第28頁共28頁2023年醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案根據(jù)?___部《?___展開?“以病人為?人為中心，?提高醫(yī)療服?務質量為主?題”的醫(yī)院?管理__》?精神，結合?省衛(wèi)生廳《?綜合醫(yī)院評?審標準》要?求，特制定?儀隴縣第二?人民醫(yī)院醫(yī)?療質量持續(xù)?改進實施方?案。實施?方案一：依?法辦院、依?法行醫(yī)、規(guī)?范職業(yè)行為?依法辦院?，依法行醫(yī)?師珍重病人?生命、維護?病___益?的保障，也?是醫(yī)院維護?自身權益、?確保醫(yī)療安?全的需要。?醫(yī)院將繼續(xù)?加強全院義?務人員法律?法規(guī)教育，?學習《__?_執(zhí)業(yè)醫(yī)師?法》、《_?__護士管?理法》、《?___傳染?病防治法》?、《中華人?民共和__?_嬰保健法?》、《__?_獻血法》?、《醫(yī)院管?理評價指南?》、醫(yī)療事?故處理條例?》、《醫(yī)療?機構臨床用?血管理辦法?》、《消毒?管理辦法》?、《處方管?理辦法》、?《藥品管理?法》、《放?射性同位素?與射線裝置?保護條例》?等法律法規(guī)?，認真貫徹?執(zhí)行國家有?關醫(yī)院和醫(yī)?院人員執(zhí)業(yè)?、傳染病防?治、醫(yī)療技?術準入、處?方管理、放?射防護、消?毒隔離、合?理用藥等法?律法規(guī)，使?依法行醫(yī)成?為我院每位?義務人員的?自覺行為。?（一）每?年醫(yī)院將舉?辦二期衛(wèi)生?法律法規(guī)講?座。（二?）各科室要?___科內?義務人員每?月學習一次?衛(wèi)生法律法?規(guī)只是。?（三）義務?科、護理部?要督促檢查?《___執(zhí)?業(yè)醫(yī)師法》?《___護?士管理法》?的執(zhí)業(yè)規(guī)范?落實。（?四）相關科?室要督促《?___傳染?病防治法》?、《中華人?民共和__?_嬰保健法?》、《醫(yī)院?管理評價指?南》、《醫(yī)?院事故處理?條例》、《?醫(yī)療機構臨?床用血管理?辦法》、《?消毒管理辦?法》、《放?射性同位素?與射線裝置?保護條例》?等問衛(wèi)生法?律法規(guī)的落?實。（五?）義務科等?相關科室依?據(jù)衛(wèi)生法律?法規(guī)把好醫(yī)?療新技術準?入關。（?六）醫(yī)院每?年進行一次?衛(wèi)生法律法?規(guī)的考核。?實施方案二?：明確責任?、加強管理?、落實崗位?責任制醫(yī)?院崗位責任?制的落實，?師保證各項?醫(yī)療活動正?常運行的基?石?？剖沂?醫(yī)院的細胞?，是醫(yī)療管?理的出發(fā)點?和落腳點，?醫(yī)療服務質?量的提高、?醫(yī)療安全的?防范、醫(yī)療?任務的完成?、科學建設?和發(fā)展、人?才培養(yǎng)和管?理都有賴于?科室管理的?到位，有賴?于崗位責任?制的落實。?全院醫(yī)務人?員要清理思?路，明確責?任，認真工?作，完成任?務。（一?）醫(yī)務科、?護理部必須?每季度總結?、分析、匯?報醫(yī)療質量?和醫(yī)療安全?工作，醫(yī)院?領導每季度?要專題研究?醫(yī)療質量和?醫(yī)療安全工?作。（二?）進一步加?強科室主任?負責制的落?實和督導，?將科室各項?管理指標與?科主任的月?、年度考核?掛鉤。（?三）進一步?加強臨床科?室（包括醫(yī)?技科室）、?職能科室的?各級人員崗?位責任制的?落實和督導?，健全崗位?責任追究制?。（四）?健全并落實?醫(yī)院規(guī)章制?度和人員崗?位責任制度?，特別是醫(yī)?療質量、疑?難病例討論?制度、會診?制度、病例?書寫基本規(guī)?范與管理制?度、交接班?制度、技術?準入制度等?。實施方案?三：學習業(yè)?務、提高水?平、強化“?三基”訓練?醫(yī)學是一?門嚴肅的科?學，臨床工?作需要義務?人員具備廣?博的知識，?嫻熟的技術?及豐富的經?驗.醫(yī)院將?繼續(xù)抓好包?括進修生、?___在內?的全體醫(yī)護?人員“三基?”培訓，嚴?格執(zhí)行“三?嚴”標準，?部斷提高醫(yī)?務人員的業(yè)?務素質。?（一）進一?步開展基礎?知識、基本?理論、基本?技能的“三?基”培訓，?特別強調臨?床基本技能?的培訓，要?落實到每位?醫(yī)護工作者?；醫(yī)院將舉?辦四期“三?基”培訓講?座，全院醫(yī)?護人員全部?參加培訓。?（二）各?科室要結合?科室實際情?況，對每位?醫(yī)務工作者?進行“三基?”臨床技能?培訓，并_?__全體人?員每月一次?業(yè)務學習。?（三）相?關科室要定?期督導和檢?查各臨床、?醫(yī)技科室“?三基”訓練?的落實情況?。（四）?醫(yī)院將結合?突發(fā)公共事?件處理，制?定突發(fā)公共?事件處理預?案。（五?）相關科室?要督促落實?全體進修醫(yī)?師、進修護?士，___?的“三基”?訓練。（?六）醫(yī)務科?、護理部要?定期舉辦醫(yī)?療新理論、?新知識、新?技術的講座?（每季度醫(yī)?一次）實?施方案四：?防范疫情、?控制院感、?加強傳染病?的管理醫(yī)?院感染管理?及傳染病管?理師醫(yī)院管?理的重要組?成部分，醫(yī)?院將進一步?加強動態(tài)（?范本）監(jiān)控?、預防、控?制感染的發(fā)?生，達到最?大限度的提?升醫(yī)療質量?和醫(yī)療水品?，防治交叉?感染，提高?醫(yī)療服務的?安全性、及?時性和有效?性。（一?）相關科室?要___傳?染病防治的?法律、法規(guī)?、規(guī)章和技?術操作規(guī)范?的學習，堅?決落實醫(yī)院?感染管理和?傳染病管理?的各項規(guī)章?制度，有效?預防和控制?傳染病的傳?播和醫(yī)源性?感染；堅決?貫徹執(zhí)行_?__部《抗?菌藥物臨床?應用指導原?則》、《醫(yī)?療機構口腔?診療器械消?毒技術操作?規(guī)范》、《?內鏡清洗消?毒技術操作?規(guī)范》及《?醫(yī)務人員職?業(yè)暴露防護?工作指導原?則（試行）?》。（二?）相關科室?要認真學習?和掌握《消?毒管理辦法?》等法律和?文件，認真?貫徹和執(zhí)行?《醫(yī)院消毒?衛(wèi)生標準》?，建立健全?消毒管理_?__，規(guī)范?消毒、滅菌?、隔離與醫(yī)?療廢物管理?工作，有效?預防和控制?醫(yī)院感染。?（三）相?關科室每季?度對醫(yī)務人?員進行傳染?病防治知識?和技能的培?訓，定期督?查和考核科?室有關傳染?病防治的法?律法規(guī)學習?及業(yè)務培訓?情況，擬_?__全院醫(yī)?務人員進行?兩次《傳染?病防治法》?相關知識考?試。（四?）加強對醫(yī)?院感染控制?重點部門的?管理，包括?口腔科、手?術室、新生?兒病房、產?房、內窺鏡?室、臨床檢?驗部門和消?毒供應室等?，醫(yī)院感染?率要控制在?___%以?內，醫(yī)院感?染現(xiàn)患率要?控制在__?_%以內。?（五）發(fā)?現(xiàn)醫(yī)院感染?病例，必須?及時送病原?學檢驗及藥?敏實驗，查?找感染源、?感染途徑，?控制蔓延，?積極治療病?人，并及時?報告醫(yī)院感?染烤制控制?小組；認真?做好醫(yī)院每?住院傳染病?人的隔離，?做到隔離合?格率___?%。（六?）嚴格傳染?病疫情報告?工作，充分?應用網絡直?報，堅決杜?絕疫情漏報?情況，相關?科室定期檢?查傳染病疫?情報告工作?，落實醫(yī)院?感染的監(jiān)測?、診斷和報?告制度。?（七）全體?醫(yī)務人員必?須嚴格執(zhí)行?無菌技術操?作、消毒隔?離工作制度?及手衛(wèi)生規(guī)?范，確保手?消毒合格率?達到___?%，物體表?面合格率達?到___%?以上，滅菌?物品合格率?達到___?%。（八?）要嚴格按?照《醫(yī)療廢?棄物管理條?例》的規(guī)定?，設立專人?負責對醫(yī)療?垃圾的收集?和處理，對?醫(yī)療垃圾進?行分類、裝?袋、統(tǒng)一處?理，統(tǒng)一上?交制定部門?。（九）?確?？谇豢?器械清洗消?毒滅菌合格?率達到__?_%；依據(jù)?《內鏡清洗?消毒技術操?作規(guī)范》，?繼續(xù)加強內?鏡的清洗消?毒與滅菌管?理，確保消?毒滅菌率達?到___%?。實施方案?五：落實制?度、措施到?位、確保醫(yī)?療安全醫(yī)?務人員必須?緊繃醫(yī)療安?全這根弦，?牢固樹立“?安全第一，?防范為先”?的觀念，本?著對病人生?命高度負責?的精神做好?每一項診療?工作，構建?和諧的醫(yī)患?關系；采取?有效措施，?加強職業(yè)安?全的監(jiān)督管?理，保障各?級各類醫(yī)務?人員的職業(yè)?安全。（?一）相關科?室要___?開展全員醫(yī)?療服務的安?全教育，樹?立醫(yī)療安全?服務意識，?加強醫(yī)療服?務安全管理?，堅持“嚴?格要求、嚴?密___、?嚴謹作風”?，開展醫(yī)療?服務安全監(jiān)?督、評價、?改進工作，?并進一步完?善___應?急處理預案?。（二）?相關部門要?定期開展醫(yī)?療質量和醫(yī)?療服務安全?分析，發(fā)現(xiàn)?問題，及時?整改，努力?減少醫(yī)療安?全隱患；_?__制定重?大醫(yī)療過失?行為和醫(yī)療?事故防范預?案，及時報?告、分析、?處理重大醫(yī)?療過失行為?和醫(yī)療事故?；___制?定防范非醫(yī)?療因素引起?的意外傷害?事件的措施?及保護醫(yī)務?人員職業(yè)安?全的措施。?（三）建?立和完善醫(yī)?療溝通制度?，主動加強?與病人的交?流，構建和?諧醫(yī)患關系?；建立和完?善醫(yī)療糾紛?投訴處理制?度，公布投?訴電話，做?到熱情接待?、耐心解釋?、及時受理?，處理投訴?，發(fā)現(xiàn)問題?、堅決整改?。（四）?要確保醫(yī)療?設備、設施?處于正常的?和安全的待?運狀態(tài)，以?確保病人的?搶救治療和?診斷，要建?立和完善各?項醫(yī)療設備?、設施的保?養(yǎng)和維修制?度，保證_?__小時都?能提供維修?服務。（?五）要確保?設備、設施?安全運轉，?防止漏電、?漏氣、漏水?等情況的發(fā)?生；要確保?雙路供電系?統(tǒng)運轉正常?和自備發(fā)電?配送能力，?保證手術室?、產房、監(jiān)?護病房、急?診科、數(shù)學?科等重點部?門的用電需?要；要確保?消防通道暢?通，無障礙?，消防設備?齊全，標志?醒目，專人?管理，設有?消防預警系?統(tǒng)，有火災?事故的應急?預案并定期?演練。（?六）遵照運?用醫(yī)用放射?性物質、_?__試劑等?危險物品的?安全管理制?度，建立并?完善處理放?射事故等意?外事件的預?案；加強對?放射科、檢?驗科、氧氣?、危險品倉?庫、配電室?、壓力容器?等重要部門?的安全管理?；嚴格依據(jù)?醫(yī)療廢物及?污水處理有?關規(guī)定執(zhí)行?，確保污水?排放達標率?___%。?（七）嚴?格執(zhí)行國家?有關勞動保?護的法律法?規(guī)，制定職?工在醫(yī)療過?程中遭受感?染（含化學?、放射以及?銳器損傷等?各類損傷）?后的處理程?序與整改措?施，并貫徹?落實；早期?對職工進行?勞動保__?_律法規(guī)的?宣傳教育并?進行相應的?考核，定期?為職工進行?體檢并建立?職工健康檔?案。實施?方案六：嚴?格管理、規(guī)?范程流、確?保醫(yī)療質量?管理持續(xù)改?進醫(yī)療質?量管理是醫(yī)?院管理的核?心內容和永?恒的主題，?是須不斷完?善、持續(xù)改?進的過程。?醫(yī)院必須建?立全醫(yī)療治?療管理體系?，切實落實?規(guī)章制度0?，嚴格執(zhí)行?技術操作規(guī)?范、常規(guī)和?標準，加強?基礎醫(yī)療質?量、環(huán)節(jié)醫(yī)?療質量和終?末醫(yī)療質量?管理，并建?立和完善可?追溯制度、?監(jiān)督評價和?持續(xù)改進機?制，提高醫(yī)?療服務能力?，為病人提?供優(yōu)質、安?全的醫(yī)療服?務，提高醫(yī)?院核心競爭?力。（一?）健全醫(yī)院?醫(yī)療質量管?理體系，醫(yī)?院質量管理?職能部門（?醫(yī)務科、護?理部、醫(yī)院?感染控制委?員會、病案?信息統(tǒng)計室?等相關職能?科室）應參?照___部?《醫(yī)院管理?評價指南》?制定我院新?的醫(yī)療質量?管理、考核?和評價體系?，督促、指?導、檢查、?考核、評價?、各項醫(yī)療?質量管理工?作落實；和?臨床科室（?包括醫(yī)技科?室和病房）?要成立以科?室主任和護?士長為核心?的醫(yī)療質量?管理小組，?配合科主任?負責制，落?實醫(yī)療質量?管理工作；?醫(yī)院設有醫(yī)?療學術委員?會、醫(yī)院質?量管理委員?會、藥事管?理委員會、?輸血管理委?員會，以進?一步加強醫(yī)?院醫(yī)療質量?管理；醫(yī)院?將建立醫(yī)院?質量管理體?系的各級責?任制和責任?追究制。?（二）實施?全程醫(yī)療質?量管理與持?續(xù)改進1?、認真執(zhí)行?醫(yī)療質量和?醫(yī)療安全的?核心制度；?相關部門切?實落實和督?查首診負責?制度、三級?醫(yī)師查房制?度、疑難病?例討論制度?、會診制度?、危重病人?搶救制度、?病例書寫基?本規(guī)范與管?理制度、交?接班制度、?臨床用血審?核等醫(yī)療制?度，在全程?醫(yī)療質量管?理制度、交?接班制度、?臨床用血審?核等醫(yī)療制?度，在全程?醫(yī)療質量管?理中及時發(fā)?現(xiàn)醫(yī)療質量?和醫(yī)療安全?隱患并進行?動態(tài)（范本?）監(jiān)控。?2、特別警?惕“三個重?點”的醫(yī)療?安全防范，?重點醫(yī)療床?所如急診室?、監(jiān)護室、?產科病房、?新生兒病房?、治療觀察?室等，醫(yī)院?將采取督導?檢查、落實?制度等多種?方式保障重?點場所、重?點環(huán)節(jié)和重?點病人群醫(yī)?療質量安全?。（三）?切實加強醫(yī)?療技術規(guī)范?管理1、?完善醫(yī)療技?術準入、應?用、監(jiān)督、?評價制度，?并完善醫(yī)療?技術以外處?置預案和醫(yī)?療技術風險?預警機制，?定期檢查、?督導及落實?。堅決杜絕?未經批準、?或安全性和?有效性未經?臨床實踐證?明的醫(yī)療技?術在我院應?用。2、?相關部門嚴?格審核與新?開展的醫(yī)療?技術或項目?相適應的技?術力量、設?備與設施，?實施確保病?人安全的方?案，并建立?相應的管理?制度，對新?開展的醫(yī)療?技術的安全?、質量、療?效費用等情?況進行全程?追蹤管理和?評價。3?、新開展的?醫(yī)療技術，?必須符合倫?理道德規(guī)范?，充分尊重?病人的知情?權和選擇權?，特別注意?病人的安全?保護。2023年醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案（二）為?了強化醫(yī)療?衛(wèi)生工作的?質量意識和?服務意識，?堅持以病人?為中心，提?高服務質量?，規(guī)范醫(yī)療?行為，增加?社會信任度?，減輕病人?經濟負擔和?就醫(yī)安全感?，根據(jù)《_?__執(zhí)業(yè)醫(yī)?師法》、《?___護士?管理辦法》?、《醫(yī)療機?構管理條例?》以及衛(wèi)生?廳有關文件?精神，特制?定我院醫(yī)療?質量持續(xù)改?進方案。?一、醫(yī)療質?量管理目標?及對象（?一）管理目?標：醫(yī)院?科室醫(yī)療質?量___管?理、診療技?術規(guī)范、醫(yī)?院感染、合?理用藥、急?診急救、臨?床用血質量?和安全、護?理質量、單?病種質量管?理。逐步推?行全面質量?管理，建立?任務明確的?職責權限并?相互制約，?協(xié)調與促進?質量保證體?系，使醫(yī)院?的醫(yī)療質量?管理工作達?到法制化、?標準化、設?施規(guī)范化，?努力提高工?作質量及效?率。通過科?學的質量管?理，建立正?常、嚴謹?shù)?工作秩序，?確保醫(yī)療質?量與安全，?杜絕醫(yī)療事?故的發(fā)生，?促進醫(yī)院醫(yī)?療技術、管?理水平不斷?發(fā)展。（?二）管理對?象：1、?臨床科室：?大內科、?外護科2?、醫(yī)技科室?：功能科?、放射科、?檢驗科、病?理科。二?、醫(yī)療質量?工作計劃?（一）健全?醫(yī)院醫(yī)療質?量管理網絡?：為了達?到醫(yī)院醫(yī)療?質量管理的?全員參與、?全部門控制?、全過程控?制，建立完?善的醫(yī)療質?量管理體系?。1、醫(yī)?療質量管理?委員會2?、病案管理?委員會3?、醫(yī)療質量?督導組4?、科室質控?小組（二?）加強全員?質量意識?1、所有新?進院人員（?新調入和新?分配人員）?進行崗前培?訓時，培訓?內容應包含?有關醫(yī)療質?量管理的內?容。2、?各科質控醫(yī)?師學習有關?醫(yī)療質量管?理指標、方?法，以加強?各科的醫(yī)療?質量管理力?量。3、?制訂各項規(guī)?章制度的落?實等方面的?獎懲細則，?使全體職工?了解醫(yī)院管?理，參與醫(yī)?院管理。相?關職能科室?以此為依據(jù)?對各科室進?行獎懲。?（三）醫(yī)療?質量管理流?程1、個?人目標質量?管理。職工?根據(jù)國家相?關的法律法?規(guī)、醫(yī)院的?各項規(guī)章制?度和員工手?冊的要求進?行自我管理?。2、基?層質量管理?。由科室主?任、護士長?和科秘書等?組成質控組?，負責本科?的質量管理?。3、中?層質量管理?。由相應的?職能科室分?工合作進行?。其中護理?部負責護理?系列的質量?管理；院感?科負責有關?院內感染和?合理使用抗?生素方面的?管理；門診?部負責門診?各診室的醫(yī)?療質量的具?體管理；藥?劑科負責處?方質量及協(xié)?同院感科進?行抗生素管?理；醫(yī)務處?負責全院各?臨床科室的?環(huán)節(jié)質量管?理及終末質?量管理。?4、高層質?量管理。由?醫(yī)院領導對?醫(yī)院的醫(yī)療?質量管理進?行決策，提?高醫(yī)院的基?礎質量水準?。三、監(jiān)?測指標及主?要措施（?一）臨床科?室：1、?要求各臨床?科室成立以?科主任、護?士長等組成?的醫(yī)療質量?管理小組，?根據(jù)醫(yī)院的?質量管理?計劃、方案?、醫(yī)療指標?制訂本科室?的質量管理?計劃方案及?完成計劃的?措施，每月?對本科室的?病歷質量、?醫(yī)療工作質?量、醫(yī)療指?標完成情況?，質量教育?情況進行自?查、自評，?每季進行一?次小結，找?出存在問題?，提出改進?措施。建立?本?？圃\療?技術常規(guī)和?特殊治療操?作規(guī)范。（?范本）（范?本）嚴格執(zhí)?行各種醫(yī)療?工作規(guī)章制?度，要求各?科年青醫(yī)師?基礎質量“?三基”考核?合格率在_?__%，年?終有質量管?理總結。?2、全院臨?床科室總醫(yī)?療指標。根?據(jù)各科前三?年實際完成?的指標數(shù)為?依據(jù)，制定?各科各項醫(yī)?療指標。在?抓好服務質?量與醫(yī)療質?量的同時，?有效的縮短?平均住院日?，院總出院?病人平均住?院日為≤_?__天，病?床周轉次數(shù)?為___天?/年，治愈?好轉率為≥?___%，?院總藥占比?控制在__?_%以內，?其余指標繼?續(xù)達到三甲?醫(yī)院標準，?病床使用率?≥___%?（重點?？?≥___%?）；手術前?后診斷符合?率≥___?%，臨床診?斷符合率≥?___%；?甲級病案率?≥___%?，無丙級病?歷，危重病?人搶救成功?率≥___?%；院內感?染率≤__?_%，出入?院診斷符合?率≥___?%，無菌手?術切口感染?率≤___?%；住院產?婦死亡率≤?___%。?3、住院?病歷質量由?科室、醫(yī)院?醫(yī)療質量管?理督導組、?醫(yī)院病案管?理委員會三?級質量監(jiān)控?網絡進行管?理，嚴格按?照___部?、衛(wèi)生廳《?病歷書寫基?本規(guī)范》進?行書寫，嚴?格執(zhí)行三級?查房制度，?提高病歷質?量，出院病?歷由質控醫(yī)?師、科主任?進行初評，?在達到甲級?病歷標準后?送病案室，?再由病案科?質控醫(yī)師定?期抽查進行?終末評分、?評比，對病?歷存在的問?題及時反饋?到各科室，?要求各科的?甲級病案率?≥___%?，無丙級病?歷。醫(yī)院醫(yī)?療質量督導?小組、病案?委員會也定?期抽查部分?病歷，對存?在問題提出?改進意見。?凡出現(xiàn)乙級?病歷___?份扣責任人?（責任人由?科室質控小?組認定）_?__元，丙?級病歷__?_份扣__?_元，丟失?病歷___?份扣___?元，并在月?度考核中扣?相應的質控?分。4、?門診處方由?藥劑科及門?診部進行二?級質量管理?，首先在發(fā)?藥窗口進行?把關，對不?合格的門診?處方指出其?錯誤之處并?退回修改，?同時進行登?記，定期反?饋到醫(yī)務處?；門診部每?周對門診處?方檢查一次?；藥劑科每?月抽查部分?處方，對其?進行分析，?將存在的問?題公布于《?藥訊》中，?問題處方要?公示、點評?，以提醒臨?床醫(yī)師注意?；醫(yī)務處每?月進行檢查?評分，將處?方存在的問?題反饋給個?人并與科室?質控分掛鉤?。5、門?診病歷由門?診部進行管?理，每周由?門診部對門?診病歷進行?監(jiān)督、檢查?，門診部每?月對所查門?診病歷進行?質控評分，?反饋給醫(yī)務?處進行獎懲?。6、鼓?勵各科開展?新技術，新?科研項目，?年終由專家?委員會對各?科室開展的?新技術、新?科研項目進?行評比，評?出一、?二、三等獎?，給予獎勵?。同時建立?新技術、新?項目開展的?準入、審批?制度，按制?度要求做為?質控標準，?使我院的醫(yī)?療工作有序?進行。（?二）醫(yī)技科?室：各醫(yī)?技科室根據(jù)?醫(yī)院的質量?管理計劃方?案，制定本?科室的質量?管理計劃、?方案及完成?計劃的措施?，制定本科?室的工作制?度。每月對?本科的質量?進行檢查、?自評，每季?進行一次小?結，找出存?在問題，提?出改進措施?，醫(yī)技人員?“三基”考?核合格率要?求___%?，年終有質?量管理總結?。有合理的??？萍夹g操?作規(guī)程，大?型設備檢查?陽性率達標?，有大型檢?查、特殊治?療的應用及?操作規(guī)范。?（范本）（?范本）1?、檢驗科：?（1）細?菌培養(yǎng)，藥?敏試驗參加?全國質控，?有質控措施?和記錄，細?菌室間質評?全___定?正確率≥_?__%。?（2）臨床?化學室間質?評回報全年?平均及格（?vis＜1?20），有?室間質控成?績通報及質?控圖。（?3）血液學?室的質評全?年平均及格?（改良偏離?指數(shù)di≤?2）。（?4）免疫室?間質評全年?平均及格。?（5）臨?床輸血履行?審批手續(xù)，?資料（用血?申請單等）?妥善保管；?交叉配血方?法正確，血?型交叉配血?符合率__?_%，有交?叉配血登記?本；有輸血?安全措施，?建立輸血反?應及輸血感?染疾病的?登記報告和?調查處理制?度；有輸血?前檢查和核?對制度，有?原始材料。?（6）三?甲醫(yī)院要求?的必備項目?計劃達標，?有試驗室質?量保證措施?，有檢查登?記本。3?、功能科：?（1）資?料分類編號?保存，有嚴?格的管理制?度。（2?）心電圖診?斷與臨床診?斷符合率≥?___%。?（3）b?超診斷與臨?床診斷符合?率≥___?%。（4?）診斷報告?書寫規(guī)范、?項目完整、?診斷明確、?數(shù)據(jù)準確、?字跡清晰無?錯字。（?5）全面開?展三甲醫(yī)院?必備項目。?4、放射?科：（1?）大型__?_光機檢查?陽性率≥_?__%。?（2）ct?檢查陽性率?≥___%?，并有記錄?。（3）?借出___?片按期回收?，回收率_?__%。?（4）診斷?報告書寫規(guī)?范、項目完?整、診斷明?確、數(shù)據(jù)準?確、字跡清?晰無錯字。?（5）放?射科技術必?備項目計劃?達標。4?、病理科：?（1）病?理切片分類?編號保存，?有嚴格的管?理制度。?（2）快速?病理切片按?規(guī)范要求及?時限進行。?（3）常?規(guī)病理診斷?報告書寫規(guī)?范、項目完?整、診斷明?確、數(shù)據(jù)準?確、字跡清?晰無錯字。?（4）全?面開展三甲?醫(yī)院必備項?目。四、?綜合考評及?獎懲根據(jù)?每月的綜合?質量考核結?果，每次將?醫(yī)療質量信?息及時反饋?到各個科室?，并互動追?蹤，不斷提?高醫(yī)療質量?水準。以醫(yī)?院績效考核?方案為依據(jù)?，對職工進?行經濟、行?政獎勵和處?罰。2023年醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案（三）醫(yī)療?質量管理及?持續(xù)改進方?案（試行）?醫(yī)療質量?是醫(yī)院發(fā)展?之本，為進?一步強化醫(yī)?療服務監(jiān)管?制度建設，?不斷提高醫(yī)?療質量，保?障醫(yī)療安全?，促進醫(yī)患?和諧，結合?我院實際，?特修訂完善?醫(yī)療質量管?理及持續(xù)改?進方案。?醫(yī)療質量管?理方案一?、指導思想?（一）、?實行全面質?量管理和全?程質量控制?。建立從患?者就醫(yī)到離?院，包括門?診醫(yī)療、病?房醫(yī)療活動?的全程質量?控制流程和?全程質量管?理體系。明?確管控內容?并將其納入?醫(yī)療管理部?門的日常工?作，實施動?態(tài)（范本）?監(jiān)控，保證?質控措施的?落實及持續(xù)?改進。（?二）、以規(guī)?章制度和醫(yī)?療常規(guī)為依?據(jù)，并不斷?修訂完善。?（三）、?強化各種醫(yī)?療技術把關?制度，如三?級醫(yī)師負責?制度、會診?制度和病例?討論制度等?，將醫(yī)務人?員個人醫(yī)療?行為最大限?度地引導到?正確的診療?方案中。?（四）、質?量控制部門?有計劃、有?針對性地進?行干預，對?多因素影響?或多項診療?活動協(xié)同作?用的質量問?題，進行專?門調研，并?制定全面的?干預措施。?二、管理?體系（一?）醫(yī)療質量?與安全管理?委員會主?任委員：院?長副主任?委員：副院?長委員：?醫(yī)療質量與?安全管理委?員會的職責?：（1）?、教育各級?醫(yī)務人員樹?立全心全意?為患者服務?的思想，改?進醫(yī)療作風?，改善服務?態(tài)度，增強?質量意識，?保證醫(yī)療安?全，嚴防差?錯事故。?（2）、審?校醫(yī)院內醫(yī)?療、護理方?面的規(guī)章制?度，并制定?各項質量評?審要求和獎?懲制度。?（3）、掌?握各科室診?斷、治療、?護理等醫(yī)療?質量情況.?及時制定措?施，不斷提?高醫(yī)療護理?質量。（?4）、對重?大醫(yī)療、護?理質量問題?進行鑒定，?對醫(yī)療護理?質量中存在?的問題，提?出整改要求?。（5）?、對院內有?關醫(yī)療管理?的體制變動?，質量標準?的修定進行?討論，提出?建議，提交?院長辦公會?審議。（?二）質量管?理小組1?.科室醫(yī)療?質控小組組?長：科室?主任副組?長：科室護?士長成?員：各科室?成員科室醫(yī)?療質控小組?職責：（?1）、結合?本專業(yè)特點?及發(fā)展趨勢?，制定及修?訂本科室疾?病診療常規(guī)?、藥物使用?規(guī)范并__?_實施，責?任落實到個?人。（2?）、定期_?__各級人?員學習醫(yī)療?、護理常規(guī)?，強化質量?意識。（?3）參加醫(yī)?療質控辦公?室的會議，?反映問題。?收集與本科?室有關的問?題，提出整?改措施。?（三）醫(yī)務?人員自我管?理在醫(yī)療?活動過程中?，醫(yī)務人員?的個人行為?具有較大的?獨立性，其?個人素質、?醫(yī)療技術水?平對醫(yī)療質?量影響較大?，是質量不?穩(wěn)定的主要?因素，是質?量控制的基?本點。在質?控過程中，?特別要強調?醫(yī)師負責制?度、會診制?度和病例討?論等把關制?度，確保醫(yī)?療質量控制?的正確實施?。2023年醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案（四）一、?成立___?機構醫(yī)療?質量持續(xù)改?進計劃領導?小組組長?：院長副?組長：副院?長成員。?各職能科室?負責人及臨?床科室主任?、護士長。?二、需要?改進的內容?均按二級?等級醫(yī)院的?要求執(zhí)行。?（一）醫(yī)?療制度、醫(yī)?療技術責?任科室：醫(yī)?務科、護理?部；責任人?：各科室負?責人1.?重點抓好醫(yī)?療核心制度?的落實。首?診負責制度?、三級醫(yī)師?查房制度、?疑難危重病?例討論制度?、會診制度?、危重患者?搶救制度、?分級護理制?度、死亡病?例討論制度?、交接班制?度、病歷書?寫基本規(guī)范?與管理制度?、查對制度?、抗菌藥物?分級管理制?度、手術安?全核對制度?、知情同意?談話制度等?。2.加?強醫(yī)療質量?關鍵環(huán)節(jié)、?重點部門和?重要崗位的?管理。3?.加強全員?質量和安全?教育，牢固?樹立質量和?安全意識，?提高全員質?量管理與改?進的意識和?參與能力，?嚴格執(zhí)行醫(yī)?療技術操作?規(guī)范和常規(guī)?。4.加?強全員培訓?，醫(yī)務人員?“基礎理論?、基本知識?、基本技能?”必須人人?達標。5?.完善技術?準入制度，?做好新技術?審核準備和?申請工作。?（二）病?歷書寫責?任人：各科?科主任1?.《___?市病歷書寫?規(guī)范》的再?學習和再領?會，___?部《病歷書?寫基本規(guī)范?》的講解和?學習；2?.病歷書寫?中的及時性?和完整性，?字跡的清楚?性；3.?體檢的全面?性和準確性?；4.上?級醫(yī)生查房?的及時性和?記錄內容的?規(guī)范性；?5.日常病?程記錄的及?時性和完整?性（包括上?級醫(yī)生的醫(yī)?療指示，疑?難危重病人?的討論記錄?，危重搶救?病人的搶救?記錄，重要?化驗、特殊?檢查和病理?結果的記錄?和分析，會?診記錄、死?亡記錄和死?亡討論記錄?等）；6?.治療知情?同意記錄的?規(guī)范性（包?括住院病人?___小時?內知情同意?談話記錄，?特殊檢查、?治療的知情?同意談話記?錄，手術治?療前知情同?意書的談話?內容，麻醉?（范本）知?情同意談話?記錄，醫(yī)保?患者自費＜?特殊＞藥品?和器械知情?同意談話記?錄等）。?7.治療的?合理性（特?別是抗菌素?的使用、更?改、停用有?無記錄和藥?物的不良反?應有無報告?和記錄，手?術治療期間?藥物的使用?是否合理，?處方〈包括?精神、麻醉?（范本）處?方〉的合格?率等）。?8.醫(yī)保病?___療和?審批是否按?照醫(yī)院有關?規(guī)定執(zhí)行，?轉院手續(xù)是?否按有關規(guī)?定程序執(zhí)行?。9.歸?檔病歷是否?及時上交，?項目是否完?整。10?.醫(yī)技科室?對病人的檢?查時效、報?告的準確性?、隨訪情況?。三、改?進措施1?.嚴格遵守?醫(yī)療衛(wèi)生管?理的法律、?法規(guī)、規(guī)章?、診療操作?規(guī)范和常規(guī)?，加強對臨?床和醫(yī)技科?室的質量管?理、檢查、?評價、監(jiān)督?。2.醫(yī)?院實施全程?質量管理，?重視基礎質?量，加強環(huán)?節(jié)質量，保?證終末質量?。樹立全員?質量和安全?意識，加強?醫(yī)療質量的?關鍵環(huán)節(jié)、?重點部門和?重點崗位的?管理和監(jiān)督?。關鍵環(huán)節(jié)?包括疑難危?重搶救病人?、及重大手?術病人的管?理，嚴重藥?物不良反應?的管理，病?歷書寫中的?及時性和完?整性的管理?，治療知情?同意記錄的?規(guī)范性的管?理，醫(yī)院感?染的管理，?治療的合理?性等；重點?部門〈崗位?〉包括急診?科、手術室?。3.認?真執(zhí)行醫(yī)療?質量和醫(yī)療?安全的核心?制度，建立?病歷環(huán)節(jié)質?量的監(jiān)控、?評價、反饋?，每周由科?室質控小組?對科室進行?檢查，每月?由醫(yī)務科、?護理部進行?一次全面的?檢查，檢查?處理情況及?時進行通報?。4.醫(yī)?務科、護理?部定期__?_有關人員?進行“三基?”考試，不?定期___?技能操作考?核。5.?各科室要加?強《病歷書?寫規(guī)范》和?《醫(yī)療事故?處理條例》?的學習和領?會?？浦魅?為科室醫(yī)療?質量第一責?任人，并確?定___至?___名病?歷質控員，?負責對科室?病歷作出質?量自查、評?價，每周抽?查，每月全?面檢查評估?。每月__?_號前將前?一個月自查?結果匯總上?交醫(yī)務科。?6.在調?解重大醫(yī)療?投訴、糾紛?過程中，要?求當事科室?的科主任、?護士長或當?事人參加。?四、檢查?和獎罰1?.每月一次?科室質控小?組對科室工?作進行檢查?。檢查結果?由科室質量?管理小組進?行一次全面?的評價、分?析匯總，上?報醫(yī)務科，?醫(yī)務科對科?室改進情況?進行分析、?總結，提出?改進計劃及?進一步實施?檢查質控。?2.每月?的歸檔抽查?病歷由醫(yī)院?各科室的病?歷質控員進?行交叉檢查?評分。醫(yī)務?科對各科歸?檔病歷進行?定期抽查復?核，住院_?__天以上?病歷必查。?3.每月?由院長主持?，召開質量?控制及醫(yī)療?安全等內容?的會議。醫(yī)?院醫(yī)療質量?管理小組要?聽取基層醫(yī)?務人員對醫(yī)?療質量檢查?的意見和建?議。4.?建立院科溝?通機制。對?工作中存在?的問題及處?罰意見，醫(yī)?務科、護理?部要同相關?科室的科主?任、護士長?和責任人溝?通交流；重?大問題可由?業(yè)務院長或?院長直接溝?通交流。?丹東市公安?醫(yī)院__?_1.20?第四篇：?針灸科醫(yī)療?質量持續(xù)改?進實施方案?針灸科醫(yī)療?質量持續(xù)改?進實施方案?根據(jù)等級?醫(yī)院評審考?核細則、醫(yī)?療質量持續(xù)?改進實施方?案考核細則?、我院成本?核算方案的?相關要求，?制定我科醫(yī)?療質量持續(xù)?改進實施方?案。一、?建立、完善?各項工作?（一）各種?登記本建立?1.疑難?、死亡病例?，討論、報?告登記本?由主管醫(yī)師?提出進行討?論、并記錄?在病程記錄?以及登記本?中，對死亡?病例要進行?包括___?、詳細住址?、家屬電話?等進行登記?。2.學?習、培訓登?記本（培訓?資料）由?科室主任（?李紅燦、趙?紹生）、護?士長安排進?行培訓學習?，每月至少?___次。?3.輸血?登記本出?現(xiàn)輸血病人?，由負責輸?血的值班護?士進行登記?。4.臨?床路徑、方?案實施登記?本進入路?徑、方案的?患者信息，?在患者出院?后，由主管?醫(yī)師進行登?記。5.?回訪病人登?記本主管?醫(yī)師在患者?出院___?月內進行回?訪登記，以?電話的形式?進行，每人?達到___?%的回訪率?，主要為進?入路徑的患?者、易病情?復發(fā)的患者?。6.危?急值登記、?報告本值?班醫(yī)師在接?到報告后，?進行登記，?報告上級醫(yī)?師、復查、?治療或轉院?工作。7?.萬元以上?設備使用、?維護登記本?值班醫(yī)師?每天進行設?備使用、維?護管理登記?。8.病?歷質控登記?本質控醫(yī)?師（賈明娟?）每月對在?架病案、出?院病案進行?質控，提出?整改意見。?9.醫(yī)療?質量持續(xù)改?進綜合質量?控制登記本?科主任（?李紅燦）每?月對科室醫(yī)?療質量進行?綜合控制，?提出整改措?施。10?.論文登記?本科主任?（趙紹生）?根據(jù)重點專?科建設要求?，積極__?_科室職工?書寫進入路?徑、方案等?方面的論文?，每年發(fā)表?___篇以?上。對發(fā)表?文章者，給?予___元?/篇獎勵。?11.外?派、下鄉(xiāng)、?出診登記本?副主任（?賈明娟）對?醫(yī)院、科室?外派人員進?行登記，便?于發(fā)放補助?。12.?醫(yī)療差錯、?事故登記本?科室醫(yī)護?人員在診治?患者時，出?現(xiàn)醫(yī)療差錯?、事故時，?及時向科主?任、護士長?（趙紹生、?___芳）?進行報告，?及時預防事?態(tài)的擴大，?對出現(xiàn)差錯?、事故情況?進行登記、?報告，對出?現(xiàn)而不登記?、報告者進?行___元?/次處罰。?13.傳?染病報告、?登記本由?首診醫(yī)師、?或接班醫(yī)師?，在收到報?告單后進行?及時登記、?報告。1?4、保障科?室人員聯(lián)系?通暢，更好?地服務患者?，建立科室?___群，?每位科室人?員發(fā)放通訊?費___元?/月，科室?人員執(zhí)行_?__小時處?于開機狀態(tài)?。二、加?強重點專科?建設根據(jù)?重點?？平?設要求，完?善各項工作?，爭取在_?__年底，?完成驗收工?作。此項工?作由趙紹生?主任負責，?科室全體人?員協(xié)助。?___年_?__月__?_日第五?篇。醫(yī)療質?量管理與持?續(xù)改進實施?方案醫(yī)療質?量管理是醫(yī)?療管理的核?心，為切實?加強內涵建?設，提高醫(yī)?院規(guī)范化、?科學化管理?的服務水平?，確保醫(yī)療?質量與安全?管理，根據(jù)?《二級中醫(yī)?院評審標準?及實施細則?》及有關規(guī)?定的要求，?結合醫(yī)院實?際，特制定?本方案。?一、基本概?念（一）?醫(yī)療質量?醫(yī)療質量。?指在現(xiàn)有醫(yī)?療技術水平?及能力、條?件下，醫(yī)療?機構及其醫(yī)?務人員在臨?床診斷及治?療過程中，?按照職業(yè)道?德及診療規(guī)?范要求，給?予患者醫(yī)療?照顧的程度?。醫(yī)療質?量控制包括?醫(yī)療指標、?規(guī)章制度、?病歷書寫質?量、培訓與?考核、醫(yī)患?溝通及知情?告知、醫(yī)療?安全和醫(yī)療?風險監(jiān)控六?個部分。?（二）質量?管理1.基?礎質量是?由符合質量?要求，滿足?醫(yī)療工作需?求的各要素?構成，是醫(yī)?療服務的基?礎。其要素?包括：人員?、技術、物?資、時間、?制度等。?2.環(huán)節(jié)質?量指醫(yī)療?全過程中的?各個環(huán)節(jié)，?又稱過程質?量。包括。?重點部門（?急診科、口?腔科、檢驗?科、消毒供?應室、醫(yī)務?部門、護理?部門、院感?管理部門）?、重要崗位?（急救、發(fā)?藥、門診）?和關鍵環(huán)節(jié)?（交接班、?夜班、節(jié)假?日、急危重?、特檢特治?、急會診）?。3.終?末質量：指?醫(yī)療質量管?理的最終結?果，主要以?數(shù)據(jù)（即診?斷質量、治?療質量、工?作效率、醫(yī)?院感染等指?標）為依據(jù)?綜合評價醫(yī)?療終末效果?的優(yōu)劣，是?評價質量的?主要內容。?主要統(tǒng)計指?標包括：中?醫(yī)疾病診斷?準確率、入?院證候診斷?準確率、入?出院疾病診?斷準符合率?、辨證論治?優(yōu)良率、治?愈好轉率、?入院三日確?診率、危重?病人搶救成?功率、甲級?病歷率、門?診處方書寫?合格率、醫(yī)?療事故發(fā)生?數(shù)、手術前?后診斷符合?率、臨床主?要診斷、病?理診斷符合?率、無菌手?術切口甲級?愈合率、無?菌手術切口?感染率、病?床使用率、?平均住院日?、擇期手術?患者術前平?均住院日、?重大醫(yī)療過?失行為和醫(yī)?療事故報告?率、院內急?會診到位時?間、法定傳?染病報告率?、急救物品?完好率、急?診留觀時間?等___項?。二、基?本原則（?一）以患者?為中心、質?量第一（?二）全面質?量管理和全?程質量控制?（三）標?準化（以規(guī)?章制度和醫(yī)?療常規(guī)為依?據(jù)）（四?）數(shù)據(jù)化?三、醫(yī)療質?量管理控制?體系（一?）三級質控?實行醫(yī)院?—職能部門?—科室三級?質量管理：?第一級。?科室質控，?主要由科室?質控小組完?成，質控內?容主要是基?礎質量、環(huán)?節(jié)質量進行?自我監(jiān)控。?第二級。?職能部門，?主要由醫(yī)務?科、質控辦?、病案室、?護理部、院?感科、藥學?部、設備科?等相關職能?部門，對制?度落實、安?全管理進行?監(jiān)管，對重?點環(huán)節(jié)進行?監(jiān)督檢查。?第三級。?醫(yī)院，主要?由醫(yī)院質量?與安全管理?委員會及其?下屬的相關?委員會每半?年對相關統(tǒng)?計數(shù)據(jù)進行?分析、總結?，即召集相?關會議進行?終末質控。?（二）各?級部門職責?（要點）1?.醫(yī)療質量?與安全管理?委員會負?責制定計劃?、方案，進?行分析、總?結。2.?相關職能部?門負責計?劃、方案的?督促落實、?監(jiān)督管理，?重點進行環(huán)?節(jié)質控。?3.科室醫(yī)?療質量與安?全管理控制?小組科室?是醫(yī)院質量?與安全管理?體系的重要?組成部分，?科主任是科?室質量與安?全管理的第?一責任人。?科室質控?小組職責中?最主要的有?：1）每?年度科室要?制訂年度醫(yī)?療質量控制?計劃。2）?本科室醫(yī)療?質量管理與?持續(xù)改進實?施方案。3?）本科室醫(yī)?療質量控制?指標。4?）科室擬開?展的中醫(yī)特?色診療項目?運行。5?）對科室質?量與安全管?理進行定期?檢查，總結?分析，提出?整改措施并?督促落實。?6）運用質?量管理方法?，持續(xù)質量?改進。具體?要求如下：?①自查運行?病歷②檢?查人員。科?主任、質控?醫(yī)師。③?檢查表。采?用醫(yī)務科下?發(fā)的《運行?病歷質量檢?查標準》和?《終末病歷?質量檢查標?準》，根據(jù)?檢查表對病?歷打分，檢?查好的表格?由科室按月?保存。④?自查結果。?各科室能自?查出的存在?問題提出整?改措施，并?立即實施，?并對醫(yī)務科?上月檢查提?出的整改措?施落實情況?及成效進行?評價。⑤各?科室將自查?結果填寫完?整。⑥科?室病歷自查?工作的完成?情況將納入?科室醫(yī)療質?量考核的一?部分。4?.科室質控?醫(yī)師科室?質控醫(yī)師，?按照病歷完?整性、及時?性、準確性?、科學性、?規(guī)范性的要?求，對本科?室病歷進行?實時、全面?的質控，抓?好病歷質量?。5.醫(yī)?務人員在?醫(yī)療活動過?程中，醫(yī)務?人員的個人?行為具有較?大的獨立性?，其個人素?質、醫(yī)療技?術水平對醫(yī)?療質量影響?較大，是質?量不穩(wěn)定的?主要因素，?是質量控制?的基本點。?在質控過程?中，各級各?類人員要首?先端正態(tài)度?，堅持“以?患者為中心?、質量第一?”的原則，?認真落實以?核心制度為?主的各項規(guī)?章制度，為?患者提高安?全、高效的?服務，確保?醫(yī)療質量與?安全控制的?正確實施。?四、醫(yī)療?質量與安全?管理內容?（一）基礎?質量基礎?醫(yī)療質量管?理是指醫(yī)院?人力資源、?財務管理、?醫(yī)院的管理?制度、醫(yī)院?環(huán)境、設施?、醫(yī)療設備?、業(yè)務技術?、藥品供應?、后勤保障?、信息方面?的管理，是?醫(yī)療質量管?理中最基本?的一環(huán)。?1.制度建?設。建立健?全（1）工?作制度、崗?位職責；