諾頓評(píng)分的評(píng)估和使用神經(jīng)外科宋軍芳學(xué)習(xí)內(nèi)容評(píng)估目的評(píng)估工具介紹評(píng)估周期評(píng)估方法壓瘡可以預(yù)防嗎美國(guó)臨床研究顯示使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及采取相應(yīng)的預(yù)防措施壓瘡發(fā)生率下降50%--60%可以節(jié)省國(guó)家醫(yī)療開(kāi)支，減輕護(hù)理活動(dòng)早期干預(yù)是關(guān)鍵，一旦發(fā)生皮膚問(wèn)題，要解決它是極其困難的適用于神經(jīng)科的壓瘡評(píng)估表----

NORTON評(píng)分評(píng)分內(nèi)容1分2分3分4分年齡＞60歲30-60歲10-30歲＜10歲皮膚情況有傷口、過(guò)敏性皮損真皮或皮下組織的局限性缺損由于接觸外界物質(zhì)，接觸外界物質(zhì)發(fā)生邊緣鮮明的損害，如：水腫性紅斑潮濕皮膚持續(xù)暴露在潮濕中，每次翻身可發(fā)現(xiàn)病人皮膚是濕的鱗屑、干燥即將脫落或已脫落的表皮角質(zhì)層薄片一般皮膚顏色、角質(zhì)層均正常，不出現(xiàn)脫落現(xiàn)象適用于神經(jīng)科的壓瘡評(píng)估表----

NORTON評(píng)分評(píng)分內(nèi)容1分2分3分4分身體情況指最近的身體健康狀態(tài)（營(yíng)養(yǎng)狀況、組織肌肉的完整性）極差身體狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況很危急；急性病容不好身體狀況不穩(wěn)定看起來(lái)還算健康一般一般身體狀況穩(wěn)定看起來(lái)健康尚好好身體狀況穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)狀況良好看起來(lái)很健康適用于神經(jīng)科的壓瘡評(píng)估表----

NORTON評(píng)分評(píng)分內(nèi)容1分2分3分4分精神狀況指意識(shí)狀況和定向感昏迷一般沒(méi)有反應(yīng)；嗜睡。譫妄對(duì)人、事、地定向感只有1-2項(xiàng)清楚；溝通、對(duì)話不適當(dāng)。淡漠對(duì)人、事、地定向感只有2-3項(xiàng)清楚；反應(yīng)遲鈍、被動(dòng)。清楚對(duì)人、事、地定向感非常清楚；對(duì)周圍事物敏感。適用于神經(jīng)科的壓瘡評(píng)估表----

NORTON評(píng)分評(píng)分內(nèi)容1分2分3分4分失禁情況患者控制大小便的能力大小便失禁無(wú)法控制大小便，且在24小時(shí)之內(nèi)發(fā)生7-8次尿失禁經(jīng)常性尿失禁在過(guò)去24小時(shí)內(nèi)有3-6次小便失禁或腹瀉情形偶爾失禁在過(guò)去24小時(shí)內(nèi)有1-2次大小便失禁之后使用尿袋或留置尿管。無(wú)大小便控制自如或留置尿管，無(wú)大便失禁基礎(chǔ)病變動(dòng)脈閉塞多發(fā)硬化、肥胖抵抗力低下、發(fā)燒、糖尿病無(wú)適用于神經(jīng)科的壓瘡評(píng)估表----

NORTON評(píng)分評(píng)分內(nèi)容1分2分3分4分行走能力個(gè)體可行動(dòng)的程度。臥床因病情和醫(yī)囑限制留在床上。坐輪椅行走能力嚴(yán)重受限，不能承受自身的重力只能以輪椅代步。別人幫助下行走需要?jiǎng)e人幫助才能行走?；蚺紶栕约嚎梢宰吆芏痰囊欢尉嚯x，大部分時(shí)間在輪椅上或床上可走動(dòng)可獨(dú)立走動(dòng)。包括使用手杖或扶車。適用于神經(jīng)科的壓瘡評(píng)估表----

NORTON評(píng)分評(píng)分內(nèi)容1分2分3分4分活動(dòng)能力個(gè)體可以移動(dòng)和控制四肢的能力不能自主活動(dòng)無(wú)人協(xié)助的情況下無(wú)能力移動(dòng)，不能翻身非常受限偶爾能輕微的移動(dòng)肢體，需要在協(xié)助下翻身，肢體輕癱、攣縮輕微受限可移動(dòng)、控制四肢，但需人稍微協(xié)助才能翻身行動(dòng)自如可隨意志自由移動(dòng)、控制四肢適用于神經(jīng)科的壓瘡評(píng)估表----

NORTON評(píng)分評(píng)分內(nèi)容1分2分3分4分依從性個(gè)體按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為。差完全不按醫(yī)生規(guī)定執(zhí)行或不遵醫(yī)囑較差部分依從(超過(guò)或不足劑量用藥、增加或減少用藥次數(shù)等)一般一般能夠根據(jù)醫(yī)生規(guī)定執(zhí)行，偶爾會(huì)發(fā)生與醫(yī)囑不一致的行為好能夠根據(jù)醫(yī)生規(guī)定、醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)敏性皮損皮膚表皮細(xì)薄、表皮層鎖水功能差、天生敏感、皮膚抵抗力下降、長(zhǎng)期服用刺激性藥物天氣變化、情緒緊張、接觸或食用不適應(yīng)物質(zhì)引起皮膚出現(xiàn)紅、腫、痛、癢，脫皮膚、脫水現(xiàn)象過(guò)敏癥敏感成因過(guò)敏性皮膚干燥皮膚健康較強(qiáng)的身體活動(dòng)能力及勞動(dòng)能力能夠適應(yīng)環(huán)境變化各種生理刺激以及致病因素對(duì)身體的作用軀體健康抵抗力強(qiáng)臟器無(wú)疾病身體發(fā)育良好體形均勻狀養(yǎng)態(tài)VEGETATIVESTATE營(yíng)營(yíng)養(yǎng)良好：黏膜紅潤(rùn)、皮膚光澤、彈性良好，肌肉結(jié)實(shí)，肋間隙及鎖骨上窩深淺適中。營(yíng)養(yǎng)中等：介于兩者之間營(yíng)養(yǎng)不良：皮膚黏膜干燥、彈性、降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無(wú)力，肋間隙、鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。定向力指一個(gè)人對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物以及自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。前者稱為對(duì)周圍環(huán)境的定向力，后者稱為自我定向力。是對(duì)外界刺激缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)，即使對(duì)自己有密切利害關(guān)系的事情也是如此?；颊邔?duì)周圍發(fā)生的事漠不關(guān)心、無(wú)動(dòng)于衷，面部表情呆板，內(nèi)心體驗(yàn)貧乏。淡漠定向力和自知力均障礙，不能與外界正常接觸，注意力渙散，常有豐富的錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，形象生動(dòng)逼真的錯(cuò)覺(jué)可引起恐懼、外逃或傷人行為，夜間加重。譫妄昏迷意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o(wú)意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。睡眠狀態(tài)延長(zhǎng)，呼喚或推動(dòng)患者可醒，能正確回答問(wèn)題，刺激消失再次入睡嗜睡格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分(GCS)睜眼反應(yīng)E

4語(yǔ)言反應(yīng)V

5運(yùn)動(dòng)反應(yīng)M

6自動(dòng)睜眼4回答正確5按吩咐運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛能定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次

3刺痛回縮4不能睜眼1只能發(fā)音2四肢屈曲3（去皮層狀態(tài)）不能發(fā)音1四肢強(qiáng)直2（去腦強(qiáng)直）不能運(yùn)動(dòng)

1什么是依從性？也稱順從性、順應(yīng)性,指病人按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為,習(xí)慣稱病人“合作”;反之則稱為非依從性。動(dòng)脈栓塞原因：栓子形成：（血栓、動(dòng)脈硬化斑塊、細(xì)菌性纖維素凝集物、空氣、腫瘤組織、異物（如彈片）、折斷的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、羊水和脂肪等）。臨床表現(xiàn)：早期癥狀為間歇性跛行、遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；疼痛可發(fā)生于下腰、臀、髂、大腿后側(cè)或小腿腓腸肌部位肢體慢性缺血時(shí)，皮膚萎縮變薄、發(fā)亮、骨質(zhì)疏松、肌萎縮、毛發(fā)脫落、趾甲增厚和變形。后期可出現(xiàn)靜息痛，皮膚溫度明顯減低、發(fā)紺，肢體遠(yuǎn)端壞疽和潰瘍。多發(fā)性硬化原因：是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的自身免疫病。臨床表現(xiàn)：肢體無(wú)力感覺(jué)異常評(píng)估方法

患者年齡、其原發(fā)病持續(xù)時(shí)間、治療效

果，詢問(wèn)日常飲食結(jié)構(gòu)、每日二便排泄情況1問(wèn)

觀察患者意識(shí)、皮膚情況，觀察二便控制情況2視

檢查患者皮膚彈性、潮濕情況、及肢體在平面上的移動(dòng)及活動(dòng)能力3查

分析討論患者的主要問(wèn)題及其NORTON分

值；并判斷壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性（低、中、高）4論結(jié)果判斷13分以下評(píng)分14-18評(píng)分19-23評(píng)分24-25，NORTON量表總分36分，最低9分，得分越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)越高提示有風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn)較高風(fēng)險(xiǎn)很高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使用NORTON評(píng)分的意義不只是給個(gè)評(píng)分記錄一下，而是行動(dòng)的號(hào)角根據(jù)評(píng)分采取針對(duì)性的預(yù)防措施才是目標(biāo)所在參考評(píng)分說(shuō)明認(rèn)真評(píng)分高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知諾頓壓瘡危險(xiǎn)因素表評(píng)分≤18分出現(xiàn)單項(xiàng)分值危險(xiǎn)因素評(píng)分1分年齡≥65歲的患者護(hù)士及時(shí)將壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知患者及其家屬/做好宣教/簽名量表的評(píng)估周期入院后2h內(nèi)進(jìn)行適合的評(píng)估對(duì)象根據(jù)量表要求進(jìn)行評(píng)估病情變化時(shí)評(píng)估

收治患者的一項(xiàng)常規(guī)護(hù)理操作

24-25分，每周三評(píng)估19-23分，每周三、六評(píng)估14-18分，每日評(píng)估

≤13分，每班評(píng)估臥床、癱瘓、大小便失禁、坐輪椅、手術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)不良、病危病重、意識(shí)不清等患者

病情加重或好轉(zhuǎn)時(shí)危險(xiǎn)評(píng)估的建議病例分析病例基本情況：男性，35歲，身高170cm,體重：85kg.診斷：右顳頂腦出血，左顳頂動(dòng)靜脈畸形既往史：癲癇病因：無(wú)明顯誘因突發(fā)抽搐倒地，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，口

吐白沫；左髖部皮膚擦傷，面積約2×3cm2查體：患者朦朧，偶有躁動(dòng)，胡言亂語(yǔ)；大小便失禁，

留置導(dǎo)尿管、右側(cè)肢體偏癱、肌力Ⅲ級(jí)，病理征

陽(yáng)性。病例分析NORTON評(píng)分分析：

年齡：

35歲皮膚：有擦傷身體狀況：一般精神狀況：朦朧、躁動(dòng)行走能力：臥床活動(dòng)能力：非常受限失禁情況：24小時(shí)內(nèi)發(fā)生大小便失禁，留置尿管基礎(chǔ)病變：肥胖依從性：差NORTON評(píng)分內(nèi)容1分2分3分4分年齡＞60歲30-60歲√10-30歲＜10歲皮膚情況有傷口、過(guò)敏性皮損√潮濕鱗屑、干燥一般身體狀況極差不好一般√好精神狀態(tài)昏迷譫妄√淡漠清楚行走能力臥床√坐輪椅別人幫助下行走可走動(dòng)活動(dòng)能力不能自主活動(dòng)非常受限√輕微受限行動(dòng)自如失禁情況大小便失禁經(jīng)常性尿失禁偶爾失禁√無(wú)基礎(chǔ)病變動(dòng)脈閉塞多發(fā)硬化、肥胖√抵抗力低下、發(fā)燒、糖尿病無(wú)依從性差√較差一般好NORTON評(píng)分總分17分提示較高風(fēng)險(xiǎn)，每日評(píng)估一次根據(jù)壓瘡護(hù)理指南給予相應(yīng)的護(hù)理

此病人采取的具體護(hù)理措施每日進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建立翻身卡，嚴(yán)格進(jìn)行兩小時(shí)翻身制度，右側(cè)臥位時(shí)注意保護(hù)

髖部破潰處并給予相應(yīng)的處理。翻身需多人協(xié)作，避免拖、拉、拽等行為發(fā)生。使用氣墊床、壓瘡墊等保護(hù)骶尾、足跟、髖部、肘部及約束部

位的皮膚，或遵醫(yī)囑使用壓瘡貼。定時(shí)給予會(huì)陰護(hù)理，觀察尿道口是否發(fā)生漏尿情況并給予處理。每天給予清潔皮膚，保持干燥，隨時(shí)更換床單被罩，避免潮濕

的刺激。注意觀察患者隱秘部位（腹股溝等皮膚皺褶處）。嚴(yán)格床旁交接班做好與患者家屬的溝通工作及宣教。