脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱處理概要目錄一、膀胱-尿道功能單位解剖概要………………………1.膀胱…………………1.1逼尿肌……………………….1.2膀胱粘膜……………………2.女性尿道………………………….3.男性尿道………………………….4.膀胱和尿道的血供和淋巴回流……………………….5.尿道-膀胱神經(jīng)支配…………………………5.1腹下神經(jīng)……………………..5.2盆神經(jīng)………………………..6.非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)……………………….7.陰部神經(jīng)………………………..8.傳入纖維………………………..9.排尿中樞………………9.1大腦排尿中樞…………………9.2藍(lán)斑和藍(lán)斑下核……………………..10.參考文獻(xiàn)……………………..二、神經(jīng)源性膀胱處理：脊髓損傷泌尿系統(tǒng)分類處理及現(xiàn)行觀念………….1.脊髓休克期泌尿系統(tǒng)處理………………………..2.脊髓損傷恢復(fù)期膀胱處理………………………..2.1逼尿肌過度活躍伴括約肌/盆底肌過度活躍…………..2.2逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌/盆底肌活動(dòng)不足…………………2.3逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌/盆底肌過度活躍…………………2.4逼尿肌過度活躍伴括約肌/盆底肌活動(dòng)不足………………..3.長期護(hù)理………………………..4.總結(jié)……………………………5.參考文獻(xiàn)………………………………..三、脊髓損傷尿流動(dòng)力學(xué)和其他檢查1.尿液分析非常重要……………………2.尿流動(dòng)力學(xué)檢查必不可少……………3.尿流率測(cè)定對(duì)多數(shù)脊髓損傷患者價(jià)值不高………………4.膀胱壓力容積測(cè)定是泌尿科醫(yī)生的叩診錘………………….5.尿道壓力曲線圖很少用……………6.何時(shí)進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查？…………………..7.觀察和患者隨訪也非常重要………………8.參考文獻(xiàn)…………………四、脊髓損傷尿流動(dòng)力學(xué)檢查：臨床價(jià)值和局限性1.概要…………………2.章節(jié)目標(biāo)………………………….2.1前言………………………………2.2下尿路神經(jīng)生理學(xué)概述………………2.3下尿路神經(jīng)病理學(xué)概述…………………………3.脊髓損傷下尿路功能神經(jīng)學(xué)相關(guān)的尿流動(dòng)力學(xué)檢查技術(shù)概述及重要參數(shù)介紹………………………………3.1神經(jīng)源性下尿路的診斷……………………臨床?？茩z查…………………………尿流動(dòng)力學(xué)檢查……………………………尿流率測(cè)定……………………..膀胱壓力容積測(cè)定…………………………膀胱壓力容積測(cè)定時(shí)的膀胱充盈感…………………膀胱造影術(shù)/排泄性膀胱尿道造影術(shù)……………3.2尿流動(dòng)力學(xué)診斷……………………......4.脊髓損傷的特殊檢查………………………….4.1冰水試驗(yàn)…………………..4.2烏拉膽堿超敏試驗(yàn)………………4.3下尿路電敏感測(cè)試…………………………5.何時(shí)進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查？…………………………6.脊髓損傷尿流動(dòng)力學(xué)檢查的禁忌癥，局限性，誤區(qū)及副作用……………..7.思考題………………………….五、附件附件11.1尿流動(dòng)力學(xué)檢查原理圖………………………1.2水柱法膀胱壓力容積測(cè)定原理圖…………附件22.1水柱法膀胱壓力容積測(cè)定規(guī)程……………2.2參考文獻(xiàn)………………一、膀胱-尿道功能單位解剖概要JacquesCorcos,醫(yī)學(xué)博士膀胱和尿道聯(lián)系緊密，無論是功能上還是結(jié)構(gòu)上都不能視為獨(dú)立的兩個(gè)器官。盆底（包括其中的肌肉、筋膜、韌帶）是一個(gè)獨(dú)立的解剖結(jié)構(gòu)，但功能上來說，它也是膀胱-尿道功能單位的重要組成之一。膀胱膀胱（圖2.1a,b）位于盆腔，前鄰恥骨。膀胱頂是膀胱上部的球囊狀結(jié)構(gòu)，可延伸和移動(dòng)。臍正中韌帶（臍尿管）位于腹前壁后方，自膀胱頂向上延伸至臍；臍正中韌帶被覆腹膜形成臍正中襞。男性腹膜覆蓋膀胱頂?shù)纳媳砻?，并略延伸至基底部。膀胱頂緊鄰乙狀結(jié)腸和回腸末端。女性的解剖差異在于膀胱和其后方子宮之間的腹膜折返成膀胱子宮陷凹。男性和女性的膀胱下部外壁均無腹膜覆蓋。成人膀胱完全位于恥骨后，僅在過度充盈時(shí)才能捫及。與此相反，新生兒膀胱位置比成人的高，大部分位于腹腔內(nèi)。隨著年齡的增長和骨盆的發(fā)育，膀胱位置逐漸下降，約在青春期達(dá)成人位置。膀胱基底部是固定的。膀胱三角區(qū)位于膀胱底后部，位于兩側(cè)輸尿管口與尿道內(nèi)口（膀胱頸）之間的三角形區(qū)域。圖2.1男性膀胱-括約肌功能單位解剖（a）矢狀位（b）冠狀位輸尿管于膀胱輸尿管移行部斜穿膀胱壁，開口于膀胱，膀胱壁內(nèi)段長約1-2cm。該解剖特點(diǎn)形成了一種瓣膜機(jī)制（通過逼尿肌收縮來實(shí)現(xiàn)），防止膀胱內(nèi)壓增高時(shí)尿液返流至輸尿管。貯尿期膀胱出口關(guān)閉，這與膀胱尿道移行部（即膀胱頸）肌纖維的解剖特點(diǎn)有關(guān)。（圖2.2）（譯者注：貯尿期膀胱頸肌肉松弛呈水平狀（基底板），關(guān)閉尿道內(nèi)口，同時(shí)尿道外括約肌呈緊張狀態(tài)，協(xié)助控尿；排尿期膀胱內(nèi)縱行肌、尿道內(nèi)縱行肌及外縱行肌收縮，使基底板上升，膀胱頸呈漏斗狀，尿道內(nèi)口開放。）圖2.2膀胱三角（膀胱內(nèi)面）1.1逼尿肌逼尿肌可視為一球形的平滑肌束，由數(shù)層平滑肌纖維交錯(cuò)排列而成，各層之間沒有明確界限。但一般將其分為三層：外側(cè)和內(nèi)層為縱行肌，中層為環(huán)形肌。內(nèi)層縱行肌向下延伸至尿道形成漏斗狀結(jié)構(gòu)，用于控尿和排尿。外層和中層肌在膀胱頸匯聚后向尿道延續(xù)，形成尿道括約肌。1.2膀胱粘膜膀胱空虛時(shí)粘膜形成皺襞，松弛附著于粘膜下組織和逼尿肌。但膀胱三角區(qū)和膀胱頸周圍粘膜與其下方組織緊密相連。膀胱粘膜血供豐富，對(duì)疼痛、牽拉、溫度等刺激很敏感。2.女性尿道女性尿道長約4cm，直徑約6mm。起于膀胱尿道內(nèi)口，沿恥骨聯(lián)合后方向下延伸，止于陰蒂后方2cm的尿道外口。尿道壁從內(nèi)向外由粘膜層、粘膜下層和肌層組成。粘膜下層有豐富的、海綿狀、雌激素依賴性血管叢，血管叢外覆彈性纖維和肌組織。橫紋肌覆蓋尿道近端約三分之二，構(gòu)成尿道外括約肌，該肌在尿道中部最厚。會(huì)陰區(qū)橫紋括約肌清楚地分為上下兩部分，上部包繞尿道，參與構(gòu)成尿道橫紋括約肌，下部由弧形肌纖維束組成（圖2.3）。許多小粘液腺開口于尿道，形成副尿道管，多位于尿道外口側(cè)緣。圖2.3尿道括約肌由三部分構(gòu)成：尿道橫紋括約肌、尿道外括約肌、尿道陰道括約肌。3.男性尿道男性尿道（圖2.1ab）長18-20cm，一般分為三部分：近段或前列腺部、膜部、陰莖部或海綿體部。第一段，尿道前列腺部，長3-4cm，管腔較細(xì)，由平滑肌構(gòu)成，內(nèi)襯粘膜，由膀胱頸向遠(yuǎn)端延續(xù)，穿過前列腺直至前列腺尖部。平滑肌在尿道前列腺部起點(diǎn)圍繞膀胱頸形成領(lǐng)樣結(jié)構(gòu)，并延續(xù)為前列腺被膜。第二段，被誤命名為尿道膜部（因?yàn)樵摬糠譀]有任何膜性結(jié)構(gòu)），也被稱為尿道括約肌部。外括約肌形如字母“Ω”，后正中線處為纖維組織。第三段，尿道海綿體部，位于陰莖海綿體內(nèi)，延續(xù)自尿道膜部，止于尿道口。有尿液通過時(shí)直徑約6mm。該段的起始部（尿道海綿體后端）膨大為尿道球部，終末端（陰莖頭段）亦膨大為周狀窩。整個(gè)尿道都有許多小粘液腺分布，開口于尿道粘膜。4.膀胱和尿道的血供和淋巴回流膀胱上動(dòng)脈和膀胱下動(dòng)脈均為髂內(nèi)動(dòng)脈的分支。閉孔動(dòng)脈和臀動(dòng)脈也參與膀胱供血。女性還有子宮和陰道動(dòng)脈參與膀胱供血。膀胱周圍的靜脈網(wǎng)復(fù)雜，分布廣泛，形成膀胱底部靜脈叢，最終匯入髂內(nèi)靜脈。膀胱壁各層均有淋巴管分布，最終注入髂外淋巴結(jié)。尿道淋巴多回流入髂外淋巴結(jié)，尿道海綿體部和陰莖頭部的淋巴液經(jīng)腹股溝深淋巴結(jié)匯入髂外淋巴結(jié)。5.尿道-膀胱神經(jīng)支配膀胱受三種神經(jīng)支配，分為自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)（圖2.4）。圖2.4脊髓和脊髓排尿中樞5.1腹下神經(jīng)腹下神經(jīng)含運(yùn)動(dòng)和感覺纖維，由脊髓T10-L1節(jié)段的中間外側(cè)核發(fā)出節(jié)前神經(jīng)延續(xù)而成。節(jié)前神經(jīng)與脊柱旁交感干以突觸相連，其節(jié)后纖維經(jīng)上腹下神經(jīng)叢到達(dá)膀胱，或加入下腹下神經(jīng)叢（盆叢），發(fā)出纖維支配膀胱和尿道。腹下神經(jīng)主要為腎上腺素能纖維，也含膽堿能和功能尚不清楚的肽能纖維。相關(guān)的腎上腺素能受體包括α和β受體。β受體主要分布逼尿肌，作用為松弛逼尿肌和關(guān)閉膀胱頸。α1受體主要分布在膀胱基底部和膀胱頸。男性膀胱頸主要受交感神經(jīng)支配，女性則相反，主要受膽堿能神經(jīng)支配。原因可能是男性膀胱頸在生殖過程中的作用比女性重要。5.2盆神經(jīng)支配膀胱的副交感神經(jīng)纖維主要來自盆神經(jīng)，主要由脊髓S2-4節(jié)段發(fā)出的膽堿能纖維形成，也有少量去甲腎上腺素能纖維加入。這些神經(jīng)纖維多與血管伴行，少部分單獨(dú)延伸至膀胱和尿道平滑肌。6.非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)膀胱壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)中已檢測(cè)到很多神經(jīng)遞質(zhì)，包括生長抑素、P物質(zhì)、神經(jīng)激肽、蛙皮素等。非腎上腺素能/非膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)和膽堿能/腎上腺素能系統(tǒng)之間的解剖及生理關(guān)系尚未有定論。7.陰部神經(jīng)陰部神經(jīng)發(fā)自脊髓S2-4灰質(zhì)前角奧那夫核（Onuf核）的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，含運(yùn)動(dòng)和感覺纖維。支配盆底（包括尿道、肛門括約?。┑臋M紋肌。8.傳入纖維這些感覺纖維末梢有多種類型的上皮下感受器（單純或復(fù)雜運(yùn)輸小泡，有囊或無囊），其分布和功能各不相同（圖2.5）。交感和腎上腺素能神經(jīng)的感覺纖維負(fù)責(zé)傳輸痛覺和膨脹覺。膀胱感覺主要沿盆神經(jīng)上傳。近段尿道感覺沿盆神經(jīng)上傳，中段尿道感覺則沿腹下神經(jīng)上傳，遠(yuǎn)段尿道和括約肌感覺沿陰部神經(jīng)上傳。但不同尿道節(jié)段之間并無明確界限，且不同神經(jīng)支配區(qū)域有交互重疊。圖2.5脊髓橫斷面，支配膀胱括約肌神經(jīng)的上行和下行通路淺感覺沿脊髓前外側(cè)白質(zhì)上傳，包括尿意、疼痛、溫度、尿急、性沖動(dòng)等。深感覺（如膀胱膨脹、排尿進(jìn)行中、觸壓覺等）沿脊髓白質(zhì)后索上傳，在腦干薄束核和楔束核交換神經(jīng)元，經(jīng)丘腦腹后外側(cè)核投射至大腦皮層。所有這些上傳通路都與脊髓和腦干控制排尿的運(yùn)動(dòng)纖維關(guān)聯(lián)密切，邊緣系統(tǒng)也在排尿控制中起重要作用。9.排尿中樞排尿不完全是自動(dòng)完成的，也在中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制下有自主意識(shí)和情感的參與（圖2.5，2.6和2.7）。圖2.6大腦排尿中樞圖2.7排尿中樞和周圍神經(jīng)9.1大腦排尿中樞意志參與排尿控制，其中樞位于額葉和旁中央小葉。排尿的情緒控制很復(fù)雜，與邊緣系統(tǒng)、下丘腦、海馬、扣帶回、眶皮層、杏仁核以及一些非特異性丘腦核團(tuán)有關(guān)。9.2藍(lán)斑和藍(lán)斑下核在腦干水平（尤其是腦橋和延髓）刺激位于腦橋前背部的藍(lán)斑核和藍(lán)斑下核(LCC)，可觸發(fā)膀胱括約肌功能單位的收縮或松弛。LCC的神經(jīng)主要為非腎上腺素能，但含多種神經(jīng)遞質(zhì)（膽堿能、5羥色胺能、腦啡肽能等）。LCC通過其上行和下行纖維作用于排尿過程。上行纖維調(diào)節(jié)情感和意愿決定過程。下行纖維發(fā)自LCC的腹側(cè)。兩條兒茶酚胺通路沿中間外側(cè)核走行，到達(dá)胸腰段的交感中樞和骶段的副交感中樞。10.參考文獻(xiàn)1)GaleanoCCorcosJ,SchickE.Anatomiesimplifieedel’unitéfonctionnellevesico-urethrale.In:CorcosJ,SchickE,eds.Lesvessiesneurogenesdel’adulte.France:Masson,1996.2)HaabF,SebeP,MondetF,CiofuC.Functionalanatomyofthebladderandurethrainfemales.In:CorcosJ,SchickE,eds.Theurinarysphincter.London:MarcelDekker,2001.3)MeyersRP.Themalestriatedurethralsphincter.In:CorcosJ,SchickEeds.TheurinarYsphincter.London:MarcelDekker,2001.4)Theurinarysystem.In:Gray’sanatomy.-Edinburgh:ChurchillLivingstone,1993.二、神經(jīng)源性膀胱處理：脊髓損傷泌尿系統(tǒng)分類處理及現(xiàn)行觀念H.Madersbacher（奧地利）脊髓損傷后多出現(xiàn)排尿困難。臨床表現(xiàn)有：膀胱感覺障礙或消失、排尿困難或不完全、尿失禁。泌尿系統(tǒng)處理分三個(gè)階段：（A）急性期（脊髓休克期）（B）恢復(fù)期（C）長期。1.脊髓休克期泌尿系統(tǒng)處理該期下尿路臨床表現(xiàn)為膀胱能夠貯尿，但病人不能自主排尿?？梢虬螂走^度充盈出現(xiàn)充溢性尿失禁和尿路感染?；颊哂心I功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防并發(fā)癥是成功處理下尿路功能障礙的首要條件，如膀胱過度充盈、尿路感染、結(jié)石形成和尿道損傷等。規(guī)律安全地排空膀胱非常重要。這可以通過間歇導(dǎo)尿（IC）、恥骨上留置導(dǎo)尿（SC）或經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿（ID）。不完全性損傷有可能出現(xiàn)患者自主排盡尿液，但這是無意識(shí)的，很少見。已有研究證實(shí)間歇性導(dǎo)尿并發(fā)癥最低。但注意以下情況為間歇性導(dǎo)尿禁忌癥：需重癥監(jiān)護(hù)或手術(shù)、合并尿道或膀胱損傷、每日尿量超過2000ml等。間歇性導(dǎo)尿的替代方法首選恥骨上導(dǎo)尿，接低位引流袋。只有當(dāng)恥骨上留置導(dǎo)尿禁忌時(shí)（如小骨盆損傷、急腹癥、妊娠等），才考慮經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿。但即使做到日常護(hù)理導(dǎo)尿管、每周更換導(dǎo)尿管、持續(xù)引流至閉合集尿裝置、固定陰莖于下腹壁，經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿并發(fā)癥發(fā)生率仍然很高。留置導(dǎo)尿應(yīng)盡快取消。但脊髓損傷最初48小時(shí)內(nèi)，經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿應(yīng)作為基本急救措施。只有通過無菌間歇導(dǎo)尿才能有效實(shí)現(xiàn)脊髓損傷早期預(yù)防并發(fā)癥的治療目的。2.脊髓損傷恢復(fù)期膀胱處理脊髓休克期過后，必須對(duì)排尿障礙進(jìn)行分類、評(píng)估危險(xiǎn)因素并建立個(gè)體化的貯尿和排尿方案。這個(gè)階段的標(biāo)準(zhǔn)診斷要能體現(xiàn)神經(jīng)泌尿系統(tǒng)狀態(tài)和常規(guī)尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果。行尿流動(dòng)力學(xué)檢查的時(shí)機(jī)取決于受傷原因、部位、程度（完全性/不完全性），及神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)泌尿?qū)W狀態(tài)。需要有神經(jīng)泌尿?qū)W?？苹A(chǔ)?；謴?fù)期膀胱康復(fù)目的在于：（1）保護(hù)腎功能，腎功能可決定遠(yuǎn)期存活率；（2）控制尿失禁，盡可能恢復(fù)尿控，這對(duì)改善生活質(zhì)量非常重要。脊髓損傷后，控制下尿路的神經(jīng)受損，逼尿肌和括約肌功能多受累。根據(jù)損傷部位和程度的不同，逼尿肌和括約肌可同時(shí)或分別表現(xiàn)為過度活躍或活動(dòng)不足。在極少的情況下，逼尿肌或括約肌可保留正常功能?；诒颇蚣『屠s肌的運(yùn)動(dòng)功能，可將脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙（neurogenicbladderdysfunction,NPD）分為四種主要類型。盡管這種分類方法較粗，沒有體現(xiàn)出脊髓損傷是否完全、感覺是否保留或缺失，也沒有細(xì)分膀胱出口（膀胱頸、后尿道、外括約?。┑牟±砩頎顟B(tài)，但實(shí)踐已證明它對(duì)闡明危險(xiǎn)因素和制定治療方案很有價(jià)值。神經(jīng)源性膀胱功能障礙尿流動(dòng)力學(xué)分類：下圖為逼尿肌和括約肌功能關(guān)系示意圖，粗線代表該結(jié)構(gòu)的收縮功能過度活躍，細(xì)線代表活動(dòng)不足。1）逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍2）逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌活動(dòng)不足3）逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌過度活躍4）逼尿肌過度活躍伴括約肌活動(dòng)不足2.1逼尿肌過度活躍伴括約肌/盆底肌過度活躍這是典型的反射性膀胱，以逼尿肌反射亢進(jìn)為特征。過度活躍的逼尿肌，其收縮能力可能正常、過高或過低，收縮時(shí)間可能縮短或延長。并由于逼尿肌-外括約肌失協(xié)調(diào)，多伴有失協(xié)調(diào)性排尿。該類型上尿路損傷的危險(xiǎn)因素為：膀胱低順應(yīng)性（<10ml/H2O），高漏尿點(diǎn)壓力，反射性排尿量低合并高殘余尿量，逼尿肌收縮時(shí)間延長致高膀胱內(nèi)壓（膀胱內(nèi)壓男性最高80cmH2O，女性最高60cmH2O），顯著逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)（DSD）、膀胱-輸尿管-腎臟返流和男性附件返流。該類型可出現(xiàn)自發(fā)的反射性排尿，但不受意識(shí)控制，多表現(xiàn)為無規(guī)律的反射性尿失禁。反射性排尿是非生理性排尿，逼尿肌收縮多不充分，逼尿肌-括約肌多失協(xié)調(diào)，導(dǎo)致無規(guī)律排尿?；颊呖赏ㄟ^多種外部感覺刺激方式觸發(fā)逼尿肌反射性收縮，引發(fā)反射性排尿。但是反射性排尿有潛在危險(xiǎn)：膀胱排空往往不穩(wěn)定，反射性尿失禁持續(xù)存在，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高。尿流動(dòng)力學(xué)檢查在確定該排尿方式的適應(yīng)癥和遠(yuǎn)期隨訪中有重要意義。只有在尿流動(dòng)力學(xué)檢查確認(rèn)該排尿過程安全、且已找到反射性尿失禁的處理方法時(shí)才推薦用該種方式排尿。排空反射性膀胱和處理反射性尿失禁可選擇清潔（自我）間歇性導(dǎo)尿。目的是間歇性排空膀胱以實(shí)現(xiàn)尿控和預(yù)防并發(fā)癥。過去20年的經(jīng)驗(yàn)和研究已證明間歇（自我）導(dǎo)尿是有效和安全的。因此也適用于神經(jīng)源性膀胱的長期治療。間歇導(dǎo)尿還能改善生活質(zhì)量。成功治療的關(guān)鍵是適當(dāng)?shù)膶?dǎo)尿頻率和正確的操作技術(shù)?；颊咝桃埠苤匾?，如無創(chuàng)間歇清潔導(dǎo)尿技術(shù)、膀胱完全排空方法等。但是，要達(dá)到間歇導(dǎo)尿的目的，需要如下條件：膀胱內(nèi)低壓力、導(dǎo)尿間歇期無漏尿、可能需要額外的藥物治療，以減輕或消除反射性尿失禁，也有助于避免膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)。已有研究表明膀胱松弛劑（如抗膽堿能藥物）可治療逼尿肌反射亢進(jìn)和反射性尿失禁。但是副作用發(fā)生率高限制了它的應(yīng)用。膀胱內(nèi)給藥（如奧昔布寧）和一些緩釋劑型可提高耐受性。膀胱松弛劑同時(shí)也降低了逼尿肌的收縮力，因此反射性排尿可能不能使膀胱完全排空，需要輔以間歇清潔導(dǎo)尿。如果抗膽堿能藥物療效不佳，可膀胱內(nèi)應(yīng)用C型神經(jīng)纖維受體阻滯劑（如辣椒堿、超強(qiáng)辣素）。超強(qiáng)辣素應(yīng)用前景更廣。到目前為止，逼尿肌內(nèi)A型肉毒毒素注射療效是滿意的。單次注射后逼尿肌喪失收縮能力可持續(xù)長達(dá)一年。遠(yuǎn)期療效尚在研究中。如果藥物療效不佳，可考慮電療法。不完全性損傷可用肛門-生殖器（陰莖、陰蒂、陰道和肛門）電刺激調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，通過刺激陰部神經(jīng)傳入纖維抑制逼尿肌反射亢進(jìn)。神經(jīng)電刺激的特點(diǎn)是直接影響排尿反射弧。其優(yōu)勢(shì)是可相對(duì)減少并發(fā)癥。如上述方法都無法控制反射性尿失禁，而尚無手術(shù)（見下文）指征或條件，男性首選尿墊或尿套。但該方法也有缺點(diǎn)，且會(huì)明顯增加尿路感染率。值得注意的是，同時(shí)用尿套和間歇導(dǎo)尿會(huì)增加并發(fā)癥出現(xiàn)率。對(duì)于不能控制的反射性尿失禁合并不穩(wěn)定性排尿，保守治療的最后選擇是經(jīng)尿道或經(jīng)恥骨上留置導(dǎo)尿。但是留置導(dǎo)尿并發(fā)癥發(fā)生率高，所以要盡可能避免使用。如果保守治療均療效不佳，目前有多種手術(shù)治療可供選擇，包括括約肌切開術(shù)，骶神經(jīng)去傳入術(shù)、骶神經(jīng)根電刺激、膀胱擴(kuò)大術(shù)。都無效時(shí)，最后選擇膀胱替代及尿流改道術(shù)。經(jīng)尿道括約肌切開術(shù)能有效降低流出道阻力，保護(hù)上尿路。但是治療神經(jīng)源性膀胱的另一個(gè)目的——尿控則無法實(shí)現(xiàn)。盡管全球括約肌切開術(shù)的手術(shù)率已下降，但它仍然是高位四肢癱合并不穩(wěn)定反射性膀胱、膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)和/或自主神經(jīng)反射失調(diào)的理想選擇。外括約肌內(nèi)注射肉毒毒素A的藥物松弛術(shù)只是一種臨時(shí)治療方法，但可以用作試驗(yàn)性治療，尤其適合不完全性損傷行括約肌切開術(shù)的術(shù)前評(píng)估。尿道支架因并發(fā)癥發(fā)生率高，故療效并不滿意。僅當(dāng)前兩種括約肌切開術(shù)均失敗時(shí)才考慮尿道支架植入。骶神經(jīng)去傳入術(shù)是治療難治型逼尿肌過度活躍的有效方法，包括切斷雙側(cè)骶2-4神經(jīng)后根（骶神經(jīng)后根切斷術(shù)）阻斷骶神經(jīng)反射弧。骶神經(jīng)去傳入可使逼尿肌無反射，從而消除了反射性尿失禁。此時(shí)膀胱內(nèi)的低壓狀態(tài)可保護(hù)腎功能?？稍诩顾璧牟煌叫绪旧窠?jīng)去傳入術(shù)，技術(shù)操作方法靈活，遠(yuǎn)期療效佳。無反射性膀胱需要規(guī)律排空，可利用間歇清潔導(dǎo)尿或同時(shí)用Brindley裝置植入骶神經(jīng)前根刺激器（SARS）。同時(shí)采用骶神經(jīng)去傳入術(shù)和骶神經(jīng)前根刺激器，可獲下列療效：尿控、充盈期和排泄期膀胱內(nèi)壓力均在安全范圍的電刺激排尿（少量或無殘余尿）、電刺激排便、部分病人也可用電刺激實(shí)現(xiàn)勃起功能。骶神經(jīng)去傳入術(shù)的弊端是喪失膀胱和直腸的感覺及反射性勃起功能。骶神經(jīng)去傳入術(shù)和骶神經(jīng)前根刺激器植入術(shù)適應(yīng)癥：骶以上水平完全性脊髓損傷合并不穩(wěn)定反射性膀胱和反射性尿失禁，尤其是保守治療失敗或拒絕保守治療的患者，難治型自主神經(jīng)反射失調(diào)伴膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)，以及手功能障礙不能進(jìn)行間歇清潔導(dǎo)尿的患者。治療逼尿肌反射亢進(jìn)的另一種方法是膀胱擴(kuò)大術(shù)。首選用一段腸道擴(kuò)大膀胱（我們常用回腸膀胱成形術(shù)），可獲最佳療效。膀胱擴(kuò)大術(shù)和骶神經(jīng)去傳入術(shù)之間不具備可比性，但有互補(bǔ)效應(yīng)。完全性脊髓損傷合并功能性低順應(yīng)性膀胱、不需要勃起功能、且不接受間歇清潔導(dǎo)尿的患者，可首選骶神經(jīng)去傳入術(shù)聯(lián)合骶神經(jīng)前根刺激器植入術(shù)。而符合下列情況可首選膀胱擴(kuò)大術(shù)：不完全性脊髓損傷，需保留感覺和反射性勃起功能，合并器質(zhì)性低順應(yīng)性膀胱，解剖條件不宜行骶神經(jīng)去傳入術(shù)，同意應(yīng)用間歇性清潔導(dǎo)尿。不完全性損傷患者可通過直接刺激骶神經(jīng)實(shí)現(xiàn)電神經(jīng)調(diào)節(jié)。如果周圍神經(jīng)評(píng)定試驗(yàn)（PNE）陽性（譯者注：即無周圍神經(jīng)損傷，僅中樞損傷），則具備刺激器植入指征。骶神經(jīng)根直接刺激可有效控制尿頻、尿急、尿急-失禁等癥狀。另外，由于持續(xù)刺激對(duì)逼尿肌和括約肌的特殊作用，慢性尿潴留的患者可獲協(xié)調(diào)性排尿。如果逼尿肌活動(dòng)不足是不完全性損傷患者的主要問題，膀胱內(nèi)電刺激（人工啟動(dòng)正常排尿機(jī)制）可作為首選，能改善膀胱感覺和逼尿肌收縮力（見下文）。從長期處理的角度看，很少有病人適合用膀胱替代和尿流改道術(shù)（見下文）。2.2逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌/盆底肌活動(dòng)不足該類型損傷脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)，被稱為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷型。完全性損傷者骶反射弧中斷，導(dǎo)致膀胱和外括約肌弛緩性癱瘓。括約肌無力導(dǎo)致神經(jīng)源性壓力性尿失禁，如果排尿不完全，可合并充溢性尿失禁。依據(jù)個(gè)體膀胱容量情況，規(guī)律排空膀胱，并按計(jì)劃攝入液體可降低神經(jīng)源性壓力性尿失禁發(fā)生率，但很難實(shí)現(xiàn)尿控。該類型常用膀胱擠壓法排空膀胱，而該方法具有潛在的危險(xiǎn)。盡管是軟癱，但由于盆底肌有封閉膀胱出口的功能，常需要用腹壓（Valsalva動(dòng)作）或下腹部手法擠壓（Crede手法）使膀胱內(nèi)達(dá)到較高的壓力才能使尿液排出。只有當(dāng)尿流動(dòng)力學(xué)檢查確認(rèn)安全和排除禁忌癥的情況下，才能用膀胱擠壓方式排尿?？偟膩碚f，大部分患者都應(yīng)該用間歇清潔導(dǎo)尿代替膀胱擠壓。藥物治療神經(jīng)源性壓力性尿失禁往往無效，因此多需要輔具（如尿套）。但是，多數(shù)情況下只有通過手術(shù)植入人工括約?。⊿cott括約?。┎拍軐?shí)現(xiàn)尿控。這是唯一能夠?qū)崿F(xiàn)尿控并避免出口梗阻的方法。但這種裝置價(jià)格昂貴，并發(fā)癥或二次手術(shù)率約30%，但遠(yuǎn)期尿控率可達(dá)90%。也有人應(yīng)用懸吊技術(shù)，但有報(bào)道稱遠(yuǎn)期療效不佳。這種方法只有在膀胱頸被極度抬高時(shí)才能實(shí)現(xiàn)尿控，而這樣會(huì)使間歇性導(dǎo)尿難以操作。2.3逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌/盆底肌過度活躍該類型膀胱不會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性排尿。如果不能規(guī)律適時(shí)地排空膀胱將很快出現(xiàn)上尿路損傷。間歇性導(dǎo)尿可避免該情況的發(fā)生，一般不需額外藥物治療。如果間歇性導(dǎo)尿不能應(yīng)用，可選擇恥骨上造瘺，注意預(yù)防并發(fā)癥。對(duì)于不完全性損傷，膀胱內(nèi)電刺激（IVES）可改善逼尿肌的低敏狀態(tài)，增強(qiáng)其收縮力。膀胱內(nèi)電刺激指人工啟動(dòng)正常的排尿機(jī)制：通過反復(fù)激活反射通路，促進(jìn)反射弧重建。膀胱內(nèi)電刺激有效的前提條件是不完全性神經(jīng)損傷、機(jī)械感受器結(jié)構(gòu)完整和逼尿肌仍有收縮能力。這種治療方式的潛力目前尚未引起人們的關(guān)注。這是唯一能直接刺激膀胱三角A型機(jī)械感受器以改善逼尿肌功能的治療方法。2.4逼尿肌過度活躍伴括約肌/盆底肌活動(dòng)不足該類型幾乎不存在上尿路損傷的風(fēng)險(xiǎn)。由于反射性尿失禁與神經(jīng)源性壓力性尿失禁共存，故尿失禁是該類型膀胱的主要問題。膀胱松弛劑可消除或抑制逼尿肌反射亢進(jìn)。只有不完全性損傷才能通過電刺激盆底肌改善括約肌功能。針對(duì)反射性尿失禁的藥物聯(lián)合改善壓力性尿失禁的電療可降低尿失禁率。但單純保守治療一般無法實(shí)現(xiàn)尿控，因而需要用輔具或考慮手術(shù)。這類患者應(yīng)同時(shí)或先后選擇膀胱擴(kuò)大術(shù)阻斷逼尿肌反射亢進(jìn)，植入Scott括約肌控制失禁。3.長期護(hù)理神經(jīng)源性膀胱的狀態(tài)不是穩(wěn)定不變的，會(huì)按照自然病程發(fā)展，表現(xiàn)為下尿路或上尿路的變化（先功能上、后形態(tài)學(xué)上變化），同時(shí)影響或破壞男性性功能。因此泌尿系統(tǒng)須終生治療，以及時(shí)控制和消除危險(xiǎn)因素。對(duì)患者的宣教很重要：告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，教會(huì)患者如何做簡單的尿檢，如尿液試紙或自我觀察。經(jīng)過早期康復(fù)治療（可能在專業(yè)的康復(fù)中心）后，脊髓損傷患者在隨后的兩年內(nèi)應(yīng)每6-12個(gè)月接受一次泌尿系統(tǒng)狀態(tài)隨訪和治療。兩年之后，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素至少每兩年接受一次臨床評(píng)估和檢查（包括尿流動(dòng)力學(xué)）。需要注意的是部分危險(xiǎn)因素只能通過尿流動(dòng)力學(xué)檢查來評(píng)估，反映尚不能被臨床發(fā)現(xiàn)的、無癥狀的病情變化。特別需要注意膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)，排尿時(shí)后尿道壓力會(huì)急劇增加，可能出現(xiàn)膀胱-輸尿管-腎臟返流和男性附件返流。此外，泌尿外科醫(yī)生必須關(guān)注手術(shù)后的特定危險(xiǎn)因素，執(zhí)行有必要進(jìn)行的特殊檢查。因此必須在有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)泌尿科醫(yī)生的指導(dǎo)下制定個(gè)體化的長期隨訪計(jì)劃。4.總結(jié)目前我們可對(duì)脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者提供一系列的治療方法。最終的選擇不僅取決于病理生理學(xué)情況，也取決于膀胱的尿流動(dòng)力學(xué)分型。要考慮患者的個(gè)體情況、相關(guān)的其他疾病和患者性別，尤其是性別。治療必須兼顧醫(yī)療原則和個(gè)體需求。脊髓損傷患者的預(yù)期壽命和生活質(zhì)量很大程度上取決于泌尿系統(tǒng)處理情況：早期開始和終生泌尿系統(tǒng)護(hù)理是基礎(chǔ)。要求患者和醫(yī)生接受并配合、有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生的參與。如果上述要點(diǎn)都能做到，那么脊髓損傷患者的預(yù)期壽命則主要取決于損傷位置和程度，而不會(huì)受泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥等其他因素的影響了。5.部分參考文獻(xiàn)I.STOVERS.L.,LLOYDL.KEITH,WAITESK.B..JACKSONA.B.,Neurogenicurinarytractinfection,Neurologicsclinics,9,3,7419912.LLOYDL.K.,KUHLEMEIERKy.,STOVERS.L.Initialbladdermanagementinspinalcordinjury:doesitmakeadifference?,JUrol,135,523-526,19863.WATANABET.,RIVASD.A.,CHANCELLORM.D.:Urodynamicsinspinalcordinjury,UrolClinNorthAm,23,3.459-473,1996.4.ERRIDZENRTHIJSSENAM.,DEl-E.,Riskfactorsforuppertractdeteriorationinchronicspinalcordinjurypatients,IUrol,147,416,1992.5.GUTTMANNL,FRANKELH:thevalueofintennittentcatheterizationintheearlymanagementoftraumaticparaplegiaandtetraplegia,Paraplegia1966;4:63-83.6.LAPIDESJ,DIOKNOAC.GOULDFR,LOWE85:Furtherobservationsonselfcathetesization.IUrol1916;116;169-172.7.WYNDAELE,DESYW.CLAES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)，了解為什么檢查，能獲得什么信息，檢查目的和局限性。尿流動(dòng)力學(xué)檢查是目前唯一能夠客觀研究逼尿肌、膀胱頸、尿道外括約肌及其相互關(guān)系的方法。由于多數(shù)脊髓損傷患者有單或多方面功能受損，因此盡可能準(zhǔn)確評(píng)估病情很重要。盡管尿流動(dòng)力學(xué)檢查過程是非生理性的，檢查結(jié)果往往并不能準(zhǔn)確反映患者日常生活中膀胱的具體情況，但這已是目前最佳的檢測(cè)技術(shù)。其診斷價(jià)值取決于具體操作和結(jié)果判讀水平。2.1前言脊髓損傷病理生理學(xué)知識(shí)中，下尿路神經(jīng)支配是既有趣又比較難掌握的一部分。下尿路同時(shí)受自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)系統(tǒng)的精細(xì)支配。在中樞的正?？刂葡?，這個(gè)基本“自主”的系統(tǒng)能“自動(dòng)”工作，滿足日常需求。然而脊髓損傷后該功能被嚴(yán)重破壞。了解神經(jīng)遞質(zhì)、傳入神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)可塑性等知識(shí)，有助于理解脊髓灰質(zhì)的功能。雖然目前診斷和治療水平的提高為患者和醫(yī)生創(chuàng)造了更有利的環(huán)境，提高了患者的預(yù)期壽命以及相關(guān)人員的生活質(zhì)量，但脊髓損傷醫(yī)療和康復(fù)工作仍然任重道遠(yuǎn)。2.2下尿路神經(jīng)生理學(xué)概述下尿路神經(jīng)通路復(fù)雜，包括交感、副交感和軀體神經(jīng)。神經(jīng)藥理學(xué)、受體和遞質(zhì)方面的研究結(jié)果已為治療提供了一定的依據(jù)。支配下尿路的神經(jīng)包括感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。感覺傳導(dǎo)主要與膀胱壁的游離神經(jīng)末梢有關(guān)，至少有兩種神經(jīng)纖維：A-delta和幾種C型纖維，其中部分纖維只有當(dāng)神經(jīng)發(fā)生病變時(shí)才有活性。支配下尿路的周圍神經(jīng)有三種：腹下神經(jīng)，發(fā)自脊髓T12-L1節(jié)段，含交感神經(jīng)纖維，傳導(dǎo)首次膀胱充盈感。盆神經(jīng)，發(fā)自脊髓S2-S4節(jié)段，含副交感神經(jīng)纖維，傳導(dǎo)首次排尿感。陰部神經(jīng)，發(fā)自脊髓S3-S5節(jié)段，傳導(dǎo)膀胱漲滿后的“強(qiáng)烈排尿感”，支配盆底肌包括尿道外括約肌，引起隨意運(yùn)動(dòng)。下尿路神經(jīng)受體分布：受體部位神經(jīng)遞質(zhì)功能α膀胱頸去甲腎上腺素關(guān)閉膀胱頸β膀胱壁去甲腎上腺素松弛逼尿肌M膀胱壁乙酰膽堿收縮逼尿肌目前認(rèn)為交感系統(tǒng)的主要作用是膀胱充盈，副交感系統(tǒng)的主要作用是排尿。研究顯示除膽堿能和腎上腺素能系統(tǒng)外，非腎上腺能非膽堿能系統(tǒng)（NANC）也起重要作用。參與支配下尿路的上一級(jí)神經(jīng)位于脊髓、腦干和大腦，有多個(gè)信號(hào)通路。這些通路的傳導(dǎo)機(jī)制目前尚不十分清楚，但根據(jù)已有的知識(shí)，也不需要了解得完全清楚才能指導(dǎo)臨床。我們需要的是簡單易懂并容易應(yīng)用于實(shí)際操作的信息。2.3下尿路神經(jīng)病理學(xué)概述支配下尿路的神經(jīng)受損后，逼尿肌、尿道和括約肌功能均可能受到影響，往往累及多個(gè)部位。脊髓損傷后神經(jīng)泌尿方面的治療目標(biāo)有兩個(gè)：第一，預(yù)防腎功能損傷，相當(dāng)于保證患者的預(yù)期壽命；第二，處理好膀胱功能障礙，減少尿路癥狀和并發(fā)癥，相當(dāng)于保證患者的生活質(zhì)量。幾個(gè)世紀(jì)以來，脊髓損傷后主要的死亡原因一直是上尿路梗阻所致的腎功能衰竭和（或）尿路感染。從過去50年起，該問題已經(jīng)并仍在不斷得到改善。泌尿系統(tǒng)死亡率已經(jīng)自1961年的50%下降到1983年的15%。1997年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示截癱患者腎衰風(fēng)險(xiǎn)比普通患者高3.5倍，但該風(fēng)險(xiǎn)已于近年逐漸下降。推動(dòng)上述進(jìn)展的諸多原因中，無須質(zhì)疑的是知識(shí)的進(jìn)步、診斷方法的改進(jìn)、以及總體治療水平的提高與合理化?？傊靡嬗谡J(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。如果沒有這樣的工作態(tài)度，脊髓損傷的治療會(huì)立即倒退到高死亡率的時(shí)代。下尿路處理的一般原則如下：上尿路狀態(tài)很大程度上取決于下尿路功能尿道和膀胱內(nèi)的壓力在貯尿期和排尿期都非常重要為預(yù)防感染和控制失禁，必須規(guī)律完全排空膀胱應(yīng)該從第一天起就按指南認(rèn)真處理下尿路沒有感染和失禁，并不代表下尿路是安全的3.脊髓損傷下尿路功能神經(jīng)學(xué)相關(guān)的尿流動(dòng)力學(xué)檢查技術(shù)概述及重要參數(shù)介紹本節(jié)將參照國際尿控協(xié)會(huì)的推薦標(biāo)準(zhǔn)討論膀胱壓力容積測(cè)定、視頻尿流動(dòng)力學(xué)檢查和尿流率測(cè)定。討論灌注速度、灌注液體溫度的重要性、壓力線、患者體位、選擇腹部水平線的理由、哪些檢測(cè)指標(biāo)重要、為什么重要以及如何依據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷等。3.1神經(jīng)源性下尿路的診斷神經(jīng)源性膀胱的診斷依據(jù)包括：能收集到的所有患者資料、現(xiàn)病史、既往史、癥狀和體征、X線檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。檢查下尿路功能的技術(shù)有：——尿流動(dòng)力學(xué)檢查，包括：+膀胱壓力容積測(cè)定+膀胱壓力容積測(cè)定+肌電圖+視頻尿流動(dòng)力學(xué)檢查+尿流率測(cè)定+壓力-流率測(cè)定——診斷影像學(xué)+排泄性膀胱尿道造影術(shù)+腎臟輸尿管膀胱超聲檢查——神經(jīng)生理學(xué)研究（此處不詳細(xì)討論）既往史很重要。受傷時(shí)間、損傷平面及既往病史都是重要信息。專科病史包括以下方面的完整信息：一般神經(jīng)系統(tǒng)、?？栖|體和感覺神經(jīng)功能檢查，小便、食欲、性生活、婦科癥狀和體征。必須詢問是否存在正常的膀胱充盈感覺。如果脊髓損傷水平高于T6，須檢查是否存在自主神經(jīng)反射異常。要詢問膀胱排空的方法、尿失禁、應(yīng)用導(dǎo)尿管和輔具的情況。腸道和性功能病史對(duì)了解神經(jīng)功能狀態(tài)很重要。排便頻率及排便量記錄可客觀反映白天和夜晚的排便次數(shù)及排便量。也可以記錄漏尿和尿急的情況。臨床查體分一般和?？苾刹糠?。一般查體包括評(píng)價(jià)軀體、四肢、手的運(yùn)動(dòng)、感覺功能和精神狀況，生殖器和前列腺檢查，下腹部檢查、生殖器和會(huì)陰區(qū)皮膚檢查。?？粕窠?jīng)檢查是必不可少的。包括骶反射弧及會(huì)陰區(qū)感覺檢查。檢查不同皮區(qū)的皮膚感覺。外括約肌張力一般用手指插入時(shí)感受的阻力來評(píng)價(jià)。如手指感覺到肛門括約肌可自主收縮和放松，表明脊髓損傷不完全。其它盆底?。ㄈ缒虻览s肌等）的自主收縮和放松，有助于評(píng)估這些結(jié)構(gòu)的功能和判斷盆底肌治療的預(yù)后。經(jīng)典的球海綿體反射試驗(yàn)指擠壓龜頭或陰蒂時(shí)，會(huì)陰部可觸及球海綿體和坐骨海綿體肌收縮?？人苑瓷洌ㄉ詈粑蚩人詴r(shí)，肛門括約肌反應(yīng)性收縮），是一種脊髓反射，由從T6延伸至L1水平腹肌的自主收縮誘發(fā)。肛門反射指針刺或鈍性刺激會(huì)陰部皮膚，肛門括約肌發(fā)生反應(yīng)性收縮。綜合上述泌尿?qū)W檢查結(jié)果，可80%反映脊髓損傷程度、逼尿肌和括約肌功能，但也有明顯的局限性?，F(xiàn)已明確，這些檢查對(duì)下尿路感覺功能的評(píng)估并不準(zhǔn)確。從這一點(diǎn)來說，原始和優(yōu)化版本的ASIA評(píng)分系統(tǒng)需要進(jìn)一步完善，目前正在進(jìn)行中。臨床觀察得到的數(shù)據(jù)也很重要：如尿失禁、活動(dòng)時(shí)漏尿、尿味變臭、發(fā)熱或其它感染癥狀、下腹水腫、小結(jié)石，及其他需要關(guān)注的情況。臨床?？茩z查Schurch等（2003）認(rèn)為，對(duì)于脊柱胸腰段水平骨折的病人，根據(jù)早期感覺檢查結(jié)果和是否存在肛門括約肌自主收縮或球海綿體反射（BCR），可判斷膀胱功能。55位胸腰段骨折的患者，首次檢查時(shí)，感覺查體結(jié)果、肛門括約肌自主收縮和球海綿體反射與神經(jīng)源性膀胱類型并無相關(guān)性。隨訪研究顯示（與首次檢查間隔：平均698±47.2天；中位數(shù)：481天），感覺檢查結(jié)果對(duì)判斷神經(jīng)性膀胱類型仍沒有幫助。但是肛門括約肌有否自主收縮能區(qū)分完全和非完全性神經(jīng)源性膀胱。球海綿體反射是否存在能區(qū)別下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性膀胱功能障礙。隨訪研究顯示，51名患者中，只有7名膀胱功能恢復(fù)正常，另44例沒有變化。膀胱功能恢復(fù)的患者，初始ASIA感覺總分較未恢復(fù)者高(P<0.05,KruskalWallis試驗(yàn))。并且這7名患者中85%（6名）初始時(shí)均保留會(huì)陰區(qū)針刺覺。盡管如此，會(huì)陰區(qū)針刺覺的保留并沒有決定預(yù)后的價(jià)值。因?yàn)?1名（48%）初始時(shí)保留會(huì)陰區(qū)針刺覺的患者，與其他23名（52%）沒有初始感覺的患者一樣，后來沒有恢復(fù)排尿功能。合并胸腰段骨折的脊髓損傷患者，神經(jīng)源性排尿障礙不能通過感覺檢查來判斷預(yù)后。而會(huì)陰部針刺覺對(duì)這部分患者具有陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，即針刺覺缺失表明膀胱預(yù)后差。T12-L1節(jié)段脊柱骨折的患者排尿功能多不能恢復(fù)。Wyndaele(1997)對(duì)92例脊髓損傷且不在脊髓休克期的患者，進(jìn)行了腰骶部的神經(jīng)系統(tǒng)查體，將檢查結(jié)果與完整的尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果（包括下尿路感覺檢查）比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)脊髓損傷水平、膀胱頸和括約肌功能、以及肛門球海綿體反射呈顯著相關(guān)。損傷水平越高的患者，下尿路及軀體運(yùn)動(dòng)反射保留越多；損傷水平越低的患者，反射缺失越多。損傷在T10和L2之間，下尿路反射存在和反射消失的患者數(shù)量相近。會(huì)陰部輕觸覺存在與否與下尿路感覺存在與否顯著相關(guān)。逼尿肌、外括約肌反射存在與否和球海綿體肛門反射存在與否顯著相關(guān)。臨床神經(jīng)學(xué)檢查能提供與下尿路功能方面的有用信息。然而我們認(rèn)為僅根據(jù)臨床檢查結(jié)果并不足以得出具體診斷。要具體評(píng)估下尿路不同結(jié)構(gòu)的功能及其相互作用，必須進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。Marshall和Boston(2001)研究了骶肛門反射消失的脊柱裂兒童膀胱的安全性，以及這類患者是否可以不必常規(guī)進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。研究者在做視頻尿流動(dòng)力學(xué)檢查前，對(duì)76例兒童和青少年（3-18歲）脊柱裂患者檢查肛門反射。分析了肛門反射與最大逼尿肌壓力（MDP）和漏尿點(diǎn)壓力（LPP）的關(guān)系，MDP和LPP能反映尿道括約肌的功能。只有11名（14%）兒童肛門反射存在。他們的平均MDP和LPP值與肛門反射消失的兒童相比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。只有兩名MDP≧100cmH2O的患者，5名LPP≧60cmH2O的兒童肛門反射消失。結(jié)論：肛門反射消失并不代表脊柱裂兒童膀胱壓力安全?；谶@一點(diǎn)，就沒有理由不對(duì)這部分患者常規(guī)進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。Shenot等(1998)研究了SCI后短期內(nèi)，肛周（S4-5）針刺覺（PPS）和球海綿體（S2-4）反射（BCR）正常是否能預(yù)測(cè)膀胱功能恢復(fù)情況。28例SCI患者（年齡18-68，F(xiàn)rankel分級(jí)A-D，脊髓損傷水平C4-T12），損傷后72小時(shí)內(nèi)接受PPS和BCR檢查。PPS和BCR正常與患者一年后排尿功能、尿流動(dòng)力學(xué)結(jié)果有相關(guān)性。28例患者中，17例（60%）PPS正常，11例（40%）PPS消失，15例（54%）BCR正常，13例（46%）BCR消失。一年后，PPS消失的患者均不能自主排尿；而PPS正常的17例患者中，11例（65%）能自主排尿。這11名患者中，尿流動(dòng)力學(xué)檢查顯示有1例（9%）逼尿肌反射消失，2例（18%）逼尿肌功能正常，8例（73%）逼尿肌反射亢進(jìn)（其中有3例合并逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)）。損傷后一年，13例BCR消失的患者中僅有2例（15%）能自主排尿，而15例BCR正常的患者中有9例（60%）能自主排尿。盡管PPS和BCR對(duì)自主排尿恢復(fù)有一定的預(yù)測(cè)性，它們并不能預(yù)測(cè)逼尿肌反射亢進(jìn)和括約肌協(xié)同障礙。因此，尿流動(dòng)力學(xué)將仍是SCI后初始泌尿?qū)W評(píng)估中必不可少的檢查。參考文獻(xiàn)——臨床檢查MarshallDF,BostonVE.Doestheabsenceofanalreflexesguaranteea“safebladder’inchildrenwithspinabifida?EurJPediatrSurg.2001Dec;11Suppl1:S21-3.WyndaeleJJ.Correlationbetweenclinicalneurologicaldataandurodynamicfunctioninspinalcordinjuredpatienis.SpinalCord.1997Apr;35(4):213-6.SchurchB,SchmidDM,KaegiK.ValueofsensoryexaminationinpredictingbladderfunctioninpatientswithT12-Llfracturesandspinalcordinjury.ArchPhysMedRehabil.2003Jan;84(1):83-9.ShenotPJ,RivasDA,WatanabeT,ChancellorMB.Earlypredictorsofbladderrecoveryandurodynamicsafterspinalcordinjury.NeurourolUrodyn.1998;17(1):25-9.尿流動(dòng)力學(xué)檢查Sakakibara等(2000)對(duì)71名神經(jīng)損傷的男性患者進(jìn)行壓力-流率檢查，評(píng)估神經(jīng)源性尿道松弛不良。這些患者均60歲以下，平均年齡44歲，年齡范圍18-59歲。他們的前列腺指診和超聲檢查均無異常。標(biāo)準(zhǔn)膀胱壓力容積測(cè)定結(jié)果顯示，33例患者逼尿肌反射亢進(jìn)，36例有殘余尿。7例出現(xiàn)逼尿肌外括約肌失協(xié)調(diào)（DESD）。尿流動(dòng)力學(xué)儀器可顯示壓力-流率曲線，最大尿流率（Qmax）時(shí)逼尿肌壓力（Pdet）（如P(det)Q(max)），Abram-Griffiths（AG）值（P(det)Q(max)-2Q(max)）。AG值大于40提示有出口梗阻。根據(jù)P(det)Q(max)得分患者為為三類：19.7%有出口梗阻，52.1%不確定，28.2%無出口梗阻。與無DESD患者相比，DESD患者中AG值大于40的比例更高（57.1%vs8.4%，p<0.05）。DESD患者平均AG值為46.4，高于DESD患者的17.1（p<0.01）。與膀胱壓力容積測(cè)定曲線正常者相比，逼尿肌反射亢進(jìn)者AG值大于40的比例更高（42.4%vs0%,p<0.01）。逼尿肌反射亢進(jìn)者平均AG值為30.6，高于膀胱壓力容積測(cè)定曲線正常者的13.6（p<0.01）。以上結(jié)果表明，神經(jīng)疾病患者19.7%有出口梗阻（高排尿壓力），證明尿道松弛不良伴逼尿肌收縮延長。DESD是尿道松弛不良的原因之一。研究結(jié)果還提示，逼尿肌神經(jīng)源性過度活躍與梗阻的發(fā)生有相關(guān)性，可能由于逼尿肌神經(jīng)源性過度活躍與DESD或逼尿肌-內(nèi)括約肌失協(xié)調(diào)同時(shí)發(fā)生有關(guān)。Sakakibara等(2001)研究了44例有尿急尿頻癥狀的神經(jīng)損傷患者，其中男27例，女17例，平均年齡61歲，其中28例有排尿困難。用視頻尿流動(dòng)力學(xué)檢查評(píng)估他們的神經(jīng)源性尿道外括約肌收縮和松弛不能情況。盆腔臟器指檢和超聲檢查均未見異常。在X線熒光透視下，用一根7F三腔導(dǎo)尿管，測(cè)量所有患者逼尿肌壓力，尿道外括約肌壓力（Pura）和外括約肌肌電圖。同時(shí)測(cè)定壓力-流率，獲得AG值（梗阻的量化指標(biāo)）。灌注期間，30例出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)。肌電圖-膀胱壓力容積測(cè)定發(fā)現(xiàn)8例患者出現(xiàn)無法抑制的外括約肌松弛（UESR），其中7例同時(shí)合并逼尿肌反射亢進(jìn)。存在UESR的患者尿道外括約肌壓力異常下降，平均降低64±27cmH2O。UESR出現(xiàn)時(shí)，Pura和EMG波動(dòng)明顯，熒光圖像顯示4例有強(qiáng)烈排尿感的患者膀胱頸開放，其中1例沒有逼尿肌反射亢進(jìn)。試圖排尿期間，3名排尿困難患者出現(xiàn)逼尿肌-外括約肌失協(xié)調(diào)（DESD）伴逼尿肌收縮，8例患者出現(xiàn)外括約肌緊張伴逼尿肌弛緩。熒光圖像顯示外括約肌關(guān)閉或開放不完全的患者中，4例排尿時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)熒光團(tuán)，伴肌電圖上間歇性電位增強(qiáng)，而膀胱頸并沒有出現(xiàn)正常的漏斗狀開放。DESD或外括約肌緊張的患者排尿時(shí)Pura平均下降值男女分別為6.4±6.7cmH2O和5.0±9.5cmH2O，這個(gè)值比無DESD或外括約肌緊張患者的39±25cmH2O和53±47cmH2O低（p<0.01）。DESD或外括約肌緊張的患者平均AG值男女分別為15±21和51±19，比無DESD或外括約肌緊張患者的6.2±34和35±22高（p<0.05）?？傊?，UESR和DESD或外括約肌松弛不良可能是神經(jīng)源性患者尿急和排尿困難的原因之一，說明奧那夫核及其支配尿道外括約肌的神經(jīng)纖維中樞性失調(diào)。Blaivas(1984)提出膀胱壓力容積和尿流率測(cè)定（必須是多通道），效益和準(zhǔn)確率高，誤差小，可得出正確診斷。Wyndaele(1984)回顧了108例急性SCI患者的尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，認(rèn)為臨床神經(jīng)系統(tǒng)和尿流動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)治療神經(jīng)源性膀胱有很大價(jià)值。Madersbacher(1977)介紹了一種特殊設(shè)計(jì)、射線可穿透的塑料排尿椅，特別適合截癱、脊髓脊膜膨出患者及其他殘障人士進(jìn)行下尿路尿流動(dòng)力學(xué)檢查?？赏瑫r(shí)進(jìn)行壓力、流量、EMG和X線檢查。目前正努力通過改進(jìn)操作技術(shù)和裝置等盡可能降低誤差。先進(jìn)行膀胱壓力容積測(cè)定和肌電圖檢查（CMG、EMG），后進(jìn)行膀胱內(nèi)壓力、括約肌肌電圖和尿流率的同步記錄。CMG、EMG檢查和CMG、UFM、EMG檢查對(duì)排尿影響的差別在于導(dǎo)尿管是否在尿道內(nèi)。Aoki等(1985)分析了這些差異，以及20例脊髓損傷患者的康復(fù)手法（Crede手法）。CMG、EMG結(jié)果顯示的排尿壓和開放壓大于CMG、UFM、EMG的檢測(cè)結(jié)果（P分別小于0.05和0.01）。逼尿肌反射亢進(jìn)的患者，CMG、EMG檢測(cè)出的逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)發(fā)生率比CMG、UFM、EMG檢測(cè)到的高。Crede手法會(huì)增加開放壓、排尿壓以及流速峰值，但排尿量和排尿時(shí)間不能有效增加。因此Crede手法會(huì)加劇逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào)。Perkash和Friedland(1987)建議現(xiàn)代尿流動(dòng)力學(xué)裝置應(yīng)至少具備三個(gè)通道，以記錄CMG、尿道外括約肌肌電圖和尿道內(nèi)壓。如加上經(jīng)直腸超聲檢查會(huì)更有幫助。插入導(dǎo)尿管時(shí)注意不可激惹膀胱。應(yīng)記錄完整的膀胱內(nèi)壓力變化曲線，而不僅僅是初始上升段。如果裝置老化，或?qū)Ч懿糠侄氯?，初始值可能過高，此情況可忽略。參考文獻(xiàn)——尿流動(dòng)力學(xué)檢查SakakibaraR,HattoriT,UchiyamaT,YamanishiT,ItoH,ItoK.Neurogenicfailuresoftheexternalurethralsphincterclosureandrelaxation;avideourodynamicstudy.AutonNeurosci2001Jan14;86(3):208-l5.SakakibaraR,FowlerCJ,HattoriT,HussainIF,SwinnMJ,UchiyamaT,YamanishiT.Pressure-flowstudyasanevaluatingmethodofneurogenic-urethralrelaxationfailure.JAutonNervSyst2000Aprl2;80(l-2):85-8.OpsomerRJ,ClapuytP.DeGrooteP.VanCanghPJ,WeseFX.Urodynamicandelectrophysiologicaltestinginpediatricneu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