新生兒黃疸治療

NeonatalJaundice溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院

NICU周小堅定義膽紅素代謝特點〔成人vs新生兒〕新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)成人血清總膽紅素含量<1mg/dl，當>2mg/dl時，臨床上出現(xiàn)黃疸；黃疸是新生兒期常見的臨床病癥，由于膽紅素的毒性，少數(shù)患兒可出現(xiàn)嚴重高膽紅素血癥甚至引起膽紅素腦病，導致神經(jīng)損害和功能殘疾，對社會和家庭造成極大危害新生兒血中膽紅素>5～7mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸；50%～60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸；局部高未結合膽紅素血癥可引起膽紅素腦??；對新生兒黃疸進行適時、有效、平安、經(jīng)濟的干預，防止膽紅素腦病發(fā)生，減少不必要的治療和醫(yī)療資源浪費，是國內(nèi)外醫(yī)學界多年來努力的方向。定義膽紅素代謝特點〔成人vs新生兒〕新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療正常膽紅素代謝特點膽紅素的來源；膽紅素在血循環(huán)中的運輸；肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄；膽紅素的腸肝循環(huán)；膽紅素正常代謝示意圖白蛋白白蛋白膽紅素生成過多;聯(lián)結的膽紅素量少;肝細胞處理膽紅素能力差;新生兒腸肝循環(huán)特點導致未結合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加;※饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重;

新生兒膽紅素代謝特點定義膽紅素代謝特點〔成人vs新生兒〕新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療生理性黃疸與病理性黃疸的界定

生理性黃疸和病理性黃疸的界定是決定是否需要采取干預措施的關鍵新生兒生理性黃疸程度受許多因素影響,不僅有個體差異,也與種族、地區(qū)、遺傳、性別、喂養(yǎng)方式有關故一直難以制定一個為大家所普遍接受的生理性和病理性黃疸的分界點生理性黃疸與病理性黃疸的界定割裂患兒出生時間和健康狀態(tài)，單純沿用膽紅素不超過205～255μmol/L作為新生兒生理性與病理性黃疸的區(qū)分標準已不適用在某些情況下,低于現(xiàn)行生理性黃疸標準,也有形成膽紅素腦病的可能,而超過生理性黃疸水平的健康足月兒不一定會造成病理性損害新生兒生后血腦屏障的發(fā)育和膽紅素水平是一個動態(tài)發(fā)育的過程,胎齡及日齡越小,出生體重越低,血清膽紅素超過一定限度對新生兒造成腦損害的危險性越大不能用一個固定的界值作為新生兒黃疸的干預標準。新生兒黃疸的干預標準應為隨胎齡、日齡和出生體重而變化新生兒黃疸分類特點生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時間2～3天3～5天生后24小時內(nèi)（早）高峰時間4～5天5～7天消退時間5～7天7～9天黃疸退而復現(xiàn)(遲)持續(xù)時間≤2周≤4周>2周>4周（長）血清膽紅素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清結合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點病因復雜〔快〕病理性黃疸分類膽紅素生成過多肝臟攝取和/或結合膽紅素功能低下膽汁排泄障礙

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臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致

母乳性黃疸母乳喂養(yǎng)兒,黃疸于生后3～8天出現(xiàn)，1～3周達頂峰，6～12周消退，停喂母乳3～5天，黃疸明顯減輕或消退病因:母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶進入患兒腸內(nèi)→腸道內(nèi)UCB生成↑母乳性黃疸母乳性黃疸是新生兒黃疸的重要原因之一對于健康的足月兒或接近足月兒，應該鼓勵和促進有效的母乳喂養(yǎng)。在生后前幾天內(nèi)，臨床醫(yī)生應該鼓勵母親每天喂哺孩子至少8-12次。母乳喂養(yǎng)缺乏伴隨的熱卡攝入缺乏和脫水可以增加黃疸的嚴重程度。增加喂哺的頻率可以減少嚴重高膽紅素血癥的發(fā)生率(早發(fā)型母乳性黃疸)。臨床醫(yī)生的建議對于提高母乳喂養(yǎng)的成功率意義重大反對對于沒有脫水存在的母乳喂養(yǎng)患兒額外補充水分和葡萄糖，認為對于黃疸的消退毫無益處定義膽紅素代謝特點〔成人vs新生兒〕新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療詢問病史體格檢查實驗室檢查新生兒黃疸的實驗室檢查步驟組織和影像學檢查詢問病史母親孕期病史家族史患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時間時間可能的情況24小時內(nèi)Rh或ABO溶血病、宮內(nèi)感染2～3天生理性黃疸4～5天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過,黃疸持續(xù)加深母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細胞增多癥體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計黃疸的程度黃疸部位血清膽紅素μmol/L（mg/dl）面、頸部100.9±5.1（5.9±0.3）軀干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）軀干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝關節(jié)256.5±29.1（15±1.7）手腕、腳髁手、足308（18）＞308（18）黃染的色澤顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色→未結合膽紅素為主的黃疸夾有暗綠色→有結合膽紅素的升高確定有無貧血、出血點、肝脾腫大及神經(jīng)系統(tǒng)病癥強調(diào)成功母乳喂養(yǎng)、黃疸出現(xiàn)時間、黃疸高危因素評估、嚴密隨訪和適時干預的重要性診斷步驟正?；蚪档涂偰懠t素紅細胞形態(tài)異常、紅細胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合癥、Grigler-Najiar綜合癥、Gilbert綜合癥甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGALGA、臍帶延遲結扎

細菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、囊性纖維化、膽總管囊腫、膽道閉鎖、α1-抗胰蛋白酶缺乏

足月兒＞，早產(chǎn)兒＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改進Coombs試驗黃疸升高RBC壓積

正常升高直接膽紅素

陰性陽性RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC

正常異常足月兒＜，早產(chǎn)兒＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黃疸生理性黃疸定義膽紅素代謝特點〔成人vs新生兒〕新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病局部高未結合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病〔核黃疸〕,嚴重者死亡率高，存活者多留有后遺癥。病理表現(xiàn)發(fā)生機理臨床分期影像學改變

病理表現(xiàn)整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，不同部位病變輕重不一，腦基底核等處最明顯病變部位的選擇性可能與神經(jīng)細胞酶系統(tǒng)的成熟度有關UCB對腦細胞的毒性作用，以對生理上最活潑的神經(jīng)細胞影響最大鏡下病理變化以神經(jīng)元細胞線粒體腫脹和蒼白明顯UCB影響細胞線粒體的氧化作用，使能量產(chǎn)生受抑發(fā)生機理游離膽紅素梯度UCB濃度過高、白蛋白含量過低、存在白蛋白聯(lián)結點的競爭物等均使血游離間接膽紅素增高，致核黃疸;血-腦屏障的功能狀態(tài)UCB為脂溶性;與白蛋白聯(lián)結后，分子量大，不能通過血-腦屏障，受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影響“屏障開放〞時，UCB〔與白蛋白聯(lián)結的也可〕進入腦組織新生兒血-腦屏障未成熟，尤其早產(chǎn)兒膽紅素的細胞毒性神經(jīng)元的易感性臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)病癥分期表現(xiàn)持續(xù)時間警告期嗜睡、反應低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低12～24小時痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～24小時恢復期吃奶及反應好轉，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復1-2周后遺癥期手足徐動、眼球運動障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥定義膽紅素代謝特點〔成人vs新生兒〕新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療新生兒黃疸的治療降低血液中間接游離膽紅素水平防止膽紅素腦病糾正溶血性貧血治療原發(fā)病目的新生兒黃疸的治療對新生兒高膽紅素血癥的治療，指南主張依據(jù)患兒胎齡、健康狀況、危險因素分為高危、中危、低危三種新生兒黃疸的干預標準應為隨胎齡、日齡和出生體重而變化選擇干預方案應考慮到新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等導致膽紅素腦病的高危因素對出現(xiàn)時間越早的高膽紅素血癥的光療和換血水平作了更加嚴格的限制，指標有所降低，而對出現(xiàn)晚的高膽紅素血癥的光療和換血指標那么有所提高高危因素包括:自身免疫性溶血、G-6PD缺陷、窒息、嗜睡、體溫不穩(wěn)定、敗血癥、酸中毒、白蛋白<3g/dl光照療法〔光療〕是降低血清UCB簡單而有效的方法原理設備和方法指征副作用藥物治療：白蛋白、5%SB、IVIG、換血療法：2倍血量其他治療防止低血糖、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等光照療法〔光療〕遮蓋眼睛保護會陰<72h藍光425-475nm光照療法〔光療〕綠光510-530nm膽紅素下降2mg/dl/4~6hr膽紅素反跳1mg/dl光照療法〔光療〕日光燈Phototherapy300h20%2000h45%900h35%上40cm下20cm指征：膽紅素水平超出正常，可能導致核黃疸者血清總膽紅素一般患兒＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生兒溶血病患兒生后血清總膽紅素＞85μmol/L(5mg/dl)也有學者主張對ELBW生后即進行預防性光療

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應根據(jù)不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素值而定副作用可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，多不嚴重，可繼續(xù)光療藍光可分解體內(nèi)核黃素，光療超過24小時可引起核黃素↓→紅細胞谷胱苷肽復原酶活性↓→加重溶血光療時補充核黃素每日3次，5mg/次;光療后每日1次，連服3日血清結合膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙轉氨酶和堿性磷酸酶增高時，皮膚呈青銅色即青銅癥光療時應適當補充水分及鈣劑;藥物治療

白蛋白增加其與未結合膽紅素的聯(lián)結，減少膽紅素腦病的發(fā)生;白蛋白1g/kg或血漿每次10～20ml/kg;堿化血液利于未結合膽紅素與白蛋白聯(lián)結;5%碳酸氫鈉提高血pH值;肝酶誘導劑增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日或尼可剎米每日100mg/kg，分2～3次口服，共4～5日;靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞;早期應用臨床效果較好;用法為1g/kg，6～8小時內(nèi)靜脈滴入;換血療法

〔ExchangeTransfusion〕換出游離抗體、致敏紅細胞減輕溶血換出膽紅素防止腦病糾正貧血防止心衰換血療法最常用于維持血清膽紅素低于產(chǎn)生神經(jīng)毒性水平需要換血的膽紅素水平仍有爭議換血類型：NS、5%白蛋白、血漿兩倍血容量換血〔交替換血〕兩倍血容量換血〔同步換血〕小于兩倍血容量換血〔局部換血〕〔RBC增多癥、胎兒換血〕換血療法

〔ExchangeTransfusion〕產(chǎn)前確診,出生時Bili>4mg/dl、Hb<120g/L〔已確定溶血者〕伴水腫肝大心衰出生12hBili上升總膽≥20mg/d膽紅素腦病警告期指征關于B/A比值在黃疸干預中的作用研究發(fā)現(xiàn)當新生兒處于低出生體重、低氧血癥、低血糖、低血容量、高熱、高滲血癥、高碳酸血癥等病理狀態(tài)時,白蛋白與膽紅素聯(lián)合力降低，導致體內(nèi)游離膽紅素增多游離膽紅素易通過血腦屏障,與神經(jīng)細胞聯(lián)結，發(fā)生核黃疸可通過檢測膽紅素/白蛋白比(B/A)值評估膽紅素腦病的危險因素比值越低，那么膽紅素與蛋白聯(lián)結越牢固；比值越高，那么膽紅素蛋白聯(lián)結越疏松，游離膽紅素膽紅素水平越高，越易出現(xiàn)膽紅素腦病關于B/A比值在黃疸干預中的作用對于胎齡38周及以上新生兒，〔mg/dl:g/dl〕，要考慮換血35-37周健康新生兒或38周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病的患兒，〔mg/dl:g/dl〕，要考慮換血35-37周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病的患兒，〔mg/dl:g/dl〕，要考慮換血換血療法高膽紅素血癥新生兒溶血病敗血癥DIC、代謝性疾病導致的嚴重酸中毒〔如與高血氨相關的氨基酸尿癥〕嚴重的體液和電解質(zhì)失衡〔如高鉀、高鈉、液體過多〕：等量局部換血紅細胞增多癥嚴重貧血*〔正常容量或血容量過多〕其他任何疾病需要補充補體、調(diào)理素及г-球蛋白時換血適應征換血療法

血液采集同源血巨細胞病毒〔CMV〕血紅蛋白S〔鐮狀紅細胞〕移植物-宿主疾病免疫缺陷病、低出生體重兒〔反射線照射血源〕血型和交叉配血：必須分別和母親、新生兒血做交叉配血其他血型不符：與母親血做交叉配血高膽紅素血癥、代謝失衡或非同種免疫性疾病所致的溶血：必須新生兒的血漿和紅細胞做交叉配血血液保存：CPD、72小時〔24小時〕、換血器械換血準備換血療法RBC壓積〔HCT〕50%~70%〔定時搖動〕獻血者的血鉀水平7mmol/L血液溫度換血療法足月兒正常血容量80ml/kg低出生體重兒、極早早產(chǎn)兒95ml/kg足夠時間：血型測定、交叉配血監(jiān)護下?lián)Q血：鼻胃管無菌操作臍動、靜脈插管血源、三通確定每次抽血量操作步驟普通兩倍量換血用于簡單的高膽紅素血癥換血療法

〔ExchangeTransfusion〕Rh溶血：Rh系統(tǒng)同母親ABO同患兒ABO溶血：O型血球，AB型血漿緊急時：可用Ｒh陽性O型血血源選擇換血療法

新生兒換血每次抽出和輸注血量____________________________________________體重〔g〕抽注/血量〔ml/3-5mim〕__________________________________________________________>3000202000-3000151000-200010850-10005<8501-3__________________________________________________________換血療法

〔ExchangeTransfusion〕為患兒血量2倍〔〕可換出85%致敏紅細胞及60%的膽紅素和抗體換血量臍動、靜脈同步換血臍靜脈交替換血周圍血管換血換血途徑換血療法

同步等容量兩倍換血：心衰、膈上〔CVP〕局部換血估計血容量〔ml〕*體重〔kg〕*〔實際Hct–預期Hct〕換血量=—————————————————————————實際Hct換血療法

實驗室檢查血常規(guī)血生化血氣分析血培養(yǎng)〔爭議〕補充葡萄糖酸鈣〔爭議〕光療監(jiān)測膽紅素水平換血后2、4、6小時；q6h藥物治療重新給藥〔除外地高辛〕預防應用抗生素輔助操作步驟換血療法

感染敗血癥CMVAIDS肝炎血管并發(fā)癥痙攣栓塞血栓凝血功能紊亂電解質(zhì)紊亂低血糖代酸、代鹼NEC并發(fā)癥預防RhD陰性婦女:流產(chǎn)或分娩RhD陽性胎兒后72h內(nèi)肌注抗D球蛋白300ug謝謝周小堅呼吸機相關的臨床問題機械新通氣策略低PaCO2問題氣漏綜合癥PEEP本卷須知機械通氣下病情突變的處理呼吸機相關的臨床問題機械新通氣策略低壓、高頻高頻通氣呼吸機相關的臨床問題低PaCO2問題：PVL自主呼吸活潑無自主呼吸呼吸機相關的臨床問題氣漏綜合癥〔1%~2%→12%〕：PS應用后機械通氣內(nèi)容：間質(zhì)性肺氣腫、氣胸、縱隔氣腫、心包積氣氣腹、腹膜后氣腫病因：氣壓性創(chuàng)傷：PIPPEEPTiRR吸氣波形肺過度膨脹：RDSMAS有力的復蘇第一次呼吸肺損傷：大潮氣量肺膨脹不全〔RDS〕PEEP：高頻率及較短的呼氣時間呼吸機相關的臨床問題PEEP本卷須知：PaCO2潴留血液動力學改變肺氣壓傷顱高壓呼吸機相關的臨床問題機械通氣下病情突變的處理脫管或氣管導管脫入右側堵管肺氣壓傷原發(fā)病情惡化呼吸機故障：電路、脫管、氣壓或氧壓缺乏新生兒乙型肝炎新生兒HBV感染相關的高危因素母親HBeAg〔＋〕，抗HBe〔－〕：新生兒感染率為70％－90％，90％成為慢性攜帶；母親HBeAg〔＋〕，抗HBe〔＋〕：被感染新生兒僅15％成為慢性慢性感染；亞裔人，尤其是中國人，新生兒感染率為40％－70％；母親孕晚期或產(chǎn)后急性感染，新生兒感染率為70％；母親血清中HBsAg滴度較高；年長同胞血清HBV抗原呈陽性。HBV高位因素新生兒乙