原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座

定義:

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生在肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌腫。

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。

死亡率在消化道惡性腫瘤中列第三位。僅次于胃癌和食管癌。[概述]2原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座每年死于肝癌者約9-11萬(wàn)人,15-46/10萬(wàn)人發(fā)病。本病可發(fā)生于任何年齡，以40-49歲為最多，男女比為2-5：1。[概述]3原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座

一般好發(fā)于溫暖、潮濕、多雨的地區(qū)。高發(fā)區(qū):全球太平洋沿岸，東南亞和非洲撒哈拉大沙漠以南。中國(guó)江蘇啟東和廣西扶綏,其次為廣東佛山，福建同安。低發(fā)區(qū):歐美，蘇聯(lián)及大洋洲。我國(guó)為歐美的5-10倍。[概述]4原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座可能與多種因素的綜合作用有關(guān)。一、病毒性肝炎

肝癌患者血清HBsAg及其他乙型肝炎標(biāo)志的陽(yáng)性率可達(dá)90%，提示乙型肝炎病毒與肝癌高發(fā)有關(guān)。丙型肝炎病毒感染和乙型肝炎的感染一樣，與肝癌的發(fā)病密切有關(guān)。乙肝和丙肝肯定是促癌因素之一。[病因和發(fā)病機(jī)制]：5原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座二、肝硬化

原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%－90%。病理檢查發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過(guò)程中發(fā)生，即經(jīng)肝細(xì)胞損害引起再生或不典型增生。在歐美國(guó)家，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。[病因和發(fā)病機(jī)制]：6原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座三、黃曲霉毒素

黃曲霉毒素的代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈的致癌作用。四、飲用水污染

地面水常被有機(jī)致癌物（如六氯苯、苯并芘、多氯聯(lián)苯、氯仿等）污染。五、其他化學(xué)致癌物

亞硝胺類(lèi)、偶氮芥類(lèi)、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥等均是可疑的致癌物質(zhì)。[病因和發(fā)病機(jī)制]：7原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座一、分型（一）大體形態(tài)分型1、塊狀型

最多見(jiàn)。直徑>5cm以上。癌塊直徑大于10cm者稱(chēng)巨塊。2、結(jié)節(jié)型為大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑<5cm。3、彌漫型有米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)別，此型最少見(jiàn)。4、小癌型孤立的直徑小于3cm癌結(jié)節(jié)稱(chēng)為小肝癌。[病理]8原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座（二）細(xì)胞分型1、肝細(xì)胞型癌細(xì)胞由肝細(xì)胞發(fā)展而來(lái)，此型約占肝癌的90%。2、膽管細(xì)胞型由膽管細(xì)胞發(fā)展而來(lái)，此型少見(jiàn)。3、混合型上述二型同時(shí)存在，此型更少見(jiàn)。[病理]9原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座二、轉(zhuǎn)移途徑[病理]（一）血行轉(zhuǎn)移肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見(jiàn)，很容易侵犯門(mén)靜脈分支形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，如門(mén)靜脈的干支有瘤栓阻塞，可引起門(mén)靜脈高壓的各種表現(xiàn)。在肝外轉(zhuǎn)移中，轉(zhuǎn)移至肺的幾達(dá)半數(shù)，其次為腎上腺、骨、腎、腦等部位。10原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座（二）淋巴轉(zhuǎn)移

肝門(mén)淋巴結(jié)最多，胰、脾、主動(dòng)脈旁，左鎖骨上淋巴結(jié).（三）種植轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。[病理]11原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座[臨床表現(xiàn)]早期除AFP陽(yáng)性外，多無(wú)任何癥狀和體征，稱(chēng)為亞臨床肝癌。所謂的亞臨床肝癌是指臨床表現(xiàn)出現(xiàn)8個(gè)月內(nèi)的肝癌。既往稱(chēng)原發(fā)性肝癌為“癌中之王”。原發(fā)性肝癌的自然病程為24個(gè)月。12原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座[臨床表現(xiàn)]

AFP普查或慢肝隨訪陽(yáng)性（亞臨床前期）

8個(gè)月10個(gè)月

亞臨床期（早期）

d＜3cmd約5cm

4個(gè)月

癥狀及體征出現(xiàn)（中期）黃疸d約9cm

2個(gè)月腹水、惡病質(zhì)（晚期）死亡

d約10cm

13原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。[臨床表現(xiàn)]一、肝區(qū)疼痛

半數(shù)以上患者有肝區(qū)疼痛，肝痛是由于腫瘤增長(zhǎng)快速，肝包膜被牽拉所引起。當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，可突然引起劇痛，產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)。14原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座三、黃疸

一般在晚期出現(xiàn)，可因肝細(xì)胞損害而引起，或由于癌塊壓迫或侵犯肝門(mén)附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。二、肝大

肝呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，常有不同程度的壓痛。15原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座六、轉(zhuǎn)移灶癥狀

肺、骨、胸腔等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。五、惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)

進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等，伴癌綜合征，以低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥較常見(jiàn)，其他罕見(jiàn)的有高血鈣、高血脂、類(lèi)癌等。四、肝硬化征象

腹水增多，一般為漏出液，血性腹水多因癌腫侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰而引起，偶因腹膜轉(zhuǎn)移癌所致。16原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座肝癌的分型、分期國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）1987年公布的肝癌TNM分期方案，即按肝細(xì)胞肝癌結(jié)節(jié)數(shù)目和有無(wú)侵犯血管（T），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M）分為4期?；旧鲜前床±矸制?。17原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座肝癌的分型、分期

2001年的全國(guó)肝癌會(huì)議分期Ⅰa:直徑≤3cmⅠb:直徑≤5cmⅡa:直徑≤10cmⅡb:直徑＞10cmⅢa:癌栓或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一Ⅲb:肝功能分級(jí)ChildC18原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座一、肝性腦病

約1/3的患者因此死亡。[并發(fā)癥]

二、上消化道出血

出血約占肝癌死亡原因的15%，肝癌常因有肝硬化基礎(chǔ)或有門(mén)靜脈、肝靜脈瘤栓而發(fā)生門(mén)靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張或小腸靜脈淤血等一系列改變，晚期患者可因胃腸道粘膜糜爛合并凝血功能障礙而有廣泛出血。19原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座[并發(fā)癥]三、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血

肝癌患者因癌結(jié)節(jié)破裂致死，破裂可限于肝包膜下，產(chǎn)生局部疼痛，可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征，大量出血導(dǎo)致休克和死亡。四、繼發(fā)感染

長(zhǎng)期消耗或因放射、化學(xué)治療而致白細(xì)胞減少的情況下，抵抗力減弱，容易并發(fā)各種感染如肺炎、敗血癥、腸道感染等。20原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座一、腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)

[實(shí)驗(yàn)室和其他檢查]（一）甲胎蛋白（AFP）肝癌普查、診斷、判斷治療效果、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。肝細(xì)胞癌AFP陽(yáng)性率為70%-90%。生殖腺胚胎瘤、少數(shù)轉(zhuǎn)移性腫瘤如胃癌，以及孕婦、肝炎、肝硬化，AFP可呈假陽(yáng)性，但升高不明顯。AFP濃度通常與肝癌大小呈正相關(guān)。甲胎蛋白是特異性最強(qiáng)的標(biāo)記物和診斷肝癌的主要指標(biāo)。21原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為：①AFP大于500μg/L持續(xù)4周；②AFP由低濃度逐漸升高不降；③AFP在200μg/L以上的中等水平

持續(xù)8周。[實(shí)驗(yàn)室和其他檢查]22原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座AFP之外的肝癌標(biāo)記物雖對(duì)原發(fā)性肝癌尤其是AFP陰性肝癌的診斷有輔肋意義，但仍不能取代AFP在肝癌診斷中的地位。[實(shí)驗(yàn)室和其他檢查]小結(jié)：24原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座三、電子計(jì)算機(jī)X線體層攝影（CT）

陽(yáng)性率在90%以上。CT可顯示直徑2cm以上的腫瘤。結(jié)合肝動(dòng)脈造影（CTA）對(duì)1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80%以上，診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。二、超聲顯像

可顯示直徑為2cm以上的腫瘤，對(duì)早期定位診斷有較大價(jià)值，結(jié)合AFP檢測(cè)，已廣泛用于普查肝癌，有利于早期診斷。最近發(fā)展的彩色血流描繪或彩色多普勒血流成像鑒別病變的良惡性質(zhì)。25原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座四、X線肝血管造影

選擇性腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈造影能顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)，陽(yáng)性率達(dá)87%，結(jié)合AFP檢測(cè)的陽(yáng)性結(jié)果，常用于診斷小肝癌。數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影（DSA）可清楚顯示1.5cm直徑的小肝癌。五、放射性核素肝顯像

用99m锝-紅細(xì)胞作肝血池影可有助于肝癌與肝膿腫、囊腫、血管瘤等良性占位性病變的鑒別。26原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座八、剖腹探查

七、肝穿刺活檢

超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺癌結(jié)節(jié)，吸取癌組織檢查癌細(xì)胞，陽(yáng)性者即可確診。六、磁共振顯像（MRI）

能清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對(duì)顯示子瘤和瘤栓有價(jià)值。27原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座[診斷]具有典型臨床表現(xiàn)的病例不難診斷，但往往晚期。對(duì)高危人群檢測(cè)AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年1-2次是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基本措施。

AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床期肝癌的主要表現(xiàn)。

AFP>500μg/L持續(xù)一個(gè)月，或AFP>200μg/L持續(xù)8周，則可診斷為原發(fā)性肝癌。排除活動(dòng)性肝炎、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情況下：28原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座二、肝硬化原發(fā)性肝癌多發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，二者的鑒別常有困難。反復(fù)檢測(cè)AFP或AFP異質(zhì)體能作出正確診斷。[鑒別診斷]一、繼發(fā)性肝癌胃腸道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等處的癌灶常轉(zhuǎn)移至肝。29原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座三、活動(dòng)性肝?。毙愿窝?、慢活肝、肝硬化活動(dòng)期）肝病活動(dòng)時(shí)血清AFP往往呈短期升高，提示肝癌的可能性。①AFP和ALT動(dòng)態(tài)曲線平行或同步升高，或ALT持續(xù)增高至正常的數(shù)倍，則活動(dòng)性肝病的可能性大；②二者曲線分離，AFP升高而ALT正?；蛴筛呓档?，則應(yīng)多考慮原發(fā)性肝癌。[鑒別診斷]30原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座四、肝膿腫有明顯炎癥的臨床表現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，超聲檢查可探得肝內(nèi)液性暗區(qū)，作診斷性穿刺。[鑒別診斷]五、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤六、肝非癌性占位性病變肝血管瘤、多囊肝、包蟲(chóng)病等可用CT、核素血池掃描、MRI和超聲檢查幫助診斷，有時(shí)須剖腹探查才能確定。31原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座一、手術(shù)治療二、放射治療

近年由于定位方法的改進(jìn)，常用放射能源為60Co和直線加速器，技術(shù)上采用局部或半肝移動(dòng)條野照射，療效可顯著提高。目前趨向于用放射治療合并化療，如同時(shí)結(jié)合中藥或其他支持治療，效果更好。[治療]

早期肝癌和小肝癌的檢出數(shù)和手術(shù)根治切除率逐年增加。32原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座阿霉素（ADM）、順鉑（PDD）等?？拱┧幬锏寞熜c腫瘤部位的藥物有效濃度和藥物與腫瘤接觸時(shí)間呈正相關(guān)。肝動(dòng)脈插管化療取得了明顯優(yōu)于全身化療的效果。三、化學(xué)抗癌藥物治療

[治療]

肝動(dòng)脈栓塞化療（TAE）經(jīng)皮穿刺酒精注射療法（PEL）：用無(wú)水酒精（乙醇）直接注射到腫瘤中，使癌細(xì)胞脫水和變性，腫瘤血管凝固栓塞而產(chǎn)生療效。33原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座四、中醫(yī)治療五、生物和免疫治療如用干擾素、腫瘤壞死因子（TNF）、白介素2（IL-2）進(jìn)行治療。六、綜合治療七、并發(fā)癥的治療肝癌