體外循環(huán)概念及管理阜外心血管病醫(yī)院黑飛龍體外循環(huán)概念及管理阜外心血管病醫(yī)院黑飛龍2主要內(nèi)容體外循環(huán)概念

1體外循環(huán)歷史

2體外循環(huán)器材設備

3體外循環(huán)管理42主要內(nèi)容體外循環(huán)概念1體外循環(huán)歷史2體外循環(huán)器材設備體外循環(huán)的概念3.人工心4.人工肺

是指用人工心肺裝置暫時代替心臟和肺的功能，進行血液循環(huán)及氣體交換的技術。1.人工腎2.人工肝體外循環(huán)體外循環(huán)的概念3.人工心1.人工腎體外循環(huán)體外循環(huán)的概念

體外循環(huán)：是指用特殊的人工心肺裝置暫時代替人的心臟和肺臟工作，進行血液循環(huán)及氣體交換的技術。體外循環(huán)的概念體外循環(huán)：是指用特殊的人工心肺裝置暫體外循環(huán)的基本概念體外循環(huán)系統(tǒng)主要包括①循環(huán)驅動系統(tǒng)、②氣體交換系統(tǒng)、③變溫系統(tǒng)、④微栓濾除系統(tǒng)和⑤附屬監(jiān)測系統(tǒng)等部分組成，各部分由體外循環(huán)管道及各種傳感系統(tǒng)有機的組成一個整體。體外循環(huán)的基本概念體外循環(huán)系統(tǒng)主要包括①循環(huán)驅動系6主要內(nèi)容體外循環(huán)概念

1體外循環(huán)歷史

2體外循環(huán)器材設備

3體外循環(huán)管理46主要內(nèi)容體外循環(huán)概念1體外循環(huán)歷史2體外循環(huán)器材設備

早期探索早期探索建立體外循環(huán)的前提血液的抗凝血液的驅動血液的氧合建立體外循環(huán)的前提血液的抗凝1848～1858年Brown-Sequard證明對離體器官灌注的血液必須經(jīng)過氧合1881年Martin在用小牛血灌注離體狗心時注意到有時這些血是有毒的1900年Landsteiner發(fā)現(xiàn)人類紅細胞三個血型1903年Bradie用異種血灌注心臟，產(chǎn)生心律不齊進而發(fā)生纖顫和攣縮1914年比利時人Hustin發(fā)現(xiàn)拘櫞酸鈉可以防止血凝1916年McLean在肝組織勻漿中發(fā)現(xiàn)肝素有抗凝作用血液抗凝1848～1858年Brown-Sequard證明對離體器官血泵的誕生血泵的誕生1858年Sequard用注射器灌注離體器官1890年Jacobj設計球囊灌注裝置，1925年Debakey發(fā)明了滾壓泵1949年Saltzman和Rosenak設計指壓泵1980年離心泵1989年軸流泵1992年非閉合式滾壓泵血液驅動1858年Sequard用注射器灌注離體器官血液驅動血液的氧合血液的氧合1882年Schroder發(fā)明一種血液在體外氧合的方式1885年VonFrey和Gruber制成第一臺人工心肺機1895年Jacobj試用狗肺、豬和牛肺作為氧合器進行體外氧合血液氧合血液氧合的嘗試1882年Schroder發(fā)明一種血液在體外氧合的方式血液氧生物肺氧合生物肺氧合1890年Frederiq將動物頸動脈血液對另一動物頸動脈進行灌注，以維持腦功能1895年Jacobi用離體肺氧合血液，再灌注到各器官1952年Potls等在動物實驗中用泵將肺氧合的血抽出，再灌注到機體內(nèi)，以便進行心臟手術Mastard等1953年用猴子的肺進行血液氧合

Liollehei1954年在以往的實驗基礎上，首次將交叉體外循環(huán)技術應用于臨床Drew1958年利用自體肺進行氧合的體外循環(huán)，結合深低溫（15℃）停循環(huán)技術1890年Frederiq將動物頸動脈血液對另一動物頸動生物肺氧合

生物肺氧合血膜式氧合血膜式氧合1885年Frey，將血吹至金屬網(wǎng)上形成薄血膜，然后對血膜吹純氧。

1937年Gibbon將血液放在旋轉的滾筒表面而形成血膜，對貓進行了體外循環(huán)1953年用這種氧合器成功地在全世界進行了首例人的體外循環(huán)

1956年Cross通過一些直徑13cm碟片在血槽內(nèi)旋轉形成血膜進行氧合但由于血膜式氧合器操作復雜，預充量大血膜式氧合1885年Frey，將血吹至金屬網(wǎng)上形成薄血膜，然后對血體外循環(huán)概念及管理課件1882年VonSchroder就用吹泡法反復對器官進行灌注1950年Cdark發(fā)現(xiàn)，硅氧酮可降低氣泡表面張力，使血泡易于消除。1958年Kyvsggard將氧合、祛泡、變溫集中于一體，鼓泡式氧合1882年VonSchroder就用吹泡法反復對器官進行灌1944年Kolff在研究人工腎時發(fā)現(xiàn)，血液經(jīng)過透析膜時可被氧合。1956年Clowes第一次將膜肺應用于臨床1959年Melrose論述：膜肺的微妙之處在于它與生物肺的呼吸方式相似，氣血各走一邊1965年BramSon等報告將折疊式硅膠膜膜肺用于臨床70年代，日本Terumo生產(chǎn)的中空纖維膜肺膜肺。管內(nèi)走血，管外走氣80年代末期美國Sarns生產(chǎn)高性能中空纖維膜肺，管外走血，管內(nèi)走氣90年代初Medtronic公司成功地研究出Camarda膜肺膜式氧合1944年Kolff在研究人工腎時發(fā)現(xiàn)，血液經(jīng)過透析膜時可被體外循環(huán)應用領域的擴展體外膜肺支持療法（ECMO）急癥搶救（中毒、呼吸道阻塞）臟器移植(心、肝、肺)神經(jīng)和其它外科腫瘤治療體外循環(huán)應用領域的擴展體外膜肺支持療法（ECMO）23主要內(nèi)容體外循環(huán)概念

1體外循環(huán)歷史

2體外循環(huán)器材設備

3體外循環(huán)管理423主要內(nèi)容體外循環(huán)概念1體外循環(huán)歷史2體外循環(huán)器材設備體外循環(huán)的基本概念

體外循環(huán)系統(tǒng)主要包括①循環(huán)驅動系統(tǒng)、②氣體交換系統(tǒng)、③變溫系統(tǒng)、④微栓濾除系統(tǒng)和⑤附屬監(jiān)測系統(tǒng)等部分組成，各部分由體外循環(huán)管道及各種傳感系統(tǒng)有機的組成一個整體。體外循環(huán)的基本概念體外循環(huán)系統(tǒng)主要包括①循微創(chuàng)體外循環(huán)的概念

國際上已提出Mini-CPB的概念體外循環(huán)的發(fā)展方向：微創(chuàng)包括設備微型化，一系列技術和方法微創(chuàng)體外循環(huán)的相對性微創(chuàng)體外循環(huán)的概念國際上已提出Mini-CPB的概念StandardHLMBHS微體外循環(huán)設備的特點StandardHLMBHS微體外循環(huán)設備的特點JostraMECC特點閉合的環(huán)路距離病人頭部近管道長度＜1mJostraMECC特點閉合的環(huán)路體外膜肺支持療法（ECMO〕1972年Hill首先報道長時間體外循環(huán)支持的成功經(jīng)驗。1975年Bartlett等報告用ECMO治療羊水誤吸綜合征的成功經(jīng)驗。1988年Gomell等報告，12例呼吸衰竭患兒用ECMO有11例存活，1988年Bindslev等報告用肝素涂抹新型膜肺建立ECMO，1993年Zwushenberrger等對5000例ECMO治療的呼吸衰竭患兒調(diào)查表明，其生存率為82%。

體外膜肺支持療法（ECMO〕1972年Hill首先報道長時間29主要內(nèi)容體外循環(huán)概念

1體外循環(huán)歷史

2體外循環(huán)器材設備

3體外循環(huán)管理429主要內(nèi)容體外循環(huán)概念1體外循環(huán)歷史2體外循環(huán)器材設備1.1術前訪視

1.1.1術前訪視目的：了解病情制定計劃防止意外1.1術前訪視

1.1.1術前訪視目的：了解病情1.1.2術前訪視的內(nèi)容：

患者一般情況：病史：實驗室檢：器械檢查：1.1.2術前訪視的內(nèi)容：患者一般情況：危險因素：左室功能差（射血分數(shù)<0.3,左室舒張末壓>18mmHg）不穩(wěn)定性心絞痛或近期(3個月以內(nèi))發(fā)生過心梗肺高壓、嚴重心律失常、臟器功能不全、惡液質等嚴重心臟畸形，如完全性大動脈轉位、單心室等心功能衰竭年齡>65歲急癥手術者二次手術1.1.3病情評估危險因素：1.1.3病情評估危險分類:

正常危險指有0種危險因素。

危險性增加指有1種危險因素。

較大危險指有2種危險因素。高度危險指有3以上種危險因素

危險分類:1.1.4術前討論與外科和麻醉科進一步討論明確診斷了解麻醉和手術方案確定與手術方案相適應的體外循環(huán)方法1.1.4術前討論與外科和麻醉科進一步討論明確診斷1.2制定體外循環(huán)計劃1.2.1確定體外循環(huán)方案據(jù)患者病情特征；手術復雜程度；手術時間長短

擇不同的灌注方法、溫度以及血流方式。

如復雜手術或嬰幼兒手術操作不易者可選擇深低

溫停循環(huán)灌注法。主動脈或某些大血管手術可選用左心轉流、半身

或局部灌注法。簡單手術可選用淺低溫或常溫灌注。

1.2制定體外循環(huán)計劃據(jù)患者病情特征；手術復雜程度；手術1.2.2制定預充和用藥計劃

預充：根據(jù)患者的年齡、體重、病種、氧合器、體外循環(huán)管道、血色素等因素決定預充液種類和用量數(shù)量。

--法樂四聯(lián)癥

--新生兒

用藥：根據(jù)患者病種、體外循環(huán)方式選擇用藥

--深低溫低流量1.2.2制定預充和用藥計劃預充：根據(jù)患者的年1.2.3物品選擇

根據(jù)病情、體重、手術難易程度及患者經(jīng)濟狀況等，綜合考慮選擇適宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回收裝置等耗費品以及所需特殊用品。

如病情重、手術復雜或灌注時間長者可考慮使用膜肺術后可能需要輔助循環(huán)者考慮選擇離心泵作為主泵對升、降主動脈瘤或某些急癥患者，備股動靜脈插管需要右外側切口，可備用彎頭靜脈插管嬰幼兒、腎功能不良或稀釋度過大者備用超濾對原發(fā)孔房缺或復雜畸形矯治者備起搏導線和起搏器1.2.3物品選擇

根據(jù)病情、體重、手1.3體外循環(huán)前的準備

1.3.1管道的安裝體外循環(huán)物品打開前應注意包裝是否完好，是否過期在無菌條件下按要求連接和安裝管道

連接管道時注意接頭應光滑牢靠，必要時扎帶固定注意保持上臺物品無菌，避免污染

整個循環(huán)管路安置在體外循環(huán)機適當位置，勿扭曲

泵管裝入泵槽時、注意泵的旋轉方向，勿裝反泵管預充前可適當給予CO2預充，以便排氣1.3體外循環(huán)前的準備

1.3.1管道的安裝體外循環(huán)1.3.2預充排氣使用前應詳細了解氧合器性能及其技術參數(shù)預充排氣前進行氧合器試行水循環(huán)，檢查有否滲漏預充前可充入二氧化碳，以利排氣預充后加大流量排凈氣體，必要時反復敲打循環(huán)回路氣體排凈后，鉗閉動靜脈回路，調(diào)整泵頭松緊預充排氣后，應注意鉗閉側枝循環(huán)，以免進氣循環(huán)排氣如發(fā)現(xiàn)纖維滲漏，應及時更換保持出氣口呈開放狀態(tài)1.3.2預充排氣使用前應詳細了解氧合器性能及其技術參數(shù)2.體外循環(huán)中的管理

2.體外循環(huán)中的管理

2.1體外循環(huán)前的檢查

2.1.1患者情況

核對患者，再一次了解病情和外科手術方法，預見體外循環(huán)中可能出現(xiàn)的問題及處理措施確保足夠的麻醉深度和肌松程度，防止并行循環(huán)時血

液稀釋而導致麻醉變淺，使機體應激反應增高，氧耗

增加、外周血管阻力增加，不利于組織充足灌注及血

液降溫

ACT>480秒方可轉機2.1體外循環(huán)前的檢查

2.1.1患者情況核對患者，再一2.1.2體外循環(huán)管道的檢查

觀察動靜脈管路的預充情況，是否存在氣栓，一旦動脈管路見到氣體，必須立即排凈；靜脈管路少量氣體轉流開始后可引入儲血器，可不處理，若大量氣體則需排除

注意各泵管的正確方向和位置，特別是主泵和左心吸引泵檢查不同型號管道的流量校正情況以及泵管的壓緊程度檢查管路的連接是否緊密，高壓部位要用扎帶固定；微栓濾器有無滲漏；預充血液應注意預充液有無凝血現(xiàn)象2.1.2體外循環(huán)管道的檢查觀察動靜脈管路的預充2.1.3電源的檢查

確保各電源接頭牢固，開啟開關后各指示燈顯示正常，

不報警；離心泵應觀察其內(nèi)部電池組的充電狀態(tài)；一定

要備好緊急搖把，以防停電2.1.4氣源的檢查和氧合器的觀察

氣體混合器持續(xù)報警或氣壓不平衡時不報警均不正常氧合器如為鼓泡肺，觀察其發(fā)泡祛泡情況；如為膜肺，要

使出氣口開放，且不可過早通氣，防止中空纖維微孔上形

成結晶；轉流前均應關閉所有側路2.1.3電源的檢查確保各電源接頭牢固，開啟開關后

變溫水管和氧合器變溫管正確連接后，啟動水泵，檢查有無漏水及其工作狀態(tài)自動制冷的水箱根據(jù)手術需要將溫度設置在一定范圍

滾壓泵需了解其工作狀態(tài)，運轉方向離心泵在泵后動脈管路上一定要夾鉗子防止血液倒流2.1.5泵的檢查2.1.6變溫水箱的檢查變溫水管和氧合器變溫管正確連接后，啟動水泵，檢查有2.2.1體外循環(huán)初期（前并行）

概念：指心肺轉流開始到冠脈循環(huán)阻斷前這一時間特點：此時心臟繼續(xù)作功，由患者心肺和人工心肺機共

同維持循環(huán)，是實現(xiàn)患者呼吸循環(huán)完全由人工心

肺機支持的過渡階段。過程：與外科醫(yī)生核對管道后，轉流即可開始，先緩慢

啟動動脈泵，觀察泵壓，再逐漸松靜脈鉗，據(jù)動

靜脈壓、儲血器內(nèi)液面情況及心臟充盈度，調(diào)整

合適的流量，維持出入量平衡。如無異常，開始

血液降溫，之后阻斷上下腔靜脈和升主動脈。阻

斷升主動脈時降低灌注流量，使心臟在低負荷狀

態(tài)下停博，進入完全心肺轉流要點：這一過程盡量維持血流動力學穩(wěn)定，使之平穩(wěn)過渡2.2體外循環(huán)初期的管理2.2.1體外循環(huán)初期（前并行）概念：指心肺轉流開2.2.2麻醉

麻醉醫(yī)生觀察患者頭面部循環(huán)狀況，通常由于無

血預充液的輸入,會出現(xiàn)一過性膚色蒼白，但很快可恢復。當血壓及混合靜脈血氧飽和度穩(wěn)定后，停止吸入麻醉和

肺通氣，中止靜脈輸液和轉流前應用的所有血管活性藥2.2.2麻醉麻醉醫(yī)生觀察患者頭面部循環(huán)狀

灌注流量與插管半徑的4次方成正比，插管不宜過細

入夾層：動脈插管頂端插在主動脈內(nèi)膜和中層之間

*臨床表現(xiàn)：泵壓驟然升高，主動脈根部膨脹，色澤

發(fā)藍，低血壓

*處理：轉前先試輸少量液體，觀察泵壓及插管部位

持續(xù)性面色蒼白提示插管方向不當導致返流或大部分血

流灌入主動脈某一分支

阻斷冠狀動脈循環(huán)應降低灌注流量，減少主動脈張力2.2.3動脈插管的有關問題灌注流量與插管半徑的4次方成正比，插管不宜過細2灌注阻力的影響因素灌注阻力=ViscosityxLength Diameter4插管的直徑比插管的長度更為重要公式的直徑指的是插管的內(nèi)徑，而非外徑插管的商品型號是指外徑

(Frsize=circumferenceinmm)選擇插管時必須考慮插管壁的厚度灌注阻力的影響因素灌注阻力=ViscosityxLe

體外循環(huán)中靜脈壓應為零或負值，一般靜脈插管口徑

應保證能充分引流中心靜脈血，阻斷時應注意中心靜

脈壓上腔靜脈插管過深，會影響左側上肢和腦部靜脈回流

，下腔靜脈插管超過肝靜脈可造成腹腔臟器靜脈回流

受阻。靜脈回流不良的后果：*靜脈血回流受阻使靜脈壓增高：

☆毛細血管內(nèi)液體向組織間隙轉移，出現(xiàn)組織水腫

☆單根房管引流時，右房壓升高可引起冠狀靜脈竇

的逆行灌注，不利心肌保護

*儲血器內(nèi)液面下降，影響灌注流量，間接造成過度稀釋

*外周阻力隨靜脈壓升高而增加，會致血流動力學不穩(wěn)定

*靜脈回流不良時循環(huán)血量減少，變溫效率低2.2.4靜脈插管的有關問題體外循環(huán)中靜脈壓應為零或負值，一般靜脈插管口徑

靜脈插管的側孔插管的側孔NumberLocationOrientation可改善靜脈的引流防止靜脈阻塞靜脈插管的側孔插管的側孔

腔靜脈引流不暢的原因：

☆插管或接頭口徑應能保證充分引流

☆調(diào)整阻斷帶的松緊度和插管位置、深度

☆右房與氧合器腔靜脈入血口落差40厘米較好

☆腔靜脈進氣

☆血管擴張血容量不足時靜脈壓可不高

☆氧合器濾網(wǎng)堵塞非常罕見腔靜脈引流不暢的原因：

☆插管或接頭口徑

體外循環(huán)開始時應嚴密監(jiān)測氧合器的氧合性能。如為

氧合器質量問題，一般此階段即出現(xiàn)氧合不佳。

氧合不良的確認：

*首先要排除氣源和氣體通路的錯誤，保證氣流通暢

*若應用合適型號的氧合器，且氣血比值已達該氧合

器的高限而氧合仍不滿意，確認為氧合器質量不良

，需及時更換。

氧合不良的處理：

*如心臟跳動，停止降溫，逐漸還血停機，及時處理

*如心臟已停跳，病情較重，則迅速降溫更換氧合器

*對腦缺氧者采取大劑量皮質激素、脫水利尿、頭部

冰帽等腦保護措施2.2.5氧合狀況體外循環(huán)開始時應嚴密監(jiān)測氧合器的氧合性能。如

體外循環(huán)開始后往往出現(xiàn)不同程度的一過性低血壓

，低血壓狀態(tài)持續(xù)超過5分鐘不回升，成人低于

50mmHg,小兒低于30mmHg，需給縮血管藥物。一般選用α受體興奮劑，小量多次加入，觀察血壓

變化，出現(xiàn)上升趨勢，則不再追加。臨床常用麻

黃素30mg稀釋至5ml每次5-6mg，間羥胺1mg或苯腎

2mg稀釋至20ml每次1ml體外循環(huán)初期動脈壓過高者，調(diào)節(jié)出入量平衡后

無改善者多為麻醉深度不足，需加深麻醉或肌松

2.2.6平均動脈壓

體外循環(huán)開始后往往出現(xiàn)不同程度

CVP應為零或負值，體現(xiàn)上腔靜脈引流

上下腔靜脈插管CVP可監(jiān)測上腔靜脈壓，無法監(jiān)測下

腔靜脈壓。CVP正常表示上腔靜脈引流通暢，否則

需尋找原因予以糾正。2.2.7中心靜脈壓

成人30℃以下，小兒28℃以下，往往導致室顫降溫階段混合靜脈氧飽和度較高降溫速度不宜過快，避免水溫過低，縮小機體溫差

，實現(xiàn)降溫均勻。

一些手術體外循環(huán)初期需長時間維持心臟跳動，應

保持灌注血液的溫度。2.2.8溫度控制CVP應為零或負值，體現(xiàn)上腔靜脈引流2.2.7

判斷流量適宜的標準：☆血氣值正常

☆尿量充足

☆混合靜脈血氧飽和度大于60％

參考流量常溫：☆成人流量維持2.2～2.8L/m2/min

☆嬰幼兒維持2.6～3.2L/m2/min或100～150ml/kg中淺低溫：☆成人1.6～2.2L/m2/min

☆嬰幼兒2.0～2.4L/m2/min鼻咽溫20℃☆1.2L/m2/min

流量過高的缺點：☆心內(nèi)回血增多

☆臟器出血水腫（如腦水腫）

CPB中調(diào)整適宜的血管張力對確保組織合適的灌注十分重要2.3體外循環(huán)中期的管理2.3.1流量判斷流量適宜的標準：☆血氣值正常

2.3.2動靜脈壓

平均動脈壓：

中淺低溫體合適的平均動脈壓：

☆成人應大于50mmHg

☆嬰幼兒大于30mmHg

☆高血壓、冠心病、糖尿病及高齡患者大于60mmHg

低血壓的原因：

☆血液大量引流至體外，體循環(huán)平均壓不能維持

☆血液降溫，血管張力降低

☆血液稀釋，粘滯度下降

☆外周血管麻痹

☆灌注流量不足

☆藥物作用，麻醉藥或降壓藥過量

低血壓的危害：組織得不到充分灌注造成缺血缺氧性損傷

低血壓的糾正：提高流量，適當控制靜脈回流，應用藥物提

高外周血管阻力。深低溫低流量時，只要SvO2大于60％，短時間的低血壓可不處理2.3.2動靜脈壓

平均動脈壓：中淺低溫體合適

高血壓原因：

☆麻醉變淺，吸入麻醉藥揮，靜脈麻醉藥被異物吸附

☆交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加☆流量過高

☆低溫使血液黏滯度上升高血壓所致危害：

☆微血管收縮使組織灌注不足，發(fā)生缺血缺氧酸中毒

☆血管緊張度增加，心臟后負荷增加

☆大量液體滯留體外，機體容量不足

☆心率加快，心臟做功增加，氧耗增加高血壓的處理：

☆首先應加深麻醉

☆血管擴張劑（硝普鈉1～5ug/min靜滴，硝酸甘油靜注）

☆適當降低流量，但SvO2一定要高于60％。

高血壓原因：

☆麻醉變淺，吸入麻醉藥揮，靜2.3.3溫度控制降溫：

☆降低代謝，減少氧耗，減少血液破壞，提供無血術野

☆鼻咽溫間接反應大腦溫度，變化迅速；直腸溫反

應腹腔臟器溫度，變化緩慢

☆降溫水溫應大于4℃，嬰幼兒水溫應在15℃左右，控制

降溫速度，減少組織溫差復溫：

☆復溫時監(jiān)測SvO2變化，如SvO2下降很快、小于50％，

需控制復溫速度或進一步提高流量

☆復溫變溫器水溫與血溫差值應小于10℃，水溫最大不

超過42℃

☆升主動脈開放前鼻咽溫應達30℃，但最好不超過34℃

☆復溫過早不利心臟局部低溫維持，過晚延長轉流時間

☆復溫時麻醉不要太淺，否則外周血管收縮，延長復溫

時間2.3.3溫度控制降溫：

☆降低代謝，減少

首次體內(nèi)肝素劑量為300－400IU/kg，靜注肝素5－10分鐘后抽血標本測ACT，大于480秒方可轉機，不足時按全量的

1/3-1/2追加肝素。

如果肝素用量達常規(guī)的2－3倍，ACT仍達不到480秒，應考慮肝素不敏感、過敏或耐藥：2.3.4抗凝

☆AT－Ⅲ缺乏所致的肝素不敏感追加肝素后，部分ACT能達到480秒；仍不能充分抗凝者需補充新鮮血漿或用其它的抗凝藥☆肝素過敏或耐藥者，可采用其它類型的肝素抗凝。

☆酸性環(huán)境肝素效價低，壞死組織、血小板可產(chǎn)生抗肝素物質

☆肝素主要經(jīng)肝臟滅活，由腎臟排出，肝腎功能不良者慎用

☆粘液瘤、感染患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能增強，肝素滅活快

☆肝素在低溫下代謝慢，復溫后滅活加快

☆肝素可經(jīng)超濾和腎臟排出首次體內(nèi)肝素劑量為300－400IU/kg，靜注肝素5－2.3.5心肌保護

停搏液的作用：*使心臟在舒張期迅速完全停跳

*降低溫度最大限度降低耗氧量

*提供有利心肌保護的成分

停搏液分類：

*晶體停搏液

*稀釋血停搏液

停搏液灌注方法：*升主動脈根部灌注

*冠狀動脈直接灌注

*冠狀靜脈逆行灌注

*經(jīng)血管橋灌注

*持續(xù)溫血順行及逆行灌注2.3.5心肌保護停搏液的作用：*使心臟在舒心肌保護

降低心肌溫度減少氧耗，增加缺血耐受性，心臟降

溫至15℃心肌保護效果最佳

預防缺血再灌注損傷，盡量縮短阻斷時間，復跳之

前維持較低的鈣濃度(鈣超載)

開放升主動脈前，調(diào)整血氣電解質在正常范圍

并行階段維持充分的冠狀動脈灌注，復蘇后控制好

輔助循環(huán)，使心臟充分的休息和償還氧債，并逐漸

恢復功能

做好左心減壓和引流，防止心臟過脹。心肌保護降低心肌溫度減少氧耗，增加缺血耐受性，心臟降2.3.6心內(nèi)回血

心內(nèi)吸引作用：減壓、排氣及提供無血術野

回血過多的缺點：影響手術操作，還加重了血液破壞

回血過多的處理：

*側枝循環(huán)豐富：低溫、低流量、靜態(tài)膨肺處理

*主動脈阻斷不全：需重新阻斷

*腔靜脈阻斷不全：重新阻斷腔靜脈

*動脈導管未閉：及時閉合PDA

*左上腔靜脈：間斷阻斷\插管引流\僅加大心內(nèi)吸引

*主動脈瓣關閉不全：切開主動脈直視下經(jīng)冠狀動脈竇直接

灌注2.3.6心內(nèi)回血心內(nèi)吸引作用：減壓、排氣及提供無血術2.3.7血氣及生化指標的監(jiān)測

電解質：*體外循環(huán)中鈣離子濃度維持在0.6-1.0mmol/L

*高鉀：鈣劑、碳酸氫鈉、超濾、胰島素

*低鉀：補鉀要小量多次給予

SvO2：正常應大于65％

*降溫時動靜脈短路開放，SvO2往往較高

*復溫代謝率上升，毛細血管床開放，SvO2下降

Hct體外循環(huán)中HCT一般維持在20～25％（死亡率的獨立風險因素）

尿量體外循環(huán)中尿量應大于2ml/kg.h2.3.7血氣及生化指標的監(jiān)測電解質：*體外循環(huán)中鈣離子濃2.4體外循環(huán)后期的管理

體外循環(huán)后期:指升主動脈開放心臟復跳至停

機這一段時間。

體外循環(huán)后期特點：是心臟輔助階段，需為人工

心肺機支持循環(huán)和呼吸，過渡

到患者自身心肺支持循環(huán)和呼

吸，進行系統(tǒng)全面的準備2.4體外循環(huán)后期的管理體外循環(huán)后期:指升主動脈開2.4.1心臟

心律失常：開升主后，如出現(xiàn)室顫，常以10～40焦耳

，非同步電擊除顫使心臟轉復為竇性心律

，頑固室性心律失常要注意糾正原因

心律失常的原因：

*低溫促使心室纖顫

*血鉀大于5.5mEq/l，ECG示T波高尖，

*冠脈問題

：☆存在明顯氣栓

☆冠脈梗阻或嚴重狹窄

☆不慎切斷或縫合冠脈

*氧合不佳使冠脈血液供氧不足

*動脈壓過低冠脈流量不足

*換瓣者要檢查瓣膜有否裝反情況

*

Ⅲ度房室傳導阻滯

*大量心得安、異搏定等藥物抑制心臟電活動2.4.1心臟心律失常：開升主后，如出現(xiàn)室顫，常以10～4心率：

*適度的心率有助于心輸出量達到最大值，

一般成人心率維持75～95bpm最佳，小兒心

率較成人快

*心動過緩可用起搏方式控制，也使用阿托

品或β受體激動劑提高心率

*停機前心動過速應注意查明原因，對因處理

后負荷：

*全身血管阻力(SVR)是后負荷的決定因素。

*

CPB后期降低SVR有助于心臟恢復其泵功能心率：

*適度的心率有助于心輸出量達到最大

心肌收縮力：

*體外循環(huán)后心肌收縮力過低的危險因素：

☆術前心功能較差，如低EF、高LVEDP者、高齡患者

☆體外循環(huán)時間和阻斷時間長

☆心肌保護不良等。

停機前需以多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素類藥物支持，還可應用磷酸二脂酶抑制劑類藥物

ECMO

前負荷：

*體外循環(huán)結束時的心室充盈壓需參考轉流前的數(shù)值

*存在肺動脈高壓、嚴重左心功能不全者需置左房管測

壓，據(jù)左房壓調(diào)整最適前負荷。

*停機前經(jīng)食道超聲可提供準確的容量數(shù)據(jù)、心室收縮

幅度和排氣情況

心肌收縮力：

*體外循環(huán)后心肌收縮力過2.4.2肺

保證氣道通暢，一旦心臟復跳，恢復肺的呼吸功能

先直視下手捏氣囊膨肺，之后啟動麻醉機，提供適

宜的潮氣量和氧供

觀察有無局部肺不張，檢查兩側胸腔有無液體或張

力性氣胸

如氣道阻力大，肺順應性降低，術后可能出現(xiàn)氧合

或通氣障礙

ECMO

脈搏及靜脈血氧飽和度監(jiān)測可反映肺的換氣功能和

機體代謝情況，呼出氣CO2分壓可體現(xiàn)CO2排出狀況2.4.2肺保證氣道通暢，一旦心臟復跳，恢復肺的呼2.4.3其它方面

鼻咽溫37℃，直腸溫35℃以上，室溫溫暖

血氣、酸堿、電解質處于正常范圍，HCT20－25％以上，靜

脈血氧飽和度穩(wěn)定

維持適宜的麻醉和肌松，檢查術野出血情況

停機前儲血器內(nèi)的血容量可判斷停機后有多少容量用于充

盈心肺，達到最適前負荷據(jù)SvO2可推測外周組織灌注情況，停機前大于60％說明氧

供充分，小于50％提示氧供不佳2.4.3其它方面鼻咽溫37℃，直腸溫35℃以上，室溫溫3.體外循環(huán)后的處理3.體外循環(huán)后的處理3.1.1停靜脈引流前必須具備的條件

心電圖基本正常心臟充盈適度，中心靜脈壓5～15cmH2O

心肌收縮有力，平均動脈壓60～80mmHg

鼻咽溫37～38℃，肛溫35～36℃，末梢溫暖血色素8g/dl左右，紅細胞壓積在24%以上心臟復跳以后并行相當于阻斷循環(huán)時間的1/4血氣、電解質檢查無明顯異常外科畸形矯正滿意3.1停靜脈引流前后的管理3.1.1停靜脈引流前必須具備的條件心電圖基本正常33.1.2停靜脈引流前的操作

體外循環(huán)下心內(nèi)手術步驟操作完畢時，開放腔靜脈阻斷帶

后完全心肺轉流即告結束，心臟自動或經(jīng)除顫復跳，患者

就處于部分轉流中，血液以正常方式流經(jīng)心臟和肺循環(huán)

停機時先部分控制靜脈回流，使心臟充盈度滿意，接著降

低動脈泵流量，最好在監(jiān)測CVP、LAP下進行，同時注意

心臟外觀、SvO2變化趨勢、動脈壓情況，還血至維持滿意的

血流動力學指標。當流量降于全流量的25％以下時,血流動力

學指標穩(wěn)定，可完全阻斷靜脈引流，同時停止動脈泵停機3.1.2停靜脈引流前的操作體外循環(huán)下心內(nèi)手術步驟操作3.1.3停機操作要點調(diào)整最佳心律和心率部分控制靜脈回流，充盈心臟適當降低流量，讓心臟作功，觀察動脈壓動脈壓上升：

*完全阻斷靜脈回流，停止體外循環(huán)

*根據(jù)心臟充盈將體外血液回輸動脈壓下降：

*維持部分轉流

*仔細調(diào)節(jié)心室容量

*適度使用縮血管藥和正性肌力藥

*根據(jù)心臟充盈度和血壓調(diào)整流量和藥量

*停止體外循環(huán)

繼續(xù)輔助3.1.3停機操作要點調(diào)整最佳心律和心率繼續(xù)輔助3.1.4估計心臟的泵功能

流量減少至50%左右時，通?？晒烙嫵鲂呐K的泵功能

泵功能佳:

*動脈壓易維持

*充盈壓較低

*左右室射血有力

泵衰竭:

*停機后動脈壓下降

*中心靜脈壓（左房壓）上升

*心臟脹滿，射血少或無力

低血容量：

當流量減少時血壓下降，中心靜脈壓低，可向

體內(nèi)補足血容量，如血壓回升，可根據(jù)心房壓或心臟充盈的情況繼續(xù)輸入血液3.1.4估計心臟的泵功能流量減少至50%左右時，通?？?.1.5防止心臟過度膨脹

復跳初期如前后負荷過重，勢必使心肌纖維過度拉長，能

量消耗增加，不利于心肌恢復

對于術前心功能較差或有主動脈反流的病例，應放置左心

吸引管，以防止術中心臟過度膨脹

3.1.5防止心臟過度膨脹復跳初期如前后負荷過重3.1.6防止灌注壓過高或過低

當心臟復跳以后，要注意保持一個穩(wěn)定的MAP

過低的灌注壓會導致心肌特別是心內(nèi)膜下灌注不

良，尤其對心肌肥厚者，術后心肌必然有程度不

同的水腫

MAP過高，增加心臟后負荷，增加氧耗，不利于

心肌氧債的償還

3.1.6防止灌注壓過高或過低當心臟復跳以后，要注3.1.7魚精蛋白中和肝素注意事項

魚精蛋白可中和肝素，但可擴張周圍血管，引起血壓下降

預防魚精蛋白引起的低血壓的措施：

*

緩慢靜脈注入或靜脈滴注

*

魚精蛋白從左房注入

*

魚精蛋白與氯化鈣或葡萄糖酸鈣同時注入

*

成人可先拔靜脈插管而暫時保留升主動脈插管，在

注射魚精蛋白同時小量緩慢自動脈端輸血

魚精蛋白中和肝素時應停用右心吸引3.1.8機器余血的回收

體外循環(huán)時間較短，血液質量較好可將機器余血都回收

余血較多，血色素較低，可以用細胞分離機或超濾濃縮

輸100ml余血，給3～5mg魚精蛋白，最多可給10mg魚精蛋白3.1.7魚精蛋白中和肝素注意事項魚精蛋白可中和肝素，但ThankYou!ThankYou!體外循環(huán)概念及管理阜外心血管病醫(yī)院黑飛龍體外循環(huán)概念及管理阜外心血管病醫(yī)院黑飛龍80主要內(nèi)容體外循環(huán)概念

1體外循環(huán)歷史

2體外循環(huán)器材設備

3體外循環(huán)管理42主要內(nèi)容體外循環(huán)概念1體外循環(huán)歷史2體外循環(huán)器材設備體外循環(huán)的概念3.人工心4.人工肺

是指用人工心肺裝置暫時代替心臟和肺的功能，進行血液循環(huán)及氣體交換的技術。1.人工腎2.人工肝體外循環(huán)體外循環(huán)的概念3.人工心1.人工腎體外循環(huán)體外循環(huán)的概念

體外循環(huán)：是指用特殊的人工心肺裝置暫時代替人的心臟和肺臟工作，進行血液循環(huán)及氣體交換的技術。體外循環(huán)的概念體外循環(huán)：是指用特殊的人工心肺裝置暫體外循環(huán)的基本概念體外循環(huán)系統(tǒng)主要包括①循環(huán)驅動系統(tǒng)、②氣體交換系統(tǒng)、③變溫系統(tǒng)、④微栓濾除系統(tǒng)和⑤附屬監(jiān)測系統(tǒng)等部分組成，各部分由體外循環(huán)管道及各種傳感系統(tǒng)有機的組成一個整體。體外循環(huán)的基本概念體外循環(huán)系統(tǒng)主要包括①循環(huán)驅動系84主要內(nèi)容體外循環(huán)概念

1體外循環(huán)歷史

2體外循環(huán)器材設備

3體外循環(huán)管理46主要內(nèi)容體外循環(huán)概念1體外循環(huán)歷史2體外循環(huán)器材設備

早期探索早期探索建立體外循環(huán)的前提血液的抗凝血液的驅動血液的氧合建立體外循環(huán)的前提血液的抗凝1848～1858年Brown-Sequard證明對離體器官灌注的血液必須經(jīng)過氧合1881年Martin在用小牛血灌注離體狗心時注意到有時這些血是有毒的1900年Landsteiner發(fā)現(xiàn)人類紅細胞三個血型1903年Bradie用異種血灌注心臟，產(chǎn)生心律不齊進而發(fā)生纖顫和攣縮1914年比利時人Hustin發(fā)現(xiàn)拘櫞酸鈉可以防止血凝1916年McLean在肝組織勻漿中發(fā)現(xiàn)肝素有抗凝作用血液抗凝1848～1858年Brown-Sequard證明對離體器官血泵的誕生血泵的誕生1858年Sequard用注射器灌注離體器官1890年Jacobj設計球囊灌注裝置，1925年Debakey發(fā)明了滾壓泵1949年Saltzman和Rosenak設計指壓泵1980年離心泵1989年軸流泵1992年非閉合式滾壓泵血液驅動1858年Sequard用注射器灌注離體器官血液驅動血液的氧合血液的氧合1882年Schroder發(fā)明一種血液在體外氧合的方式1885年VonFrey和Gruber制成第一臺人工心肺機1895年Jacobj試用狗肺、豬和牛肺作為氧合器進行體外氧合血液氧合血液氧合的嘗試1882年Schroder發(fā)明一種血液在體外氧合的方式血液氧生物肺氧合生物肺氧合1890年Frederiq將動物頸動脈血液對另一動物頸動脈進行灌注，以維持腦功能1895年Jacobi用離體肺氧合血液，再灌注到各器官1952年Potls等在動物實驗中用泵將肺氧合的血抽出，再灌注到機體內(nèi)，以便進行心臟手術Mastard等1953年用猴子的肺進行血液氧合

Liollehei1954年在以往的實驗基礎上，首次將交叉體外循環(huán)技術應用于臨床Drew1958年利用自體肺進行氧合的體外循環(huán)，結合深低溫（15℃）停循環(huán)技術1890年Frederiq將動物頸動脈血液對另一動物頸動生物肺氧合

生物肺氧合血膜式氧合血膜式氧合1885年Frey，將血吹至金屬網(wǎng)上形成薄血膜，然后對血膜吹純氧。

1937年Gibbon將血液放在旋轉的滾筒表面而形成血膜，對貓進行了體外循環(huán)1953年用這種氧合器成功地在全世界進行了首例人的體外循環(huán)

1956年Cross通過一些直徑13cm碟片在血槽內(nèi)旋轉形成血膜進行氧合但由于血膜式氧合器操作復雜，預充量大血膜式氧合1885年Frey，將血吹至金屬網(wǎng)上形成薄血膜，然后對血體外循環(huán)概念及管理課件1882年VonSchroder就用吹泡法反復對器官進行灌注1950年Cdark發(fā)現(xiàn)，硅氧酮可降低氣泡表面張力，使血泡易于消除。1958年Kyvsggard將氧合、祛泡、變溫集中于一體，鼓泡式氧合1882年VonSchroder就用吹泡法反復對器官進行灌1944年Kolff在研究人工腎時發(fā)現(xiàn)，血液經(jīng)過透析膜時可被氧合。1956年Clowes第一次將膜肺應用于臨床1959年Melrose論述：膜肺的微妙之處在于它與生物肺的呼吸方式相似，氣血各走一邊1965年BramSon等報告將折疊式硅膠膜膜肺用于臨床70年代，日本Terumo生產(chǎn)的中空纖維膜肺膜肺。管內(nèi)走血，管外走氣80年代末期美國Sarns生產(chǎn)高性能中空纖維膜肺，管外走血，管內(nèi)走氣90年代初Medtronic公司成功地研究出Camarda膜肺膜式氧合1944年Kolff在研究人工腎時發(fā)現(xiàn)，血液經(jīng)過透析膜時可被體外循環(huán)應用領域的擴展體外膜肺支持療法（ECMO）急癥搶救（中毒、呼吸道阻塞）臟器移植(心、肝、肺)神經(jīng)和其它外科腫瘤治療體外循環(huán)應用領域的擴展體外膜肺支持療法（ECMO）101主要內(nèi)容體外循環(huán)概念

1體外循環(huán)歷史

2體外循環(huán)器材設備

3體外循環(huán)管理423主要內(nèi)容體外循環(huán)概念1體外循環(huán)歷史2體外循環(huán)器材設備體外循環(huán)的基本概念

體外循環(huán)系統(tǒng)主要包括①循環(huán)驅動系統(tǒng)、②氣體交換系統(tǒng)、③變溫系統(tǒng)、④微栓濾除系統(tǒng)和⑤附屬監(jiān)測系統(tǒng)等部分組成，各部分由體外循環(huán)管道及各種傳感系統(tǒng)有機的組成一個整體。體外循環(huán)的基本概念體外循環(huán)系統(tǒng)主要包括①循微創(chuàng)體外循環(huán)的概念

國際上已提出Mini-CPB的概念體外循環(huán)的發(fā)展方向：微創(chuàng)包括設備微型化，一系列技術和方法微創(chuàng)體外循環(huán)的相對性微創(chuàng)體外循環(huán)的概念國際上已提出Mini-CPB的概念StandardHLMBHS微體外循環(huán)設備的特點StandardHLMBHS微體外循環(huán)設備的特點JostraMECC特點閉合的環(huán)路距離病人頭部近管道長度＜1mJostraMECC特點閉合的環(huán)路體外膜肺支持療法（ECMO〕1972年Hill首先報道長時間體外循環(huán)支持的成功經(jīng)驗。1975年Bartlett等報告用ECMO治療羊水誤吸綜合征的成功經(jīng)驗。1988年Gomell等報告，12例呼吸衰竭患兒用ECMO有11例存活，1988年Bindslev等報告用肝素涂抹新型膜肺建立ECMO，1993年Zwushenberrger等對5000例ECMO治療的呼吸衰竭患兒調(diào)查表明，其生存率為82%。

體外膜肺支持療法（ECMO〕1972年Hill首先報道長時間107主要內(nèi)容體外循環(huán)概念

1體外循環(huán)歷史

2體外循環(huán)器材設備

3體外循環(huán)管理429主要內(nèi)容體外循環(huán)概念1體外循環(huán)歷史2體外循環(huán)器材設備1.1術前訪視

1.1.1術前訪視目的：了解病情制定計劃防止意外1.1術前訪視

1.1.1術前訪視目的：了解病情1.1.2術前訪視的內(nèi)容：

患者一般情況：病史：實驗室檢：器械檢查：1.1.2術前訪視的內(nèi)容：患者一般情況：危險因素：左室功能差（射血分數(shù)<0.3,左室舒張末壓>18mmHg）不穩(wěn)定性心絞痛或近期(3個月以內(nèi))發(fā)生過心梗肺高壓、嚴重心律失常、臟器功能不全、惡液質等嚴重心臟畸形，如完全性大動脈轉位、單心室等心功能衰竭年齡>65歲急癥手術者二次手術1.1.3病情評估危險因素：1.1.3病情評估危險分類:

正常危險指有0種危險因素。

危險性增加指有1種危險因素。

較大危險指有2種危險因素。高度危險指有3以上種危險因素

危險分類:1.1.4術前討論與外科和麻醉科進一步討論明確診斷了解麻醉和手術方案確定與手術方案相適應的體外循環(huán)方法1.1.4術前討論與外科和麻醉科進一步討論明確診斷1.2制定體外循環(huán)計劃1.2.1確定體外循環(huán)方案據(jù)患者病情特征；手術復雜程度；手術時間長短

擇不同的灌注方法、溫度以及血流方式。

如復雜手術或嬰幼兒手術操作不易者可選擇深低

溫停循環(huán)灌注法。主動脈或某些大血管手術可選用左心轉流、半身

或局部灌注法。簡單手術可選用淺低溫或常溫灌注。

1.2制定體外循環(huán)計劃據(jù)患者病情特征；手術復雜程度；手術1.2.2制定預充和用藥計劃

預充：根據(jù)患者的年齡、體重、病種、氧合器、體外循環(huán)管道、血色素等因素決定預充液種類和用量數(shù)量。

--法樂四聯(lián)癥

--新生兒

用藥：根據(jù)患者病種、體外循環(huán)方式選擇用藥

--深低溫低流量1.2.2制定預充和用藥計劃預充：根據(jù)患者的年1.2.3物品選擇

根據(jù)病情、體重、手術難易程度及患者經(jīng)濟狀況等，綜合考慮選擇適宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回收裝置等耗費品以及所需特殊用品。

如病情重、手術復雜或灌注時間長者可考慮使用膜肺術后可能需要輔助循環(huán)者考慮選擇離心泵作為主泵對升、降主動脈瘤或某些急癥患者，備股動靜脈插管需要右外側切口，可備用彎頭靜脈插管嬰幼兒、腎功能不良或稀釋度過大者備用超濾對原發(fā)孔房缺或復雜畸形矯治者備起搏導線和起搏器1.2.3物品選擇

根據(jù)病情、體重、手1.3體外循環(huán)前的準備

1.3.1管道的安裝體外循環(huán)物品打開前應注意包裝是否完好，是否過期在無菌條件下按要求連接和安裝管道

連接管道時注意接頭應光滑牢靠，必要時扎帶固定注意保持上臺物品無菌，避免污染

整個循環(huán)管路安置在體外循環(huán)機適當位置，勿扭曲

泵管裝入泵槽時、注意泵的旋轉方向，勿裝反泵管預充前可適當給予CO2預充，以便排氣1.3體外循環(huán)前的準備

1.3.1管道的安裝體外循環(huán)1.3.2預充排氣使用前應詳細了解氧合器性能及其技術參數(shù)預充排氣前進行氧合器試行水循環(huán)，檢查有否滲漏預充前可充入二氧化碳，以利排氣預充后加大流量排凈氣體，必要時反復敲打循環(huán)回路氣體排凈后，鉗閉動靜脈回路，調(diào)整泵頭松緊預充排氣后，應注意鉗閉側枝循環(huán)，以免進氣循環(huán)排氣如發(fā)現(xiàn)纖維滲漏，應及時更換保持出氣口呈開放狀態(tài)1.3.2預充排氣使用前應詳細了解氧合器性能及其技術參數(shù)2.體外循環(huán)中的管理

2.體外循環(huán)中的管理

2.1體外循環(huán)前的檢查

2.1.1患者情況

核對患者，再一次了解病情和外科手術方法，預見體外循環(huán)中可能出現(xiàn)的問題及處理措施確保足夠的麻醉深度和肌松程度，防止并行循環(huán)時血

液稀釋而導致麻醉變淺，使機體應激反應增高，氧耗

增加、外周血管阻力增加，不利于組織充足灌注及血

液降溫

ACT>480秒方可轉機2.1體外循環(huán)前的檢查

2.1.1患者情況核對患者，再一2.1.2體外循環(huán)管道的檢查

觀察動靜脈管路的預充情況，是否存在氣栓，一旦動脈管路見到氣體，必須立即排凈；靜脈管路少量氣體轉流開始后可引入儲血器，可不處理，若大量氣體則需排除

注意各泵管的正確方向和位置，特別是主泵和左心吸引泵檢查不同型號管道的流量校正情況以及泵管的壓緊程度檢查管路的連接是否緊密，高壓部位要用扎帶固定；微栓濾器有無滲漏；預充血液應注意預充液有無凝血現(xiàn)象2.1.2體外循環(huán)管道的檢查觀察動靜脈管路的預充2.1.3電源的檢查

確保各電源接頭牢固，開啟開關后各指示燈顯示正常，

不報警；離心泵應觀察其內(nèi)部電池組的充電狀態(tài)；一定

要備好緊急搖把，以防停電2.1.4氣源的檢查和氧合器的觀察

氣體混合器持續(xù)報警或氣壓不平衡時不報警均不正常氧合器如為鼓泡肺，觀察其發(fā)泡祛泡情況；如為膜肺，要

使出氣口開放，且不可過早通氣，防止中空纖維微孔上形

成結晶；轉流前均應關閉所有側路2.1.3電源的檢查確保各電源接頭牢固，開啟開關后

變溫水管和氧合器變溫管正確連接后，啟動水泵，檢查有無漏水及其工作狀態(tài)自動制冷的水箱根據(jù)手術需要將溫度設置在一定范圍

滾壓泵需了解其工作狀態(tài)，運轉方向離心泵在泵后動脈管路上一定要夾鉗子防止血液倒流2.1.5泵的檢查2.1.6變溫水箱的檢查變溫水管和氧合器變溫管正確連接后，啟動水泵，檢查有2.2.1體外循環(huán)初期（前并行）

概念：指心肺轉流開始到冠脈循環(huán)阻斷前這一時間特點：此時心臟繼續(xù)作功，由患者心肺和人工心肺機共

同維持循環(huán)，是實現(xiàn)患者呼吸循環(huán)完全由人工心

肺機支持的過渡階段。過程：與外科醫(yī)生核對管道后，轉流即可開始，先緩慢

啟動動脈泵，觀察泵壓，再逐漸松靜脈鉗，據(jù)動

靜脈壓、儲血器內(nèi)液面情況及心臟充盈度，調(diào)整

合適的流量，維持出入量平衡。如無異常，開始

血液降溫，之后阻斷上下腔靜脈和升主動脈。阻

斷升主動脈時降低灌注流量，使心臟在低負荷狀

態(tài)下停博，進入完全心肺轉流要點：這一過程盡量維持血流動力學穩(wěn)定，使之平穩(wěn)過渡2.2體外循環(huán)初期的管理2.2.1體外循環(huán)初期（前并行）概念：指心肺轉流開2.2.2麻醉

麻醉醫(yī)生觀察患者頭面部循環(huán)狀況，通常由于無

血預充液的輸入,會出現(xiàn)一過性膚色蒼白，但很快可恢復。當血壓及混合靜脈血氧飽和度穩(wěn)定后，停止吸入麻醉和

肺通氣，中止靜脈輸液和轉流前應用的所有血管活性藥2.2.2麻醉麻醉醫(yī)生觀察患者頭面部循環(huán)狀

灌注流量與插管半徑的4次方成正比，插管不宜過細

入夾層：動脈插管頂端插在主動脈內(nèi)膜和中層之間

*臨床表現(xiàn)：泵壓驟然升高，主動脈根部膨脹，色澤

發(fā)藍，低血壓

*處理：轉前先試輸少量液體，觀察泵壓及插管部位

持續(xù)性面色蒼白提示插管方向不當導致返流或大部分血

流灌入主動脈某一分支

阻斷冠狀動脈循環(huán)應降低灌注流量，減少主動脈張力2.2.3動脈插管的有關問題灌注流量與插管半徑的4次方成正比，插管不宜過細2灌注阻力的影響因素灌注阻力=ViscosityxLength Diameter4插管的直徑比插管的長度更為重要公式的直徑指的是插管的內(nèi)徑，而非外徑插管的商品型號是指外徑

(Frsize=circumferenceinmm)選擇插管時必須考慮插管壁的厚度灌注阻力的影響因素灌注阻力=ViscosityxLe

體外循環(huán)中靜脈壓應為零或負值，一般靜脈插管口徑

應保證能充分引流中心靜脈血，阻斷時應注意中心靜

脈壓上腔靜脈插管過深，會影響左側上肢和腦部靜脈回流

，下腔靜脈插管超過肝靜脈可造成腹腔臟器靜脈回流

受阻。靜脈回流不良的后果：*靜脈血回流受阻使靜脈壓增高：

☆毛細血管內(nèi)液體向組織間隙轉移，出現(xiàn)組織水腫

☆單根房管引流時，右房壓升高可引起冠狀靜脈竇

的逆行灌注，不利心肌保護

*儲血器內(nèi)液面下降，影響灌注流量，間接造成過度稀釋

*外周阻力隨靜脈壓升高而增加，會致血流動力學不穩(wěn)定

*靜脈回流不良時循環(huán)血量減少，變溫效率低2.2.4靜脈插管的有關問題體外循環(huán)中靜脈壓應為零或負值，一般靜脈插管口徑

靜脈插管的側孔插管的側孔NumberLocationOrientation可改善靜脈的引流防止靜脈阻塞靜脈插管的側孔插管的側孔

腔靜脈引流不暢的原因：

☆插管或接頭口徑應能保證充分引流

☆調(diào)整阻斷帶的松緊度和插管位置、深度

☆右房與氧合器腔靜脈入血口落差40厘米較好

☆腔靜脈進氣

☆血管擴張血容量不足時靜脈壓可不高

☆氧合器濾網(wǎng)堵塞非常罕見腔靜脈引流不暢的原因：

☆插管或接頭口徑

體外循環(huán)開始時應嚴密監(jiān)測氧合器的氧合性能。如為

氧合器質量問題，一般此階段即出現(xiàn)氧合不佳。

氧合不良的確認：

*首先要排除氣源和氣體通路的錯誤，保證氣流通暢

*若應用合適型號的氧合器，且氣血比值已達該氧合

器的高限而氧合仍不滿意，確認為氧合器質量不良

，需及時更換。

氧合不良的處理：

*如心臟跳動，停止降溫，逐漸還血停機，及時處理

*如心臟已停跳，病情較重，則迅速降溫更換氧合器

*對腦缺氧者采取大劑量皮質激素、脫水利尿、頭部

冰帽等腦保護措施2.2.5氧合狀況體外循環(huán)開始時應嚴密監(jiān)測氧合器的氧合性能。如

體外循環(huán)開始后往往出現(xiàn)不同程度的一過性低血壓

，低血壓狀態(tài)持續(xù)超過5分鐘不回升，成人低于

50mmHg,小兒低于30mmHg，需給縮血管藥物。一般選用α受體興奮劑，小量多次加入，觀察血壓

變化，出現(xiàn)上升趨勢，則不再追加。臨床常用麻

黃素30mg稀釋至5ml每次5-6mg，間羥胺1mg或苯腎

2mg稀釋至20ml每次1ml體外循環(huán)初期動脈壓過高者，調(diào)節(jié)出入量平衡后

無改善者多為麻醉深度不足，需加深麻醉或肌松

2.2.6平均動脈壓

體外循環(huán)開始后往往出現(xiàn)不同程度

CVP應為零或負值，體現(xiàn)上腔靜脈引流

上下腔靜脈插管CVP可監(jiān)測上腔靜脈壓，無法監(jiān)測下

腔靜脈壓。CVP正常表示上腔靜脈引流通暢，否則

需尋找原因予以糾正。2.2.7中心靜脈壓

成人30℃以下，小兒28℃以下，往往導致室顫降溫階段混合靜脈氧飽和度較高降溫速度不宜過快，避免水溫過低，縮小機體溫差

，實現(xiàn)降溫均勻。

一些手術體外循環(huán)初期需長時間維持心臟跳動，應

保持灌注血液的溫度。2.2.8溫度控制CVP應為零或負值，體現(xiàn)上腔靜脈引流2.2.7

判斷流量適宜的標準：☆血氣值正常

☆尿量充足

☆混合靜脈血氧飽和度大于60％

參考流量常溫：☆成人流量維持2.2～2.8L/m2/min

☆嬰幼兒維持2.6～3.2L/m2/min或100～150ml/kg中淺低溫：☆成人1.6～2.2L/m2/min

☆嬰幼兒2.0～2.4L/m2/min鼻咽溫20℃☆1.2L/m2/min

流量過高的缺點：☆心內(nèi)回血增多

☆臟器出血水腫（如腦水腫）

CPB中調(diào)整適宜的血管張力對確保組織合適的灌注十分重要2.3體外循環(huán)中期的管理2.3.1流量判斷流量適宜的標準：☆血氣值正常

2.3.2動靜脈壓

平均動脈壓：

中淺低溫體合適的平均動脈壓：

☆成人應大于50mmHg

☆嬰幼兒大于30mmHg

☆高血壓、冠心病、糖尿病及高齡患者大于60mmHg

低血壓的原因：

☆血液大量引流至體外，體循環(huán)平均壓不能維持

☆血液降溫，血管張力降低

☆血液稀釋，粘滯度下降

☆外周血管麻痹

☆灌注流量不足

☆藥物作用，麻醉藥或降壓藥過量

低血壓的危害：組織得不到充分灌注造成缺血缺氧性損傷

低血壓的糾正：提高流量，適當控制靜脈回流，應用藥物提

高外周血管阻力。深低溫低流量時，只要SvO2大于60％，短時間的低血壓可不處理2.3.2動靜脈壓

平均動脈壓：中淺低溫體合適

高血壓原因：

☆麻醉變淺，吸入麻醉藥揮，靜脈麻醉藥被異物吸附

☆交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加☆流量過高

☆低溫使血液黏滯度上升高血壓所致危害：

☆微血管收縮使組織灌注不足，發(fā)生缺血缺氧酸中毒

☆血管緊張度增加，心臟后負荷增加

☆大量液體滯留體外，機體容量不足

☆心率加快，心臟做功增加，氧耗增加高血壓的處理：

☆首先應加深麻醉

☆血管擴張劑（硝普鈉1～5ug/min靜滴，硝酸甘油靜注）

☆適當降低流量，但SvO2一定要高于60％。

高血壓原因：

☆麻醉變淺，吸入麻醉藥揮，靜2.3.3溫度控制降溫：

☆降低代謝，減少氧耗，減少血液破壞，提供無血術野

☆鼻咽溫間接反應大腦溫度，變化迅速；直腸溫反

應腹腔臟器溫度，變化緩慢

☆降溫水溫應大于4℃，嬰幼兒水溫應在15℃左右，控制

降溫速度，減少組織溫差復溫：

☆復溫時監(jiān)測SvO2變化，如SvO2下降很快、小于50％，

需控制復溫速度或進一步提高流量

☆復溫變溫器水溫與血溫差值應小于10℃，水溫最大不

超過42℃

☆升主動脈開放前鼻咽溫應達30℃，但最好不超過34℃

☆復溫過早不利心臟局部低溫維持，過晚延長轉流時間

☆復溫時麻醉不要太淺，否則外周血管收縮，延長復溫

時間2.3.3溫度控制降溫：

☆降低代謝，減少

首次體內(nèi)肝素劑量為300－400IU/kg，靜注肝素5－10分鐘后抽血標本測ACT，大于480秒方可轉機，不足時按全量的

1/3-1/2追加肝素。

如果肝素用量達常規(guī)的2－3倍，ACT仍達不到480秒，應考慮肝素不敏感、過敏或耐藥：2.3.4抗凝

☆AT－Ⅲ缺乏所致的肝素不敏感追加肝素后，部分ACT能達到480秒；仍不能充分抗凝者需補充新鮮血漿或用其它的抗凝藥☆肝素過敏或耐藥者，可采用其它類型的肝素抗凝。

☆酸性環(huán)境肝素效價低，壞死組織、血小板可產(chǎn)生抗肝素物質

☆肝素主要經(jīng)肝臟滅活，由腎臟排出，肝腎功能不良者慎用

☆粘液瘤、感染患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能增強，肝素滅活快

☆肝素在低溫下代謝慢，復溫后滅活加快

☆肝素可經(jīng)超濾和腎臟排出首次體內(nèi)肝素劑量為300－400IU/kg，靜注肝素5－2.3.5心肌保護

停搏液的作用：*使心臟在舒張期迅速完全停跳

*降低溫度最大限度降低耗氧量

*