內(nèi)分泌與代謝病佳大一附院內(nèi)分泌科1/11/20231內(nèi)分泌總論1/11/20232

內(nèi)分泌系統(tǒng)：

固有的內(nèi)分泌腺內(nèi)分泌組織和細(xì)胞

激素的分泌方式：

內(nèi)分泌旁分泌自分泌胞內(nèi)分泌1/11/20233

內(nèi)分泌發(fā)展的三大階段1.腺體內(nèi)分泌學(xué)研究：2.組織內(nèi)分泌學(xué)研究3.分子內(nèi)分泌學(xué)研究腺體切除前后生理生化變化及用腺體提取物回補(bǔ)后的恢復(fù)情況，分析腺體提取物的化學(xué)結(jié)構(gòu)，制備類同物(anologue)和拮抗物(antagonist)1/11/20234

一.激素的分類和作用機(jī)制（一）分類1.肽類激素：甲狀旁腺素、胰島素、降鈣素2.氨基酸類激素：t4、t33.胺類激素：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺5-羥色胺4.類固醇激素：皮質(zhì)醇、醛固酮、性激素維生素d3（二）激素的降解與轉(zhuǎn)換1/11/20235(三)激素的作用機(jī)制1.作用于胞膜受體：肽類激素，胺類激素，前列腺素。多分子量較大，水溶性，不能通過細(xì)胞膜的脂質(zhì)雙分子層。2.作用于胞內(nèi)受體：類固醇，t3，vitd，維甲酸，分子量小，脂溶性，易于通過胞膜的脂質(zhì)雙分子層作用于胞漿或胞核受體。1/11/20236胰島素樣生長(zhǎng)激素氨類激素神經(jīng)遞質(zhì)生長(zhǎng)因子催乳素神經(jīng)遞質(zhì)氨基酸細(xì)胞因子前列腺素

圖7-1-1膜受體激素的作用機(jī)制含內(nèi)在激酶與激酶連接偶連g蛋白配基把閘的受體的受體的受體離子通道酪氨酸激酶受體外腺苷酸環(huán)化酶絲氨酸激酶酷氨酸激酶鳥苷酸環(huán)化酶蘇氨酸激酶底物磷脂酶c

第二信使camp，

ca2+,na+,k+,cl-

cgmp,ca2+,ip3,dag蛋白磷酸化蛋白磷酸化蛋白磷酸化磷酸化介導(dǎo)的生物作用非磷酸化介導(dǎo)的生物作用酶活性增強(qiáng)或抑制dna和rna

合成蛋白合成膜功能：葡萄糖、氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞生長(zhǎng)和分化1/11/20237細(xì)胞質(zhì)結(jié)合

受體結(jié)合和轉(zhuǎn)位

mrna

粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)核糖體生物反應(yīng)蛋白合成細(xì)胞核受體活化的類固醇受體復(fù)合體類固醇

圖7-1-2類固醇激素的作用機(jī)制類固醇復(fù)合體類固醇反應(yīng)元件染色質(zhì)dnamrna前體mrna1/11/20238二、內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)（一）神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)

神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞——一類特化了的神經(jīng)細(xì)胞，經(jīng)樹突接受神經(jīng)遞質(zhì)的影響（na，ach，5-ht.dopamine.tyrosine)，發(fā)生膜的去極化，經(jīng)軸突釋放神經(jīng)內(nèi)分泌激素，后者于正中隆起處進(jìn)入垂體—門脈系統(tǒng)，到達(dá)垂體前葉作用于相應(yīng)的靶細(xì)胞→產(chǎn)生效應(yīng)。1/11/20239（二）內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)下丘腦、垂體、靶腺（甲狀腺、腎上腺、性腺）之間存在反饋調(diào)節(jié)，而反饋調(diào)節(jié)則使三者之間形成了一個(gè)類似工程學(xué)上閉合的環(huán)路，指示器（下丘腦，垂體）發(fā)出指令影響效應(yīng)器（靶腺）的活動(dòng)，使激素分泌增多，而效應(yīng)器通過返回信息，反作用于指示器，調(diào)整和校正指示器的功能。反饋：指效應(yīng)器對(duì)指示器的反作用。如這種反作用的結(jié)果使指示器活動(dòng)增強(qiáng)——正反饋;如作用的結(jié)果使指示器的活動(dòng)減弱——負(fù)反饋

1/11/202310例如:下丘腦-垂體-甲狀腺軸通過下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌trh，經(jīng)垂體—門脈系統(tǒng)到達(dá)腺垂體,使tsh分泌細(xì)胞分泌促甲狀腺素（tsh）,后者經(jīng)血循環(huán)到達(dá)甲狀腺，作用于腺泡細(xì)胞膜上特異性受體，經(jīng)過受體后一系列中介過程，增加了tpo活性，促進(jìn)碘的氧化，酪氨酸的碘化和碘化酪氨酸的縮合，使t3、t4合成分泌增多，血中游離t3增多，反饋抑制下丘腦垂體，使trh、tsh分泌↓進(jìn)而ft3，ft4水平下降。正常情況下，在下丘腦、垂體的調(diào)節(jié)和靶腺之間的反作用之下維持甲功在一個(gè)狹小的正常范圍內(nèi)。反饋關(guān)系也見于激素和代謝物質(zhì)之間，如：胰島素和血糖；ca2+和pth（甲狀旁腺素）；adh（抗利尿激素）和滲透壓、na+和醛固酮.1/11/2023111/11/202312(三)免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能

(1)內(nèi)分泌對(duì)免疫的影響:

糖皮質(zhì)激素、性激素、前列腺素e抑制免疫應(yīng)答生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素、胰島素促進(jìn)免疫應(yīng)答

(2)免疫對(duì)內(nèi)分泌影響：

il1使crh合成增多

il2促使prl.tsh.acth.lh.fsh.gh釋放增多.免疫相關(guān)性內(nèi)分泌?。?/p>

橋本氏甲狀腺炎、graves、type1dm、addison.內(nèi)分泌相關(guān)免疫?。鹤陨砻庖卟《嘁娪谂?，提示與性激素有關(guān)；用糖皮質(zhì)激素治療有效，也提示與激素有關(guān)。1/11/202313三.內(nèi)分泌疾病的分類1.根據(jù)軸的概念分類:

primaryorsecondary.

eutopicectopic2.根據(jù)病變的部位:

垂體病、腎上腺病、性腺疾病3.根據(jù)功能:

機(jī)能亢進(jìn)機(jī)能正常機(jī)能減退1/11/202314

四.診斷原則

完整的內(nèi)分泌疾病的診斷應(yīng)包括:

功能診斷、病理診斷、病因診斷1.功能診斷(1)詢問病史和查體?？赡艿玫揭幻魑某醪皆\斷(2)實(shí)驗(yàn)室檢查和資料分析

a.代謝紊亂的證據(jù):糖、蛋白、脂肪、電解質(zhì)、酸堿度1/11/202315b.激素分泌情況c.動(dòng)態(tài)功能測(cè)定①興奮試驗(yàn)如acth、hcg、trh、gnrh

適于低減的情況，查貯備；②抑制試驗(yàn)適于功能亢進(jìn)時(shí)，查反饋關(guān)系、分泌有無自主性，是否有功能性腫瘤存在，如地塞米松抑制試驗(yàn)。1/11/2023162.病理診斷(1)影像學(xué)檢查:x線、ct、mri(2)放射性核素檢查:甲狀腺125i掃描，親腫瘤核素掃描(3)超聲(4)細(xì)胞學(xué)檢查:細(xì)針活檢、免疫化學(xué)檢查(5)靜脈分段取血測(cè)激素3.病因診斷1/11/202317五、治療：(一)對(duì)功能亢進(jìn)者(1)手術(shù)切除導(dǎo)致功能亢進(jìn)的腫瘤或增生組織(2)放射治療毀壞功能亢進(jìn)的腫瘤或增生組織(3)藥物治療

a.抑制激素的合成，如ptub.抑制激素的釋放，如復(fù)方碘，ss(抑制gh、prl、ins釋放)

c.阻斷激素的受體，如regitin、antisteron

d.拮抗激素的作用，如胰高血糖素治療低血糖癥

e.破壞分泌激素的細(xì)胞，如米托坦治療腎上腺瘤1/11/202318(二）對(duì)功能低下者(1)替代治療(2)內(nèi)分泌腺或細(xì)胞移植1/11/202319甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism

1/11/202320g一．概念1.甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢）：是指甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素分泌過多而引起的甲狀腺毒癥。2.graves?。╣d）：是甲狀腺功能亢進(jìn)的最常見病因，主要臨床表現(xiàn)：甲狀腺毒癥；彌漫性甲狀腺腫；眼征；脛前粘液性水腫。

1/11/202321二、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的病因（一）甲狀腺功能亢進(jìn)類型graves病多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤橋本甲狀腺毒癥新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)濾泡狀甲狀腺癌碘致甲狀腺功能亢進(jìn)hcg相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)垂體tsh瘤或增生致甲狀腺功能亢進(jìn)1/11/202322（一）非甲狀腺功能亢進(jìn)類型亞急性甲狀腺炎亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎外源甲狀腺激素替代異位甲狀腺激素產(chǎn)生1/11/202323二、甲亢臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺激素分泌過多癥候群高代謝癥候群：怕熱、多汗、體重下降、糖耐量減低或糖尿病加重、總膽固醇降低、尿肌酸排出增多：神經(jīng)、精神系統(tǒng)功能：神經(jīng)過敏、多言好動(dòng)、緊張憂慮、記憶力減退、偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁、神情淡漠等；心血管系統(tǒng)功能紊亂：心悸、胸悶、氣短、嚴(yán)重者可出現(xiàn)甲亢性心臟?。幌到y(tǒng)：稀便、排便次數(shù)增多。重者可以有肝大、肝功能異常，偶有黃疸；

1/11/2023245.肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病、肌無力、萎縮；周期性麻痹：多見于男性，發(fā)作時(shí)血鉀降低，尿鉀不高；重癥肌無力；可發(fā)生在甲亢前后、或與甲亢同時(shí)其病；骨質(zhì)疏松：尿鈣、磷增加；血鈣、磷正常；6.生殖系統(tǒng)：女性：月經(jīng)減少、閉經(jīng)等；男性：陽(yáng)痿偶有乳房發(fā)育等；8.造血系統(tǒng)：周圍血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、百分比及單核細(xì)胞增加，但白細(xì)胞總數(shù)偏低；血小板壽命短可致紫癜；血容量增加可致貧血。

。

1/11/202325（二）甲狀腺腫：多呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，隨吞咽上下移動(dòng)，質(zhì)軟、無壓痛，左右葉、上下極可聞及收縮期血管雜音。（三）眼征：

眼球向前突出瞬目減少上瞼攣縮，瞼裂增寬雙眼下視時(shí)上瞼遲落向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起兩眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良1/11/202326甲亢眼征1/11/202327甲亢眼征1/11/202328彌漫性甲狀腺腫1/11/202329三、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象(thyrortoxiccrisis)甲亢性心臟病淡漠型甲亢t3型甲亢、t4型甲亢亞臨床型甲亢妊娠期甲亢脛前粘液水腫graves眼病

1/11/202330四、甲狀腺危象（一）誘因1.

應(yīng)激狀態(tài)2.嚴(yán)重軀體疾病3.口服過量th制劑4.嚴(yán)重精神創(chuàng)傷5.手術(shù)中過度擠壓甲狀腺

1/11/202331（二）甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀加重，繼而出現(xiàn)：高熱，體溫>39℃；心率快，140～240次/分，可伴房顫或房撲；體重銳減，煩躁不安，呼吸急促；大汗淋漓，厭食，惡心，嘔吐，腹瀉等；終至虛脫、休克、昏迷；部分患者可伴有心衰或肺水腫，偶有黃疸；白細(xì)胞總數(shù)、中性粒常升高，ft3、ft4升高。1/11/202332四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）血清甲狀腺激素測(cè)定常用的指標(biāo)：tt3、tt4、ft3、ft4和tsh1、tt4、tt3：

是檢測(cè)甲狀腺功能的基本指標(biāo)，但易受多種因素的影響，總的tt4（或tt3）由結(jié)合的和游離的兩部分構(gòu)成，后者僅占10%左右；1/11/2023332、ft3、ft4

判定甲功狀態(tài)的敏感指標(biāo)，不受tbg的影響；是判定甲功狀態(tài)的敏感指標(biāo)，不受tbg的影響；3、tsh

傳統(tǒng)的測(cè)定法(ria)不能測(cè)出tsh正常水平的低限；近年采用ira(免疫放射分析法)明顯提高了測(cè)定的敏感性,現(xiàn)已廣泛用于甲亢和甲減的診斷和治療監(jiān)測(cè)。stsh的測(cè)定，可用于甲低或甲亢的診斷；4、131i攝取率（thyroid131iuptake）:

典型病人3小時(shí)>25，24小時(shí)>45，且高峰前移。

1/11/202334131i攝取率1/11/2023355、trh興奮試驗(yàn):

trh興奮試驗(yàn)副作用少，適于冠心病或甲亢的病人，但tsh對(duì)trh的反應(yīng)在男性隨年令降低，可能與缺乏雌激素對(duì)tsh分泌反應(yīng)的引導(dǎo)作用，所以tsh對(duì)trh無反應(yīng)在老年男性無意義。6、t3抑制試驗(yàn):現(xiàn)已基本淘汰7、tsab(或tsi)的測(cè)定：有助于甲亢的早期診斷；有助于判定疾病的活動(dòng)，是否復(fù)發(fā)以及決定是否停藥均具有意義。8、眼部電子計(jì)算機(jī)x線體層顯影（ct）和磁共振顯影（mri）：有助于對(duì)比病情的變化和估計(jì)治療的有效性。1/11/202336六、治療（一）一般治療（二）抗甲亢的治療抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療（1）硫脲類—甲基硫氧嘧啶（methyiouracil，mtu）和丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil，ptu）（2）咪唑類—他巴唑（methimazole，mm）和和甲亢平（carbimazole，cmz）

1/11/202337藥物治療適應(yīng)癥（indications）：①病情輕，甲狀腺較小者；②年齡<20歲，或孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)者；③術(shù)前準(zhǔn)備；④甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131i治療者；⑤放射性131i治療前、后輔助治療；副作用：①wbc減少或粒細(xì)胞缺乏，mpu最常見，ptu最少見，多發(fā)于用藥后2~3月;②藥疹嚴(yán)重者應(yīng)停藥,應(yīng)用抗組胺藥；1/11/2023382.

放射性碘治療:適應(yīng)證（indications）(1)中度甲亢，年令>30歲；(2)抗甲狀腺藥物過敏者,藥物治療無效或復(fù)發(fā)者；(3)合并心、肝、腎疾病不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者；(4)某些結(jié)節(jié)甲功能甲亢者。1/11/2023393.

手術(shù)治療適應(yīng)證（indications）:a.中重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無效或停藥后復(fù)發(fā)或不愿長(zhǎng)期服藥者;b.巨大甲狀腺腫伴壓迫癥狀;c.胸骨后甲狀腺腫;d.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；1/11/202340甲狀腺危象(thyrotoxiccrisis)的治療：針對(duì)誘因的治療；抑制th合成：首選ptu，首次劑量600mg口服或經(jīng)胃管注入；抑制th釋放：復(fù)方碘口服液，首劑30～60滴，以后每6～8小時(shí)5～10滴；抑制組織t4轉(zhuǎn)換為t3和/或抑制t3與受體結(jié)合；氫化可的松靜點(diǎn)；降低和清除血漿甲狀腺激素；降溫；其它支持治療；1/11/202341庫(kù)欣綜合征cushing’ssyndrome1/11/202342一、概念

為各種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)出醇）所致病癥的總稱，其中最多見者為垂體acth分泌亢進(jìn)引起的臨床類型—庫(kù)欣病。二、病因分類依賴acth的庫(kù)欣綜合征庫(kù)欣病異位acth綜合征

1/11/2023432.不依賴acth的庫(kù)欣綜合征腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)腺癌不依賴acth的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)增生不依賴acth的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)增生三、臨床表現(xiàn)（一）代謝障礙：脂質(zhì)代謝障礙：向心性肥胖、滿月臉、水牛背蛋白質(zhì)代謝障礙：紫紋糖代謝障礙：糖耐量減低，部分患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病

1/11/2023444.電解質(zhì)紊亂：低血鉀—乏力加重，引起腎濃縮功能礙潴鈉—輕度水腫（四）心血管系統(tǒng)：高血壓常見，長(zhǎng)期高血壓—左心室肥大、心衰、腦血管意外（五）對(duì)感染抵抗力減弱皮膚真菌感染多見，較嚴(yán)重化膿性感染不易局限—蜂窩組織炎、菌血癥、敗血癥（六）全身及神經(jīng)系統(tǒng)（七）性功能障礙

1/11/202345

四、診斷和鑒別診斷（一）診斷功能診斷各型庫(kù)欣綜合征共有的糖皮質(zhì)激素分泌異常：皮質(zhì)醇分泌增多失去晝夜分泌節(jié)律，且不能被小劑量地塞米松抑制尿17-羥皮質(zhì)類固醇尿游離皮質(zhì)醇小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律1/11/202346病因、病理診斷以鑒別庫(kù)欣病、腎上腺皮質(zhì)、腫瘤、異位acth綜合征病情分析大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)acth測(cè)定腫瘤定位診斷蝶鞍區(qū)放射性檢查腎上腺部位腫瘤定位檢查1/11/202347（二）鑒別診斷單純性肥胖癥抑郁癥酗酒兼有肝損害（假性庫(kù)欣綜合征）五、治療庫(kù)欣病腎上腺腺瘤：切除可獲根治腎上腺腺癌：盡早手術(shù)異位acth綜合征：治療原發(fā)癌腫1/11/202348嗜鉻細(xì)胞瘤pheochromocytoma1/11/202349一、臨床表現(xiàn)（一）高血壓（hypertension）（1）陣發(fā)性高血壓型：平素血壓正常，發(fā)作時(shí)可高達(dá)200-300/130-180mmhg，時(shí)間、頻率不一（2）持續(xù)性高血壓型：2.低血壓（hypotension）、休克；3.心臟表現(xiàn)：心肌病、心律失常、心衰等表現(xiàn)；（二）代謝紊亂1.

基礎(chǔ)代謝率：增高；

1/11/2023502.

糖代謝紊亂3.脂代謝紊亂4.電解質(zhì)紊亂

（三）其他表現(xiàn)

1.

消化系統(tǒng)：腸張力減弱、蠕動(dòng)降低、便秘等2.腹部腫塊：3.泌尿系統(tǒng)：腎功降低；4.血液系統(tǒng)：白、紅細(xì)胞升高5.伴發(fā)其他疾病；

二、診斷

1/11/2023511.血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定：升高；2.

藥理試驗(yàn)：（1）

冷壓試驗(yàn)（2）

酚妥拉明阻滯試驗(yàn)（3）

胰升糖素激發(fā)試驗(yàn)（4）

組胺試驗(yàn)3.影像學(xué)檢查三、鑒別診斷

1.

冠心病所致的心絞痛；1/11/2023522.

其他原因所致的焦慮；3.

不穩(wěn)定性原發(fā)性高血壓；4.

伴陣發(fā)性高血壓的疾病，如腦瘤等；5.

絕經(jīng)期綜合癥；6.甲狀腺功能亢進(jìn)。四、治療

1.手術(shù)治療；2.藥物治療；1/11/202353原發(fā)性性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥chronicadrenocorticalhypofunction

1/11/202354一、概述

分為原發(fā)性于繼發(fā)性兩類，原發(fā)性是由于雙側(cè)腎上腺的絕大部分被毀所致。繼發(fā)性是由于下丘腦-垂體病變引起。二、臨床表現(xiàn)（一）醛固酮分泌缺乏（潴鈉排鉀功能降低）表現(xiàn)：全身乏力，虛弱消瘦，對(duì)兒茶酚胺的升壓反應(yīng)減弱，導(dǎo)致直立性低血壓，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生暈厥、休克1/11/202355（二）皮質(zhì)醇缺乏胃腸道：食欲減退，嗜咸食，體重減輕，惡心、嘔吐，胃酸減少，消化不良，腹脹、腹痛；神經(jīng)、精神系統(tǒng)：淡漠、嗜睡；心血管系統(tǒng)：血壓下降、心臟縮小、心音低鈍腎臟：排水能力減弱；代謝障礙：空腹低血糖—由于糖異生減弱肝糖原消耗；皮膚、粘膜色素沉著：以摩擦處、掌紋、乳暈、瘢痕等處尤為明顯；對(duì)應(yīng)激的抵抗力減弱，容易誘發(fā)危象；生殖系統(tǒng)其他1/11/202356addison病1/11/202357

addison病1/11/202358（三）腎上腺危象：本病急驟加重的表現(xiàn)誘因：1.感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩2.大量出汗、嘔吐、腹瀉、失水3.突然中斷治療表現(xiàn)：1.惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，嚴(yán)重脫水2.血壓降低，心率快，脈細(xì)弱3.精神失常4.常有高熱5.低血糖癥、低血鈉癥，血鉀可低可高如不及時(shí)治療，可發(fā)展至休克、昏迷死亡

1/11/202359

三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血液生化血鈉降低，血鉀升高氮質(zhì)血癥空腹低血糖糖耐量試驗(yàn)示低平曲線（二）血常規(guī)正細(xì)胞性、正色素性貧血中性粒細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞升高嗜酸細(xì)胞明顯升高1/11/202360（三）影像學(xué)（四）心電：低電壓，t波低平、倒置，p-r間期、

q-t間期延長(zhǎng)（五）激素檢查1.基礎(chǔ)血、尿皮質(zhì)醇、尿17-羥測(cè)定常降低，但也可接近正常2.acth興奮試驗(yàn)：可以探查腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備功能，具有診斷價(jià)值，并可鑒別原發(fā)性及繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全3.血漿基礎(chǔ)acth測(cè)定：本病患者明顯增高

。1/11/202361

四、診斷及鑒別診斷1.病人如有乏力、食欲下降、體重減輕、血壓下降、皮膚粘膜色素沉著—需考慮本病2.需與慢性消耗性疾病相鑒別3.addison病危象的診斷對(duì)于急癥患者有下列情況應(yīng)考慮危象所患疾病不重而出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)虛脫、脫水、休克、衰竭不明原因的低血糖

1/11/202362

體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)：色素沉著、白瘢、體毛稀少、生殖器發(fā)育差原有體質(zhì)衰弱、慢性消耗五、治療（一）基礎(chǔ)治療患者教育糖皮質(zhì)激素替代治療根據(jù)病人的情況確定一合適的基礎(chǔ)量，一般宜模仿激素分泌周期有發(fā)熱等合并癥時(shí)應(yīng)適當(dāng)加量難以解釋的嘔吐

1/11/202363食鹽及鹽皮質(zhì)激素食鹽的攝入要充分，每日至少8~10g如患者仍感頭暈、乏力、血壓偏低，則需加服鹽皮質(zhì)激素（二）病因治療：如有活動(dòng)性結(jié)核者，應(yīng)積極給予抗結(jié)核治療如系自身免疫者，則應(yīng)檢查是否有其他腺體功能減退（三）搶救危象：補(bǔ)充鹽水：初治的第一、二天應(yīng)迅速補(bǔ)充生理鹽水，每天2000~3000ml

1/11/202364對(duì)于以糖皮質(zhì)激素缺乏為主，脫水不甚嚴(yán)重者補(bǔ)充鹽水量適當(dāng)減少，補(bǔ)充葡萄糖以控制低血糖。糖皮質(zhì)激素立即靜推氫化可的松100mg，使血皮質(zhì)醇濃度達(dá)到正常人發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)的水平

b.

以后每6小時(shí)加入補(bǔ)液中100mg，最初24小時(shí)中量400mg，病情好轉(zhuǎn)可逐漸減量嘔吐停止可進(jìn)食者，可改為口服積極治療感染及其他誘因（四）外科手術(shù)或其他應(yīng)激時(shí)的治療1/11/202365

糖尿病

diabetesmellitus1/11/202366

一、概念

定義：糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。長(zhǎng)期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會(huì)引起心、腦、腎、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，甚至?xí)斐善鞴俟δ芩ソ叨＜吧?/11/202367二、糖尿病的分類(classification)

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ada)1997年提出了新的糖尿病分類標(biāo)準(zhǔn)，其要點(diǎn)為：取消了iddm和niddm的術(shù)語(yǔ)用阿拉伯?dāng)?shù)字1、2取代了原來拉丁數(shù)字Ⅰ、Ⅱ保留了妊娠糖尿?。╠m）igt不作為一個(gè)亞型，取消營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性糖尿病。新方法主要將dm分為四大類型，即1型糖尿病，2型糖尿病，其它特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。1/11/202368(一)1型糖尿?。杭s占5~10%dm病人，分為免疫介導(dǎo)和特發(fā)性，多為前者。相對(duì)特征：青少年起病(juvenileonsetdiabetes)具酮癥傾向(pronesstoketosis)對(duì)胰島素敏感脆性和依賴性※自身免疫異常特征——ica，iaa，gad65等陽(yáng)性，與hla、dqa和dqb基因有連鎖，易伴發(fā)其它自身免疫疾病胰島素、c肽水平低特發(fā)性1型dm無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族與hla無關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強(qiáng)。1/11/202369（二）2型糖尿?。杭s占90~95%，發(fā)病率與胰島素（ins）抵抗和分泌缺陷有關(guān)。相對(duì)特征：多有肥胖或肥胖病前史無酮癥傾向多成年發(fā)病無胰島素β細(xì)胞自身免疫損傷血漿ins、c肽水平可正?；蛏?，對(duì)ins不敏感1/11/202370（三）其他特殊類型dmβ細(xì)胞功能缺陷ins作用遺傳學(xué)性缺陷胰腺外分泌病內(nèi)分泌病藥物和化學(xué)所致感染不常見的免疫介導(dǎo)dm、h相關(guān)的遺傳綜合征1/11/202371(四)妊娠糖尿?。╣estationdiabeticmellitus.gdm）

妊娠期發(fā)現(xiàn)的igt或overtdm均為gdm6wafterdelivery再確定:dmifgigtnormal1/11/202372三.病因、發(fā)病機(jī)制和自然史

糖尿病的病因復(fù)雜，總的來說遺傳因素及環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。（一）1型糖尿病：其發(fā)生、發(fā)展可分為6個(gè)階段第1期：遺傳易感性第2期：?jiǎn)?dòng)自身免疫反應(yīng)第3期：免疫學(xué)異常，該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組自身抗體ica:胰島細(xì)胞自身抗體iaa:胰島素自身抗體gad:谷氨酸脫羧酶抗體，gad更具敏感性、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有助于區(qū)分1型和2型。4.第4期：進(jìn)行性胰島b細(xì)胞功能喪失

1/11/202373第5期：臨床糖尿病第6期：糖尿病的臨床表現(xiàn)明顯（二）2型糖尿病遺傳易感性：高胰島素血癥和/或胰島素抵抗：胰島素抵抗—是指機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于正常預(yù)測(cè)水平的一種現(xiàn)象。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷（包括兩者相互作用）是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)和特征。igt:糖耐量減低臨床糖尿?。?/p>

1/11/202374三、病理生理肝、肌肉和脂肪組織對(duì)糖利用減少高血糖肝糖生成增多脂肪合成減少——脂肪酸和甘油三酯增多胰島素明顯缺乏時(shí)→脂肪分解明顯→酮體生成增多伴利用障礙→酮癥酸中毒(dka)蛋白質(zhì)合成↓分解代謝↑→負(fù)氮平衡1/11/202375五、臨床表現(xiàn)典型癥狀：“三多一少”，視力模糊；2型可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢多數(shù)病人起病隱襲，無明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診反應(yīng)性低血糖圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高1/11/202376六、并發(fā)癥急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥大血管病變

微血管病變

a.糖尿病腎病

b.糖尿病性視網(wǎng)膜病變

c.其他(3)神經(jīng)病變眼其他病變糖尿病足

1/11/202377急性并發(fā)癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷感染：a.癤、癰

b.皮膚真菌感染

c.肺結(jié)核

d.尿路感染慢性并發(fā)癥大血管病變：大、中動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈；大腦動(dòng)脈；腎動(dòng)脈；肢體外周動(dòng)脈

1/11/202378微血管病變：

a.糖尿病腎?。翰±矸中停航Y(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變彌漫性腎小球硬化型病變滲出性病變臨床分期：i期（dn初期）腎增大，gfr升高30-40%

ii期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚

iii期（早期腎?。┏霈F(xiàn)微量白蛋白尿，即aer持續(xù)20-200ug/min

iv期（臨床腎?。゛er大于200ug/minv期尿毒癥1/11/202379糖尿病性視網(wǎng)膜病變：背景性視網(wǎng)膜病變

增殖性視網(wǎng)膜病變其他病變：糖尿病心肌病新生血管形成，玻璃體出血機(jī)化物增生繼發(fā)網(wǎng)脫、失明1/11/2023803.神經(jīng)病變：其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見單一外周神經(jīng)損害：不常發(fā)生，主要累及顱神經(jīng)自主神經(jīng)病變：較常見，并可較早出現(xiàn)臨床表現(xiàn)：瞳孔改變排汗異常心血管自主神經(jīng)功能失常胃腸功能失調(diào)泌尿系統(tǒng)變化性功能改變4.眼的其他病變：黃斑病、白內(nèi)障、青光眼5.糖尿病足

1/11/202381七、實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖①陽(yáng)性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能②影響腎糖閾的因素多③易受水化狀態(tài)的影響

④某些藥物可以影響糖測(cè)定，如vitaminc血糖—是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。

靜脈全血葡萄糖比靜脈血漿葡萄糖低10~15%，靜脈血漿葡萄糖正常范圍為3.9~5.6mmol/l1/11/202382ogtt（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）

取血點(diǎn)030′60′120′180′條件(1)試驗(yàn)前3天碳水化合物攝入>150g/每天;(2)禁食10~16小時(shí)；

(3)葡萄糖的濃度≤25g/100mlh2o；

(4)5分鐘內(nèi)飲完

診斷標(biāo)準(zhǔn):2hpg≥11.1mmol/l考慮診斷糖尿病2hpg≥7.8mmol/l但2hpg<11.1mmol/l

診斷igt

2hpg<7.8mmol/l正常

1/11/202383hba1c和糖化血漿蛋白

hba1c正常3~6%反應(yīng)取血前4~12周血糖總的水平；糖化血漿蛋白正常1.7~2.8mmol/l，反應(yīng)近2~3周血糖總的水平。血漿胰島素和c肽測(cè)定

c肽與ins等分子分泌，且不受外源性ins的影響，是反應(yīng)胰島β細(xì)胞功能的準(zhǔn)確指標(biāo)。研究表明隨著病程的延長(zhǎng)，胰島β細(xì)胞功能逐漸下降，血漿真（活性）胰島素水平逐漸下降，所以胰島素治療對(duì)

t2dm病人也為必然的選擇。1/11/202384八、診斷和鑒別診斷1.空腹血漿葡萄糖的分類＜5.6mmol/l

正?！?.6mmol/l，但＜6.9mmol/lifg≥7.0mmol/l

考慮糖尿病2.ogtt中2小時(shí)血漿葡萄糖的分類2hpg≥11.1mmol/l

考慮診斷糖尿病2hpg≥7.8mmol/l但2hpg<11.1mmol/l

診斷igt2hpg<7.8mmol/l

正常

1/11/202385糖尿病的診斷新標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/l,（2）fpg≥7.0mmol/l（3）ogtt2hpg≥11.1mmol/l注：需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立。鑒別診斷（1）其他原因所致的尿糖陽(yáng)性

a.腎性糖尿fpg和ogtt正常

b.乳糖、半乳糖尿，vitc,水楊酸,青霉素等可造成尿糖假陽(yáng)性。（2）藥物影響：雙克、速尿、糖皮質(zhì)激素.、口服避孕藥、阿斯匹林（3）繼發(fā)性糖尿病1/11/202386九、糖尿病的治療

五大方面：（1）糖尿病教育（2）飲食治療（3）運(yùn)動(dòng)療法（4）藥物治療（5）血糖監(jiān)測(cè)

目的：（1）使肥胖的病人體重↓，消瘦的病人體重（2）使血糖長(zhǎng)期達(dá)到或近于正常（3）防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，保護(hù)病人生（4）使病人的生活達(dá)到或近于正常社會(huì)生活。1/11/202387（一）糖尿病教育了解dm是終生疾患，治療必須持之以恒；掌握糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制的要求，會(huì)測(cè)尿糖；有條件smbg(自我監(jiān)測(cè)血糖），優(yōu)點(diǎn)是方便，安全；掌握降糖藥注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù);掌握飲食和運(yùn)動(dòng)治療的具體措施。1/11/202388（二）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)的益處：降低血糖，有利于血糖的長(zhǎng)期控制；增加了組織對(duì)胰島素的敏感性；改善血糖和脂代謝紊亂；適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以改善輕、中度高血壓；增加了能量的消耗，有利于減重；可以降低休息時(shí)的脈率，改善心功；增強(qiáng)體力，增強(qiáng)病人良好的生活意識(shí)。1/11/202389不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可造成的損害：中等強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)或重度運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)低血糖；代謝控制差者，運(yùn)動(dòng)后血糖、酮體迅速增加；長(zhǎng)時(shí)間無氧運(yùn)動(dòng)，血中乳酸↑；增加了原已存在的并發(fā)癥的危險(xiǎn)，如猝死增加了退行性關(guān)節(jié)病變的危險(xiǎn)性；可能加重軟組織損傷或糖尿病慢性并發(fā)癥。鑒于運(yùn)動(dòng)的雙重性，一般下述情況不宜運(yùn)動(dòng)：代謝控制差(fpg≥300mg/dl)；酮癥傾向者；合并眼、腎并發(fā)癥或明顯的軀體疾病，如心梗、腦溢血史者。1/11/202390（三）飲食治療飲食治療是任何糖尿病計(jì)劃的成敗關(guān)鍵；不控制飲食難以取得療效，增加了用藥量，減少了日后選藥的機(jī)會(huì)；對(duì)初診，病輕，肥胖，fpg≤200mg/dl可以單純飲食治療；如1~2個(gè)月后，fpg仍＞8mmol/l,應(yīng)該考慮加用藥物治療；使病人掌握食物（熱卡）交換的方法，食品多樣化，社會(huì)生活達(dá)到或近于正常，又能保持熱卡平衡，是現(xiàn)代糖尿病飲食治療的主流思想。1/11/202391

飲食方案的設(shè)計(jì)步驟：理想體重：bh(cm)－105=※※kg總熱卡量：理想體重×熱卡量/kg理想體重/d，根據(jù)活動(dòng)量計(jì)算每公斤體重應(yīng)攝入的熱卡量，再根據(jù)妊娠、哺乳、青春期等調(diào)整總熱卡分配：蛋白10~20%，糖55~60%，其余為脂肪食物的落實(shí)：谷物、蔬菜、水果、瘦肉、油、豆乳六大類食物各有一等熱卡的交換單位（食物交換份），可以進(jìn)行各種等份（熱卡）交換。1/11/2023921/11/202393（四）藥物治療1.口服降糖藥（1）磺脲類(sufonylurea)

作用機(jī)理:①刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素；②提高肝臟和外周組織對(duì)胰島素的敏性(Ⅱ代su)

副作用:①低血糖反應(yīng).最常見且嚴(yán)重②消化道反應(yīng)③皮疹和過敏反應(yīng)④神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)⑤血液系統(tǒng)反應(yīng)1/11/202394適應(yīng)證：2型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制者；2.如已應(yīng)用胰島素治療，其每日用量在20~30u以下；對(duì)胰島素有抗藥性或不敏感，其每日用量雖大于30u，也可試加用。禁忌證：1型糖尿病2型糖尿病患者合并嚴(yán)重感染、急性代謝紊亂、進(jìn)行大手術(shù)、伴有肝腎功能不全，以及合并妊娠的患者。1/11/202395（2）雙胍類作用機(jī)制:①增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用②抑制糖異生及糖原分解，可降低糖尿病時(shí)的高肝糖生成率③抑制餐后葡萄糖的吸收副作用:①胃腸道反應(yīng)②過敏反應(yīng)③乳酸酸中毒1/11/202396（3）α-糖苷酶抑制劑——拜糖平(acarbose)

碳水化合物代謝的胃腸道調(diào)節(jié)只有極少部分食物經(jīng)唾液淀粉酶水解；食物在胃內(nèi)的消化活動(dòng)基本停止；食物進(jìn)入十二指腸內(nèi)，在胰淀粉酶的作用下，復(fù)雜的碳水化合物被分解成寡糖和雙糖；寡糖和雙糖在空腸經(jīng)腸粘膜刷狀緣上的α-糖苷酶作用下，降解為單糖后被吸收；1/11/202397適應(yīng)癥：適于攝入高碳水化合物飲食(＞50%)的病人，否則療效↓；以小劑量(25mg)開始，100mg3次/日可獲最大療效，飯時(shí)服用；緩慢加量可以減少副作用，胃腸功能障礙、孕、乳婦禁用；長(zhǎng)期治療對(duì)

ppg、fpg和hba1c均有明顯改善作用；acarbose對(duì)反應(yīng)性低血糖有作用，使飯后早期血糖不過高，后期不過低；應(yīng)用acarbose出現(xiàn)低血糖時(shí)，只能口服或輸注葡萄糖。1/11/202398（4）噻唑烷二酮—胰島素增敏劑機(jī)制:激活ppar-r來產(chǎn)生作用—增加靶組織對(duì)ins敏感性，減輕ins抵抗。

適應(yīng)證：使用其他降糖藥療效不佳的2型特別是有胰島素抵抗的患者，可單用也可與磺脲類或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。1/11/202399五、胰島素治療（一）適應(yīng)癥：1型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期妊娠與分娩2型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病

1/11/2023100（二）制劑類型按作用快慢和維持作用時(shí)間分為：速效：普通胰島素中效：低精蛋白鋅胰島素(nph)長(zhǎng)效：精蛋白鋅胰島素(pzi)（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié)最常用的方案：三餐前注射速效ins,睡前注射nph,此方法應(yīng)用最普遍.1/11/20231012.劑量調(diào)整①初量②每3~5天測(cè)多點(diǎn)血糖，據(jù)此調(diào)量③非初次加量,所加的量應(yīng)≤加藥后總的1/5~1/3④強(qiáng)調(diào)飲食，運(yùn)動(dòng)，藥物綜合管理和個(gè)體化。關(guān)于fpg高的原因:

a.夜間胰島素量不足；

b.somogyi現(xiàn)象:夜間曾低血糖,未查覺,繼發(fā)高血糖；

c.黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制好,亦無低血糖,僅于黎明一段時(shí)間血糖高。機(jī)制：與gh、

皮質(zhì)醇升高有關(guān)。

1/11/20231023.副作用

a.

主要為低血糖反應(yīng)

b.

局部過敏反應(yīng)

c.

注射局部脂肪營(yíng)養(yǎng)不良1/11/2023103

糖尿病酮癥酸中毒一、誘因1型糖尿病患者有自發(fā)dka傾向，2型糖尿病患者在一定誘因下也可發(fā)生。主要的誘因：感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)二、病理生理1/11/2023104酸中毒嚴(yán)重失水電解質(zhì)紊亂攜帶氧系統(tǒng)失常周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙中樞神經(jīng)功能障礙三、臨床表現(xiàn)：除感染等誘發(fā)因素引起的癥狀外早期：a.酸中毒代償階段--常僅有代謝紊癥狀加重或首次出現(xiàn)

b.

酸中毒失代償階段—病情迅速惡化1/11/2023105表現(xiàn)為a.

食欲下降、惡心、嘔吐

b.

極度口渴、尿量顯著增加，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁

c.

呼吸深快2.后期：

a.嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷

b.脈搏細(xì)速、血壓下降3.晚期：各種反射遲鈍甚至消失，終致昏迷1/11/20231062.劑量調(diào)整①初量②每3~5天測(cè)多點(diǎn)血糖,據(jù)此調(diào)量