醫(yī)療管理制度第一章醫(yī)療質(zhì)量管理制度首診負(fù)責(zé)制為了更好地保證醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、連續(xù)性、有效性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高患者診治水平，特制定首診負(fù)責(zé)制度?；颊呔驮\時(shí)第一位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，第一個(gè)接診科室為首診科室。一、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定和修訂首診負(fù)責(zé)制度。（二）臨床科室首診醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度。（三）臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室首診負(fù)責(zé)制度的執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)科監(jiān)督和檢查全院首診負(fù)責(zé)制度的執(zhí)行。二、程序（一）初診接診首診醫(yī)師對(duì)所接診的患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，一律不得拒絕接診或拒絕收治。（二）初始評(píng)估首診醫(yī)師對(duì)所接診的患者要通過(guò)問(wèn)診、查體和必要檢查對(duì)患者作出初始病情評(píng)估，評(píng)估患者是急診患者或門診患者。（三）急診首診患者1、急診患者評(píng)估對(duì)急診患者通過(guò)進(jìn)一步問(wèn)診、查體和必要檢查對(duì)患者作出病情評(píng)估。評(píng)估患者是一般急診患者或急、危、重患者。2、急、危、重首診患者搶救對(duì)于本科室范疇急、危、重的患者，首診醫(yī)師首先要按診療常規(guī)實(shí)施搶救，并馬上通知本科室科主任或主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)醫(yī)師主持搶救工作， 不得以任何理由拖延和拒絕搶救。對(duì)非本科范疇疾病急、危、重的患者，馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師會(huì)診。如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先進(jìn)行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員,醫(yī)務(wù)科或總值班調(diào)動(dòng)各有關(guān)科室值班醫(yī)師和護(hù)士參與搶救。3、一般急診首診患者診治凡屬本科室范疇疾病一般急診患者，按診療規(guī)范進(jìn)行診治，明確診斷和治療措施，并記入病歷中。對(duì)于急診留觀的患者，首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好交班，共同檢診患者后方能下班。4、急診首診患者入院需要住院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)與病房聯(lián)系，首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定醫(yī)師和護(hù)士護(hù)送到病房并做好交接，病房不得拒絕收治。若患者不同意住院治療，必須在門急診病歷中記載，履行簽字手續(xù)。5、急診首診患者會(huì)診首診醫(yī)師遇復(fù)雜疑難病例難以確診時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。如遇急診復(fù)合傷員或復(fù)雜疾病的患者時(shí)，需請(qǐng)他科會(huì)診，經(jīng)他科會(huì)診仍不能確診者，未明確收治科室之前，由首診科室首診醫(yī)師負(fù)責(zé)治療，不得延誤及推諉，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班組織全院會(huì)診后決定。6、急診首診患者轉(zhuǎn)科急診患者經(jīng)會(huì)診確定為他科患者后，首診科室醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成所在科室的病情記錄和交接注意事項(xiàng)的記錄，并親自護(hù)送到轉(zhuǎn)診科室，向接診科室醫(yī)師床頭交接患者。7、急診首診患者轉(zhuǎn)院如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院治療急診患者，首診醫(yī)師需先征得本科室主任同意，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班，方可執(zhí)行。對(duì)于急、危、重?fù)尵然颊咿D(zhuǎn)院，必須在生命體征基本平穩(wěn)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班，寫好診療記錄，有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，確保轉(zhuǎn)院途中安全的情況下，方可轉(zhuǎn)院。若患者家屬不同意，要履行簽字手續(xù)。（四）門診首診患者1、門診首診患者診療凡屬本科室范疇疾病門診患者，要按照診療規(guī)范診治，符合入院條件收住院治療。凡經(jīng)首診科室治療的患者，如再次來(lái)科復(fù)診時(shí)，不論復(fù)診時(shí)首診醫(yī)師是否在班，其他醫(yī)師均應(yīng)熱情接診，不得推諉。2、門診首診患者轉(zhuǎn)科屬非本科室范疇疾病患者，首診醫(yī)師不得拒診。當(dāng)明確非本科患者，由首診醫(yī)師向患者介紹去相應(yīng)就診科室，門診部負(fù)責(zé)修改掛號(hào)。3、門診首診患者會(huì)診對(duì)診斷尚未明確的患者，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或由門診部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。4、門診首診患者轉(zhuǎn)院確實(shí)超出我院接診能力和范圍的患者，應(yīng)建議患者到其他?？漆t(yī)院或上級(jí)醫(yī)院治療。三級(jí)醫(yī)師查房制度為了確保各級(jí)臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平，制定三級(jí)醫(yī)師查房制度。三級(jí)醫(yī)師分為：主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師或科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師。一、職責(zé) ——,.（一）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定和修訂三級(jí)醫(yī)師查房制度。（二）臨床科室三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行三級(jí)查房制度。（三）臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室三級(jí)查房制度的執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查全院三級(jí)查房制度的執(zhí)行。二、程序（一）各級(jí)醫(yī)師的崗位職責(zé)1、一級(jí)醫(yī)師一級(jí)醫(yī)師擔(dān)負(fù)基礎(chǔ)醫(yī)療工作。采集病史，進(jìn)行物理檢查，開具基本輔助檢查，提出初步診斷，實(shí)行基本治療（處置）。按照規(guī)定及時(shí)書寫醫(yī)療文書，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)患者的病情和診療情況，執(zhí)行二級(jí)以上醫(yī)師的指示。2、二級(jí)醫(yī)師二級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)本科室或本科室本診療組患者的日常診療工作和危重患者的搶救工作。輔助指導(dǎo)、檢查下級(jí)醫(yī)師工作，參與特殊疑難患者，重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會(huì)診工作，向三級(jí)醫(yī)師匯報(bào)工作，執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師的指示，決定正常出院患者。3、三級(jí)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師輔助指導(dǎo)、檢查下級(jí)醫(yī)師的工作。重點(diǎn)解決特殊疑難的患者，重大搶救患者的診斷、治療搶救及會(huì)診工作，決定非正常出院患者。4、上級(jí)醫(yī)師與下級(jí)醫(yī)師之間關(guān)系具有下級(jí)醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，不能承擔(dān)上級(jí)醫(yī)師的工作職責(zé)；具有上級(jí)醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，根據(jù)科室工作安排，可以履行下級(jí)醫(yī)師的工作職責(zé)。下級(jí)醫(yī)師必須執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，如下級(jí)醫(yī)師按規(guī)定向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、請(qǐng)示或執(zhí)行了上級(jí)醫(yī)師的指示，其責(zé)任由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；如下級(jí)醫(yī)師不按規(guī)定向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、請(qǐng)示或不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，其責(zé)任由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。上級(jí)醫(yī)師必須對(duì)下級(jí)醫(yī)師的工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的工作做出指示。（二）三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)、時(shí)限1、三級(jí)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師每周查房》2次，查房時(shí)應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加；對(duì)一般病情的新入院患者，首次查房應(yīng)在患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成，對(duì)危重患者病情必要時(shí)即時(shí)查房。2、二級(jí)醫(yī)師二級(jí)醫(yī)師每天查房1次，查房時(shí)應(yīng)有專業(yè)組的住院醫(yī)師參加；對(duì)一般病情的新入院患者，首次查房應(yīng)在患者入院12小時(shí)內(nèi)完成（夜間新患除外），48小時(shí)內(nèi)完成病程記錄對(duì)危重患者病情必要時(shí)即時(shí)查房。3、一級(jí)醫(yī)師一級(jí)醫(yī)師每天查房》2次，對(duì)所管患者每天上午、下午各查房一次；住院醫(yī)師對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)；對(duì)新入院患者，首次查房應(yīng)在患者入院 0.5小時(shí)內(nèi)完成，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄；對(duì)危重患者病情必要時(shí)即時(shí)查房。（三）三級(jí)醫(yī)師查房基本規(guī)范1、查房前準(zhǔn)備提前安排好工作，有特殊事情需報(bào)主查人批準(zhǔn)；查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)；下級(jí)醫(yī)師應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。2、站位規(guī)定主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員同意方可進(jìn)行。3、查房程序住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題；查房時(shí)參加查房人員應(yīng)按照自下而上的原則逐級(jí)發(fā)表意見(jiàn)；主持人應(yīng)根據(jù)查房的目的作必要的檢查和分析并提出處理意見(jiàn)；查房報(bào)告病歷、討論、講解時(shí)，均應(yīng)注意聲音清晰，使全體參加查房人員都能聽清楚。查房后經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將查房?jī)?nèi)容詳實(shí)記載 ，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)記載內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)修正并簽字確認(rèn)。各項(xiàng)操作及查體應(yīng)嚴(yán)格消毒觀念，每查完一病人后，應(yīng)用消毒洗手水洗后方可檢查下一病人，防止交叉感染4、查房紀(jì)律病歷不準(zhǔn)放在病床上，由實(shí)習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)師持病歷，每查完一人將其病歷送還病歷車。注意做好保護(hù)性醫(yī)療制度，凡對(duì)病人有不利影響的討論和對(duì)下級(jí)醫(yī)師的批評(píng)不應(yīng)在床前進(jìn)行，應(yīng)回辦公室集中討論。醫(yī)務(wù)人員要衣著整潔、佩帶胸卡。查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜，查房人員應(yīng)將手機(jī)處于靜音狀態(tài)，非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到早退，處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。（四）三級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容1、三級(jí)醫(yī)師查房及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前最新醫(yī)療水平的進(jìn)展；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對(duì)各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問(wèn)題；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。2、二級(jí)醫(yī)師查房對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房；對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映；傾聽患者陳述；對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任；對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予具體幫助和指導(dǎo)；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、一級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)巡視急危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)后患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者；審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)；住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn)，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告；書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。一、患者在住院期間，醫(yī)師根據(jù)患者病情和生活自理能力決定護(hù)理等級(jí)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑。二、臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃， 為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。三、分級(jí)護(hù)理的原則（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護(hù)患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；J2、生活部分自理的患者。（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。五、分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)（一）特級(jí)護(hù)理要點(diǎn)1、密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實(shí)施床旁交接班。（二）一級(jí)護(hù)理要點(diǎn)1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；6、實(shí)施床旁交接；7、保持患者的舒適和功能體位。（三）二級(jí)護(hù)理要點(diǎn)1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）三級(jí)護(hù)理要點(diǎn)：1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；J4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（五）護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。危重患者搶救制度為全力以赴、迅速果斷處理急危重癥患者確保搶救成功特制定本制度。一、職責(zé)（一）院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)主持全院性重大搶救指揮工作。（二）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定和修訂危重患者搶救制度，負(fù)責(zé)組織全院性重大搶救工作協(xié)調(diào)。（三）科主任負(fù)責(zé)主持、指揮、協(xié)調(diào)實(shí)施科內(nèi)危重患者搶救工作。（四）診療小組組長(zhǎng)或主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)科室一般危重病人的搶救工作（五）當(dāng)科室主任或診療組長(zhǎng)不在場(chǎng)時(shí)，由科室最高技術(shù)職務(wù)者主持危重患者的搶救工作。二、程序（一）組織搶救1、科內(nèi)一般搶救：診療小組組長(zhǎng)、主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織搶救實(shí)施。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示科主任迅速予以解決；及時(shí)組織會(huì)診，各類醫(yī)務(wù)人員接到急會(huì)診后應(yīng)隨請(qǐng)隨到。2、多科搶救：對(duì)復(fù)合傷或夾雜多種疾病的搶救病人，要堅(jiān)持先危后重、先重后輕的原則，先由威脅生命的主傷或主病科接診搶救。對(duì)其他科的疾病，由主治科負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科參加搶救，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。3、突發(fā)事件搶救：當(dāng)接診大量突發(fā)事件病人，急診護(hù)士及時(shí)通知醫(yī)師，并即刻上報(bào)醫(yī)務(wù)科或院總值班；負(fù)責(zé)為每位病人編號(hào)、建病歷 ，在第一時(shí)間內(nèi)保證搶救工作實(shí)施；醫(yī)師在接到呼叫后必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)參與搶救 ；對(duì)需要轉(zhuǎn)送的病人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將病人及其病歷轉(zhuǎn)送至接診的或者指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；由醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)主持現(xiàn)場(chǎng)搶救并根據(jù)規(guī)定上報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及主管部門。（二）搶救實(shí)施1、醫(yī)囑：醫(yī)師因搶救需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，無(wú)誤后后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后補(bǔ)記醫(yī)囑。2、告知：有關(guān)實(shí)施搶救的醫(yī)師要認(rèn)真及時(shí)向家屬介紹病情和搶救情況 ，并及時(shí)下達(dá)病危（重）通知書通知家屬并履行簽字手續(xù)，病危（重）通知書一式三份，一份交予病人家屬，一份存入病歷，一份上報(bào)醫(yī)務(wù)科。當(dāng)家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，應(yīng)及時(shí)簽字。（三）搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施及時(shí)間、搶救醫(yī)囑、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等，時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病危（重）通知書送醫(yī)務(wù)科。（四）搶救物資1、各科室病區(qū)和急診室必須常備各種搶救藥品和器械，由專人保管，定點(diǎn)放置，定期檢查，及時(shí)更新，確保搶救物品齊備完好。2、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。3、各種急救藥物的安甑、輸血空袋等用后要集中放在一起，與醫(yī)囑查對(duì)無(wú)誤后輸入搶救醫(yī)囑以便查對(duì)。會(huì)診制度為了使患者得到及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療，特制定會(huì)診制度。會(huì)診包括：科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、急診會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診、赴院外會(huì)診。一、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定和修訂會(huì)診制度。（二）臨床、醫(yī)技科室醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行會(huì)診制度。（三）臨床、醫(yī)技主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室會(huì)診制度的執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查全院會(huì)診制度的執(zhí)行。二、程序（一）會(huì)診對(duì)象急診、門診、住院的疑難病例、危重病例、特殊病例和三日未確診病例。（二）會(huì)診人員資格原則上會(huì)診人員由主治醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任，緊急情況下除外。（三）會(huì)診具體事項(xiàng)1、門診會(huì)診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門診管理部門負(fù)責(zé)，盡可能在當(dāng)日完成（不含多種疾病多科治療的患者）。2、急診會(huì)診：對(duì)于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急危癥患者，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師提出緊急會(huì)診中請(qǐng)，并在會(huì)診申請(qǐng)單上注明“急”字，或者直接電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師必須隨請(qǐng)隨到，10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診，并及時(shí)記錄會(huì)診意見(jiàn)，同時(shí)注明會(huì)診時(shí)間（具體到分鐘）。3、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，原則上每周舉行一次。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例等進(jìn)行全科會(huì)診。4、科問(wèn)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意后填寫會(huì)診申請(qǐng)單。會(huì)診醫(yī)生會(huì)診時(shí)，主管醫(yī)生或值班醫(yī)生必須陪同，并向會(huì)診醫(yī)生介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診并書寫相關(guān)記錄。5、全院會(huì)診：確診困難、病情復(fù)雜、疑難、療效不佳或某些特殊患者需要多科協(xié)作時(shí)應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，工作時(shí)間報(bào)醫(yī)務(wù)科，非工作時(shí)間報(bào)總值班，急會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或總值班接到通知后立即組織，常規(guī)會(huì)診 24小時(shí)內(nèi)完成。一般由科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。6、邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診(1)各科室在診療過(guò)程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等，可邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師來(lái)院會(huì)診。經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明會(huì)診目的、費(fèi)用等情況，征得患者同意；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意，并簽訂知情同意書。(2)科室將需邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，會(huì)診醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，擬會(huì)診患者病歷摘要，會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，以書面形式呈報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科應(yīng)協(xié)助科室向擬邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科以傳真等方式發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函或電話邀請(qǐng)，確定會(huì)診時(shí)間。(3)申請(qǐng)會(huì)診科室須將會(huì)診內(nèi)容摘要及所需資料提前準(zhǔn)備好， 會(huì)診時(shí)申請(qǐng)會(huì)診科室主任(或副主任)必須到場(chǎng)主持，經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病情，并作詳細(xì)會(huì)診記錄。7、本院醫(yī)師外出會(huì)診(1)醫(yī)師外出會(huì)診，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并辦理相關(guān)手續(xù)，醫(yī)師未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。(2)邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診，必須以書面、電話或者電子郵件等方式向我院發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況。(3)會(huì)診邀請(qǐng)函應(yīng)該發(fā)給醫(yī)務(wù)科，特殊情況下也可發(fā)給會(huì)診醫(yī)師本人，但必須送交醫(yī)務(wù)科審批。書面會(huì)診邀請(qǐng)函應(yīng)加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。用電話或者電子郵件等方式提出急診會(huì)診邀請(qǐng)的，會(huì)診完畢后，邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)，由會(huì)診醫(yī)師帶回交醫(yī)務(wù)科存檔。外出會(huì)診應(yīng)當(dāng)在不影響我院正常業(yè)務(wù)工作前提下，由醫(yī)務(wù)科及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響我院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。(4)有下列情形之一的，醫(yī)師不得外出會(huì)診：會(huì)診邀請(qǐng)超出我院診療科目或者我院醫(yī)師不具備相應(yīng)資質(zhì)的；會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。(5)醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保證會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。(6)會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回醫(yī)院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況以書面形式簡(jiǎn)單說(shuō)明，并送交醫(yī)務(wù)科存檔。(7)醫(yī)師在外出會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)派人協(xié)助處理。未經(jīng)批準(zhǔn)的外出會(huì)診，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。（8）醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。會(huì)診費(fèi)用按照《山西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，統(tǒng)一由財(cái)務(wù)科收取，醫(yī)院將按照有關(guān)規(guī)定支付會(huì)診醫(yī)師合理報(bào)酬。疑難病例討論制度為了盡早為患者明確診斷、制定最佳的診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定疑難病例討論制度。一、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定和修訂疑難病例討論制度。（二）各科室的醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行疑難病例討論制度。（三）各科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室疑難病例討論制度的執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查全院疑難病例討論制度的執(zhí)行。二、程序：（一）對(duì)確診困難、療效不佳或病情危重需組織搶救的病例須按要求召集科內(nèi)或院內(nèi)有關(guān)人員進(jìn)行疑難危重病例討論，具體規(guī)定如下：1、入院3日仍不能確診的需組織科內(nèi)（或業(yè)務(wù)小組內(nèi)）討論。2、入院一周并按規(guī)定的時(shí)間經(jīng)全科討論仍不能確診的，需申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診。3、治療一周效果不佳，并經(jīng)全科討論后仍無(wú)好轉(zhuǎn)的，需申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診。4、病情危重達(dá)3日者，需首先進(jìn)行科內(nèi)討論，達(dá)一周者，根據(jù)情況申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)討論。如懷疑病情復(fù)雜及有其它特殊情況，可隨時(shí)組織適當(dāng)范圍的討論或申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)討論。（二）討論會(huì)由科主任或業(yè)務(wù)小組組長(zhǎng)主持，有關(guān)人員參加。（三）討論前，由主管醫(yī)師做好所有病歷資料的整理準(zhǔn)備工作，其他參加人員也須認(rèn)真檢查病人，詳細(xì)詢問(wèn)病史，查找相關(guān)資料，積極發(fā)言，認(rèn)真參與討論。（四）參與討論者發(fā)言完畢，主持人應(yīng)將討論結(jié)果總結(jié)陳述，參與者無(wú)異議時(shí)，即結(jié)束討論，有異議時(shí)需繼續(xù)討論，直至形成一致意見(jiàn)。（五）討論情況由主管醫(yī)師記錄在科內(nèi)疑難危重病例討論本中， 討論完畢經(jīng)匯總整理，主持人審查后記錄于病歷中，具體記錄內(nèi)容：1、時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員；2、討論目的；3、討論意見(jiàn)（每人發(fā)言記錄）；4、結(jié)論或主持人意見(jiàn)；5、記錄者簽名。（六）討論結(jié)束，由主管醫(yī)師及時(shí)告知患者或其代理人討論結(jié)果。術(shù)前討論制度為了有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證患者手術(shù)治療安全，特制定術(shù)前病例討論制度。凡病情較重較復(fù)雜或難度較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、超過(guò)70歲以上的病人，合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)均要進(jìn)行術(shù)前病例討論流程標(biāo)準(zhǔn)。一、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定和修訂術(shù)前病例討論制度。（二）手術(shù)科室的醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行術(shù)前病例討論制度。（三）手術(shù)科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室術(shù)前病例討論制度的執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查全院術(shù)前病例討論制度的執(zhí)行。二、程序？?？（一）術(shù)前討論病例1、診斷尚不明確的探查性手術(shù)。2、診斷明確的大型手術(shù)，操作復(fù)雜的手術(shù)。3、并發(fā)癥多或易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)。4、患者有重要臟器功能不全或體質(zhì)特殊，易導(dǎo)致較大風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。 （5）需多科協(xié)作配合完成的手術(shù)。5、新開展技術(shù)項(xiàng)目的手術(shù)和外請(qǐng)專家開展的手術(shù)。6、初次擔(dān)任某一中型以上手術(shù)的術(shù)者的手術(shù)。7、三級(jí)以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前組織討論。8、70歲以上病人手術(shù)均應(yīng)組織術(shù)前討論。（二）術(shù)前病例討論參加人員1、三級(jí)手術(shù)由診療組討論，診療組人員參加。2、四級(jí)手術(shù)由全科組織討論，由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、麻醉科主任、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)參加。3、疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展手術(shù)、外請(qǐng)專家開展手術(shù)的須報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，全院術(shù)前討論由醫(yī)務(wù)科主任主持，相關(guān)科室人員參加。（三）討論前準(zhǔn)備討論前應(yīng)將有關(guān)資料準(zhǔn)備好，并通知相關(guān)人員參加，相關(guān)人員應(yīng)詳細(xì)查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)資料和書籍（四）討論內(nèi)容術(shù)前診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；禁忌癥；手術(shù)條件；術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法及步驟；麻醉方式、術(shù)中可能發(fā)生意外及其應(yīng)對(duì)措施、是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)；手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)；術(shù)后處理等（五）討論記錄、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后小結(jié)1、術(shù)前討論情況記入病歷。術(shù)者及助手人員安排等，應(yīng)如實(shí)記錄所有參加討論人員的發(fā)言及主持人的總結(jié)性發(fā)言。2、主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，積極做好思想、組織技術(shù)、物資等準(zhǔn)備工作，決定手術(shù)人選，如重大手術(shù)，按照規(guī)定填寫特殊手術(shù)申請(qǐng)單報(bào)醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn)。3、非急診的三、四級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成，會(huì)議紀(jì)要由主治醫(yī)師記錄并整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審簽后列入病歷內(nèi)。4、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師對(duì)重大手術(shù)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的情況，盡早地完成術(shù)后小結(jié)，小結(jié)應(yīng)較全面，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以提高技術(shù)水平，必要時(shí)，術(shù)后小結(jié)可邀請(qǐng)有關(guān)科室人員參加。死亡病例討論制度為了規(guī)范死亡病例的討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定死亡病例討論制度。一、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定和修訂死亡病例討論制度。（二）臨床科室醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行死亡病例討論制度。（三）臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室死亡病例討論制度的執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查全院死亡病例討論制度的執(zhí)行。二、程序（一）討論對(duì)象1、死亡病例均應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論；2、涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論；3、尸檢病例待病理報(bào)告后一周內(nèi)完成；（二）討論程序1、討論由科主任主持，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織，科室全體醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員參加.2、討論前主管醫(yī)師必須完成死亡記錄。3、討論時(shí)主管醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療經(jīng)過(guò)和死亡原因；上級(jí)醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充；參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度 ，對(duì)診療意見(jiàn)，死亡原因，搶救措施進(jìn)行詳盡分析。4、討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷、治療、死亡原因和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（三）死亡討論記錄：1、主管醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理記錄死亡病歷討論，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。2、死亡記錄由科主任審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存醫(yī)務(wù)科備查，同時(shí)填寫《死亡病例登記卡》上報(bào)醫(yī)務(wù)科。3、及時(shí)將死亡病例討論的時(shí)間、參加人員記錄到死亡病歷討論登記本中。查對(duì)制度目的通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，確保所執(zhí)行的診療活動(dòng)過(guò)程準(zhǔn)確無(wú)誤，保障每一位患者的安全，特制定查對(duì)制度。一、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)制定和修訂查對(duì)制度。（二）臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)執(zhí)行查對(duì)制度。（三）臨床、醫(yī)技主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查本科室查對(duì)制度的執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查全院查對(duì)制度的執(zhí)行。二、程序（一）醫(yī)囑查對(duì)制度1、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑的全部?jī)?nèi)容，記錄執(zhí)行時(shí)間及簽全名，若有疑問(wèn)必須問(wèn)清后，方可執(zhí)行。2、各班醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行，主班護(hù)士和治療班護(hù)士每日必須對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑總查對(duì)一次。3、搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過(guò)的空安甑。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，經(jīng)兩人核對(duì)后，方可棄去空安甑。4、每周定期大核對(duì)（或重新整理）醫(yī)囑1次，整理醫(yī)囑需二人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。護(hù)士長(zhǎng)每周組織醫(yī)囑查對(duì)并在醫(yī)囑核對(duì)本上簽名。（二）服藥、注射、輸液查對(duì)制度1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。2、清點(diǎn)藥品和使用藥品前要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)；安甑、注射液瓶有無(wú)裂痕；密封鋁蓋有無(wú)松動(dòng)；輸液袋有無(wú)漏水；藥液有無(wú)渾濁和絮狀物。過(guò)期藥品、有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后，方可執(zhí)行。4、給藥前，用四種方法認(rèn)真核對(duì)確認(rèn)病人身份，詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》并經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)方可使用。給予多種藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥物說(shuō)明書、藥物皮試結(jié)果及藥物配伍禁忌表規(guī)范用藥。5、發(fā)藥、注射時(shí)，認(rèn)真核對(duì)確認(rèn)病人身份，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。6、輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安甑，經(jīng)另一人核對(duì)后方可使用。7、嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)制度，確認(rèn)患者身份。。（三）輸血前查對(duì)制度1、查對(duì)采血日期，血液有無(wú)凝血塊和溶血，血袋有無(wú)裂痕。2、查輸血單供血者姓名、血型與血袋標(biāo)簽是否相符，查對(duì)交配報(bào)告結(jié)果。3、輸血前首先與患者、輸血單及血袋標(biāo)簽核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容包括患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血袋號(hào)、血量及交配報(bào)告結(jié)果，二人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。4、輸血完畢，保留血袋并送回檢驗(yàn)科，以便必要時(shí)檢驗(yàn)。5、及時(shí)準(zhǔn)確在輸血單上填寫輸血者與核對(duì)者姓名。（四）檢驗(yàn)查對(duì)制度1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應(yīng)做正反定型；發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。2、采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)項(xiàng)目；收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、編號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；標(biāo)本檢測(cè)時(shí)，查對(duì)試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目；檢驗(yàn)后，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果復(fù)核；簽發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。（五）手術(shù)查對(duì)制度1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該患者的手術(shù)前討論與各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成2、術(shù)前必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)及檢驗(yàn)報(bào)告、麻醉方法及麻醉用藥。3、術(shù)前接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。4、手術(shù)前查對(duì)無(wú)菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否合格齊全。5、嚴(yán)格落實(shí)《手術(shù)安全核查制度》。6、手術(shù)前確認(rèn)制度與“三步曲”程序，設(shè)立確認(rèn)記錄文件。術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作“標(biāo)識(shí)”，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的患者、錯(cuò)誤的部位、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)；病區(qū)與手術(shù)室間交接核查，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥；在手術(shù)、麻醉開始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施“暫?！背绦颍墒中g(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士在執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實(shí)施手術(shù)、麻醉。7、凡體腔或深部組織的手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉腹腔前、術(shù)后核對(duì)紗布、紗墊、縫針、器械的數(shù)目，以及縫合前是否與術(shù)前相符。8、術(shù)中標(biāo)本應(yīng)由洗手護(hù)士及手術(shù)者核對(duì)后，與病理檢驗(yàn)單一起送檢。9、術(shù)后護(hù)送患者到病房并與病房護(hù)士進(jìn)行床頭交接。（六）藥劑科查對(duì)制度1、藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。2、藥師發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)、是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。（七）影像科室（放射、CT/核磁）查對(duì)制度1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、診療時(shí)，查對(duì)科別、病床、姓名、部位、時(shí)間。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。（八）供應(yīng)室查對(duì)制度1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期、科室、并進(jìn)行登記。3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況并按規(guī)定登記。（九）超聲科查對(duì)制度1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的及部位。2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。（十）病理科查對(duì)制度1、收標(biāo)本時(shí)，核對(duì)書面病理申請(qǐng)單科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)，標(biāo)本數(shù)量與質(zhì)量；2、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢查目的、項(xiàng)目；3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。（十一）患者身份識(shí)別制度1、在標(biāo)本采集、給藥、輸血、任何介入、有創(chuàng)診療活動(dòng)前，各類診療活動(dòng)前，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)） ；實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。2、急診與病房、與手術(shù)室、與ICU之間流程中有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；手術(shù)（麻醉）與病房、與ICU之間流程中有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；產(chǎn)房與病房之間流程中有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。3、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度對(duì)實(shí)施手術(shù)、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者在診療活動(dòng)中使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)患者的一種必備的手段；在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)患者的一種必備的手段。交接班制度為了確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行，保證醫(yī)療安全，特制定值班與交接班制度。一、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)制定和修訂值班與交接班制度。（二）醫(yī)療、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)療值班與交接班制度。（三）醫(yī)療、醫(yī)技科室主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查本科室醫(yī)療值班與交接班制度的執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查全院值班與交接班制度的執(zhí)行。二、程序（一）排班1、科主任、護(hù)士長(zhǎng)分別負(fù)責(zé)本科室醫(yī)生和護(hù)士排班、排班表審核簽字后每月上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。未經(jīng)科主任或護(hù)士長(zhǎng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班，科主任或護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假需上報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。2、獨(dú)立值班醫(yī)護(hù)人員必須具備執(zhí)業(yè)資格和科主任或護(hù)士長(zhǎng)考核確認(rèn)具有獨(dú)立勝任本職崗位工作能力。3、夜間排班實(shí)行一線班和二線班負(fù)責(zé)制。一線班值班醫(yī)師和值班護(hù)士由住院醫(yī)師和護(hù)士或以上資格人員擔(dān)任；二線班值班醫(yī)師由主治醫(yī)師和主管護(hù)士以上資格人員擔(dān)任。4、節(jié)假日排班，要求各科必須由主治（管）醫(yī)護(hù)職稱以上資格人員帶班。（二）值班1、一線班值班人員實(shí)行坐班制。二線班值班人員實(shí)行備班制，但要保持通訊暢通，隨叫隨到。2、值班人員在值班期間要定期查房（晚上睡覺(jué)前必須進(jìn)行夜查房） ，特別注意危重患者和手術(shù)后的患者，將患者病情變化及處理情況隨時(shí)記錄在相關(guān)醫(yī)療文書上。3、一線班值班人員遇到疑難患者需要請(qǐng)示二線班時(shí)，應(yīng)立即電話請(qǐng)示二線班值班人員，必要時(shí)，二線班值班人員親自到崗處置。4、因手術(shù),急會(huì)診等工作需要離開病區(qū),應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士或總值班交代去向，以便及時(shí)聯(lián)系。5、夜間休息必須在值班室留宿，不得擅自離開。值班護(hù)士除處置外，必須在護(hù)士站值班。6、接班人員未及時(shí)到崗，值班人員不準(zhǔn)離開崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任或護(hù)士長(zhǎng)或總值班，等待接班人員到位交班后方可離開科室。（三）交接班1、交班對(duì)象臨床科室交接對(duì)象為新入院患者、手術(shù)患者和病情變化做過(guò)處置的患者均應(yīng)進(jìn)行書面交班，危重患者必須進(jìn)行床頭交班，包括重要醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況。醫(yī)技科室交班對(duì)象為疑難病例和醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況。2、交班時(shí)間交班時(shí)間每天兩次，分別為早交班和晚交班。早交班是由夜班值班人員在科室晨會(huì)進(jìn)行交接，晚上交接班是由白班值班人員與夜班值班人員進(jìn)行交接。每班接班者須提前10分鐘進(jìn)入科室，閱讀醫(yī)生或護(hù)士交接班記錄和物品交接班記錄、重要病歷、護(hù)理記錄單和清點(diǎn)物品。3、交班內(nèi)容重患人數(shù)、當(dāng)日手術(shù)人數(shù)和新入患者數(shù)；對(duì)新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者的病情、治療、護(hù)理完成情況；特殊用藥、管路、皮膚、安全情況；重要設(shè)備、設(shè)施和物品使用情況；交班內(nèi)容做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和重點(diǎn)突出。4、交班要求早交班要求對(duì)新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應(yīng)進(jìn)行書面交班；值班醫(yī)生應(yīng)填寫醫(yī)生交接班記錄和病歷，護(hù)士應(yīng)填寫護(hù)士交班記錄和護(hù)理記錄單；實(shí)行集體交班由科主任主持，全體人員站立交班，聽取夜班值班人員交班報(bào)告；對(duì)危重患者嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接班。晚交班要求對(duì)新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應(yīng)進(jìn)行書面交班；值主班醫(yī)生應(yīng)填寫醫(yī)生交接班記錄，護(hù)士應(yīng)填寫護(hù)士交接班記錄、護(hù)理記錄單和物品交接班記錄。白班護(hù)士要為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。5、交接班記錄早交班由夜班值班人員向主班醫(yī)生交班，主班醫(yī)生簽字；晚交班主班醫(yī)生向夜間值班人員交班，并簽字；床頭交班后由值班醫(yī)師簽字交接；各科交接班記錄本要妥善保留至少5年。新技術(shù)準(zhǔn)入制度為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，積極穩(wěn)妥地開展新技術(shù)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，對(duì)醫(yī)院開展的新技術(shù)實(shí)行準(zhǔn)入制。新技術(shù)的含義凡是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目（即通過(guò)新手段取得的新成果），在本院尚未開展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段為新技術(shù)。新技術(shù)從類別上分為診斷性技術(shù)、治療性技術(shù)兩類。新技術(shù)按照安全性、有效性、適宜性分為三類第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（一）涉及重大倫理問(wèn)題；（二）高風(fēng)險(xiǎn)；（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)；衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)第二類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。本制度適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理一、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德；不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目。禁止使用已明顯落后或不再適用、技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。二、醫(yī)院開展的新技術(shù)必須是第一類醫(yī)療技術(shù)目錄中的技術(shù)項(xiàng)目，必須與醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)相一致，不得開展跨科室、跨專業(yè)的技術(shù)項(xiàng)目，開展的新技術(shù)要與科室的專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)，不得開展安全性，有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項(xiàng)目。三、新技術(shù)準(zhǔn)入的必備條件（一）擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度和倫理道德。（二）擬開展的新技術(shù)應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。（三）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和《產(chǎn)品合格證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器，一律不得投入使用。（四）擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)企業(yè)許可證》 、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《產(chǎn)品合格證》，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；資質(zhì)證件不全的藥品，一律不得進(jìn)入臨床使用。（五）技術(shù)人員要有相關(guān)的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，須有上崗證或資格證書取得相關(guān)證件后方可開展。四、新技術(shù)的準(zhǔn)入程序與應(yīng)用管理（一）申報(bào)者應(yīng)具有主治醫(yī)師或相當(dāng)主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、 醫(yī)技醫(yī)務(wù)人員，須認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)書》，經(jīng)本科室組織討論，內(nèi)容包括：開展該技術(shù)的目的、意義，該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用背景和技術(shù)掌握熟練程度、設(shè)備設(shè)施及輔助條件、適應(yīng)癥與禁忌癥、技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程（技術(shù)路線、質(zhì)控措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)和方法）、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案。科主任審核并簽署意見(jiàn)后報(bào)送醫(yī)務(wù)科。（二）醫(yī)務(wù)科對(duì)開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行審核，對(duì)合格者提請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)進(jìn)行論證。醫(yī)院倫理委員會(huì)成員與醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)成員對(duì)擬開展新技術(shù)的安全性、有效性和適宜性進(jìn)行可行性論證?？尚行哉撟C的主要內(nèi)容：新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來(lái)源，國(guó)內(nèi)外開展本項(xiàng)目的現(xiàn)狀，開展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費(fèi)、預(yù)期結(jié)果與效益等。論證合格后提請(qǐng)分管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)審批，該項(xiàng)技術(shù)方可實(shí)施。當(dāng)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)立即停止該技術(shù)的臨床應(yīng)用。1、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或禁止使用；2、從事該項(xiàng)技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；3、發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；4、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；5、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷6、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；J7、省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。當(dāng)出現(xiàn)下列情形之一的科室應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，以決定是否需要重新進(jìn)行準(zhǔn)入論證。1、與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員需求，或者設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化，可能會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來(lái)不確定后果的；2、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的；3、經(jīng)準(zhǔn)入后在1年內(nèi)未在臨床應(yīng)用的；4、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)中止1年以上擬重新開展的。五、監(jiān)督措施（一）新技術(shù)、新項(xiàng)目經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目須經(jīng)倫理委員會(huì)審核同意，報(bào)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。（二）醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)開展的新項(xiàng)目檢查一次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每年向醫(yī)務(wù)科書面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)際情況。（三）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新開展技術(shù)開展過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估， 一旦發(fā)生意外，應(yīng)積極采取補(bǔ)救措施，將風(fēng)險(xiǎn)降低到最低限度。（四）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實(shí)施后，科室應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)，論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。（五）被停止的醫(yī)療技術(shù)，若重新開展必須重新準(zhǔn)入。（六）不能按期開展或不能按期完成者，要向醫(yī)務(wù)科與院醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)提交書面報(bào)告，說(shuō)明原因。開展新技術(shù)要履行好告知義務(wù)，實(shí)施者應(yīng)向病人詳細(xì)介紹新技術(shù)的特點(diǎn)、目的、預(yù)期的效果以及并發(fā)癥與意外的可能，介紹三個(gè)水平（國(guó)際動(dòng)態(tài)、國(guó)內(nèi)水平、我院醫(yī)務(wù)人員對(duì)該技術(shù)的掌握程度），如實(shí)填寫相應(yīng)的知情同意書，目的是消除病人的恐懼和疑慮，是病人能夠配合醫(yī)生順利完成診療過(guò)程，達(dá)到預(yù)期目的。手術(shù)分級(jí)管理制度為加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)管理，規(guī)范手術(shù)行為，確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》，特制定本制度。一、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定和修訂手術(shù)分級(jí)管理制度。（二）手術(shù)科室的醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。（三）手術(shù)科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室手術(shù)分級(jí)管理制度的執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查全院手術(shù)分級(jí)管理制度的執(zhí)行。二、程序（一）手術(shù)分級(jí)1、四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。2、三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。3、二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。4、一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。（二）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師（取得相應(yīng)資格，從事住院醫(yī)師臨床專業(yè)崗位 3年以內(nèi)）在上級(jí)醫(yī)師的臨場(chǎng)指導(dǎo)下可開展部分一級(jí)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師（取得相應(yīng)資格，從事住院醫(yī)師臨床專業(yè)崗位 3年以上）（1）逐步開展全部一級(jí)手術(shù)。(2)在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師的臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展部分二級(jí)手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師(取得相應(yīng)資格，從事主治醫(yī)師臨床專業(yè)崗位 3年以內(nèi))(1)可開展全部一級(jí)手術(shù)(2)在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師的臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展全部二級(jí)手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師(取得相應(yīng)資格，從事主治醫(yī)師臨床專業(yè)崗位 3年以上)：(1)可開展全部一級(jí)手術(shù)和二級(jí)手術(shù)。(2)在熟練掌握二級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師的臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展部分三級(jí)手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師(取得相應(yīng)資格，從事副主任醫(yī)師臨床專業(yè)崗位 3年以內(nèi))：(1)可開展全部一級(jí)手術(shù)和二級(jí)手術(shù)。(2)在熟練掌握二級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師的臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展全部三級(jí)手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師(取得相應(yīng)資格，從事副主任醫(yī)師臨床專業(yè)崗位 3年以上)。(1)可開展全部一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)手術(shù)。(2)在熟練掌握三級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師的臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展部分四級(jí)手術(shù)，根據(jù)實(shí)際情況開展新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。7、主任醫(yī)師：(1)可開展全部一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)手術(shù)。(2)根據(jù)實(shí)際情況開展新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。邀請(qǐng)外院專家會(huì)診手術(shù)，或本院醫(yī)師應(yīng)邀到外院會(huì)診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診暫行規(guī)定》執(zhí)行。填寫外請(qǐng)專家申請(qǐng)表，病人家屬簽字并由相應(yīng)負(fù)責(zé)人簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。8、資格準(zhǔn)入手術(shù)：除符合上述要求外，手術(shù)主持者還必須是已獲得專項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格者。(三)手術(shù)審批權(quán)限1、常規(guī)手術(shù)(1)一級(jí)手術(shù)由科主任審批，主管醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。(2)二級(jí)手術(shù)由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。(3)三級(jí)手術(shù)由科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。(4)四級(jí)手術(shù)由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。2、特殊(重大)手術(shù)應(yīng)經(jīng)科內(nèi)討論，由科主任填寫《重大手術(shù)及特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告單》報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人及業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批備案。獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。特殊手術(shù)包括：(1)被手術(shù)者系外賓，華僑，港，澳，臺(tái)同胞的；(2)被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部，著名專家，學(xué)者，知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；(3)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(4)臟器摘除或截肢的；(5)已經(jīng)或預(yù)期可能引起司法糾紛的；(6)本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。(7)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。3、急診手術(shù)：(1)預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。(2)若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)按規(guī)定報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。(3)在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，值班醫(yī)師在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按照具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。(4)在急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)實(shí)施的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。若遇緊急特殊情況，醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開展與職、級(jí)不相稱的手術(shù)，需應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科后進(jìn)行，術(shù)畢3天內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。4、資格準(zhǔn)入手術(shù)：根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行。5、新技術(shù)，新業(yè)務(wù)：根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度一、基本要求(一)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當(dāng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。醫(yī)師應(yīng)該簽全名。(二)病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)當(dāng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。（三）病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（四）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的一般病程記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（五）上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)。急診病歷、病?；颊卟〕逃涗洝尵葧r(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄到分鐘。（六）因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（七）對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床診療等），應(yīng)讓患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下， 可由醫(yī)務(wù)科或者總值班簽字。（八）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。二、門診病歷書寫的基本要求（一）要簡(jiǎn)明扼要?；颊叩男彰⑿詣e、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由經(jīng)治醫(yī)師書寫并簽字。（二）間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診患者，一般都應(yīng)當(dāng)與初診患者同樣寫上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)當(dāng)寫明“初診”字樣。（三）每次診察，均應(yīng)當(dāng)填寫日期，急診病歷應(yīng)當(dāng)加填具體時(shí)間。（四）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)當(dāng)將請(qǐng)求會(huì)診的目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫清楚。（五）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。（六）門診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷印象。（七）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。二、住院病歷書寫要求及內(nèi)容（一）入院記錄，內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史（輸血史、過(guò)敏史）、個(gè)人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名等。入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（二）再次或多次入院者應(yīng)按要求書寫再次或多次入院記錄，應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（三）患者入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄中。（四）首次病程記錄是患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程紀(jì)錄，應(yīng)當(dāng)患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（初步診斷、鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。（五）日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間； 由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。新入院患者及手術(shù)后須連續(xù)記錄三天病程記錄（不包括術(shù)后首次病程記錄），術(shù)后三天內(nèi)要有術(shù)者或者上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（六）患者入院48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師查房記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等。（七）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)其他科室醫(yī)師會(huì)診者，由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。（八）手術(shù)患者的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄，均應(yīng)當(dāng)在病歷中詳細(xì)記載。（九）患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，交、接班醫(yī)師雙方分別對(duì)患者病情及診療情況簡(jiǎn)要總結(jié)并記錄在病程記錄中。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)，每月記錄一次。（十）決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院患者，必須由上級(jí)醫(yī)師審核批準(zhǔn)，經(jīng)治醫(yī)師書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄。（十一）各種檢查回報(bào)單應(yīng)當(dāng)按順序及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。（十二）出院記錄和死亡記錄應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后注意事項(xiàng)和隨診計(jì)劃。（十三）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)當(dāng)記錄搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。 患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行死亡討論，死亡病例討論應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。（十四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)當(dāng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。（十五）各種知情同意書必須按規(guī)定并入病歷，如手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書等。臨床用血管理制度目的通過(guò)嚴(yán)格臨床用血管理制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床輸血過(guò)程的掌握，確保臨床用血的安全，特制定臨床用血管理制度。一、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)制定和修訂臨床用血管理制度。（二）臨床科室醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)執(zhí)行臨床用血管理制度。（三）臨床主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查本科室臨床用血管理制度的執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查全院臨床用血管理制度的執(zhí)行。二、程序（一）中請(qǐng)輸血1、申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字（急診先行申請(qǐng)，后由主治醫(yī)師以上人員補(bǔ)簽），連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科。2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)同意、備案，并記入病歷。急危重病人緊急搶救時(shí)例外。（二）配血1、受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。2、檢驗(yàn)科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh（D）檢查可除外），正確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。3、凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注。4、凡遇有下列情況必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：交叉配血不合時(shí)；對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。5、兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。(三)發(fā)血1、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。2、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：(1)標(biāo)簽破損、字跡不清。(2)血袋有破損、漏血。(3)血液中有明顯凝塊。(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色。(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。(6)未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。(7)紅細(xì)胞層呈紫紅色。(8)過(guò)期或其他須查證的情況。3、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2?6c冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。4、血液發(fā)出后不得退回。(四)輸血J1、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。2、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。3、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。5、輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：(1)減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。(2)立即通知值班醫(yī)師和檢驗(yàn)科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。6、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：(1)核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入。(2)核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn))。(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量。(4)立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)， 如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定。(5)如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。(6)盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。(7)必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5?7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。7、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。8、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單(交叉配血報(bào)告單)貼在病歷中，并將血袋至少保存一天。(五)其他要求1、輸血科儲(chǔ)血設(shè)備應(yīng)保證完好，全血、紅細(xì)胞、代漿血冷藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2?6C,血小板應(yīng)當(dāng)控制在20?24c(6小時(shí)內(nèi)輸完)，儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)作好血液冷藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。2、凡患者血紅蛋白低于100g/L和血細(xì)胞壓積低于30%勺屬輸血適應(yīng)癥。3、臨床輸血一次用血，備血量超過(guò)1600ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)(急診用血除外，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)) 。4、輸血記錄單要求一袋血一張記錄單，一張不良反饋單(如有輸血不良反應(yīng)應(yīng)上報(bào)輸血科一份)，用血的所有醫(yī)療文書資料隨病歷保存。5、輸血科應(yīng)針對(duì)實(shí)際需要積極推進(jìn)血液成分輸血，成分輸血率必須大于 95%醫(yī)患溝通制度為保護(hù)患者的合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護(hù)人員的切身利益，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，特制定本制度。一、醫(yī)患溝通必須貫穿于醫(yī)療的全過(guò)程，包括門診接診時(shí)溝通、入院時(shí)溝通、住院期間溝通、出院時(shí)溝通和出院回訪等。二、溝通必須遵循“誠(chéng)信、尊重、同情、耐心”的原則。三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容：（一）一般疾病患者，主管醫(yī)師在入院24小時(shí)內(nèi)將患者病情、初步診斷、治療方案、預(yù)見(jiàn)的醫(yī)療費(fèi)用以及病人及家人應(yīng)注意的事項(xiàng)等與患者及家屬進(jìn)行溝通交流， 并詳細(xì)書寫《醫(yī)患入院談話記錄單》，留存病歷中。護(hù)士在入院12小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概括、住院須知、衛(wèi)生宣教，并安慰患者等。（二）在診療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹在診療過(guò)程中主要治療措施及病人對(duì)治療的反應(yīng)情況、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費(fèi)用情況等，并聽取患者或家屬的意見(jiàn)和建議，回答患者或家屬提出的問(wèn)題，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見(jiàn)，必要時(shí)將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄單上。（三）術(shù)前溝通，著重強(qiáng)調(diào)手術(shù)的必要性，手術(shù)方案的選擇，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是各種并發(fā)癥和各種意外的可能性及手術(shù)效果的不確定性。 要注意溝通的實(shí)效，病人或其委托人應(yīng)該就如果手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)各種并發(fā)癥或意外等情況， 作明確的接受或不接受的表態(tài)。（四）術(shù)后溝通，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)主刀醫(yī)生將手術(shù)情況、術(shù)中出現(xiàn)的特殊狀況、術(shù)后治療手段、術(shù)后用藥、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及需要患者注意的事項(xiàng)等詳細(xì)告知患者及其家屬，并詳細(xì)記錄。（五）出院前溝通：患者出院前一天，主治醫(yī)師將患者本次住院的治療情況、恢復(fù)情況及出院后注意事項(xiàng)、對(duì)醫(yī)院的建議與意見(jiàn)等詳細(xì)與患者溝通，并及時(shí)解答患者的疑問(wèn)，并將溝通內(nèi)容記錄于出院總結(jié)中。（六）出院訪視溝通：科室應(yīng)建立《出院訪視記錄本》，對(duì)已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視的方式進(jìn)行溝通。四、溝通方式方法（一）如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題或糾紛的病人，應(yīng)立即采取預(yù)防為主的方法，將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性地進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早交班時(shí)，作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)，并進(jìn)一步與患者溝通，消除患方心中疑惑。已經(jīng)發(fā)生糾紛或有糾紛傾向者，由科主任重點(diǎn)溝通。（二）對(duì)于診斷不明、疾病病情惡化、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及可能預(yù)后不良的患者，在溝通前，醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間、護(hù)士之間要先統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，然后由科主任或護(hù)士長(zhǎng)對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免由于溝通不統(tǒng)一導(dǎo)致病人和家屬的不信任和疑慮。（三）對(duì)惡性月中瘤及涉及個(gè)人隱私的疾病，在溝通時(shí)要注意保護(hù)性醫(yī)療制度、告知義務(wù)的結(jié)合與統(tǒng)一。（四）溝通過(guò)程中應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性、治療效果的不確定性，治療的風(fēng)險(xiǎn)性，有的放矢地介紹給患者或家屬，使患者和家屬充分理解各種治療所包含的客觀風(fēng)險(xiǎn)，從而爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。五、在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員必須與患者或其委托人作進(jìn)一步溝通：（一）患者病情惡化，尤其是危、急、重癥患者病情惡化時(shí)；（二）變更治療方案時(shí)；（三）貴重藥品使用前；（四）發(fā)生欠費(fèi)且影響治療時(shí)；（五）高風(fēng)險(xiǎn)診療活動(dòng)前（如手術(shù)、化療、放療；使用植入醫(yī)用器材；有創(chuàng)檢查；試驗(yàn)性檢查和治療）；（六）會(huì)造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療前；（七）術(shù)前和術(shù)中改變術(shù)式時(shí)；（八）麻醉前（應(yīng)由麻醉師完成）；（九）輸血前；（十）對(duì)醫(yī)?；颊卟捎冕t(yī)保規(guī)定以外的診療前；（十一）疾病符合臨床路徑費(fèi)用控制的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)；（十二）退出臨床路徑費(fèi)用控制時(shí)；（十三）嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時(shí)。以下幾種病人在出院時(shí)必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)：1、對(duì)于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者要求自動(dòng)出院者；2、本次住院實(shí)施了各種醫(yī)療器械植入性手術(shù)治療者；3、患者出院后必須進(jìn)行后續(xù)治療或定期監(jiān)測(cè)復(fù)查，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果者；4、出院后需嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行活動(dòng)及功能鍛煉者。六、患者知情同意告知（一）患者知情同意是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。（二）履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或履行書面同意手續(xù)。（三）由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。（四）醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語(yǔ)言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。（五）對(duì)急診、危重患者需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無(wú)法履行知情同意手續(xù)又無(wú)法與家屬聯(lián)系或無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)當(dāng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科、院總值班批準(zhǔn)。（六）臨床醫(yī)師在對(duì)患者初步診斷后要向患者進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、 治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當(dāng)在取得患者的理解同意后，方可實(shí)施。（七）如果患者對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，并向患者作出進(jìn)一步的解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說(shuō)明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。（八）如果患者執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)當(dāng)告知可能產(chǎn)生的后果，讓患者或委托人在知情同意書上簽字。（九）手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患者擬實(shí)施于麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見(jiàn)。（十）進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前必簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見(jiàn)。（十一）死亡患者進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有患者直系親屬簽字同意。醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。二、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（一）醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、臨床用血管理委員會(huì)）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。（二）院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)當(dāng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程。（三）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。（四）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（五）各級(jí)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)， 并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。三、院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。（一）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理。（二）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。（一）核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、醫(yī)患溝通制度等。（二）實(shí)行病歷質(zhì)控和考核，對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，同時(shí)做好終末病歷質(zhì)量的考評(píng)工作。五、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)當(dāng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。七、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。八、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者的診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范對(duì)患者診療的行為。九、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，并獎(jiǎng)勵(lì)報(bào)告者，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。十、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（試行）第一節(jié)總則醫(yī)療質(zhì)量是衡量醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、技術(shù)水平，管理水平和醫(yī)療服務(wù)效果的主要指標(biāo)。醫(yī)院的一切工作都必須從提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量出發(fā)， 各項(xiàng)工作的效果都應(yīng)體現(xiàn)在質(zhì)量上，因此，質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心。一、醫(yī)療質(zhì)量管理方針：一切以病人為中心，堅(jiān)持質(zhì)量第一、科學(xué)管理、標(biāo)準(zhǔn)管理、全面監(jiān)控、獎(jiǎng)懲結(jié)合，把社會(huì)效益放在首位，做到全心全意為人民服務(wù)。二、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)：建立健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，制訂完善各科診療工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，明確質(zhì)量是醫(yī)院工作的核心和生命線，使職工能自覺(jué)地提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，樹立起醫(yī)院的良好信譽(yù)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療