入 院 記

錄姓名：劉哲鑫性別：男年齡：7月婚姻：未婚過敏史：未發(fā)現家庭住址：南平市王臺鎮(zhèn)姜口村

職業(yè)：無 籍貫：南平 民族：漢族工作單位：無病史敘述者：患兒母親 可靠程度：可靠病史采集日期：2007年10月12日11：30時入院日期：2007年10月12日11：30時主訴：咳嗽、腹瀉2天，發(fā)熱1天。

記錄日期：2007年10月12日11：50時現病史：緣于入院前2天無明顯誘因出現咳嗽，為陣發(fā)性單、雙聲咳，喉間有痰，量少，無陣發(fā)性加劇，無犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞，無雞鳴樣回聲，伴鼻塞，流清涕，無發(fā)熱，無畏冷、抽搐，無呼吸困難、氣喘、顏面口周青紫，有嘔吐2－3次，為胃內容物，非噴射性，并出現腹瀉，大便稀薄樣，日4－5次，量較多，無粘液膿血便，無里急后重，伴口干，喜飲水，尿量減少，僅為平素一半，哭時淚稍減少，1天前出現發(fā)熱，最高體溫達38.5℃，無明顯規(guī)律性，在家中自行服藥退熱，仍反復，今就診我院，門診擬診“支氣管炎，腹瀉病”收住入院。發(fā)病以來，精神稍倦，食欲欠佳，睡眠差，大小便如前。既往史：平素素健。無“肝炎、肺結核、傷寒、水痘、麻疹、猩紅熱”等傳染病史；否認藥物過敏史；否認外傷手術史；否認輸血史。個人史：Ｇ1Ｐ1，足月順產，出生無窒息搶救史；生后母乳喂養(yǎng)至今，有科學添加輔食，3個月會抬頭，現會翻身，生長發(fā)育同正常同齡兒；有按時預防接種（出生即接種卡介苗、乙型肝炎疫苗等），無不良反應。家族史：父母均健康，否認近親婚配，否認家族中有“高血壓、糖尿病、哮喘”等家族遺傳病史及其他遺傳性疾病或“肺結核、肝炎”傳染性疾病史。體 格 檢 查Ｔ38℃ Ｐ110次／分 Ｒ24次／分 Ｗ7kg神志清晰，精神稍倦，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，中度脫水外觀，自動體位，抱送入院，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、丘疹及出血點，皮膚彈性差；耳前、耳后、頜下、鎖骨上、腋窩、腹股溝等淺表淋巴結無腫大。頭顱形態(tài)正常無畸形，毛發(fā)分布正常，前囟平軟，約1.5×1.5cm，稍凹陷，雙側眼瞼無浮腫，眼窩稍凹陷，結膜無充血及出血點，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；耳廓無畸形，乳突無壓痛，外耳道未見膿性分泌物；鼻翼無扇動，口唇干燥，無紫紺，牙齦無出血，咽充血，雙側扁桃體無腫大，頸軟、無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，未見三凹征，雙肺呼吸節(jié)律齊，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界無擴大，HR110次／分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；毛細血管博動征陰性。腹部平軟，無壓痛、反跳痛反應，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音8次／分。肛門外生殖器無畸形。脊柱無偏曲，活動自如。四肢關節(jié)無腫脹及功能障礙，四肢肌力肌張力正常，腹壁反射未引出，雙側膝腱反射正常，提睪反射正常。雙側巴氏征陰性，雙側克氏征及布氏征陰性。輔助檢查暫缺。入院診斷：1、支氣管炎2 、急性中性腹瀉病記 錄 ：病程記錄2007年10月12日13：30時患兒，劉哲鑫，男，7個月，以“咳嗽、腹瀉2天，發(fā)熱1天”為主訴入院。緣于入院前2天無明顯誘因出現咳嗽，為陣發(fā)性單、雙聲咳，喉間有痰，量少，無陣發(fā)性加劇，無犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞，無雞鳴樣回聲，伴鼻塞，流清涕，無發(fā)熱，無畏冷、抽搐，無呼吸困難、氣喘、顏面口周青紫，有嘔吐2－3次，為胃內容物，非噴射性，并出現腹瀉，大便稀薄樣，日4－5次，量較多，無粘液膿血便，無里急后重，伴口干，喜飲水，尿量減少，僅為平素一半，哭時淚稍減少，1天前出現發(fā)熱，最高體溫達38.5℃，無明顯規(guī)律性，在家中自行服藥退熱，仍反復，今就診我院，門診擬診“支氣管炎，腹瀉病”收住入院。發(fā)病以來，精神稍倦，食欲欠佳，睡眠差，大小便如前。入院查體：Ｔ38℃Ｐ110次／分Ｒ24次／分，神志清晰，精神稍倦，皮膚彈性差，前囟、雙側眼窩稍凹陷，鼻翼無扇動，口唇干燥，咽充血，頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。HR110次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，肝脾肋下未及。腸鳴音8次/分。神經系統(tǒng)檢查正常。入院診斷：1、急性支氣管炎2、急性中型腹瀉病。診斷依據：１、患兒，男，7月，咳嗽、腹瀉2天，大便稀薄樣，日4－5次，嘔吐2－3次，伴口干，熹飲水，尿量減少。２．查體：Ｔ38℃，精神稍倦，皮膚彈性差，前囟、雙側眼窩稍凹陷，口唇干燥，咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。鑒別診斷：1、支氣管異物：表現為刺激性咳嗽，有嗆咳史，查體雙肺呼吸音及呼吸節(jié)律不對稱，胸透可見縱膈擺動等特點，攝胸片可協(xié)助診斷，與本患兒不符，可排除。2、肺結核：臨床表現為咳嗽、發(fā)熱、消瘦、盜汗等結合中毒癥狀，雙肺可聞及細濕羅音，多有結核接觸史，病程較長，與本患兒不同，可能性小，攝胸片及PPD試驗可協(xié)助診斷；3、細菌性痢疾：臨床表現為起病較急、里急后重，便意頻頻，排粘液膿血便，糞常規(guī)可見粘液、膿球及紅細胞，與本病不同，可排除；4、壞死性腸炎：表現為高熱、腹瀉血便、嘔吐，感染中毒癥狀明顯，與本病不同，可排除。診療計劃：１、給予查三大常規(guī)、急診全套、胸片等檢查；２、抗感染治療：頭孢替唑、雙黃連；３、對癥：補液、止咳、化痰、止瀉等。病例丟失2010年11月5日10：00時鄭依媄副主任醫(yī)師查房：患兒昨至今排黃色稀水樣便5次，量中，伴低熱，體溫最高38.0℃，今晨體溫正常，伴惡心、欲吐，無腹脹，無畏冷、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，食欲稍差，尿量可，查體：Ｔ37.1℃，神志清晰，精神可，無明顯脫水外觀，眼窩無凹陷，鼻翼無扇動，口唇紅潤，咽稍充血，扁桃體無腫大，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。腸鳴音7次/分。神經系統(tǒng)檢查正常。鄭主任示：患兒今晨仍有低熱，結合糞常規(guī)檢查見膿球微量，提示胃腸道細菌感染，考慮感染未完全控制，今予停“四聯活菌”，改“慶大霉素”口服聯合靜滴“頭孢地嗪、利巴韋林”加強抗感染治療，并囑送檢糞培養(yǎng)協(xié)助診斷，同時予增加蒙脫石量至1.5gtid 加強保護胃粘膜處理；家屬代訴患兒仍有惡心、欲吐，予加用“莫沙比利”促進胃腸動力、“醒脾養(yǎng)兒顆?！毙哑㈤_胃，現食欲稍差，予“小兒復方氨基酸”加強靜脈營養(yǎng)；入院輔助檢查提示血象高，已予抗感染治療4天，今予復查了解抗感染治療效果，囑注意患兒尿量及體溫情況，繼續(xù)觀察病情。2010年11月6日10：00時鄭依媄副主任醫(yī)師查房：患兒排黃色稀便2次，量中，無發(fā)熱，無畏冷、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無腹脹，無咳嗽、咳痰，食欲尚可，尿量可，查體：Ｔ37.0℃，神志清晰，精神可，無明顯脫水外觀，眼窩無凹陷，鼻翼無扇動，口唇紅潤，咽稍充血，扁桃體無腫大，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。腸鳴音7次/分。神經系統(tǒng)檢查正常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC7.73109/L、N45.6%、L46.3%、Hb128g/L、PLT311×109/L；糞培養(yǎng)未送檢。鄭主任示：患兒今腹瀉嘔吐癥狀較前有所好轉，復查血象明顯下降，治療效果可，家屬拒絕繼續(xù)靜滴治療，考慮目前患兒一般情況可，今停靜滴治療，予口服補液鹽繼續(xù)補充水電解質，余可繼續(xù)予原方案抗感染、促胃腸動力、調節(jié)胃腸功能、保護胃腸粘膜等治療，注意患兒尿量情況，注意病情變化。2010年11月7日10：00時鄭依媄副主任醫(yī)師查房：患兒昨至今排黃色糊狀軟便3次，量中，無發(fā)熱，無畏冷、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無腹脹，無咳嗽、咳痰，食欲尚可，尿量可，查體：Ｔ36.8℃，神志清晰，精神可，無明顯脫水外觀，眼窩無凹陷，鼻翼無扇動，口唇紅潤，咽稍充血，扁桃體無腫大，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。腸鳴音7次/分。神經系統(tǒng)檢查正常。鄭主任示：患兒患兒仍有排黃色糊狀軟便3次/天，量中，已無嘔吐、發(fā)熱等不適，食欲可，尿量可，復查血常規(guī)大致正常，考慮病情明顯好轉，今可予辦理出院，予帶藥“四聯活菌、復合維生素B”繼續(xù)鞏固治療，囑注意飲食衛(wèi)生，門診隨診。于是，渴望一種懂得，可以一眼洞穿你所有清寂的薄涼。是恰好的溫度，閃耀著陽光的味道，柔軟又美好。那么這一路上的愛恨歡愁也就有了歸宿，以后的日子，既便是山長水遠，也都會坦然面對，給塵世以最初的溫柔。好像是到了一個階段，學會了等待，學會了隨遇而安，學會了笑著去接受。不再心心念念，不再輕易信任。只是在某個清晨，聽見久遠的一聲問候，心，依然會瞬間柔軟。原來我們的內心深處，還是那么渴望一場白首不相離的緣分，千萬次回眸，始終還是你。然后，一起守著古樸的時光，迎接每一天的黎明。弱水三千，只取一瓢飲，不褪色，不黯淡，任憑塵世的風搖曳著冬日的風雪，我始終是你最美的紅顏，你是我最美的時光。不說永遠，陪伴便是最長情的告白。龍應臺曾寫過一段文字：“有一種寂寞，身邊添一個可談的人，或許就可以削減。有一種寂寞，茫茫天地之間余舟一芥的無邊無際無著落，人只能各自孤獨面對，素顏修行?！辈煌募拍兄煌臍w途，其實賞心之人無須太多，關鍵是否能入心。始終喜歡，一切純善質樸的好，不論是人還是事，一份情深義重，才是水色塵心的悠遠。而一同走過的山山水水，都會是生命的記載。如果可以，愿始終趨光而行，向著太陽升起的地方