重度哮喘的義評估和治療定義ERS/ATS工作組關于年齡≥6歲者重度哮喘的定義在過去的1年需要指南建議的全球哮喘創(chuàng)議（GINA）4~5級哮喘藥物治療[大劑量吸入性糖皮質激素（ICS）聯(lián)合長效β2受體激動劑（LABA）或白三烯調節(jié)劑/茶堿]或全身激素治療≥50%的時間，以防止變成未控制哮喘，或即使在上述治療下仍表現(xiàn)為未控制哮喘。2重度哮喘的義評估和治療未控制哮喘須至少符合以下一條①癥狀控制差：哮喘控制問卷（ACQ）評分持續(xù)＞1.5，哮喘控制測試（ACT）評分＜20(或GINA指南定義為“非良好控制”)；②頻繁重度發(fā)作：在過去1年中2次或以上全身激素治療（每次超過3天）；③嚴重發(fā)作：在過去1年中至少1次住院、入住重癥監(jiān)護室（ICU）或接受機械通氣；④氣流受限：適當停用支氣管擴張劑后，一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）＜80%預計值[同時FEV1與用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）降至＜正常值下限（70%）]。得到控制的哮喘在上述大劑量ICS或全身激素（或聯(lián)合生物制劑）減量時惡化。FEV1／FVC﹪是評價氣流受限的一項敏感指標。3重度哮喘的義評估和治療診斷第1階段：確定哮喘診斷并識別難治性哮喘重度哮喘診斷中不可或缺的一步是除外那些表現(xiàn)為“難治性”哮喘、但對其中的混雜因素進行合理診治后，病情可獲極大改善的病例。因此指南推薦，表現(xiàn)為“難治性”哮喘的患者應首先由哮喘專家對其哮喘診斷予以證實并進行3個月以上的評估和管理。4重度哮喘的義評估和治療診斷第2階段：鑒別輕度與重度哮喘當哮喘的診斷得到證實、合并癥得到診治后，重度哮喘的定義為“需要大劑量ICS另加一種控制藥物[和（或）全身激素]以防止其變成未控制哮喘，或在該治療下仍表現(xiàn)為未控制哮喘”。這一定義包括那些曾充分試用過上述治療但因無反應而停藥的病例。對于6歲以上患者，“金標準或國際指南推薦的治療”是大劑量ICS聯(lián)合LABA、白三烯調節(jié)劑、茶堿和（或）長期全身激素作為基本治療。5重度哮喘的義評估和治療診斷第3階段：確定重度哮喘是否得到控制沒有滿足未控制哮喘診斷標準的患者，如果在激素減量時哮喘惡化，也符合重度哮喘的定義。符合這一定義，預示著患者具有高度的未來風險、來自疾病本身的風險（哮喘發(fā)作和肺功能喪失）以及藥物不良反應的風險。6重度哮喘的義評估和治療評估難控制性哮喘的評估是要點所在，內(nèi)容包括：①確定“難治性”哮喘者哮喘診斷的必要評估；②對混雜因素和合并癥的合理評估；③初步確定可能對優(yōu)化治療有用的表型。7重度哮喘的義評估和治療評估第1步：明確哮喘診斷對于哮喘的診斷，醫(yī)生應持一定的懷疑態(tài)度。據(jù)文獻報告，非哮喘性疾病被誤診為未控制哮喘的比例高達12%~30%。評估應從細致的病史采集開始，重點是哮喘相關癥狀，包括呼吸困難（及其與運動的關系）、咳嗽、喘息、胸悶和夜間憋醒。此外，應了解疾病發(fā)作的觸發(fā)因素以及相關環(huán)境或職業(yè)因素。在成人，可能被誤診為哮喘或與哮喘相關的疾病包括功能失調性呼吸困難/聲帶功能異常、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、過度通氣伴驚恐發(fā)作、充血性心力衰竭、藥物不良反應、支氣管擴張/囊性纖維化等。8重度哮喘的義評估和治療評估第2步：評估合并癥和促成因素鑒于文獻報告治療不依從率高達32%~56%，因此對所有難控制哮喘患者都應評估其治療依從性。吸入裝置使用不當亦屬常見并應引起重視。重度哮喘與變應性/變態(tài)反應的相關性比輕度哮喘弱。變態(tài)反應與哮喘嚴重程度的相關性在兒童中更為明顯。對于所有患者，明確特異性免疫球蛋白（Ig）E、過敏原暴露與癥狀間有無關聯(lián)，有助于識別促進哮喘癥狀和發(fā)作的因素。與難控制性哮喘和重度哮喘相關的合并癥和促成因素包括：鼻-鼻竇炎/（成人）鼻息肉、聲帶功能異常、吸煙/吸煙相關疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、高通氣綜合征、胃食管反流病（癥狀性）、肥胖、激素、心理因素、藥物等。除與哮喘相關的合并癥外，對于長期重度或難控制性哮喘患者，應對其治療所致合并癥，尤其大劑量吸入和全身激素相關合并癥進行評估。9重度哮喘的義評估和治療ERS/ATS工作組重度哮喘診治問答Q1對于具有重度哮喘癥狀的患者，若無已知的特殊檢查指征[基于病史、癥狀和（或）其他檢查結果]，應常規(guī)進行胸部高分辨率計算機斷層掃描（HRCT）嗎？推薦意見：對于成人及兒童重度哮喘患者，如果根據(jù)病史、癥狀和（或）前期檢查結果沒有胸部HRCT的特異指征，建議僅臨床表現(xiàn)不典型時進行胸部HRCT。11重度哮喘的義評估和治療ERS/ATS工作組重度哮喘診治問答Q2對于重度哮喘患者，應該采用痰嗜酸粒細胞計數(shù)指導的治療，而非僅臨床標準指導的治療嗎？推薦意見：對于成人重度哮喘患者，建議采用由臨床標準和痰嗜酸粒細胞計數(shù)指導的治療，而不是只由臨床標準指導的治療；對于兒童重度哮喘患者，建議采用僅由臨床標準指導的治療。12重度哮喘的義評估和治療Q3對于重度哮喘患者，應采用臨床標準聯(lián)合呼出氣一氧化氮（FeNO）而非僅臨床標準指導的治療嗎？推薦意見：建議臨床醫(yī)生不需要采用FeNO指導成人或兒童重度哮喘的治療。13重度哮喘的義評估和治療ERS/ATS工作組重度哮喘診治問答Q4對于重度變應性哮喘患者，應該使用抗IgE單克隆抗體嗎？推薦意見：對于重度變應性哮喘患者，建議進行奧瑪珠單抗（omalizumab）試驗性治療（包括成人和兒童）。14重度哮喘的義評估和治療ERS/ATS工作組重度哮喘診治問答Q5甲氨蝶呤（MTX）可否用于重度哮喘的治療？推薦意見：建議臨床醫(yī)生不要使用MTX治療成人或兒童重度哮喘。15重度哮喘的義評估和治療ERS/ATS工作組重度哮喘診治問答Q6大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可否用于重度哮喘患者？推薦意見：對于成人和兒童重度哮喘，建議臨床醫(yī)生不要使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素來治療。16重度哮喘的義評估和治療ERS/ATS工作組重度哮喘診治問答Q7抗真菌藥可否用于重度哮喘患者？推薦意見：對于重度哮喘伴反復發(fā)作的變應性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）患者，建議抗真菌藥治療；對于不伴ABPA的重度哮喘患者，無論其是否存在真菌致敏（如皮膚挑刺試驗或血清真菌特異性IgE陽性），均建議不采用抗真菌藥治療。17重度哮喘的義評估和治療ERS/ATS工作組重度哮喘診治問答Q8支氣管熱成形術可否用于重度哮喘患者？推薦意見：建議僅在機構審查委員會批準的獨立性系統(tǒng)登記或臨床研究中對重度哮喘成人施行支氣管熱成形術。支氣管熱成形導管頭端為射頻探頭，由4臂電極網(wǎng)和溫度傳感器組成，可伸張。通過支氣管鏡導入射頻探頭，利用射頻能量（或熱量）打薄氣道壁上增生的氣道平滑肌(ASM)，從而降低氣道在哮喘癥狀發(fā)作時的收縮幅度，并降低發(fā)作的頻率與嚴重程度。它專門針對18歲及以上采用糖皮質激素和長效的β-受體激動劑治療沒有得到良好控制并且能夠耐受支氣管的鏡檢查的重度持續(xù)性哮喘患者。18重度哮喘的義評估和治療2015GINA支氣管哮喘報告新穎之處1、對于年齡大于18歲的成人而言，如果曾經(jīng)有過哮喘急性加重病史，那么噻托溴銨（通過軟霧吸入器給藥）可作為階梯治療的第4、5級附加治療選擇（B級證據(jù)）。之前的GINA報告已描述它可作為嚴重哮喘的一種治療方法，而新版指南則進一步將它納入了5級階梯治療圖。筆者補充：值得進一步指出的是，從2014年指南開始，第3級治療以上的急救藥可按需選用SABA或低劑量ICS/福莫特羅（目前主要是信必可），而以往的指南僅推薦按需選用SABA。19重度哮喘的義評估和治療2、新指南對妊娠期哮喘提供了更多建議，包括監(jiān)測呼吸道感染、分娩過程的哮喘管理等。3、根據(jù)一個對研究證據(jù)質量的系統(tǒng)評述及一個新的meta分析，新指南把“呼吸鍛煉（breathingexercises）”的證據(jù)級別進行了降級處理（從A級降到B級）。“呼吸鍛煉（breathingexercises）”已經(jīng)取代“呼吸技術（breathingtechniques）”一詞，這樣的改動是為了避免引起誤會，什么誤會？因為“呼吸技術”一詞可能會讓人不自主地誤以為這指的是某一種特定的技術。而實際上“呼吸技術”（現(xiàn)在改為“呼吸鍛煉”）包括Buteyko呼吸法、Papworth呼吸法等。Buteyko式呼吸訓練法說明白點，就是禪修者的暫停呼吸法，吸一點點氣后即不吸，丹田就能化解此氧量。呼吸自然會變慢，入似有若無之呼吸。20重度哮喘的義評估和治療4、2015GINA報告指出：在哮喘惡化或急性加重時，除了可以通過pMDI（壓力定量吸入器）和貯霧器給予SABA,DPI（干粉吸入器）也是一種選擇；但目前仍沒有證據(jù)表明（通過干粉吸入器給予SABA）可用于重度哮喘急性發(fā)作的治療。21重度哮喘的義評估和治療5、2015GINA報告指出：基層醫(yī)療單位在準備轉運重度或危重度哮喘急性發(fā)作患者至上級醫(yī)院同時，應給予聯(lián)合吸入SABA+異丙托溴銨，并全身用激素（口服或靜脈），如果可能的話，可同時予控制性氧療（維持SpO2在93%-98%之間）。而2014GINA報告中只提到使用SABA、激素、控制性氧療，未提及異丙托溴銨。22重度哮喘的義評估和治療指南相關改動說明1、頻繁使用SABA是哮喘急性加重的一項危險因素；此外，過度使用SABA（比如>200個劑量/月）是哮喘相關死亡的危險因素。2、哮喘患者發(fā)生急性冠脈事件，如需使用心臟選擇性β受體阻滯劑，此時哮喘并非絕對禁忌癥，經(jīng)有經(jīng)驗的醫(yī)師權衡利弊后，可在嚴密監(jiān)督下使用。23重度哮喘的義評估和治療指南相關改動說明3、新指南對第5章的哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）進行了充分校訂，進一步闡明：（1）本章內(nèi)容主要目的是協(xié)助基層臨床醫(yī)生和非肺科專業(yè)人員對哮喘、慢阻肺和ACOS做出診斷，并選擇既有療效、又安全的初始治療方案。本章節(jié)基于現(xiàn)有研究證據(jù)上，向臨床醫(yī)生提供臨時推薦建議。（2）目前對ACO