“縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見”

要點(diǎn)

（國辦發(fā)[2015]33號文.醫(yī)療部內(nèi)部學(xué)習(xí)）

關(guān)于新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)師級醫(yī)院納入縣級公立醫(yī)院綜合改革工作的通知中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局、財(cái)務(wù)局：

為全面貫徹落實(shí)黨的十八大和十八屆二中、三中、四中、五中全會精神，結(jié)合兵團(tuán)公立醫(yī)院規(guī)模、功能定位等實(shí)際情況，同意將兵團(tuán)師級醫(yī)院納入到縣級公立醫(yī)院綜合改革工作中。請你們按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》（國辦發(fā)〔2015〕33號）相關(guān)要求，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、細(xì)化改革措施、強(qiáng)化督導(dǎo)考核、大力宣傳培訓(xùn)，全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革。同時(shí)，注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，力爭盡快取得實(shí)質(zhì)性突破，更好地解決兵團(tuán)群眾看病就醫(yī)問題。

國家衛(wèi)生計(jì)生委財(cái)政部

2015年12月1日一、提升管理級別醫(yī)改由衛(wèi)生部主管——升級為國務(wù)院管理1.《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）2.《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》

（國發(fā)〔2012〕11號）3.《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》（國辦發(fā)[2015]33號）二、總體要求

作為—保障和改善民生的重要舉措。立足—公平可及、群眾受益。堅(jiān)持—?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制。注重—改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。推進(jìn)—醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革。解決—群眾看病就醫(yī)問題。三、主要目標(biāo)

（一）管理目標(biāo)堅(jiān)持—公立醫(yī)院公益性的基本定位。落實(shí)—政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)

任、監(jiān)督責(zé)任。建立—維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持

續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制。（二）工作目標(biāo)1.2015年，在所有縣級公立醫(yī)院破除以藥補(bǔ)醫(yī)。

以管理體制、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)價(jià)格調(diào)整、人事薪酬、醫(yī)保支付等為重點(diǎn)，全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革。2.2017年，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度基本建立。

縣級公立醫(yī)院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，努力讓群眾就地就醫(yī)。四、優(yōu)化醫(yī)療資源配置

明確醫(yī)院功能定位——常見病、多發(fā)病診療，急危重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診。編制衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃——每個(gè)縣辦好1－2所縣級公立醫(yī)院。明確床位規(guī)模、建設(shè)和設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)——嚴(yán)格控制超越功能定位或療效不明、費(fèi)用高昂的技術(shù)、大型設(shè)備的引進(jìn)和應(yīng)用。支持和引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)政策——支持社會資本投向資源稀缺的服務(wù)領(lǐng)域，放寬社會資本辦醫(yī)準(zhǔn)入范圍。五、改革管理體制1.成立“公立醫(yī)院管理委員會”

履行政府辦醫(yī)職能，負(fù)責(zé)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、章程制定、重大項(xiàng)目實(shí)施、財(cái)政投入、院長選聘、運(yùn)行監(jiān)管、績效考核等。2.落實(shí)縣級公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位執(zhí)行縣級公立醫(yī)院管理委員會等政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的決策。

具有人事管理權(quán)、副職推薦權(quán)、績效工資內(nèi)部分配權(quán)、年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)等經(jīng)營管理自主權(quán)。改革后縣級公立醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)3.管院長——加強(qiáng)對院長的績效考核以公益性質(zhì)和運(yùn)行績效為核心，突出功能定位、公益性能、合理用藥、費(fèi)用控制、社會滿意度等考核指標(biāo)，開展績效考核。、強(qiáng)化“公立醫(yī)院管理委員會”對院長的激勵(lì)約束。

強(qiáng)化院長年度和任期目標(biāo)管理，建立問責(zé)機(jī)制。

嚴(yán)禁院長收入與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入直接掛鉤。4.健全醫(yī)院內(nèi)部管理完善醫(yī)院內(nèi)部決策和制約——三重一大；發(fā)揮黨委的政治核心作用；

發(fā)揮職工代表大會的民主監(jiān)督作用；實(shí)行規(guī)范化的成本核算和成本管理；

規(guī)范檢查、診斷、治療、用藥和植入器械；落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全的核心制度和基本規(guī)范；推行預(yù)約診療，優(yōu)質(zhì)護(hù)理，便民門診。六、建立運(yùn)行新機(jī)制1.推進(jìn)醫(yī)藥分開醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)費(fèi)、藥品和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道服務(wù)收費(fèi)+政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。醫(yī)院由此減少的收入，通過調(diào)整技術(shù)服務(wù)價(jià)格+增加政府補(bǔ)助+節(jié)約運(yùn)行成本實(shí)現(xiàn)。2.理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；降低大型設(shè)備檢查治療、檢驗(yàn)價(jià)格；提升體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。七、落實(shí)政府投入1.政府投入內(nèi)容：

基本建設(shè)和設(shè)備購置；

重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)；離退休人員費(fèi)用；

政策性虧損；

承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治；

支農(nóng)、支邊服務(wù)等投入。2.

財(cái)政補(bǔ)助要與醫(yī)院績效考核結(jié)果掛鉤。八、改革醫(yī)保支付制度1.充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。2.醫(yī)保支付覆蓋縣域內(nèi)所有公立醫(yī)院，覆蓋30%以上的出院病例數(shù)。3.到2017年，全面實(shí)行①按病種付費(fèi)為主②按人頭付費(fèi)③按床日付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式。4.建立適宜的臨床路徑、處方集和診療規(guī)范。5.加強(qiáng)對基本醫(yī)保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費(fèi)用、參保人員負(fù)擔(dān)水平、住院率、平均住院日、復(fù)診率、人次人頭比、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)和擇期手術(shù)率等指標(biāo)的監(jiān)控。九、改革人事薪酬制度

1.實(shí)行編制備案制，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。2.堅(jiān)持按需設(shè)崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理。變固定用人為合同用人，變身份管理為崗位管理。3.合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。4.建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，向一線、向骨干人員傾斜。5.

突出技能和服務(wù)質(zhì)量考核，淡化論文和外語要求。6.建立醫(yī)務(wù)人員檔案，記錄基本信息、考核結(jié)果、違規(guī)情況等。完善醫(yī)師不良記錄登記制度。十、加強(qiáng)醫(yī)院能力建設(shè)1.圍繞近三年轉(zhuǎn)出率靠前的5—10個(gè)病種，確定醫(yī)院重點(diǎn)加強(qiáng)建設(shè)的相關(guān)科室。2.在對口支援、人才引進(jìn)、骨干培養(yǎng)方面形成政策疊加效應(yīng)。十一、建立分級診療制度1.構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式。2.加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，推進(jìn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)。3.為基層轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利。4.制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行按病種付費(fèi)。5.上轉(zhuǎn)的證明，作為辦理上級醫(yī)院入院手續(xù)和醫(yī)保支付的憑證。十二、縣級公立醫(yī)院改革

需要關(guān)注的一些問題1.縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)取得了哪些進(jìn)展和成效？

一是多渠道的補(bǔ)償機(jī)制初步建立。二是政府投入力度進(jìn)一步加大。三是藥品招標(biāo)采購機(jī)制改革積極探索。四是醫(yī)保支付制度改革穩(wěn)步推進(jìn)。五是縣級公立醫(yī)院管理體制不斷健全。六是人事分配制度改革有所創(chuàng)新。七是分級診療格局開始破題。八是人民群眾開始感受到改革帶來的實(shí)惠。2.縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)存在哪些困難和問題？一是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的改革有待進(jìn)一步深化，縣級醫(yī)院逐利機(jī)制不同程度存在。二是縣級公立醫(yī)院債務(wù)負(fù)擔(dān)較重，影響運(yùn)行機(jī)制的建立。三是改革的綜合性有待加強(qiáng)，政策設(shè)計(jì)的可操作性需要進(jìn)一步提升。四是分類指導(dǎo)尚需強(qiáng)化，針對性有待提高。五是組織實(shí)施機(jī)制尚未理順，改革存在“腸梗阻”。六是縣級醫(yī)院服務(wù)能力亟待提升，改革的技術(shù)和管理支撐不夠。3.中央財(cái)政補(bǔ)助資金如何補(bǔ)助？中央財(cái)政每年對每個(gè)公立醫(yī)院綜合改革的試點(diǎn)縣（市）補(bǔ)助300萬元。4.如何加強(qiáng)醫(yī)院管理？一是完善縣級公立醫(yī)院院長選拔任用制度，明確任職資格條件。二是健全醫(yī)院決策執(zhí)行、財(cái)務(wù)管理、內(nèi)部控制、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)管理等方面的制度。三是完善縣級衛(wèi)生人才職稱評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，突出臨床技能考核，淡化論文和外語要求。5.如何提升縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力？一是縣外轉(zhuǎn)出率靠前的病種確定需要重點(diǎn)加強(qiáng)建設(shè)的相關(guān)臨床和輔助科室，提出人才、技術(shù)、專科和管理能力提升需求，省級、地市級和縣級政府相關(guān)部門采取多種方式，在對口支援、人才引進(jìn)、骨干培養(yǎng)等方面形成政策疊加效應(yīng)。二是加強(qiáng)信息化建設(shè)，明確時(shí)間進(jìn)度要求。6.如何推動(dòng)建立分級診療制度？一是建立檢查檢驗(yàn)、病理診斷、醫(yī)學(xué)影像等中心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源集約化配置；二是探索構(gòu)建不同形式的醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)行統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一培養(yǎng)的人員管理體制；三是從部分病種起步，逐步拓展范圍，綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、價(jià)格等手段，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)制度。7.到2015年底前要完成的重點(diǎn)任務(wù)是什么？編制縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃；破除以藥補(bǔ)醫(yī)、取消藥品加成；完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作；制訂縣級公立醫(yī)院人員配備標(biāo)準(zhǔn)；組建縣級公立醫(yī)院管理委員會；落實(shí)縣級公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)；制定縣級公立醫(yī)院績效考核辦法。8.2016年重點(diǎn)任務(wù)是什么？重點(diǎn)任務(wù)是：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。9.2017年重點(diǎn)任務(wù)是什么？重點(diǎn)任務(wù)是：落實(shí)政府投入責(zé)任。10.縣級公立醫(yī)院功能定位是什么？縣級公立醫(yī)院是公益二類事業(yè)單位，是縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶，是政府向縣域居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要載體。一是承擔(dān)縣域居民的常見病、多發(fā)病診療，危急重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診工作；二是負(fù)責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)指導(dǎo)；三是開展傳染病防控等公共衛(wèi)生服務(wù)、自然災(zāi)害和突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援等工作。11.縣級公立醫(yī)院床位規(guī)模有哪些要求？一是床位配置。床位規(guī)?？刂圃诿壳丝诖参粩?shù)1.8張。二是單體規(guī)模。綜合性醫(yī)院（單個(gè)執(zhí)業(yè)點(diǎn)）床位數(shù)一般以500張左右為宜，50萬人口以上的縣（市）可適當(dāng)增加，100萬人口以上的縣（市）原則上不超過1000張。12.為什么要組建縣級公立醫(yī)院管理委員會？一是解決管理職權(quán)分散的問題。。二是解決政事不分、管辦不分，出現(xiàn)監(jiān)管缺位、越位等問題。13.縣級公立醫(yī)院管理委員會應(yīng)由哪方面人員組成？主要由政府領(lǐng)導(dǎo)牽頭，政府有關(guān)部門（包括衛(wèi)生計(jì)生、編辦、發(fā)改、人社、財(cái)政、物價(jià)、組織部門等）、部分人大代表、政協(xié)委員以及其他利益相關(guān)方共同組成。14.縣級公立醫(yī)院管理委員會有哪些職能？縣級公立醫(yī)院管理委員會主要履行政府辦醫(yī)職能，負(fù)責(zé)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、章程制定、重大項(xiàng)目實(shí)施、財(cái)政投入、院長選聘、運(yùn)行監(jiān)管、績效考核等。15.縣級公立醫(yī)院有哪些經(jīng)營管理自主權(quán)？縣級公立醫(yī)院執(zhí)行縣級公立醫(yī)院管理委員會等政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的決策，具有人事管理權(quán)、副職推薦權(quán)、績效工資內(nèi)部分配權(quán)、年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)等經(jīng)營管理自主權(quán)。16.醫(yī)院管理的主要內(nèi)容是什么？一是計(jì)劃管理。二是組織管理。。三是人力資源管理。四是醫(yī)院文化管理。五是質(zhì)量管理。六是財(cái)務(wù)管理。七是成本管理。。八是物資管理。17.為什么要建立適宜的臨床路徑？一是規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，確保診療活動(dòng)的規(guī)范性和一致性。二是彌補(bǔ)由于醫(yī)務(wù)人員水平不同導(dǎo)致的醫(yī)療質(zhì)量差異，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三是降低醫(yī)療費(fèi)用，控制臨床常見病醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。四是以規(guī)范的臨床路徑為基礎(chǔ)，科學(xué)測算病種成本。18.需要設(shè)置多少臨床路徑？（1）三級綜合醫(yī)院不少于15個(gè)專業(yè)60個(gè)病種開展臨床路徑管理，至少包括心血管介入、神經(jīng)血管介入、骨關(guān)節(jié)植入治療和腫瘤性疾病等病種；（2）二級綜合醫(yī)院不少于10個(gè)專業(yè)40個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理，至少包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、腫瘤科主要病種。19.如何評價(jià)管理醫(yī)院？施行“一個(gè)宗旨、兩個(gè)層面、三級指標(biāo)、四類機(jī)構(gòu)”。一是以維護(hù)健康的公益性為宗旨；二是對機(jī)構(gòu)和人員兩個(gè)層面進(jìn)行評價(jià)，重點(diǎn)突出機(jī)構(gòu)評價(jià)；三是以社會效益、服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展為一級指標(biāo)，分別下設(shè)二級指標(biāo)和三級參考指標(biāo)（見附圖）；四是分公立醫(yī)院、基層醫(yī)療