT）患病率50.1%（糖尿病后備軍）JAMA.2013;310(9):948-959.廣安門醫(yī)院糖尿病患病率中國成年人群糖尿病患病率達11.6%（約1.1317治療策略的反思現(xiàn)有治療手段：并沒有阻止病程進展血糖失控與?細胞功能下降相平行，與所用藥物無關糖尿病治療歷史：僅僅關注血糖遠遠不夠綜合治療，整體達標，改善各種血管疾病預后廣安門醫(yī)院治療策略的反思廣安門醫(yī)院18整體達標個體化治療以高質(zhì)量技術服務為核心生活方式指導高血糖高血壓高血脂高血粘高脂肪肝高尿酸高微量白蛋白高炎癥反應高胰島素血癥高體重肥胖嚴格控制“十高一低”

多因素干預策略免疫力低下廣安門醫(yī)院整體達標個體化治療以高質(zhì)量技術服務為核心生活方式指導嚴格控制19辨證理論研究傳統(tǒng)三消辨證臟腑氣血辨證現(xiàn)代三型辨證廣安門醫(yī)院辨證理論研究傳統(tǒng)三消辨證廣安門醫(yī)院20三消辨證的局限性

糖尿病≠消渴現(xiàn)代糖尿病中出現(xiàn)典型消渴者逐漸減少,消渴不能反映現(xiàn)代糖尿病的全部與現(xiàn)代糖尿病分型的關系古代消渴描述的典型臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代1型糖尿病類似，并沒有涵蓋占糖尿病中大部分的2型患者廣安門醫(yī)院三消辨證的局限性糖尿病≠消渴廣安門醫(yī)院21

糖尿?。ㄏ什。┳C候要素陰虛痰瘀氣虛陽虛熱盛廣安門醫(yī)院糖尿?。ㄏ什。┳C候要素陰虛痰瘀氣虛陽虛熱盛廣安門醫(yī)院22無證可辨（微觀分析）查體時發(fā)現(xiàn)糖尿病將血糖作為“微觀辨證”的依據(jù)影響脾胃功能的各種因素（如脾虛濕聚、肝脾不調(diào)、火不生土等）、中藥的抗高血糖藥理作用、專藥專方，及預防脈絡淤阻等。廣安門醫(yī)院無證可辨（微觀分析）查體時發(fā)現(xiàn)糖尿病廣安門醫(yī)院23充分利用中藥現(xiàn)代藥理研究成果動物實驗研究的結(jié)果與臨床效果的矛盾在中醫(yī)藥理論的指導下利用藥理研究內(nèi)容設立基礎方和加減選擇用藥時考慮對血糖指標的針對性廣安門醫(yī)院充分利用中藥現(xiàn)代藥理研究成果動物實驗研究的結(jié)果與臨床效果的矛24常用專藥、專方《千金要方》：三黃丸（各取四季采集的黃芩、黃連、大黃合為丸）、黃連丸，一名羊乳丸（黃連末，以生栝蔞根（搗汁）、生地黃（汁）、羊乳（汁）和為丸。

《外臺秘要》：麥門冬丸（麥門冬、干地黃、升麻、黃芩、栝蔞、苦參、人參、黃連黃柏，牛乳合為丸）。又方（黃連、苦參、知母、栝蔞、麥門冬、牡蠣粉、人參、黃芪、干地黃，以牛乳合為丸）。明·方賢《太醫(yī)院經(jīng)驗奇效良方》消渴方。張景岳玉女煎、南宋·楊士瀛《仁齋直指方論》玉泉丸（麥門冬、人參、茯苓、黃芪、烏梅肉、生甘草、栝蔞根、干葛）。張錫純玉液湯（山藥、黃芪、知母、雞內(nèi)金、葛根、五味子、天花粉）、滋膵飲（黃芪、大生地、生懷山藥、山萸肉，煎湯。先送服生豬胰子一錢半，二煎再送服一錢半）廣安門醫(yī)院常用專藥、專方《千金要方》：三黃丸（各取四季采集的黃芩、黃連25糖尿病周圍神經(jīng)病變陽虛血瘀證畏寒肢冷，手足疼痛，遇冷加重，口淡不渴，大便不暢或大便溏薄，陽痿早泄，舌淡暗體胖苔白厚或膩，或有瘀斑，脈沉細或沉遲。溫陽活血金匱腎氣丸加桃紅四物湯（以血瘀為重者加水蛭、全蝎以破血行瘀；腎陽虛為主者加用仙茅、仙靈脾、鹿角霜以溫腎助陽；結(jié)合癥狀：肢體麻木、怕涼疼痛重者加用元胡、桂枝以溫經(jīng)止痛；出汗多或汗出不均者加用浮小麥、五味子、白芍以固攝止汗；陽痿不舉者加陽起石、巴戟天、鎖陽以填精助陽；腹脹腹瀉者可加用四君子湯助脾運化）廣安門醫(yī)院糖尿病周圍神經(jīng)病變陽虛血瘀證廣安門醫(yī)院26糖尿病周圍神經(jīng)病變陰虛血瘀證：手足灼痛，麻木不仁，入夜加劇，甚則不可近衣被，五心煩熱，腰膝酸軟，口干思飲，大便偏干不暢，舌暗紅少苔或無苔，或有瘀斑，脈沉細或澀。滋陰活血一貫煎加桃紅飲加減。加減：以走路如踩棉花者加生石決明、生龍骨以鎮(zhèn)肝熄風；如伴有肢體疼痛者加用生蒲黃、五靈脂以活血止痛。伴有大便不暢者加用生白術、郁李仁以調(diào)暢大便。廣安門醫(yī)院糖尿病周圍神經(jīng)病變陰虛血瘀證：廣安門醫(yī)院27糖尿病周圍神經(jīng)病變痰瘀互阻型：手足麻木，感覺異常，肢體困重，疼痛劇烈，或夜間加重，或怕冷或惡熱，腰膝酸軟，大便不暢或大便溏薄，遺精或陽痿或早泄，舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌體胖苔厚膩，脈沉滑或沉澀?；奠铕龆悳友痧鰷訙p：以血瘀為重者加水蛭、全蝎以破血行瘀；腎陽虛為主者加用仙茅、仙靈脾、鹿角霜以溫腎助陽；然后再結(jié)合癥狀用藥：肢體麻木、怕涼、疼痛重者加用元胡、桂枝加量以溫經(jīng)止痛廣安門醫(yī)院糖尿病周圍神經(jīng)病變痰瘀互阻型：廣安門醫(yī)院28糖尿病周圍神經(jīng)病變中成藥

金匱腎氣丸（水丸）活血通脈膠囊或活血通脈片補中益氣丸（水丸）通心絡膠囊血塞通膠囊廣安門醫(yī)院糖尿病周圍神經(jīng)病變中成藥

金匱腎氣丸（水丸）廣安門醫(yī)院29糖尿病周圍神經(jīng)病變病程較久而陽虛證，選用溫陽通絡法。濟生腎氣丸、加味當歸四逆湯芍藥甘草湯出自《傷寒論》?，F(xiàn)代藥理和臨床研究解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用。急性、重度疼痛及麻木以氣虛血瘀為主要臨床表現(xiàn)，可益氣活血、通絡止痛為法益氣養(yǎng)陰、活血通絡為法組方已經(jīng)成為大多數(shù)專家共識廣安門醫(yī)院糖尿病周圍神經(jīng)病變病程較久而陽虛證，選用溫陽通絡法。濟生腎氣30糖尿病周圍神經(jīng)病變祝諶予教授1978年血瘀證學說?；钛龇ㄒ殉蔀槟壳爸委熖悄虿≈車窠?jīng)病變的有效方法之一。肥胖的糖尿病，氣血津液代謝失常，瘀血、痰濁內(nèi)生，痹阻筋脈，成為糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要病理基礎之一，治療上多以化痰祛瘀為法。廣安門醫(yī)院糖尿病周圍神經(jīng)病變祝諶予教授1978年血瘀證學說?；钛龇?1糖尿病腎病陰虛燥熱證養(yǎng)陰清熱玉女煎。隨著病情發(fā)展，腎損害逐漸加重，出現(xiàn)微量間歇性蛋白尿，或伴血壓升高，則應適當加入益氣健脾、補腎固澀及養(yǎng)陰平肝之品，如太子參、茯苓、枸杞子、天麻、鉤藤等，若病情得到緩解血壓下降，尿蛋白減少廣安門醫(yī)院糖尿病腎病陰虛燥熱證廣安門醫(yī)院32糖尿病腎病氣陰兩虛證益氣健脾，養(yǎng)陰滋腎。參芪地黃湯。腎損害進一步加重，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，24小時尿蛋白定量>1-2g，此期或夾瘀血，見舌質(zhì)瘀暗，可加葛根、丹參、川芎等活血化瘀藥；若夾水濕，癥見輕度浮腫，可加冬瓜皮、赤小豆、車前子、防己等。廣安門醫(yī)院糖尿病腎病氣陰兩虛證廣安門醫(yī)院33糖尿病腎病脾腎陽虛證健脾溫陽，利水消腫。實脾飲。此時大量蛋白尿持續(xù)存在，浮腫，低蛋白血癥，或有血脂升高，腎病綜合征，病情嚴重，預后不良。若頑固無效，則多夾瘀血，方中可加水蛭。廣安門醫(yī)院糖尿病腎病脾腎陽虛證廣安門醫(yī)院34糖尿病腎病陰陽兩虛證溫補腎陽，佐以滋陰。濟生腎氣丸或牛車腎氣丸。若陽虛欲脫，參附湯。濁陰上逆，胃失和降，惡心嘔吐明顯，宜用溫膽湯;若氮質(zhì)血癥明顯，口中尿味，肌膚瘙癢，加用大黃或煎湯保留灌腸。廣安門醫(yī)院糖尿病腎病陰陽兩虛證廣安門醫(yī)院35糖尿病腎病中成藥糖微康膠囊：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，一日三次，一次4粒參芪降糖顆粒：益氣養(yǎng)陰，滋脾補腎，一日三次，一次一包復方丹參滴丸：活血化瘀，口服，一日三次，一次10粒糖脈康顆粒：養(yǎng)陰清熱，活血化瘀，益氣固腎，一日三次，一次一包。黃葵膠囊：清熱解毒，利濕消腫，一日三次，一次5粒六味地黃丸滋陰補腎，一日三次，一次8粒止消通脈寧顆粒：滋陰補腎，一日兩次，一次一包百令膠囊：補肺腎，益精氣，一日三次，一次1～3g金水寶膠囊：補肺腎，益精氣，一日三次，一次3粒廣安門醫(yī)院糖尿病腎病中成藥廣安門醫(yī)院36建議在辨證的基礎上采用活血化瘀法辯證論治的同時辨病施治，合并蛋白尿加用雷公藤制劑配合使用中藥灌腸的方法積極控制糖尿病腎病發(fā)生的重要危險因素及早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，定期復查尿蛋白腎安全性高的磺脲類降糖藥廣安門醫(yī)院建議在辨證的基礎上采用活血化瘀法廣安門醫(yī)院37糖尿病合并冠心病氣滯血瘀型胸悶憋氣,郁悶善嘆息,頭暈目眩,心煩易怒,兩脅刺痛,痛引肩背,發(fā)無定時,每于情志不遂而加重,舌淡紅或黯紅苔薄白或薄黃,脈弦或弦數(shù)。本型多見于中年婦女,病位在心、肝,發(fā)作時心電圖出現(xiàn)ST段壓低,T波平坦或倒置;不發(fā)作時心電圖可正常。疏肝理氣,宣痹止痛四逆散合丹參飲加減。柴胡，白芍，枳實，檀香，砂仁，郁金，丹參,栝蔞,黃連等。廣安門醫(yī)院糖尿病合并冠心病廣安門醫(yī)院38糖尿病合并冠心病痰濁瘀阻型胸悶憋氣,心下痞滿,胸脘作痛,痛引肩背,伴頭暈,倦怠乏力,肢體重著,舌體胖大,邊有齒痕,舌黯淡苔白膩,脈弦滑本型病位在心、脾,心電圖可見T波、ST段改變。化痰寬胸,宣痹止痛栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加味,全栝蔞,薤白，半夏，陳皮膽南星、竹茹、石菖蒲、茯苓，枳實,甘草等。廣安門醫(yī)院糖尿病合并冠心病痰濁瘀阻型廣安門醫(yī)院39糖尿病合并冠心病寒凝血瘀型心胸疼痛,痛甚徹背,背痛徹心,痛有定處,痛劇伴四肢厥逆,面色蒼白,或紫黯灰滯,爪甲青紫,遇寒尤甚,伴氣短喘促,唇舌紫黯苔薄白,脈沉遲或結(jié)代。本型病位在心、肺,心電圖可見T波、ST段改變,常伴有心動過緩或傳導阻滯。溫陽通痹,散寒止痛。枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。廣安門醫(yī)院糖尿病合并冠心病寒凝血瘀型廣安門醫(yī)院40糖尿病合并冠心病陰虛血瘀證心悸忡怔，失眠口干，五心煩熱，心胸作痛，痛引肩背。舌質(zhì)嫩紅，邊有瘀點，苔少，脈細數(shù)或結(jié)、代。本型病位在心、腎,心電圖提示心動過速,或心律不齊等。補心丹合六味地黃丸加減。生地,玄參，當歸，五味子，人參,茯苓,天冬,柏子仁、棗仁,丹參等。廣安門醫(yī)院糖尿病合并冠心病陰虛血瘀證廣安門醫(yī)院41糖尿病合并冠心病氣陰兩虛證心悸氣短，自汗乏力，口干少津，心胸痹痛。舌嫩紅邊有瘀點，脈細弱或細數(shù)。病位在心、肺,肝、腎。心電圖提示心動過速,心房顫動,室性早搏,房室傳導阻滯等。生脈散，二至丸合失笑散加減。廣安門醫(yī)院糖尿病合并冠心病氣陰兩虛證廣安門醫(yī)院42糖尿病合并冠心病氣虛血瘀證心悸氣短，心胸隱痛，時發(fā)時止，勞累后尤甚，胸悶汗出倦怠乏力，少寐多夢，舌體龐大，舍質(zhì)淡或暗紅邊有瘀斑苔薄白，脈弱或細澀。本型病位在心、脾,心電圖可見T波、ST段改變，或有心律失常等。歸脾湯廣安門醫(yī)院糖尿病合并冠心病氣虛血瘀證廣安門醫(yī)院43建議

益氣養(yǎng)陰，活血化瘀法成為目前主要治療方法。以陰虛為本，在疾病發(fā)生發(fā)展的不同時期易出現(xiàn)不同程度痰瘀證，從“痰瘀”論治，采用益腎化瘀祛痰、活血祛痰通脈等方法在西醫(yī)內(nèi)科基礎治療的同時，加用中藥注射液或口服湯劑，是目前臨床治療主要模式，即中西醫(yī)結(jié)合治療模式。藏藥及中成藥，可根據(jù)各個時期證型的不同選擇諾迪康膠囊、麝香保心丸、通心絡等進行治療。廣安門醫(yī)院建議

益氣養(yǎng)陰，活血化瘀法成為目前主要治療方法。廣安門醫(yī)44糖尿病足血虛寒凝證（肝脾腎）患肢冷痛，腫脹麻木，久行痛劇，稍歇痛減，膚色不變或蒼白，畏寒喜暖，面色暗淡無華，口淡不渴。舌淡，苔白脈沉細澀，趺陽脈弱。溫陽散寒，補血通滯當歸四逆湯。陰血虧虛明顯者加加熟地、何首烏、雞血藤；下肢微腫者加牛膝、澤蘭；兼有血瘀之象者加桃仁、紅花；冷痛明顯者加附子肉桂；氣短乏力者加黃芪、黨參。廣安門醫(yī)院糖尿病足廣安門醫(yī)院45糖尿病足氣虛血瘀證（肺肝脾）下肢無力，酸脹麻木，感覺遲鈍或消失，痛如針刺刀扎，間歇性跛行靜息痛，夜間加重。局部皮色紫黯或有瘀斑。少氣乏力、語聲低微、神疲倦怠。舌淡紫或瘀斑，脈細澀或弦緊。益氣活血補陽還五湯加減。黃芪、當歸尾、川芎、桃仁、赤芍、地龍、紅花等氣虛者重用黃芪、加黨參；血瘀明顯者重用當歸尾、赤芍、川芎、桃仁、紅花，加水蛭；血虛者加丹參；肢體麻木疼痛明顯者加延胡索、烏梢蛇、蜈蚣、牛膝。廣安門醫(yī)院糖尿病足氣虛血瘀證（肺肝脾）廣安門醫(yī)院46糖尿病足濕熱瘀阻證（肺脾腎）患肢局部紅腫熱痛，疼痛劇烈，潰破腐爛，膿液惡臭，身熱口干，喜冷飲，納差倦怠，便秘溲赤，舌質(zhì)黯紅或紅絳，苔黃膩，脈滑數(shù)或澀。清熱解毒，活血止痛四妙勇安湯合黃連解毒湯加減。玄參、金銀花、當歸、甘草等；黃連、黃芩黃柏、山梔子。濕熱之象明顯，舌紅苔黃膩，脈數(shù)者，重用黃芩、黃連、黃柏，酌加連翹、蒲公英、紫花地丁；血瘀明顯，舌紫暗或有瘀斑，脈弦澀者酌加川芎、丹參、雞血藤、桃仁；氣虛無力托毒外出者，加生黃芪；陰虛者加生地、石斛；舌苔黃膩者加藿香、佩蘭。廣安門醫(yī)院糖尿病足濕熱瘀阻證（肺脾腎）廣安門醫(yī)院47糖尿病足熱毒傷陰證（肺腎）患肢局部紅腫熱痛，潰處少膿，皮膚干燥，膚色暗淡，肌肉萎縮，口干渴飲，煩躁不寧，尿少便干。舌干紅絳，苔黃少津，脈弦細數(shù)，趺陽脈弱或不可觸及。清熱解毒，養(yǎng)陰活血顧步湯加減。陰虛較甚，口干舌燥者重用天花粉，加麥冬、玉竹；便干難解者加玄參、生地黃；瘀血較重者加雞血藤、丹參；疼痛劇烈者加延胡索、全蝎。濕熱毒盛證或熱毒傷陰證是本病發(fā)展的重要階段。廣安門醫(yī)院糖尿病足熱毒傷陰證（肺腎）廣安門醫(yī)院48糖尿病足陰虛血瘀證（肺肝腎）患肢破潰處久不收口，肉色暗紅，干枯無膿或少膿，口燥咽干，兩目干澀，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，五心煩熱，潮熱顴紅，盜汗消瘦，肌膚甲錯，舌紅少苔或有瘀斑，脈細澀。滋陰活血六味地黃丸合血府逐瘀湯加減。面色萎黃者重用熟地黃、白芍加黃芪黨參；口干咽燥較甚者加沙參、麥冬、玉竹、石斛；脅肋隱痛者重用當歸，加白芍；雙目干澀者加枸杞子、菊花。廣安門醫(yī)院糖尿病足陰虛血瘀證（肺肝腎）廣安門醫(yī)院49糖尿病足陽虛痰凝證（肺脾腎）患肢破潰處久不收口，肉色蒼白，膿液清稀，畏寒肢冷，神疲倦怠，面色白光白，胸悶泛惡，久瀉久痢，腰酸膝軟，肢腫尿少，舌淡，苔白滑，脈沉遲無力。溫陽化痰腎氣丸合陽和湯加減。面色無華脾陽虛重，氣虛血少者加用歸芪建中湯(《瘍科方筌》)白芍，桂枝，炙甘草，生姜，大棗，飴糖等。陽氣虛重者重用附子、桂枝，加補骨脂、狗脊；痰濕內(nèi)盛者加白術、蒼術白蔻仁、石菖蒲廣安門醫(yī)院糖尿病足陽虛痰凝證（肺脾腎）廣安門醫(yī)院50建議

活血化瘀法血管病變是主要原因，對于各個階段都可以根據(jù)患者的局部及全身表現(xiàn)應用，即使對于暫無明顯瘀血征象者亦可配伍預防性治療。對因熱而瘀者，注意選用涼血清熱活血藥物，尤其慎用溫熱化瘀藥。血府逐瘀湯、身痛逐瘀湯、補陽還五湯、當歸活血湯、桃紅四物湯、通心絡膠囊、血府逐瘀膠囊、血塞通注射液、疏血通注射液、復方丹參注射液等。廣安門醫(yī)院建議

活血化瘀法廣安門醫(yī)院51清解濕毒法隨著病情進展，患足皮膚易于受損，發(fā)生感染，患足紅腫疼痛，潰破流膿，膿液惡臭，疼痛劇烈，屬濕性壞疽，當辯為濕熱證，除了手術清創(chuàng)外，應采用清熱利濕法治療。方劑有四妙勇安湯、茵梔蓮湯、萆薢滲濕湯等。并可用清熱利濕中藥茵陳、山梔、黃連、黃芩、黃柏、大黃、苦參等熏洗患處。廣安門醫(yī)院清解濕毒法廣安門醫(yī)院52四妙勇安湯為傳統(tǒng)名方，治療作用已經(jīng)為臨床醫(yī)師公認，適于治療糖尿病足發(fā)生濕性壞疽的治療，對于其他階段出現(xiàn)濕熱瘀阻表現(xiàn)者，也可加減應用采用傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學結(jié)合，相對于單純應用現(xiàn)代醫(yī)學療法，可以更好的改善臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，減少截肢率，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用支出廣安門醫(yī)院四妙勇安湯為傳統(tǒng)名方，治療作用已經(jīng)為臨床醫(yī)師公認，適于治療糖53糖尿病合并腦血管病中風、偏枯等,并涉及到頭痛、眩暈、痰證、血瘀。主要緣于肝、腎、心、脾臟腑功能失調(diào),從而導致陰陽相傾,氣血逆亂。中經(jīng)絡以臨床不同證候辨為陰虛、氣虛、痰瘀等。中臟腑又可分為閉證、脫證。情志變化、飲食起居失常而誘發(fā),逆犯于腦則病情危重,痹阻于經(jīng)絡病勢輕緩。廣安門醫(yī)院糖尿病合并腦血管病中風、偏枯等,并涉及到頭痛、眩暈、痰證、血54糖尿病合并腦血管病糖尿病并發(fā)腦梗死又占血管并發(fā)癥較大的比例,也是糖尿病患者主要死因之一。腦卒中的發(fā)病時間較非糖尿病者要早10年,其主要又發(fā)生在成年發(fā)病的2型，主要以腦梗死為主。廣安門醫(yī)院糖尿病合并腦血管病糖尿病并發(fā)腦梗死又占血管并發(fā)癥較大的比例,55糖尿病合并腦血管病糖尿病腦血管病的分型方法與單純腦血管病應當有所區(qū)別活血化瘀法廣泛地運用在糖尿病腦血管病治療中廣安門醫(yī)院糖尿病合并腦血管病糖尿病腦血管病的分型方法與單純腦血管病應當56糖尿病合并腦血管病蟲類搜剔通絡之品廣泛運用于腦血管病的治療。水蛭粉、地龍、全蝎粉、僵蠶等蟲類藥物，通心絡膠囊、麝香抗栓膠囊等。廣安門醫(yī)院糖尿病合并腦血管病蟲類搜剔通絡之品廣泛運用于腦血管病的治療。57糖尿病合并腦血管病腦梗死發(fā)生后，約有40%-50%的中風急性期病人表現(xiàn)出痰熱腑實證治療要點應重在化痰通腑廣安門醫(yī)院糖尿病合并腦血管病腦梗死發(fā)生后，約有40%-50%的中風急性58糖尿病胃腸神經(jīng)病變（泄瀉）寒濕傷脾證：藿香正氣丸（軟膠囊）濕熱下注證：葛根芩連微丸、香連片等。傷食泄瀉證：保和丸、越鞠保和丸、消食健脾丸等。脾虛濕盛證：參苓白術丸、補脾益腸丸等。肝郁脾虛證：逍遙顆粒等。脾腎陽虛證：四神丸、固本益腸丸等。廣安門醫(yī)院糖尿病胃腸神經(jīng)病變（泄瀉）寒濕傷脾證：藿香正氣丸（軟膠囊）廣59小結(jié)快速現(xiàn)代化導致產(chǎn)生肥胖的環(huán)境，多種因素造成糖尿病加速蔓延糖尿病及其并發(fā)癥以辨證論治為基本原則辨?。旱湫汀跋省迸c1型糖尿病類似辨證：2型糖尿病以陰陽、氣血辨證為綱，臟腑辨證為目。臨床多見熱盛陰虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛、濕熱困脾證、血瘀脈絡證根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，結(jié)合患者病因、病位、病性不同及證候變化強調(diào)多重危險因素干預，超越以血糖為核心的傳統(tǒng)觀念，以患者為中心，采取中藥湯劑，降糖西藥，配合中成藥、飲食、運動、生活方式（行為）和心理、氣功、推拿、按摩、針灸等綜合干預廣安門醫(yī)院小結(jié)快速現(xiàn)代化導致產(chǎn)生肥胖的環(huán)境，多種因素造成糖尿病加速蔓60北京市西城區(qū)北線閣5號

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謝謝！廣安門醫(yī)院北京市西城區(qū)北線閣5號謝謝！廣安門醫(yī)院61

糖尿病中醫(yī)防治指南解讀2015.9.11

糖尿病中醫(yī)防治指南解讀62糖尿病中醫(yī)防治指南背景糖尿病中醫(yī)防治指南解讀糖尿病的中醫(yī)診療糖尿病并發(fā)癥的中醫(yī)治療廣安門醫(yī)院糖尿病中醫(yī)防治指南背景廣安門醫(yī)院63標準是對一定范圍內(nèi)的重復性事物和概念所作統(tǒng)一規(guī)定標準化、規(guī)范化是科學研究基礎及學科成熟度標志中醫(yī)藥標準起草和制定的過程是對中醫(yī)藥學術進行整理、研究和提升的過程對推動中醫(yī)藥學術發(fā)展具有重大意義標準化戰(zhàn)略成為中醫(yī)藥發(fā)展的戰(zhàn)略之一廣安門醫(yī)院標準是對一定范圍內(nèi)的重復性事物和概念所作統(tǒng)一規(guī)定廣安門醫(yī)院64臨床指南（一）2005年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）《2型糖尿病實用目標和治療》美國糖尿病協(xié)會（ADA）定期發(fā)布糖尿病臨床指南2007年歐洲心臟病研究學會與歐洲糖尿病研究學會共同制定ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期與心血管疾病聯(lián)合指南新西蘭指南集團（NewZealandGuidelinesGroup）、泛美衛(wèi)生組織（PAHO）、國際胰島素基金會（IIF）、國際腎病協(xié)會（ISN）、糖尿病足國際工作組（IWGDF）、國際肥胖研究學會（IASO）、澳大利亞治療指南有限公司（TheGuidelinesLimited）

廣安門醫(yī)院臨床指南（一）2005年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）《2型65臨床指南（二）2000年中華醫(yī)學會糖尿病分會《糖尿病臨床指南》2003年中華人民共和國衛(wèi)生部全科醫(yī)學培訓中心社區(qū)《糖尿病防治指南》2004年中華人民共和國衛(wèi)生部《中國糖尿病防治指南》中國2型糖尿病防治指南（2010年版、2013年版)廣安門醫(yī)院臨床指南（二）2000年中華醫(yī)學會糖尿病分會《糖尿病66臨床指南（三）2004中國中西醫(yī)結(jié)合學會糖尿病專業(yè)委員會了《中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標準》2006國家中醫(yī)藥管理局和中華中醫(yī)藥學會《糖尿病中醫(yī)防治指南》2006國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合中華中醫(yī)藥學會組織《中醫(yī)內(nèi)科常見病臨床診療指南》2006北京市中醫(yī)藥管理局《北京地區(qū)中醫(yī)常見病證診療常規(guī)》2007世界衛(wèi)生組織西太區(qū)《用于2型糖尿病傳統(tǒng)醫(yī)學臨床實踐指南》中國中西醫(yī)結(jié)合學會內(nèi)分泌專業(yè)委員會《糖尿病中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范》2010廣安門醫(yī)院臨床指南（三）2004中國中西醫(yī)結(jié)合學會糖尿病專業(yè)委67編寫人員匯集循證醫(yī)學、臨床流行病學、臨床醫(yī)學、中醫(yī)學、文獻學、統(tǒng)計學等專業(yè)人員著名糖尿病專家學者、臨床醫(yī)生及護理人員廣安門醫(yī)院編寫人員匯集循證醫(yī)學、臨床流行病學、臨床醫(yī)學、中醫(yī)學、文獻學68制定步驟成立臨床實踐指南工作組；確定指南的主題和目的；開發(fā)循證指南；臨床指南的起草；指南的修改、評審及定稿廣安門醫(yī)院制定步驟成立臨床實踐指南工作組；廣安門醫(yī)院69方法按照國際臨床實踐指南編制辦法基于循證醫(yī)學評價對糖尿病中、日、英文文獻以及中國古代醫(yī)籍進行全面的查詢檢索和評價每個建議：證據(jù)級別和推薦強度（證據(jù)分級采用劉建平針對傳統(tǒng)醫(yī)學的證據(jù)分級方法，推薦強度參考美國國家臨床指南交換所建議分級劃分標準）廣安門醫(yī)院方法按照國際臨床實踐指南編制辦法廣安門醫(yī)院70方法研究方法：專家共識法。深入訪談、調(diào)查問卷、專家共識、個案研究、臨床推廣試驗效果評價等形成指南報告規(guī)范（初稿），采用AGREE等進行評價分析通過醫(yī)院臨床試用后形成指南定稿廣安門醫(yī)院方法研究方法：專家共識法。深入訪談、調(diào)查問卷、專家共識、71內(nèi)容介紹背景臨床特征診斷標準干預、管理和推薦方法附件廣安門醫(yī)院內(nèi)容介紹廣安門醫(yī)院72實施過程中醫(yī)辨證中醫(yī)病名中醫(yī)證候合并癥狀證候相兼2型糖尿病治療措施合理飲食規(guī)律運動辨證論治中成藥降糖藥物針灸等非藥物療法心理疏導廣安門醫(yī)院實施過程中醫(yī)辨證中醫(yī)病名中醫(yī)證候合并癥狀證候相兼2型糖尿病治73宣傳國外：傳統(tǒng)醫(yī)學機構(gòu)國內(nèi)：中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會、中國中西醫(yī)結(jié)合學會糖尿病專業(yè)委員會通過手冊、講座、輔導班、定期評議等，全國中醫(yī)糖尿病醫(yī)生廣安門醫(yī)院宣傳國外：傳統(tǒng)醫(yī)學機構(gòu)廣安門醫(yī)院74執(zhí)行國家重點?？铺悄虿f(xié)作組為平臺應用醫(yī)院監(jiān)察指南實施過程中患者相關指標的改變和預后情況，測量實施臨床指南和干預措施效果，隨時反饋信息廣安門醫(yī)院執(zhí)行國家重點專科糖尿病協(xié)作組為平臺廣安門醫(yī)院75更新中醫(yī)藥發(fā)展已有3千多年歷史，沒有統(tǒng)一的標準,文獻證據(jù)級別較低，如何形成推薦建議,明確推薦強度，需要在梳理推薦強度的演進及其研究現(xiàn)狀的基礎上不斷創(chuàng)新指南定期修訂：對新出現(xiàn)證據(jù)進行收集、整理和分析廣安門醫(yī)院更新中醫(yī)藥發(fā)展已有3千多年歷史，沒有統(tǒng)一的標準,文獻證據(jù)級76中醫(yī)臨床實踐指南建立意義中醫(yī)指南研制在總結(jié)前人經(jīng)驗基礎上結(jié)合國內(nèi)外實驗研究成果，遵循從臨床到實驗室，又從實驗室到臨床的轉(zhuǎn)化研究指南制定目的在于針對特定臨床情況，制定系統(tǒng)、能幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當處理的指導方案指南指導下結(jié)合患者具體病情做出診斷和治療決策有助于循證醫(yī)學原則在臨床醫(yī)療實踐中得到更好貫徹和實施，規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為，提高中醫(yī)藥臨床療效和服務質(zhì)量廣安門醫(yī)院中醫(yī)臨床實踐指南建立意義中醫(yī)指南研制在總結(jié)前人經(jīng)驗基礎上結(jié)合77糖尿病患病率中國成年人群糖尿病患病率達11.6%（約1.139億人）中國糖尿病前期（IGT）患病率50.1%（糖尿病后備軍）JAMA.2013;310(9):948-959.廣安門醫(yī)院糖尿病患病率中國成年人群糖尿病患病率達11.6%（約1.1378治療策略的反思現(xiàn)有治療手段：并沒有阻止病程進展血糖失控與?細胞功能下降相平行，與所用藥物無關糖尿病治療歷史：僅僅關注血糖遠遠不夠綜合治療，整體達標，改善各種血管疾病預后廣安門醫(yī)院治療策略的反思廣安門醫(yī)院79整體達標個體化治療以高質(zhì)量技術服務為核心生活方式指導高血糖高血壓高血脂高血粘高脂肪肝高尿酸高微量白蛋白高炎癥反應高胰島素血癥高體重肥胖嚴格控制“十高一低”

多因素干預策略免疫力低下廣安門醫(yī)院整體達標個體化治療以高質(zhì)量技術服務為核心生活方式指導嚴格控制80辨證理論研究傳統(tǒng)三消辨證臟腑氣血辨證現(xiàn)代三型辨證廣安門醫(yī)院辨證理論研究傳統(tǒng)三消辨證廣安門醫(yī)院81三消辨證的局限性

糖尿病≠消渴現(xiàn)代糖尿病中出現(xiàn)典型消渴者逐漸減少,消渴不能反映現(xiàn)代糖尿病的全部與現(xiàn)代糖尿病分型的關系古代消渴描述的典型臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代1型糖尿病類似，并沒有涵蓋占糖尿病中大部分的2型患者廣安門醫(yī)院三消辨證的局限性糖尿病≠消渴廣安門醫(yī)院82

糖尿?。ㄏ什。┳C候要素陰虛痰瘀氣虛陽虛熱盛廣安門醫(yī)院糖尿?。ㄏ什。┳C候要素陰虛痰瘀氣虛陽虛熱盛廣安門醫(yī)院83無證可辨（微觀分析）查體時發(fā)現(xiàn)糖尿病將血糖作為“微觀辨證”的依據(jù)影響脾胃功能的各種因素（如脾虛濕聚、肝脾不調(diào)、火不生土等）、中藥的抗高血糖藥理作用、專藥專方，及預防脈絡淤阻等。廣安門醫(yī)院無證可辨（微觀分析）查體時發(fā)現(xiàn)糖尿病廣安門醫(yī)院84充分利用中藥現(xiàn)代藥理研究成果動物實驗研究的結(jié)果與臨床效果的矛盾在中醫(yī)藥理論的指導下利用藥理研究內(nèi)容設立基礎方和加減選擇用藥時考慮對血糖指標的針對性廣安門醫(yī)院充分利用中藥現(xiàn)代藥理研究成果動物實驗研究的結(jié)果與臨床效果的矛85常用專藥、專方《千金要方》：三黃丸（各取四季采集的黃芩、黃連、大黃合為丸）、黃連丸，一名羊乳丸（黃連末，以生栝蔞根（搗汁）、生地黃（汁）、羊乳（汁）和為丸。

《外臺秘要》：麥門冬丸（麥門冬、干地黃、升麻、黃芩、栝蔞、苦參、人參、黃連黃柏，牛乳合為丸）。又方（黃連、苦參、知母、栝蔞、麥門冬、牡蠣粉、人參、黃芪、干地黃，以牛乳合為丸）。明·方賢《太醫(yī)院經(jīng)驗奇效良方》消渴方。張景岳玉女煎、南宋·楊士瀛《仁齋直指方論》玉泉丸（麥門冬、人參、茯苓、黃芪、烏梅肉、生甘草、栝蔞根、干葛）。張錫純玉液湯（山藥、黃芪、知母、雞內(nèi)金、葛根、五味子、天花粉）、滋膵飲（黃芪、大生地、生懷山藥、山萸肉，煎湯。先送服生豬胰子一錢半，二煎再送服一錢半）廣安門醫(yī)院常用專藥、專方《千金要方》：三黃丸（各取四季采集的黃芩、黃連86糖尿病周圍神經(jīng)病變陽虛血瘀證畏寒肢冷，手足疼痛，遇冷加重，口淡不渴，大便不暢或大便溏薄，陽痿早泄，舌淡暗體胖苔白厚或膩，或有瘀斑，脈沉細或沉遲。溫陽活血金匱腎氣丸加桃紅四物湯（以血瘀為重者加水蛭、全蝎以破血行瘀；腎陽虛為主者加用仙茅、仙靈脾、鹿角霜以溫腎助陽；結(jié)合癥狀：肢體麻木、怕涼疼痛重者加用元胡、桂枝以溫經(jīng)止痛；出汗多或汗出不均者加用浮小麥、五味子、白芍以固攝止汗；陽痿不舉者加陽起石、巴戟天、鎖陽以填精助陽；腹脹腹瀉者可加用四君子湯助脾運化）廣安門醫(yī)院糖尿病周圍神經(jīng)病變陽虛血瘀證廣安門醫(yī)院87糖尿病周圍神經(jīng)病變陰虛血瘀證：手足灼痛，麻木不仁，入夜加劇，甚則不可近衣被，五心煩熱，腰膝酸軟，口干思飲，大便偏干不暢，舌暗紅少苔或無苔，或有瘀斑，脈沉細或澀。滋陰活血一貫煎加桃紅飲加減。加減：以走路如踩棉花者加生石決明、生龍骨以鎮(zhèn)肝熄風；如伴有肢體疼痛者加用生蒲黃、五靈脂以活血止痛。伴有大便不暢者加用生白術、郁李仁以調(diào)暢大便。廣安門醫(yī)院糖尿病周圍神經(jīng)病變陰虛血瘀證：廣安門醫(yī)院88糖尿病周圍神經(jīng)病變痰瘀互阻型：手足麻木，感覺異常，肢體困重，疼痛劇烈，或夜間加重，或怕冷或惡熱，腰膝酸軟，大便不暢或大便溏薄，遺精或陽痿或早泄，舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌體胖苔厚膩，脈沉滑或沉澀?；奠铕龆悳友痧鰷訙p：以血瘀為重者加水蛭、全蝎以破血行瘀；腎陽虛為主者加用仙茅、仙靈脾、鹿角霜以溫腎助陽；然后再結(jié)合癥狀用藥：肢體麻木、怕涼、疼痛重者加用元胡、桂枝加量以溫經(jīng)止痛廣安門醫(yī)院糖尿病周圍神經(jīng)病變痰瘀互阻型：廣安門醫(yī)院89糖尿病周圍神經(jīng)病變中成藥

金匱腎氣丸（水丸）活血通脈膠囊或活血通脈片補中益氣丸（水丸）通心絡膠囊血塞通膠囊廣安門醫(yī)院糖尿病周圍神經(jīng)病變中成藥

金匱腎氣丸（水丸）廣安門醫(yī)院90糖尿病周圍神經(jīng)病變病程較久而陽虛證，選用溫陽通絡法。濟生腎氣丸、加味當歸四逆湯芍藥甘草湯出自《傷寒論》?，F(xiàn)代藥理和臨床研究解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用。急性、重度疼痛及麻木以氣虛血瘀為主要臨床表現(xiàn)，可益氣活血、通絡止痛為法益氣養(yǎng)陰、活血通絡為法組方已經(jīng)成為大多數(shù)專家共識廣安門醫(yī)院糖尿病周圍神經(jīng)病變病程較久而陽虛證，選用溫陽通絡法。濟生腎氣91糖尿病周圍神經(jīng)病變祝諶予教授1978年血瘀證學說。活血化瘀法已成為目前治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的有效方法之一。肥胖的糖尿病，氣血津液代謝失常，瘀血、痰濁內(nèi)生，痹阻筋脈，成為糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要病理基礎之一，治療上多以化痰祛瘀為法。廣安門醫(yī)院糖尿病周圍神經(jīng)病變祝諶予教授1978年血瘀證學說。活血化瘀法92糖尿病腎病陰虛燥熱證養(yǎng)陰清熱玉女煎。隨著病情發(fā)展，腎損害逐漸加重，出現(xiàn)微量間歇性蛋白尿，或伴血壓升高，則應適當加入益氣健脾、補腎固澀及養(yǎng)陰平肝之品，如太子參、茯苓、枸杞子、天麻、鉤藤等，若病情得到緩解血壓下降，尿蛋白減少廣安門醫(yī)院糖尿病腎病陰虛燥熱證廣安門醫(yī)院93糖尿病腎病氣陰兩虛證益氣健脾，養(yǎng)陰滋腎。參芪地黃湯。腎損害進一步加重，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，24小時尿蛋白定量>1-2g，此期或夾瘀血，見舌質(zhì)瘀暗，可加葛根、丹參、川芎等活血化瘀藥；若夾水濕，癥見輕度浮腫，可加冬瓜皮、赤小豆、車前子、防己等。廣安門醫(yī)院糖尿病腎病氣陰兩虛證廣安門醫(yī)院94糖尿病腎病脾腎陽虛證健脾溫陽，利水消腫。實脾飲。此時大量蛋白尿持續(xù)存在，浮腫，低蛋白血癥，或有血脂升高，腎病綜合征，病情嚴重，預后不良。若頑固無效，則多夾瘀血，方中可加水蛭。廣安門醫(yī)院糖尿病腎病脾腎陽虛證廣安門醫(yī)院95糖尿病腎病陰陽兩虛證溫補腎陽，佐以滋陰。濟生腎氣丸或牛車腎氣丸。若陽虛欲脫，參附湯。濁陰上逆，胃失和降，惡心嘔吐明顯，宜用溫膽湯;若氮質(zhì)血癥明顯，口中尿味，肌膚瘙癢，加用大黃或煎湯保留灌腸。廣安門醫(yī)院糖尿病腎病陰陽兩虛證廣安門醫(yī)院96糖尿病腎病中成藥糖微康膠囊：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，一日三次，一次4粒參芪降糖顆粒：益氣養(yǎng)陰，滋脾補腎，一日三次，一次一包復方丹參滴丸：活血化瘀，口服，一日三次，一次10粒糖脈康顆粒：養(yǎng)陰清熱，活血化瘀，益氣固腎，一日三次，一次一包。黃葵膠囊：清熱解毒，利濕消腫，一日三次，一次5粒六味地黃丸滋陰補腎，一日三次，一次8粒止消通脈寧顆粒：滋陰補腎，一日兩次，一次一包百令膠囊：補肺腎，益精氣，一日三次，一次1～3g金水寶膠囊：補肺腎，益精氣，一日三次，一次3粒廣安門醫(yī)院糖尿病腎病中成藥廣安門醫(yī)院97建議在辨證的基礎上采用活血化瘀法辯證論治的同時辨病施治，合并蛋白尿加用雷公藤制劑配合使用中藥灌腸的方法積極控制糖尿病腎病發(fā)生的重要危險因素及早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，定期復查尿蛋白腎安全性高的磺脲類降糖藥廣安門醫(yī)院建議在辨證的基礎上采用活血化瘀法廣安門醫(yī)院98糖尿病合并冠心病氣滯血瘀型胸悶憋氣,郁悶善嘆息,頭暈目眩,心煩易怒,兩脅刺痛,痛引肩背,發(fā)無定時,每于情志不遂而加重,舌淡紅或黯紅苔薄白或薄黃,脈弦或弦數(shù)。本型多見于中年婦女,病位在心、肝,發(fā)作時心電圖出現(xiàn)ST段壓低,T波平坦或倒置;不發(fā)作時心電圖可正常。疏肝理氣,宣痹止痛四逆散合丹參飲加減。柴胡，白芍，枳實，檀香，砂仁，郁金，丹參,栝蔞,黃連等。廣安門醫(yī)院糖尿病合并冠心病廣安門醫(yī)院99糖尿病合并冠心病痰濁瘀阻型胸悶憋氣,心下痞滿,胸脘作痛,痛引肩背,伴頭暈,倦怠乏力,肢體重著,舌體胖大,邊有齒痕,舌黯淡苔白膩,脈弦滑本型病位在心、脾,心電圖可見T波、ST段改變?；祵捫?宣痹止痛栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加味,全栝蔞,薤白，半夏，陳皮膽南星、竹茹、石菖蒲、茯苓，枳實,甘草等。廣安門醫(yī)院糖尿病合并冠心病痰濁瘀阻型廣安門醫(yī)院100糖尿病合并冠心病寒凝血瘀型心胸疼痛,痛甚徹背,背痛徹心,痛有定處,痛劇伴四肢厥逆,面色蒼白,或紫黯灰滯,爪甲青紫,遇寒尤甚,伴氣短喘促,唇舌紫黯苔薄白,脈沉遲或結(jié)代。本型病位在心、肺,心電圖可見T波、ST段改變,常伴有心動過緩或傳導阻滯。溫陽通痹,散寒止痛。枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。廣安門醫(yī)院糖尿病合并冠心病寒凝血瘀型廣安門醫(yī)院101糖尿病合并冠心病陰虛血瘀證心悸忡怔，失眠口干，五心煩熱，心胸作痛，痛引肩背。舌質(zhì)嫩紅，邊有瘀點，苔少，脈細數(shù)或結(jié)、代。本型病位在心、腎,心電圖提示心動過速,或心律不齊等。補心丹合六味地黃丸加減。生地,玄參，當歸，五味子，人參,茯苓,天冬,柏子仁、棗仁,丹參等。廣安門醫(yī)院糖尿病合并冠心病陰虛血瘀證廣安門醫(yī)院102糖尿病合并冠心病氣陰兩虛證心悸氣短，自汗乏力，口干少津，心胸痹痛。舌嫩紅邊有瘀點，脈細弱或細數(shù)。病位在心、肺,肝、腎。心電圖提示心動過速,心房顫動,室性早搏,房室傳導阻滯等。生脈散，二至丸合失笑散加減。廣安門醫(yī)院糖尿病合并冠心病氣陰兩虛證廣安門醫(yī)院103糖尿病合并冠心病氣虛血瘀證心悸氣短，心胸隱痛，時發(fā)時止，勞累后尤甚，胸悶汗出倦怠乏力，少寐多夢，舌體龐大，舍質(zhì)淡或暗紅邊有瘀斑苔薄白，脈弱或細澀。本型病位在心、脾,心電圖可見T波、ST段改變，或有心律失常等。歸脾湯廣安門醫(yī)院糖尿病合并冠心病氣虛血瘀證廣安門醫(yī)院104建議

益氣養(yǎng)陰，活血化瘀法成為目前主要治療方法。以陰虛為本，在疾病發(fā)生發(fā)展的不同時期易出現(xiàn)不同程度痰瘀證，從“痰瘀”論治，采用益腎化瘀祛痰、活血祛痰通脈等方法在西醫(yī)內(nèi)科基礎治療的同時，加用中藥注射液或口服湯劑，是目前臨床治療主要模式，即中西醫(yī)結(jié)合治療模式。藏藥及中成藥，可根據(jù)各個時期證型的不同選擇諾迪康膠囊、麝香保心丸、通心絡等進行治療。廣安門醫(yī)院建議

益氣養(yǎng)陰，活血化瘀法成為目前主要治療方法。廣安門醫(yī)105糖尿病足血虛寒凝證（肝脾腎）患肢冷痛，腫脹麻木，久行痛劇，稍歇痛減，膚色不變或蒼白，畏寒喜暖，面色暗淡無華，口淡不渴。舌淡，苔白脈沉細澀，趺陽脈弱。溫陽散寒，補血通滯當歸四逆湯。陰血虧虛明顯者加加熟地、何首烏、雞血藤；下肢微腫者加牛膝、澤蘭；兼有血瘀之象者加桃仁、紅花；冷痛明顯者加附子肉桂；氣短乏力者加黃芪、黨參。廣安門醫(yī)院糖尿病足廣安門醫(yī)院106糖尿病足氣虛血瘀證（肺肝脾）下肢無力，酸脹麻木，感覺遲鈍或消失，痛如針刺刀扎，間歇性跛行靜息痛，夜間加重。局部皮色紫黯或有瘀斑。少氣乏力、語聲低微、神疲倦怠。舌淡紫或瘀斑，脈細澀或弦緊。益氣活血補陽還五湯加減。黃芪、當歸尾、川芎、桃仁、赤芍、地龍、紅花等氣虛者重用黃芪、加黨參；血瘀明顯者重用當歸尾、赤芍、川芎、桃仁、紅花，加水蛭；血虛者加丹參；肢體麻木疼痛明顯者加延胡索、烏梢蛇、蜈蚣、牛膝。廣安門醫(yī)院糖尿病足氣虛血瘀證（肺肝脾）廣安門醫(yī)院107糖尿病足濕熱瘀阻證（肺脾腎）患肢局部紅腫熱痛，疼痛劇烈，潰破腐爛，膿液惡臭，身熱口干，喜冷飲，納差倦怠，便秘溲赤，舌質(zhì)黯紅或紅絳，苔黃膩，脈滑數(shù)或澀。清熱解毒，活血止痛四妙勇安湯合黃連解毒湯加減。玄參、金銀花、當歸、甘草等；黃連、黃芩黃柏、山梔子。濕熱之象明顯，舌紅苔黃膩，脈數(shù)者，重用黃芩、黃連、黃柏，酌加連翹、蒲公英、紫花地?。谎雒黠@，舌紫暗或有瘀斑，脈弦澀者酌加川芎、丹參、雞血藤、桃仁；氣虛無力托毒外出者，加生黃芪；陰虛者加生地、石斛；舌苔黃膩者加藿香、佩蘭。廣安門醫(yī)院糖尿病足濕熱瘀阻證（肺脾腎）廣安門醫(yī)院108糖尿病足熱毒傷陰證（肺腎）患肢局部紅腫熱痛，潰處少膿，皮膚干燥，膚色暗淡，肌肉萎縮，口干渴飲，煩躁不寧，尿少便干。舌干紅絳，苔黃少津，脈弦細數(shù)，趺陽脈弱或不可觸及。清熱解毒，養(yǎng)陰活血顧步湯加減。陰虛較甚，口干舌燥者重用天花粉，加麥冬、玉竹；便干難解者加玄參、生地黃；瘀血較重者加雞血藤、丹參；疼痛劇烈者加延胡索、全蝎。濕熱毒盛證或熱毒傷陰證是本病發(fā)展的重要階段。廣安門醫(yī)院糖尿病足熱毒傷陰證（肺腎）廣安門醫(yī)院109糖尿病足陰虛血瘀證（肺肝腎）患肢破潰處久不收口，肉色暗紅，干枯無膿或少膿，口燥咽干，兩目干澀，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，五心煩熱，潮熱顴紅，盜汗消瘦，肌膚甲錯，舌紅少苔或有瘀斑，脈細澀。滋陰活血六味地黃丸合血府逐瘀湯加減。面色