關(guān)于深靜脈血栓的護理第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日幾個概念

DVT(深靜脈血栓形成)：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。PTE（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。VTE（靜脈血栓栓塞癥):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同階段。在我國長期以來，絕大多數(shù)PE被誤診、漏診，是"猝死"的重要原因之一。近年來，由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術(shù)不斷提高，對這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率"三高"疾病進行正確的診斷治療。第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日當沒有任何預(yù)防措施時，DVT在某些?？浦械陌l(fā)生率高于50％但是，僅有25％的DVT患者會表現(xiàn)出癥狀O’Mearaetal.ProphylaxisforVenousThromboembolisminTotalHipArthroplasty.ORTHOPEDICS.深靜脈血栓流行病學ICU患者DVT的發(fā)生率差異很大(5％～90％)。第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導管留置術(shù)后。DVT的常見部位第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日下肢靜脈的解剖下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進入股靜脈。第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日危險因素DVT的常見高危因素有長期臥床、外科手術(shù)后、妊娠和長期服用避孕劑、某些惡性腫瘤以及凝血因子異常。易感因素分三種：第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日ICU患者特點ICU患者常因昏迷、氣管插管、機械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛等，DVT的表現(xiàn)更不典型。機械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松、手術(shù)和中心靜脈置管等有創(chuàng)操作使DVT的發(fā)生風險增加手術(shù)、凝血障礙、血小板減少和應(yīng)用抗血小板藥物等亦會使出血的風險增加常同時存在多臟器功能障礙——使DVT的診斷和治療更加困難第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日9ICU入院前存在的高危因素ICU住院期間獲得的高危因素近期手術(shù)中心靜脈導管創(chuàng)傷、燒傷膿毒癥惡性腫瘤和治療因素藥物鎮(zhèn)靜、麻醉膿毒癥機械通氣制動/臥床、中風、脊髓損傷肌松治療高齡藥物治療心臟/呼吸衰竭VTE病史懷孕/產(chǎn)后雌性激素ICU患者VTE的高危因素WilliamGeertsandRitaSelby.CHEST2003;124:357S–363S第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日DVT形成機制血液的高凝狀態(tài)血管壁損傷血流緩慢三個因素中，單一因素較少致病，常常是2個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導致高凝狀態(tài)是最重要的原因。第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日血栓病理分類血栓成分和顏色分：紅血栓、白血栓、混合血栓。原因和部位分：血栓靜脈炎和血栓形成第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日診斷（一）臨床表現(xiàn)（二）輔助檢查（三）診斷流程第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日（一）臨床表現(xiàn)患肢疼痛和壓痛，腫脹，靜脈曲張，患肢輕度發(fā)紺，可伴有低熱，但一般不超過38°上肢DVT可導致上腔靜脈綜合征，并可使肢體長期傷殘。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，可出現(xiàn)血栓部位壓痛（Homans征和Neuhofs征陽性）第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日（一）臨床表現(xiàn)后期血栓機化常遺留靜脈功能，導致淺表靜脈曲張，色素沉著，潰瘍，腫脹等為DVT綜合征。肺動脈栓塞的表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥，由于血栓脫落堵塞肺動脈引起是DVT最嚴重的并發(fā)癥，可導致患者死亡。第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日（二）DVT的輔助檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”

放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日診斷評估臨床特征分值腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床超過3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)1沿靜脈走向的局部壓痛1整個下肢水腫與健側(cè)相比腫脹大于3CM1既往有DVT病史1凹陷性水腫（患肢更嚴重）1有淺靜脈的側(cè)肢循環(huán)1其他診斷（可能性大于或等于DVT）-2臨床可能性：低度＜0，中度1--2，高度大于等于3第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日DVT診斷流程第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日治療腔靜脈濾器藥物體位第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日非藥物治療腔靜脈濾器適應(yīng)癥：近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥；PE復發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器；經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（DVT/PE）仍復發(fā)；肝素誘導的血小板減少癥；植入濾器的禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。

第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日TrapEaseTM永久性腔靜脈濾器可回收腔靜脈濾器第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日藥物治療方法華法林:是目前國內(nèi)外最常用的長效抗凝藥,也是目前唯一在臨床上使用的VKA,是DVT長期抗凝治療的主要藥物但因患者用藥后個體差異大,需根據(jù)凝血指標指導用藥,且起效慢,從使用至達到良好而穩(wěn)定的凝血狀態(tài)約需2周華法林不用于ICU患者DVT急性期的預(yù)防第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日藥物治療方法溶栓療法是DVT治療的常用方法。關(guān)鍵是抓住時機，溶栓越早，效果越好。推遲2-3天溶栓成功率下降50%，血栓形成5天內(nèi)最好機理：能促進體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活力，使纖維蛋白原變成活性的纖維蛋白溶解，引起血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解代表藥物：鏈激酶、尿激酶。尿激酶:15-25萬溶于5%GS250ML、1小時輸完，7天一療程?；贾萌搿５诙隧?，共四十六頁，2022年，8月28日手術(shù)取栓急性期患者，手術(shù)越早，效果越好。適應(yīng)癥：股青腫、股白腫、發(fā)病不超過72小時、抗凝或溶栓禁忌。第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日體位推薦:對于非嚴重內(nèi)科疾病和活動不受限的小手術(shù)患者,僅需鼓勵及早活動即可。早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主,抬高患肢第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日深靜脈血栓重在預(yù)防預(yù)防在先加強評估及時處理第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日預(yù)防改變生活方式：避免肥胖、少動、長時間臥床及航空旅行、戒煙和控制血壓。機械措施穿加壓彈力襪，氣壓靴。藥物普通肝素(UFH)

低分子肝素(LMWH)：目前預(yù)防手術(shù)后DVT多用低分子肝素，通常7－10d，高危者30dVitK拮抗劑(VKA)：華法林第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日物理預(yù)防措施梯度壓力彈力襪（GCS）

間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日下列禁用機械預(yù)防措施充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥,血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日藥物預(yù)防方法LMWH和UFH是臨床最常用的預(yù)防DVT發(fā)生的藥物對于存在中度DVT風險并除外高出血風險的ICU患者,應(yīng)采用LMWH或UFH預(yù)防對于存在DVT高風險的ICU患者,宜采用LMWH預(yù)防第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日藥物預(yù)防方法不推薦阿司匹林單獨用于ICU患者DVT的預(yù)防(因為阿司匹林抗血小板凝集對A效果較好,對V效果不理想)對有出血風險的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成于增加出血風險的利弊.（腦出血）第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日護理環(huán)境：室溫22-25°保持腸道通暢（大便通暢）1-2小時翻身一次加強肢體主動與被動鍛煉：人工的,機械的保護靜脈,盡量避免下肢輸液加強病情和DVT癥狀的觀察,檢測下肢周徑(膝上,膝下10CM,差別＞0.5CM時有意義)第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日護理患肢的護理：避免患肢穿刺觀察肢體情況術(shù)后病情允許可做活動。體位療法：上半身抬高15度，下半身抬高25度，膝關(guān)節(jié)屈曲15度。第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日護理并發(fā)癥的護理1、出血

是下肢深靜脈血栓最常見并發(fā)癥，在治療護理過程中，嚴密觀察生命體征變化，局部有無出血、滲血及全身出血傾向。嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，用藥劑量準確。定時查出凝血時間、尿常規(guī)、大便潛血試驗，準確記錄凝血酶原時間。護士及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)師,避免了大出血的發(fā)生，減輕了患者痛苦。采血或靜脈注射后按壓5min。第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日護理2、PTE是DVT最嚴重的并發(fā)癥。觀察是否有PTE的癥狀，高度警惕有PTE的可能并報告，與以支持性護理。第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日護理其他護理：心里護理環(huán)境飲食:低脂飲食。溶栓藥物：現(xiàn)配現(xiàn)用，觀察并發(fā)癥，檢測指標(凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間、凝血酶原時間、纖維蛋白酶測定)第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南(2009）中華內(nèi)科雜志,2009,48:788-792第四十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日推薦意見1：ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應(yīng)重視其危險因素，并進行風險評估(1A)推薦意見2：應(yīng)警惕ICU患者無癥狀DVT的發(fā)生(1A)中華內(nèi)科雜志,2009,48:788-792第四十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日推薦意見3：多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法(1D)推薦意見4：對存在高出血風險的ICU患者，應(yīng)采用機械方法預(yù)防DVT(1B)；一旦高出血風險降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機械預(yù)防方法(1C)中華內(nèi)科雜志,2009,48:788-792第四十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日推薦意見5：對存在中度DVT風險并除外高出血風險的ICU患者，應(yīng)采用LMWH或UFH預(yù)防(1A)推薦意見6：對存在DVT高風險的ICU患者，宜采用LMWH預(yù)防(2B)推薦意見7：不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預(yù)防(1B)中華內(nèi)科雜志,2009,48:788-792第四十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日

藥物及機械預(yù)防DVT的禁忌證

絕對禁忌證相對禁忌證藥物預(yù)防被證實的活動性大臨床可疑，但無法證實的出出血或致命性出血