壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估管理規(guī)范評(píng)估者為本院注冊(cè)醫(yī)師或護(hù)士疼痛評(píng)估工具1、Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估對(duì)象新入院患者2、急癥手術(shù)3、手術(shù)前后患者4、危重患者5、因各種原因病情有變化的患者適用于老年人、內(nèi)外科成年患者分值及評(píng)估頻次（19-23分）患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成評(píng)估。評(píng)估1次∕周低風(fēng)險(xiǎn)（15-18分）評(píng)估1次∕周中風(fēng)險(xiǎn)（13-14分）評(píng)估2次∕周高風(fēng)險(xiǎn)（10-12分）評(píng)估2次∕周極高風(fēng)險(xiǎn)（≤9分）每24小時(shí)評(píng)估1次擇期手術(shù)病人前一日、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天分別評(píng)估1次，危重病人及病情變化隨時(shí)評(píng)估。其中強(qiáng)迫體位患者自動(dòng)列入高風(fēng)險(xiǎn)患者。預(yù)防護(hù)理措施警示標(biāo)識(shí)≤12分者：放置警示標(biāo)識(shí)，建立翻身單，翻身至少1次/2h皮膚護(hù)理保持皮膚清潔，防止潮濕告知與健康教育對(duì)患者、家屬、陪護(hù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知與宣教體位變換30°側(cè)臥位，使用減壓工具（三角枕、R形枕、枕墊）；床頭≤30°降低剪切力；鼓勵(lì)早期活動(dòng)床基基礎(chǔ)減壓使用氣墊床增加棉褥子，保持床鋪平整松軟，防潮濕控制微環(huán)境不建議常規(guī)使用防水中單與墊巾足跟懸浮充分抬高足跟，沿腓腸肌墊軟枕，避免跟腱著力應(yīng)用預(yù)防性敷料水膠體敷料、泡沫敷料、賽膚潤(rùn)預(yù)防醫(yī)療器械性壓瘡與粘膜壓瘡如使用吸氧面罩、胃管、約束帶時(shí)多種坐姿（前傾、斜椅、直立）；輪椅四周置減壓墊便失禁護(hù)理使用尿不濕、皮膚保護(hù)膜、賽膚潤(rùn)、造口粉等營(yíng)養(yǎng)支持增加營(yíng)養(yǎng)早餐，應(yīng)用腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估管理規(guī)范評(píng)估者為本院注冊(cè)醫(yī)師或護(hù)士跌倒評(píng)估工具青少年、成人Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表兒童（≤14歲）HumptyDumpty跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估對(duì)象1、新入院患者2、病情變化3、使用影響意識(shí)、活動(dòng)、易導(dǎo)致跌倒的藥物4、轉(zhuǎn)病區(qū)后5、發(fā)生跌倒事件后6、特殊檢查治療后7、自動(dòng)列為高風(fēng)險(xiǎn)患者/患兒解除后分值及評(píng)估頻次患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成評(píng)估。無(wú)風(fēng)險(xiǎn)（≤24分）評(píng)估1次∕周低風(fēng)險(xiǎn)（25-44分）評(píng)估1次∕周高風(fēng)險(xiǎn)（≥45分）評(píng)估1次∕日其中“中深度鎮(zhèn)靜及手術(shù)后（局麻除外）的麻醉過程及復(fù)蘇后6h、產(chǎn)婦產(chǎn)后24h內(nèi)、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力、晚期妊娠、重度貧血、視物不清、意識(shí)障礙、頭暈、眩暈、精神狀態(tài)差”自動(dòng)列入高風(fēng)險(xiǎn)患者。防跌倒/墜床護(hù)理措施低風(fēng)險(xiǎn)保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時(shí)有人陪伴），鼓勵(lì)使用衛(wèi)生間扶手提供足夠的照明，及時(shí)清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙教會(huì)患者/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處病床高度合適，將日常物品放于患者易取處患者活動(dòng)時(shí)有人陪伴，指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床的方法穿舒適的鞋及衣褲，為患者提供步態(tài)技巧指導(dǎo)應(yīng)用平車、輪椅時(shí)使用護(hù)欄及安全帶鎖定病床、輪椅、擔(dān)架床和坐便椅向患者和家屬提供跌倒預(yù)防宣教，評(píng)估并記錄患者和家屬對(duì)宣教的接受情況高風(fēng)險(xiǎn)執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理及跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施在床頭、腕帶上做明顯標(biāo)記加強(qiáng)對(duì)患者夜間巡視通知醫(yī)生患者的高危情況并進(jìn)行有針對(duì)性的治療將兩側(cè)床欄全部抬起，在患者下床活動(dòng)需要協(xié)助時(shí)要呼叫求助如患者神志障礙，必要時(shí)限制患者活動(dòng)，適當(dāng)約束，家屬參與照護(hù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期協(xié)助患者生活護(hù)理住院患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理規(guī)范評(píng)估者為本院注冊(cè)醫(yī)師或護(hù)士評(píng)估工具≥70歲《非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》<5歲《非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》導(dǎo)管分類非高危導(dǎo)管（Ⅱ類導(dǎo)管）高危導(dǎo)管（Ⅰ類導(dǎo)管）導(dǎo)尿管氣管插管/切開鼻腸管腦室引流管盆/腹引流管心包引流管胃腸減壓管胸腔引流管深靜脈置管T管引流管PICC動(dòng)靜脈插管造瘺管分值及評(píng)估頻次首次評(píng)估患者入院或轉(zhuǎn)入時(shí)留置導(dǎo)管患者，2內(nèi)完成估如急癥手等特殊情，術(shù)時(shí)完成估。再次評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)（1-3分）評(píng)估1次∕周中風(fēng)險(xiǎn)（4-6分）評(píng)估2次∕周高風(fēng)險(xiǎn)（≥7分）評(píng)估1次∕24h有情變化需要評(píng)估如管后手術(shù)后管后等；（2）轉(zhuǎn)病后；（3）發(fā)生計(jì)劃管事件。非計(jì)劃性拔管護(hù)理措施非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措關(guān)注患者對(duì)留置導(dǎo)管的耐受性及依從性每班觀察導(dǎo)管位置、深度及固定情況保持導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折或堵塞觀察留置導(dǎo)管引流液的量、色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄密切觀察導(dǎo)管周圍皮膚、敷料有無(wú)滲血滲液的情況導(dǎo)管標(biāo)識(shí)是否規(guī)范查看引流裝置的壓力是否正常，如常壓或負(fù)壓等向患者和家屬提供非計(jì)劃性拔管預(yù)防宣教評(píng)估并記錄患者和家屬的接受情況非計(jì)劃性拔管預(yù)防性干預(yù)措施執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理及非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施≥7分在床頭牌做明顯標(biāo)記實(shí)行床頭接交班每小時(shí)巡視1次如患者神志障礙，必要采取適當(dāng)有效約束注意觀察約束部位皮膚情況疼痛評(píng)估管理規(guī)范評(píng)估者為本院注冊(cè)醫(yī)師或護(hù)士疼痛評(píng)估工具1、無(wú)交流障礙，NRS數(shù)字評(píng)估工具2、特殊患者兒童、不能語(yǔ)言交流、理解力差的老人，采用WONG-BAKER面部表情量表法特殊專業(yè)請(qǐng)注明評(píng)估工具評(píng)估對(duì)象1、新入院患者2、正在實(shí)施鎮(zhèn)痛治療的患者3、手術(shù)后患者4、腫瘤患者5、因各種原因（如創(chuàng)傷、有創(chuàng)操作等）處于疼痛狀態(tài)的患者分值及評(píng)估頻次0分（本周鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛治療措施）入院患者首次記錄之后無(wú)疼痛時(shí)不再評(píng)估記錄住院期間出現(xiàn)疼痛，碎石納入疼痛管理0分（用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛治療措施）評(píng)估1次∕日15:001—3分（輕度）評(píng)估1次∕日15:00≥4分（中、重度）評(píng)估2次∕日7:00—15:00術(shù)后患者評(píng)估2次∕日至術(shù)后第三日（7:00—15:00），之后按實(shí)際分值決定評(píng)估頻次評(píng)估頻次以上一次疼痛評(píng)分為準(zhǔn)爆發(fā)性疼痛≥4分及時(shí)評(píng)估、處理并記錄，之后按疼痛程度確定評(píng)估頻次使用鎮(zhèn)痛泵至少評(píng)估1次∕日，按疼痛程度確定評(píng)估頻次用藥后評(píng)估靜脈30分鐘皮下、肌肉注射30分鐘口服60分鐘納肛60分鐘特殊按藥物說明備注1、按疼痛評(píng)分繪制在體溫單上，患者入睡時(shí)不評(píng)估2、只要疼痛均采取非藥物護(hù)理措施：疼痛≥4分要匯報(bào)醫(yī)師、書寫護(hù)理記錄3、疼痛予藥物治療，給藥后再次評(píng)估要及時(shí)書寫護(hù)理記錄4、≥2個(gè)部位疼痛時(shí)以疼痛最高分記錄于體溫單5、對(duì)患者∕家屬進(jìn)行疼痛管理相關(guān)知識(shí)宣教住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理規(guī)范評(píng)估者為本院注冊(cè)醫(yī)師或護(hù)士VET評(píng)估工具Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量評(píng)估對(duì)象適用于所用住院患者分值及評(píng)估頻次首次評(píng)估患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，入院行急癥手術(shù)患者返回后完成評(píng)估，遇搶救等情況可延長(zhǎng)至6小時(shí)內(nèi)完成記錄。低危（0--1分）評(píng)估1次∕周中危（2分）評(píng)估2次∕周高危（3--4分）評(píng)估1次∕日極高危（≥5分）評(píng)估1次∕日以下疾病直接按極高危處理，不再進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：腦卒中（1個(gè)月內(nèi)），急性脊髓損傷（1個(gè)月內(nèi)），擇期下肢關(guān)節(jié)置換，髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折，多發(fā)性創(chuàng)傷（1個(gè)月內(nèi)）；患者出現(xiàn)病情變化，如手術(shù)、分娩、病情惡化等隨時(shí)評(píng)估；出院時(shí)評(píng)估。預(yù)防VET護(hù)理措施預(yù)防護(hù)理措施≥3分放置警示標(biāo)識(shí)術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液、飲水、避免脫水抬高患肢改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、