偏頭痛的診斷和治療

DiagnosisandTreatmentofMigraine萬琪教授南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1偏頭痛的診斷和治療

DiagnosisandTreatm2005年科學(xué)幻想圖片獎:偏頭痛的發(fā)作作者:DibbieAyles22005年科學(xué)幻想圖片獎:偏頭痛的發(fā)作ArecentsurveybytheWorldHealthOrganization(WHO)ratesseveremigraine,alongwithquadriplegia,psychosis,anddementia,asoneofthemostdisablingchronicdisorders.ThisrankingsuggeststhatinthejudgmentoftheWHO,adaywithseveremigraineisasdisablingasadaywithquadriplegia.--GoadsbyPJ:NEJM2002，346：2573ArecentsurveybytheWorldH

無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

A.至少有5次發(fā)作,并滿足下述B、C、D和EB.為反復(fù)發(fā)作性的持續(xù)4到72小時的頭痛發(fā)作C.伴有下列癥狀中的2項單側(cè)疼痛搏動性運動會加重中等或重度的疼痛D.伴有下列癥狀中的1項惡心或嘔吐畏光或怕聲E.排除其他疾病4

先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

A.至少有2次發(fā)作,并滿足下述B和CB.伴有下列4項癥狀中的3項

1.1種或幾種完全可以恢復(fù)的具有皮層或腦干定位意義的先兆癥狀

2.至少有1種先兆癥狀逐漸出現(xiàn)并持續(xù)至少

4分鐘或者2種先兆癥狀先后出現(xiàn)

3.先兆癥狀一般持續(xù)不超過60分鐘

4.在先兆癥狀出現(xiàn)1個小時內(nèi)頭痛會發(fā)生C.排除其他器質(zhì)性疾病5先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少有2次發(fā)作,并滿足下述B和C5偏頭痛的五個階段前驅(qū)期（prodrome)先兆期(aura)頭痛期(headache)頭痛緩解期(headacheresolution)恢復(fù)期(postdrome)6偏頭痛的五個階段前驅(qū)期（prodrome)6前驅(qū)期（prodrome)60%的患者模糊不確定的癥狀

情緒改變(抑郁或欣快)

食欲增加或減退對聲、光、氣味敏感對冷和熱敏感哈欠不斷和肌緊張7前驅(qū)期（prodrome)60%的患者7先兆期(aura)20%的患者出現(xiàn)先兆癥狀頭痛前出現(xiàn)視覺癥狀最常見:閃光暗點、防御工事、閃光幻覺等其次是運動癥狀：偏癱、單癱等感覺癥狀8先兆期(aura)20%的患者出現(xiàn)先兆癥狀8頭痛期(headache)以偏側(cè)、搏動性疼痛為主少數(shù)可以雙側(cè)、漲痛未治療者疼痛持續(xù)4-72小時活動明顯加重疼痛伴惡心嘔吐畏光畏聲9頭痛期(headache)以偏側(cè)、搏動性疼痛為主9頭痛緩解期(headacheresolution)頭痛高峰期過后出現(xiàn)時間可長可短常在睡眠中度過10頭痛緩解期(headacheresolution)頭痛恢復(fù)期(postdrome)頭痛消散后出現(xiàn)疲乏挑食或食欲減少、易激惹情緒改變（抑郁或欣快）11恢復(fù)期(postdrome)頭痛消散后出現(xiàn)1112月偏頭痛慢性緊張型頭痛叢集性頭痛腦腫瘤各種頭痛的發(fā)作特點1212月偏頭痛慢性緊張型頭痛叢集性頭痛腦腫瘤各種頭痛的發(fā)作特點原發(fā)性頭痛的鑒別診斷臨床特點偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛男:女25:7540:6090:10偏側(cè)60%偏側(cè)雙側(cè)性100%單側(cè)部位前額、眶周顳彌漫性眶周部、半側(cè)頭部頻率1-4次/M1-30次/M1-3次/d頭痛程度中度/重度輕度/重度極嚴(yán)重持續(xù)時間4-72h不定30min-3h頭痛性質(zhì)搏動性鈍痛尖痛、鉆痛周期性有無顯著13原發(fā)性頭痛的鑒別診斷臨床特點偏頭痛1414常見的偏頭痛誘因飲食因素

飲酒、咖啡因、巧克力、味精、富含酪氨酸和/或硝酸鹽的食物行為---生理因素睡眠過多或太少、不規(guī)則飲食、應(yīng)激或應(yīng)激后、月經(jīng)、疲勞、體力活動環(huán)境因素高分貝噪音、氣候變化、香味或煙塵、站在高處、在眩目的燈光下15常見的偏頭痛誘因飲食因素環(huán)境因素15診斷中需要注意的事項兒童、老年人偏頭痛具有其他的一些特點基底偏頭痛出現(xiàn)的眩暈和頭痛也具有不同的特點一定要排除器質(zhì)性頭痛??！16診斷中需要注意的事項兒童、老年人偏頭痛具有其他的一些特點161717

如何進(jìn)行頭痛的治療？18如何進(jìn)行頭痛的治療？18驅(qū)除誘因應(yīng)激、過度勞累、睡眠不規(guī)則、饑餓、接觸煙霧或某些氣味（包括香水）某些藥物：硝酸鹽類、茶堿、利血平、心痛定、消炎痛、西米替定某些食品：過期奶酪、巧克力、堅果、洋蔥、啤酒、葡萄酒、和味精改變生活方式：早睡早起或定時休息和起床（包括周末）、規(guī)律飲食、定期鍛煉、甚至每天固定的工作時間19驅(qū)除誘因應(yīng)激、過度勞累、睡眠不規(guī)則、饑餓、接觸煙霧或某些氣味偏頭痛

藥物治療目的：1.終止發(fā)作（頭痛發(fā)生時）2.減少發(fā)作的頻率（頭痛的預(yù)防）

20偏頭痛

藥物治療目的：202023/1/9212023/1/8212個不同協(xié)會推薦的指南美國頭痛協(xié)會

U.SHeadacheConsortium；USHC美國家庭醫(yī)師學(xué)會和美國醫(yī)師學(xué)會-美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會

TheAmericanAcademyofFamilyPhysiciansandTheAmericanCollegeofPhysicians-AmericanSocietyofinternalMedicine;AAFP/ACP-ASIM222個不同協(xié)會推薦的指南美國頭痛協(xié)會22急性期治療(1)對重度頭痛或?qū)SAIDs效果不佳的偏頭痛患者使用特異性止痛藥(曲普坦、DHE、麥角胺）或使用復(fù)方止痛藥；阿斯匹林+撲熱息痛+咖啡因；使用NSAIDs為一線藥物：阿斯匹林、布洛芬、甲氧萘丙酸鈉、托滅酸、阿斯匹林+撲熱息痛+咖啡因

USHC

AAFP/ACP-ASIM23急性期治療(1)對重度頭痛或?qū)SAIDs效果不佳的偏頭痛患急性期治療(2)其他藥物有：阿斯匹林（口服）、布諾非諾（吸入）、DHE（皮下、肌注、靜注、吸入）、DHE+止吐藥（靜注）、布洛芬（口服）、甲氧萘丙酸鈉（口服）、那拉曲坦（口服）、氯吡嗪（靜注）、利扎曲坦（口服）、英明格（皮下、靜注、口服）、柔米曲坦（口服）對NSAIDs效果不佳者，使用特異性藥物：DHE（吸入）、那拉曲坦（口服）、利扎曲坦（口服）、英明格（皮下、靜注、口服）、柔米曲坦（口服）24急性期治療(2)其他藥物有：阿斯匹林（口服）、布諾非諾（吸入選擇非口服方式給藥，控制偏頭痛早期的惡心嘔吐癥狀嚴(yán)重偏頭痛患者要認(rèn)識到自備藥物效果是不好的，容易失敗采用非口服方式使用止吐藥控制偏頭痛早期的惡心嘔吐癥狀

急性期治療(3)25選擇非口服方式給藥，控制偏頭痛早期的惡心嘔吐癥狀采用非口服方急性期治療(4)認(rèn)識濫用藥物性頭痛教育患者認(rèn)識偏頭痛和治療，鼓勵患者在醫(yī)生指導(dǎo)下參與自己的治療教育患者認(rèn)識偏頭痛和治療，鼓勵患者在醫(yī)生指導(dǎo)下參與自己的治療26急性期治療(4)認(rèn)識濫用藥物性頭痛2627272828偏頭痛發(fā)作時治療的策略分期治療前驅(qū)期和先兆期：先用NSAIDs,效果不佳時用特異性偏頭痛止痛藥（Triptan)

頭痛期：NSAIDs和鎮(zhèn)靜藥分級治療輕度（沒有功能喪失）：NSAIDs

中度到重度（功能喪失）：特異性偏頭痛止痛藥（Triptan)+止吐藥29偏頭痛發(fā)作時治療的策略分期治療29預(yù)防治療(1)藥物治療原則

最低有效量進(jìn)行初期治療每次新的治療藥物要有適當(dāng)?shù)念A(yù)服期避免使用相互干擾的藥物使用長效藥物改善反復(fù)發(fā)作應(yīng)該對偏頭痛患者是否使用預(yù)防治療藥物進(jìn)行評估

1.每月發(fā)作至少2次導(dǎo)致失能3天以上;2.急性期治療不能采用或失敗;3.每周至少使用2次以上的鎮(zhèn)痛藥物;4.特殊類型的偏頭痛,如偏癱型偏頭痛,先兆期過長偏頭痛,偏頭痛梗塞。

USHC

AAFP/ACP-ASIM30預(yù)防治療(1)藥物治療原則應(yīng)該對偏頭痛患者是否使用預(yù)防治療藥預(yù)防治療(2)推薦中到高度有效和輕微副作用的藥物：阿密替林、丙戊酸鈉、麥角類、心得安、噻嗎洛爾推薦一線的藥物：心得安（80~240mg/d）噻嗎洛（20~30mg/d）阿密替林（30~150mg/d）雙丙戊酸鈉（500~1500mg/d）丙戊酸鈉(800~1500mg/d)31預(yù)防治療(2)推薦中到高度有效和輕微副作用的藥物：推薦一線的預(yù)防治療（3）推薦中到高度有效作用的藥物：

二甲麥角新堿、氟桂利嗪、苯噻啶、緩釋DHE

專家意見或公識性藥物：

地爾硫卓、多塞平、氟甲沙明、布洛芬、丙咪嗪、去甲替林、帕羅西丁、普羅替林、舍曲林、硫加賓、托吡酯、曲口占諾、萬拉發(fā)辛其他有效的藥物：

氟桂利嗪、麥角類、苯噻啶、二甲麥角新堿32預(yù)防治療（3）推薦中到高度有效作用的藥物：其他有效的藥物：3預(yù)防治療（4）患者教育對頭痛的強(qiáng)烈反應(yīng)寫出患者的希望制定個體化治療計劃評估療效用頭痛日記監(jiān)測頭痛的情況并評估治療效果教育患者如何控制和預(yù)防偏頭痛發(fā)作，指定治療計劃，療效應(yīng)定期評價鼓勵患者通過每天的日記觀察病情變化，并積極參與治療中。例如：應(yīng)記載發(fā)作的頻率、程度、失能情況，對治療的反應(yīng)以及負(fù)作用33預(yù)防治療（4）患者教育教育患者如何控制和預(yù)防偏頭痛發(fā)作，指定預(yù)防治療（5）合并癥

一旦有合并癥，選擇兼顧二者的藥物注意合并癥不能成為偏頭痛治療的禁忌，其治療也不會加重偏頭痛。34預(yù)防治療（5）合并癥34預(yù)防治療的策略三大類藥物為主：離子通道阻滯（Ca++

、Na+、Cl-

）、β受體拮抗劑、三環(huán)類等便于服用，最好每天一次兼顧并發(fā)癥治療35預(yù)防治療的策略三大類藥物為主：離子通道阻滯（Ca++、Na小結(jié)偏頭痛是嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的常見病，可以造成腦實質(zhì)的損傷偏頭痛具有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床工作應(yīng)該嚴(yán)格遵守偏頭痛治療分為二類：預(yù)防治療和發(fā)作期治療，有章可循，效果顯著36小結(jié)偏頭痛是嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的常見病，可以造成腦實質(zhì)的損

謝謝！37謝謝！37

例1.女性,28歲,頭痛5年,23歲時起病,常于例假前出現(xiàn)對氣味敏感和煩躁,大約1天后出現(xiàn)偏側(cè)頭痛,自述像血管跳動一樣的疼痛,伴惡心嘔吐和畏光,怕吵,上樓梯或干家務(wù)會明顯加重疼痛,因此,只能在安靜的黑暗的房間里休息,睡覺或服用止痛藥就能控制癥狀，以后的1年當(dāng)中幾乎每月發(fā)作一次。她可能得了什么樣頭痛疾??？

1.緊張性頭痛2.叢集樣頭痛

3.偏頭痛4.其他器質(zhì)性頭痛38例1.女性,28歲,頭痛5年,23歲時起病,常于例假

病人在第二年開始，頭痛加重，發(fā)作次數(shù)增多，平均每月達(dá)2-3次，經(jīng)頭顱CT檢查和其他輔助檢查排除器質(zhì)病變。問題：還可以做何種檢查嗎？

1.血清CGRP2.腦電圖

3.腦干誘發(fā)電位4.MRI39病人在第二年開始，頭痛加重，發(fā)作次數(shù)增多，平均每月達(dá)2

謝謝!40謝謝!402023/1/9412023/1/841偏頭痛的診斷和治療

DiagnosisandTreatmentofMigraine萬琪教授南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科42偏頭痛的診斷和治療

DiagnosisandTreatm2005年科學(xué)幻想圖片獎:偏頭痛的發(fā)作作者:DibbieAyles432005年科學(xué)幻想圖片獎:偏頭痛的發(fā)作ArecentsurveybytheWorldHealthOrganization(WHO)ratesseveremigraine,alongwithquadriplegia,psychosis,anddementia,asoneofthemostdisablingchronicdisorders.ThisrankingsuggeststhatinthejudgmentoftheWHO,adaywithseveremigraineisasdisablingasadaywithquadriplegia.--GoadsbyPJ:NEJM2002，346：25744ArecentsurveybytheWorldH

無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

A.至少有5次發(fā)作,并滿足下述B、C、D和EB.為反復(fù)發(fā)作性的持續(xù)4到72小時的頭痛發(fā)作C.伴有下列癥狀中的2項單側(cè)疼痛搏動性運動會加重中等或重度的疼痛D.伴有下列癥狀中的1項惡心或嘔吐畏光或怕聲E.排除其他疾病45

先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

A.至少有2次發(fā)作,并滿足下述B和CB.伴有下列4項癥狀中的3項

1.1種或幾種完全可以恢復(fù)的具有皮層或腦干定位意義的先兆癥狀

2.至少有1種先兆癥狀逐漸出現(xiàn)并持續(xù)至少

4分鐘或者2種先兆癥狀先后出現(xiàn)

3.先兆癥狀一般持續(xù)不超過60分鐘

4.在先兆癥狀出現(xiàn)1個小時內(nèi)頭痛會發(fā)生C.排除其他器質(zhì)性疾病46先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少有2次發(fā)作,并滿足下述B和C5偏頭痛的五個階段前驅(qū)期（prodrome)先兆期(aura)頭痛期(headache)頭痛緩解期(headacheresolution)恢復(fù)期(postdrome)47偏頭痛的五個階段前驅(qū)期（prodrome)6前驅(qū)期（prodrome)60%的患者模糊不確定的癥狀

情緒改變(抑郁或欣快)

食欲增加或減退對聲、光、氣味敏感對冷和熱敏感哈欠不斷和肌緊張48前驅(qū)期（prodrome)60%的患者7先兆期(aura)20%的患者出現(xiàn)先兆癥狀頭痛前出現(xiàn)視覺癥狀最常見:閃光暗點、防御工事、閃光幻覺等其次是運動癥狀：偏癱、單癱等感覺癥狀49先兆期(aura)20%的患者出現(xiàn)先兆癥狀8頭痛期(headache)以偏側(cè)、搏動性疼痛為主少數(shù)可以雙側(cè)、漲痛未治療者疼痛持續(xù)4-72小時活動明顯加重疼痛伴惡心嘔吐畏光畏聲50頭痛期(headache)以偏側(cè)、搏動性疼痛為主9頭痛緩解期(headacheresolution)頭痛高峰期過后出現(xiàn)時間可長可短常在睡眠中度過51頭痛緩解期(headacheresolution)頭痛恢復(fù)期(postdrome)頭痛消散后出現(xiàn)疲乏挑食或食欲減少、易激惹情緒改變（抑郁或欣快）52恢復(fù)期(postdrome)頭痛消散后出現(xiàn)1112月偏頭痛慢性緊張型頭痛叢集性頭痛腦腫瘤各種頭痛的發(fā)作特點5312月偏頭痛慢性緊張型頭痛叢集性頭痛腦腫瘤各種頭痛的發(fā)作特點原發(fā)性頭痛的鑒別診斷臨床特點偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛男:女25:7540:6090:10偏側(cè)60%偏側(cè)雙側(cè)性100%單側(cè)部位前額、眶周顳彌漫性眶周部、半側(cè)頭部頻率1-4次/M1-30次/M1-3次/d頭痛程度中度/重度輕度/重度極嚴(yán)重持續(xù)時間4-72h不定30min-3h頭痛性質(zhì)搏動性鈍痛尖痛、鉆痛周期性有無顯著54原發(fā)性頭痛的鑒別診斷臨床特點偏頭痛5514常見的偏頭痛誘因飲食因素

飲酒、咖啡因、巧克力、味精、富含酪氨酸和/或硝酸鹽的食物行為---生理因素睡眠過多或太少、不規(guī)則飲食、應(yīng)激或應(yīng)激后、月經(jīng)、疲勞、體力活動環(huán)境因素高分貝噪音、氣候變化、香味或煙塵、站在高處、在眩目的燈光下56常見的偏頭痛誘因飲食因素環(huán)境因素15診斷中需要注意的事項兒童、老年人偏頭痛具有其他的一些特點基底偏頭痛出現(xiàn)的眩暈和頭痛也具有不同的特點一定要排除器質(zhì)性頭痛??！57診斷中需要注意的事項兒童、老年人偏頭痛具有其他的一些特點165817

如何進(jìn)行頭痛的治療？59如何進(jìn)行頭痛的治療？18驅(qū)除誘因應(yīng)激、過度勞累、睡眠不規(guī)則、饑餓、接觸煙霧或某些氣味（包括香水）某些藥物：硝酸鹽類、茶堿、利血平、心痛定、消炎痛、西米替定某些食品：過期奶酪、巧克力、堅果、洋蔥、啤酒、葡萄酒、和味精改變生活方式：早睡早起或定時休息和起床（包括周末）、規(guī)律飲食、定期鍛煉、甚至每天固定的工作時間60驅(qū)除誘因應(yīng)激、過度勞累、睡眠不規(guī)則、饑餓、接觸煙霧或某些氣味偏頭痛

藥物治療目的：1.終止發(fā)作（頭痛發(fā)生時）2.減少發(fā)作的頻率（頭痛的預(yù)防）

61偏頭痛

藥物治療目的：202023/1/9622023/1/8212個不同協(xié)會推薦的指南美國頭痛協(xié)會

U.SHeadacheConsortium；USHC美國家庭醫(yī)師學(xué)會和美國醫(yī)師學(xué)會-美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會

TheAmericanAcademyofFamilyPhysiciansandTheAmericanCollegeofPhysicians-AmericanSocietyofinternalMedicine;AAFP/ACP-ASIM632個不同協(xié)會推薦的指南美國頭痛協(xié)會22急性期治療(1)對重度頭痛或?qū)SAIDs效果不佳的偏頭痛患者使用特異性止痛藥(曲普坦、DHE、麥角胺）或使用復(fù)方止痛藥；阿斯匹林+撲熱息痛+咖啡因；使用NSAIDs為一線藥物：阿斯匹林、布洛芬、甲氧萘丙酸鈉、托滅酸、阿斯匹林+撲熱息痛+咖啡因

USHC

AAFP/ACP-ASIM64急性期治療(1)對重度頭痛或?qū)SAIDs效果不佳的偏頭痛患急性期治療(2)其他藥物有：阿斯匹林（口服）、布諾非諾（吸入）、DHE（皮下、肌注、靜注、吸入）、DHE+止吐藥（靜注）、布洛芬（口服）、甲氧萘丙酸鈉（口服）、那拉曲坦（口服）、氯吡嗪（靜注）、利扎曲坦（口服）、英明格（皮下、靜注、口服）、柔米曲坦（口服）對NSAIDs效果不佳者，使用特異性藥物：DHE（吸入）、那拉曲坦（口服）、利扎曲坦（口服）、英明格（皮下、靜注、口服）、柔米曲坦（口服）65急性期治療(2)其他藥物有：阿斯匹林（口服）、布諾非諾（吸入選擇非口服方式給藥，控制偏頭痛早期的惡心嘔吐癥狀嚴(yán)重偏頭痛患者要認(rèn)識到自備藥物效果是不好的，容易失敗采用非口服方式使用止吐藥控制偏頭痛早期的惡心嘔吐癥狀

急性期治療(3)66選擇非口服方式給藥，控制偏頭痛早期的惡心嘔吐癥狀采用非口服方急性期治療(4)認(rèn)識濫用藥物性頭痛教育患者認(rèn)識偏頭痛和治療，鼓勵患者在醫(yī)生指導(dǎo)下參與自己的治療教育患者認(rèn)識偏頭痛和治療，鼓勵患者在醫(yī)生指導(dǎo)下參與自己的治療67急性期治療(4)認(rèn)識濫用藥物性頭痛2668276928偏頭痛發(fā)作時治療的策略分期治療前驅(qū)期和先兆期：先用NSAIDs,效果不佳時用特異性偏頭痛止痛藥（Triptan)

頭痛期：NSAIDs和鎮(zhèn)靜藥分級治療輕度（沒有功能喪失）：NSAIDs

中度到重度（功能喪失）：特異性偏頭痛止痛藥（Triptan)+止吐藥70偏頭痛發(fā)作時治療的策略分期治療29預(yù)防治療(1)藥物治療原則

最低有效量進(jìn)行初期治療每次新的治療藥物要有適當(dāng)?shù)念A(yù)服期避免使用相互干擾的藥物使用長效藥物改善反復(fù)發(fā)作應(yīng)該對偏頭痛患者是否使用預(yù)防治療藥物進(jìn)行評估

1.每月發(fā)作至少2次導(dǎo)致失能3天以上;2.急性期治療不能采用或失敗;3.每周至少使用2次以上的鎮(zhèn)痛藥物;4.特殊類型的偏頭痛,如偏癱型偏頭痛,先兆期過長偏頭痛,偏頭痛梗塞。

USHC

AAFP/ACP-ASIM71預(yù)防治療(1)藥物治療原則應(yīng)該對偏頭痛患者是否使用預(yù)防治療藥預(yù)防治療(2)推薦中到高度有效和輕微副作用的藥物：阿密替林、丙戊酸鈉、麥角類、心得安、噻嗎洛爾推薦一線的藥物：心得安（80~240mg/d）噻嗎洛（20~30mg/d）阿密替林（30~150mg/d）雙丙戊酸鈉（500~1500mg/d）丙戊酸鈉(800~1500mg/d)72預(yù)防治療(2)推薦中到高度有效和輕微副作用的藥物：推薦一線的預(yù)防治療（3）推薦中到高度有效作用的藥物：

二甲麥角新堿、氟桂利嗪、苯噻啶、緩釋DHE

專家意見或公識性藥物：

地爾硫卓、多塞平、氟甲沙明、布洛芬、丙咪嗪、去甲替林、帕羅西丁、普羅替林、舍曲林、硫加賓、托吡酯、曲口