美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新兒科部分2015指南更新是基于國際證據(jù)評估流程，由來自39個(gè)國家的250位證據(jù)審查專家共同參與完成。2015版國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（ILCOR）采用的系統(tǒng)性審查流程與2010版采用的流程不同。在2015版的系統(tǒng)審查流程中ILCOR的人員優(yōu)先選擇那些具備充分科學(xué)研究的或富有爭議的主題進(jìn)行審查。自1966年AHA首次發(fā)表CPR指南到2015年經(jīng)過了49年，共修訂了8次，2015年指南更新并非2010指南的全面修訂，僅討論2015年ILCOR證據(jù)審查中涉及的或培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)所要求的主題。（166份）建議級別和證據(jù)水平2015指南更新采用建議分級平估、開發(fā)、評價(jià)的分級系統(tǒng)，使用的建議級別和證據(jù)水平均依據(jù)AHA的最新定義。2015指南更新的建議級別及證據(jù)水平與會(huì)與2010年有所不同，3級分為無益和有害，證據(jù)水平Ｂ級分為B-R,B-NR,C級分為C-LD,CEO2015指南更新建議級別和證據(jù)水平2010GRADE建議級別和證據(jù)水平分布圖建議級別和證據(jù)水平的存在的不足總體來說目前復(fù)蘇學(xué)的證據(jù)水平和建議級別都比較低，2015指南更新所有建議中僅１％（3/315）基于最高證據(jù)水平（LOE

A），僅25%(78/315)的建議為１級（強(qiáng)建議）。大部分建議（69%)都只有最低證據(jù)水平的支持，45%（144/315)的建議為弱建議水平

路漫漫其修遠(yuǎn)兮--

倫理學(xué)問題心臟驟停時(shí)體外心肺復(fù)蘇（ECRP）的使用心臟驟停中的預(yù)后因素對早產(chǎn)兒預(yù)后評分的證據(jù)審查兒童及成人心臟驟停后的預(yù)后心臟驟停后的移植器官的功能恢復(fù)急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為2015新增內(nèi)容，確定了救治體系的通用無素，即提供醫(yī)療服務(wù)的架構(gòu)，形成一套有效的救治體系將成為生存鏈分為院內(nèi)救治體系和院外救治體系圖３2010-兒童院外心臟驟停生存鏈

基礎(chǔ)生命支持及心肺復(fù)蘇質(zhì)量兒童基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量關(guān)鍵問題和重大變更重申了C-A-B為兒童的CPR的優(yōu)先程序制定了手機(jī)時(shí)代單一施救者和多施救者的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施兒童CRP的新流程確定了青少年胸部按壓深度6cm的上限胸外按壓的速率為100-120次/分，與成人相同重點(diǎn)重申兒童BLS需要按壓和通氣C-A-B：盡管支持性證據(jù)的數(shù)量和質(zhì)量勻有限，但仍保持2010年指南中的C-A-B程序是合理的。目前仍存在知識差距，需要具體研究檢驗(yàn)兒童心肺復(fù)蘇的最佳程序單一施救者多人施救者的醫(yī)護(hù)人員CPR新流程：流程的制定以便人們使用手機(jī)更好地引導(dǎo)施救者完成復(fù)蘇的初始價(jià)段。手機(jī)等設(shè)備使單一施救者可以在開始心肺復(fù)蘇的同時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)；施救者可在心肺復(fù)蘇過程中與調(diào)度員繼續(xù)通話。這些流程繼續(xù)強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量CRP的高優(yōu)先級，強(qiáng)調(diào)人有目擊的猝死情況中，快速獲取AED的高優(yōu)先級。因?yàn)檫@類事件很可能是心臟病因?qū)е碌男夭堪磯荷疃龋菏┚日咛峁┬夭堪磯旱男薅☉?yīng)至少為胸部前后徑的三分之一。約相當(dāng)于嬰兒4cm，兒童5cm，青春期兒童采用成人建議的按壓深度，即至少5cm，但不超過6cm胸外按壓的速率：嬰兒和兒童也采用成人建議的胸部按壓速率，即將100-120次/分單純胸下按壓式心肺復(fù)蘇：對發(fā)生心臟驟停的嬰兒和兒童，應(yīng)進(jìn)行傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇（人工呼吸和胸部按壓）。大多數(shù)兒童心臟驟停源于窒息，因此有效的心肺復(fù)蘇需要進(jìn)行通氣。但是由于單純胸外按壓式心肺復(fù)蘇對原發(fā)性心臟驟停患者有效，如果施救者不愿意或沒有能力進(jìn)行人工呼吸，我們建議施救者為心臟驟停的嬰兒和兒童實(shí)施單純胸外按壓式心肺復(fù)蘇。兒童基礎(chǔ)生命支持有關(guān)事項(xiàng)調(diào)度員指導(dǎo)施救者實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)重點(diǎn)要指導(dǎo)施救者認(rèn)識喘息和正常呼吸的不同，即使患者偶有喘息但意識不清，調(diào)度員要指導(dǎo)施救者進(jìn)行心肺復(fù)蘇。(ClassIIa,LOEC)對受傷或未受傷的患者均使用舉頜抬頭位的開放氣道方式。(ClassI,LOEB)對疑有脊柱損傷的患者采用下頜挺伸法

(ClassIIbLOEC)對嬰幼兒人工呼吸時(shí)，如果同時(shí)封閉口鼻有困難，可采用口對口或口對鼻人工通氣。（ClassIIb,LOEC)兒童基礎(chǔ)生命支持有關(guān)事項(xiàng)要確保每次人工呼吸時(shí)胸壁抬起，如果是單一施救者，在按壓30次后，要給予2次有效的人工呼吸，并盡量減少按壓停止的時(shí)間。（ClassIIa，LOEC）醫(yī)護(hù)施救者可根據(jù)實(shí)際情況合理的推測心臟驟停的原因，從而采取相應(yīng)的措施。（有目擊的猝死，即往有心律失常病史，要考慮心源性因素）

(ClassIIa,LOEＣ)兒童基礎(chǔ)生命支持有關(guān)事項(xiàng)如果施救者在10秒內(nèi)觸不到脈搏或不能確定是否有脈搏，應(yīng)立即開始胸部按壓。

(ClassIIa,LOEＣ)心肺復(fù)蘇過程中，每2分鐘檢查脈搏，每次檢查時(shí)間小于10秒。

(ClassIIa,LOEB)對嬰幼兒患者，醫(yī)護(hù)人員（經(jīng)過培訓(xùn)）確定為可電擊心律時(shí)，可選擇手動(dòng)除顫儀。(ClassIIb,LOEC)自動(dòng)除顫儀也可用于兒童。。(ClassIIb,LOEC)兒童高級生命支持關(guān)鍵問題和重大變更在特定條件下，治療有發(fā)熱病癥的兒童患者時(shí)，使用限制量的等滲晶體液可以增加存活率。這與常規(guī)的大量液體復(fù)蘇有益的傳統(tǒng)想法相反。對非新生兒急診氣管插管時(shí)常規(guī)給予阿托品作為術(shù)前用藥，專門預(yù)防心律失常的做法存在爭議。而且有證據(jù)顯示，為此目的給予阿托品不存在最小用量的要求。如果有創(chuàng)血壓監(jiān)控已經(jīng)就位，則可以用其調(diào)整心肺復(fù)蘇，以使心臟驟停的兒童達(dá)到特定的血壓目標(biāo)關(guān)鍵問題和重大變更對于兒童患者，電擊難以糾正的室顫和無脈性室性心動(dòng)過速，可用胺碘酮或利多卡因作為抗心律失常藥物腎上腺素仍被建議為兒童心臟驟停的血管加壓藥對于在實(shí)行現(xiàn)有的體外膜肺氧合操作規(guī)范的機(jī)構(gòu)中發(fā)生院內(nèi)心臟驟停，診斷有心臟病癥的兒童患者，可以考慮ECPR救治院外（或院內(nèi)）后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷兒童時(shí)，應(yīng)避免發(fā)熱。建議使用亞低溫或維持正常體溫關(guān)鍵問題和重大變更預(yù)后的意義需檢測幾項(xiàng)驟停中和驟停后的臨床變量。沒有發(fā)現(xiàn)有哪一項(xiàng)單一的變量足以可靠地預(yù)測結(jié)果。因此，救治者在心臟驟停中和恢復(fù)自主循環(huán)后的預(yù)測結(jié)果時(shí)應(yīng)該考慮多種因素。自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)該使用液體和血管活性藥物輸注，使收縮壓維持在患者年齡段的第5百分位以上。自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)以正常血氧水平為目標(biāo)。如果有必須的裝置，應(yīng)逐步減低氧的供應(yīng)，使氧合血紅蛋白飽和度達(dá)到94%-99%。。應(yīng)嚴(yán)格避免低氧血癥。同理，兒童的PaCO2

也應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的情況，確定一個(gè)合適的目標(biāo)水平。應(yīng)避免出現(xiàn)嚴(yán)重的高碳酸血癥或低碳酸血癥。液體復(fù)蘇的建議：早期快速等滲液靜脈給藥被廣泛認(rèn)為是膿毒癥休克治療的基礎(chǔ)。最近，一項(xiàng)針對資源有限條件下為有嚴(yán)重發(fā)病癥的兒童進(jìn)行液體復(fù)蘇的大型隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)。靜脈液體推注會(huì)造成不良結(jié)果。對于休克兒童，20ml/kg的首劑液體推注是合理的。但是，在重要醫(yī)療物資（如機(jī)械通氣和正性肌力支持等）有限的條件下。對有發(fā)熱病癥的兒童施用靜脈推注需要非常謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@可能有害。強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化治療和頻繁的臨床再評估。氣管插管時(shí)給予阿托品：沒有證據(jù)支持在對兒童緊急氣管插管時(shí)，阿托品作為術(shù)前用藥來預(yù)防心動(dòng)過緩的常規(guī)用法。當(dāng)心動(dòng)過緩風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，可以考慮用阿托品。沒有證據(jù)支持阿托品作為緊急插管的術(shù)前用藥時(shí)存在最小劑量。心肺復(fù)蘇中的有創(chuàng)性血流力監(jiān)控：如果兒童發(fā)生心臟驟停時(shí)，已經(jīng)設(shè)置了有創(chuàng)性血流動(dòng)力監(jiān)控，那么使用監(jiān)控指導(dǎo)心肺復(fù)蘇質(zhì)量是合理的治療電擊難以糾正的室顫或無脈性室性心動(dòng)過速的抗心律失常藥物：治療電擊難以糾正的室顫或無脈性室性心動(dòng)過速的治療。胺碘酮或利多卡因同等可用。用于復(fù)蘇的血管加壓藥：心臟驟停過程中可以給予腎上腺素。ECPR與標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇的比較：如果有合適的操作規(guī)范、專業(yè)人員及相關(guān)設(shè)備，有基礎(chǔ)心臟疾病的兒童出現(xiàn)IHCA時(shí)可考慮ECPR目標(biāo)溫度管理：對于心臟驟停后最初幾天內(nèi)昏迷的兒童（院內(nèi)或院外），應(yīng)持續(xù)監(jiān)控溫度，并積極治療發(fā)熱。對于院外心臟驟停后復(fù)蘇的昏迷兒童，護(hù)理者可維持5天的正常體溫（℃），或者先維持兩天的持續(xù)低溫（32-34℃）再維持三天正常體溫。驟停中及驟停后預(yù)后因素：預(yù)測心臟驟停的結(jié)果時(shí)應(yīng)考慮多種因素。有多種因素會(huì)影響心臟驟焦時(shí)繼續(xù)或終止復(fù)蘇努力的決策，以及對心臟驟停后恢復(fù)的可能性估計(jì)有助于臨床判斷與此相關(guān)不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后心臟驟停后72小時(shí)或以上無瞳孔對光反射心臟驟停后最初72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肌陣攣狀態(tài)（不同于單獨(dú)的肌肉抽動(dòng)）心臟驟?；蚧謴?fù)體溫24-72小中，無N2O體感覺誘發(fā)電位皮質(zhì)波心臟驟停2小時(shí)后腦部CT顯示灰質(zhì)-白質(zhì)比顯著減少心臟驟停后2至6天腦部MRI出現(xiàn)廣泛的彌散加權(quán)受限心臟驟停后72小時(shí)EEG對外部刺激持續(xù)無反應(yīng)恢復(fù)體溫后EEG持續(xù)暴發(fā)抑制或難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)無機(jī)體活動(dòng)、伸展姿勢或肌陣攣不能單獨(dú)用來預(yù)后休克、溫度、代謝紊亂、之前用過鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻滯劑及其他的臨床因素也需要認(rèn)真考慮，因?yàn)檫@些因素可能會(huì)影響某些測試的結(jié)果或相應(yīng)的解讀心臟驟停后的輸液和正性肌力藥物：自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)使用輸液和正性肌力藥物/血管加壓藥，使收縮壓維持在患者年齡段的第5個(gè)百分位以上。應(yīng)使用動(dòng)脈血壓監(jiān)控血壓，識別并治療低血壓。低血壓的參考標(biāo)準(zhǔn)<60mmHg足月新生兒(0to28d)<70mmHg小嬰兒(1mto12m)<70mmHg+(2×年齡)（1to10y）<90mmHg大于10y心臟驟停后的Pao2和Pco2

：兒童自主循環(huán)恢復(fù)后，施救者應(yīng)逐步調(diào)整給氧量以達(dá)到正常氧合（血氧飽和度在94%以上）。如果有所需裝置，應(yīng)該逐步減少供氧以使氧合血紅蛋白飽和度達(dá)到94-99%的范圍。目標(biāo)應(yīng)是在維持正常氧合的同時(shí)嚴(yán)格避免低氧血癥。同樣，兒童恢復(fù)自主循環(huán)后的通氣策略應(yīng)以適合每個(gè)患者的Pco2為目標(biāo)，同時(shí)避免高碳酸血癥和低碳酸血癥兩個(gè)極端。兒童高級生命支持的有關(guān)事項(xiàng)對于休克的嬰幼兒和兒童，首次液體復(fù)蘇給予20ml/kg的生理鹽水推注是合理的，包括嚴(yán)重的膿毒癥（ClassIIa,LOEC-LD),重癥瘧疾，登革熱患者.（ClassIIb,LOEB-R)每次液體推注后，要重新評估病人。（ClassI,LOEC-EO)初始復(fù)蘇給予等張晶體液或膠體液同樣有效。（ClassIIa,LOEB-R)早期給予輔助機(jī)械通氣可以作為膿毒性休克患者的搶救流程。（ClassIIb,LOEC)

兒童高級生命支持的有關(guān)事項(xiàng)丙泊芬可作為嬰幼兒和兒童氣管內(nèi)插管的輔助用藥，對血液動(dòng)力學(xué)影響很小，但不要作為兒科膿毒性休克患者插管的常規(guī)用藥（ClassIII,LOEB)

。休克患者的初始液體復(fù)蘇，應(yīng)使用等滲晶體液（例如乳酸林格液，生理鹽水）。（ClassI,LOEA)

。在休克表現(xiàn)的患者，既使血壓正常，也應(yīng)給20ml/kg的等滲晶體液推注（ClassIII,LOEB)

。。兒科心臟驟停流程圖

確定和治療潛在的原因保持氣道開放；根據(jù)需要輔助呼吸吸氧心電監(jiān)護(hù)，確定心律，監(jiān)測血壓和血氧飽和度開放骨髓或靜脈通路

12導(dǎo)ECG（如可能）不要延誤治療查QRS間期窄(≤秒)寬(＞秒)兒科心動(dòng)過速伴有脈搏灌注不良流程圖12導(dǎo)ECG或監(jiān)護(hù)儀檢查心律可能是竇性心動(dòng)過速﹡一直有不明原因的發(fā)作病史﹡P波存在/正常﹡R-R間期改變，P-R間期較恒定﹡嬰兒：心率通?！?20次/分﹡兒童：心率通?！?80次/分可能是室上性心動(dòng)過過速﹡即往有發(fā)作病史（由迷走神

經(jīng)引起或無特殊原因）；

有突然心率變化的病史﹡無P波/P波不正常﹡心率較恒定﹡嬰兒：心率通常≥220次/分﹡兒童：心率通?！?80次/分可能是室上性心動(dòng)過過速有心肺功能受損？﹡低血壓﹡急性意識改變﹡有休克表現(xiàn)查找和治療病因如果心律規(guī)整并且QRS波為單一形狀可考慮使用腺苷同步電轉(zhuǎn)律考慮刺激迷走神經(jīng)的方法如果有血管通路使用腺苷如果無血管通路或腺苷無效，實(shí)施同步電擊轉(zhuǎn)律根據(jù)專家會(huì)診意見酌情使用胺碘酮或普魯卡因酰胺劑量/注解同步電擊轉(zhuǎn)律：首次0.5-1J/kg;如無效，增加到2J/kg，如需要可用鎮(zhèn)靜劑，但不要因用藥延誤電擊藥物治療腺苷IO/IV劑量：首劑：快速靜推(最大量6mg)第2劑：快速靜推(最大量12mg)胺碘酮IO/IV劑量：5mg/kg,緩慢靜注，時(shí)間大于20-60分鐘普魯卡因酰胺IO/IV劑量15mg/kg緩慢靜注，時(shí)間大于30-60分鐘

注意：不要常規(guī)地聯(lián)合使用胺碘酮和普魯卡因酰胺兒科心肺復(fù)蘇常用藥物藥物劑量注意事項(xiàng)腺苷首劑0.1mg/kg(最大劑量6mg)第二次劑量0.2mg/kg(最大劑量12mg)快速靜推，沖管胺碘酮5mg/kgIV/IO,第二次重復(fù)給藥可至15mg/kg，最大單次劑量300mg監(jiān)測心電和血壓，對危重癥要調(diào)節(jié)推注速度（心跳驟停時(shí)靜脈推注，對有灌注心律的病人要緩慢注射20-60分鐘）。如果有灌注心律時(shí)，強(qiáng)烈推薦經(jīng)心臟專家會(huì)診使用。當(dāng)與其他延長QT間期的藥物同時(shí)使用時(shí)更應(yīng)小心（經(jīng)專家會(huì)診）阿托品0.02mg/kgIO/IV，0.04-0.06mg/kgET如需要可重復(fù)給藥一次，

最大單次劑量0.5mg在機(jī)磷中毒時(shí)可加大劑量氯化鈣（10%）20mg/kgIV/IO,(0.2ml/kg),單次最大劑量2g緩慢靜點(diǎn)腎上腺素0.01mg/kg(0.1ml/kg1:10000)IV/IO0.1mg/kg(0.1ml/kg1:1000)ET﹡最大劑量1mgIV/IO;

2.5mgET每3-5分鐘可重復(fù)給藥葡萄糖0.5-1g/kgIV/IO新生兒：5-10ml/kgD10W;嬰兒和兒童：2-4ml/kgD25W;青春期兒童：1-2ml/kgD50W硫酸鎂20-50mg/kg，緩慢靜注，時(shí)間大于10-20分鐘，治療尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速時(shí)速度可稍快。最大劑量2g利多卡因1mg/kgIV/IO靜推持續(xù)靜點(diǎn)：20-50mcg/kg/min納絡(luò)酮＜5y或≤20kg:0.1mg/kgIV/IO/ET*≥5y或＞20kg:2mgIV/IO/ET*小劑量使用可改善因應(yīng)用阿片類藥物治療所引起的呼吸抑制（1-5mcg/kg靜點(diǎn)有效）普魯卡因酰胺15mg/kgIV/IO靜點(diǎn)監(jiān)測心電和血壓，緩慢注射30-60分鐘。當(dāng)與其他延長QT間期的藥物同時(shí)使用時(shí)更應(yīng)小心（經(jīng)專家會(huì)診）碳酸氫鈉1mEq/kgIV/IO緩慢靜點(diǎn)要在適當(dāng)?shù)耐庖院蠼o藥心肺復(fù)蘇后治療的目標(biāo)維護(hù)持神經(jīng)系統(tǒng)的功能1防止繼發(fā)性各臟器損傷2診斷和治療原發(fā)疾病3使病人得到更好的治療和更好地康復(fù)4防止高氧造成的氧化損傷，維持PO2≥94%.保證組織器官灌注良好，糾正代謝性酸中毒，降低血乳酸濃度，維護(hù)持靜脈血氧飽和度在正常范圍監(jiān)測PETCO2)插胃管緩解和防止胃擴(kuò)張呼吸系統(tǒng)輔助通氣：用于呼吸功能不全（呼吸急促、呼吸窘迫、意識改變、氣體交換障礙、紫紺、低氧血癥

上機(jī)后10-15分鐘查血?dú)夥治?，調(diào)解呼吸機(jī)參數(shù)酌情使用鎮(zhèn)（痛）靜劑和肌松劑.1心血管系統(tǒng)放置靜脈導(dǎo)管監(jiān)測心