俯臥位通氣(tōngqì)及護(hù)理2016.10.25第一頁(yè)，共20頁(yè)。ARDS定義：是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主的病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫(jiǒngpò)和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合癥。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸窘迫(jiǒngpò)，呼吸頻率增快、氣促、紫紺、常伴有煩躁、焦慮表情、出汗等。第二頁(yè)，共20頁(yè)。ARDS病理(bìnglǐ)生理學(xué)改變肺泡塌陷肺不張肺容積(róngjī)減少肺水含量增加肺內(nèi)分流增加通氣血流比例失調(diào)分泌物引流不暢第三頁(yè)，共20頁(yè)。ARDS仰臥位時(shí)主要呼吸(hūxī)病理生理變化ARDS

仰臥位肺容積減少+ARDS存在的肺泡(fèipào)塌陷、肺不張、增加的肺水含量及分泌物引流不暢等以肺底最為嚴(yán)重

功能殘氣量減少，上部死腔樣通氣及下部解剖樣分流增加，使通氣血流比例嚴(yán)重失調(diào)

頑固低氧血癥第四頁(yè)，共20頁(yè)。體位改變(gǎibiàn)對(duì)ARDS呼吸病理生理的影響俯臥位：功能殘氣量增加；通氣血流比好轉(zhuǎn)；嗝肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置改善；減少縱隔和心臟對(duì)肺地壓迫；改變(gǎibiàn)胸廓的順應(yīng)性。第五頁(yè)，共20頁(yè)。病例(bìnglì)患者，男性，60歲重型顱腦外傷于2016年10月8號(hào)入ICU，在ICU治療9天于10月16號(hào)因病情穩(wěn)定(wěndìng)遷至神經(jīng)外科治療，轉(zhuǎn)走時(shí)神志淺昏迷，留置氣切套管，胃管，留置針，導(dǎo)尿管。于10月17號(hào)神志轉(zhuǎn)模糊，于當(dāng)晚突發(fā)呼吸急促，最快達(dá)34次/分，HR120次/分，BP140/70mmHg,痰多，雙肺呼吸粗，立即復(fù)查頭顱CT+胸部CT，胸部CT示兩肺大片實(shí)變，擬重癥肺炎，ARDS（中度）轉(zhuǎn)ICU治療?；颊哂?016年10月18號(hào)17：00于俯臥位通氣。第六頁(yè)，共20頁(yè)。俯臥(fǔwò)位動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?biànhuà)(第一天）時(shí)間11:1316:1619:0120:03FIO240%60%60%60%PCO229645553PO27474126134第七頁(yè)，共20頁(yè)。第八頁(yè)，共20頁(yè)。俯臥(fǔwò)位通氣方法病人、物品準(zhǔn)備位置于分工：第一人位于呼吸機(jī)床頭，負(fù)責(zé)呼吸機(jī)管道的妥善固定、頭部安置和發(fā)出口令；第二人位于床頭左側(cè)，負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線，保留胃管；第三人位于左側(cè)床尾，負(fù)責(zé)保留導(dǎo)尿、股靜脈置管、輸液管道；第四人位于右側(cè)床頭，負(fù)責(zé)頸內(nèi)靜脈置管，該側(cè)的胸腔閉式引流或腹腔引流第五人位于右側(cè)床尾，負(fù)責(zé)骨牽引等。人員分配情況根據(jù)患者的病情及身上的管路情況確定。3、操作步驟：第一人發(fā)出口令，其余四人同時(shí)將患者托起，先移向床的一側(cè)，然后將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥，再將患者雙肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突處墊上柔軟的敷料(fūliào)，并使患者的腹部不接觸到床墊，敷料(fūliào)需要1-2小時(shí)更換。4、翻身后處理：把頭部墊高20-30°左右，頭下墊軟枕，也可墊馬蹄形枕，使顏面部懸空，可避免氣管插管的受壓。患者的雙手可平行置于身體兩側(cè)或頭頂兩側(cè)。將心電電極及導(dǎo)線安置于背部，放置位置與仰臥位時(shí)一致。第九頁(yè)，共20頁(yè)。俯臥位通氣(tōngqì)護(hù)理1、注意保證病人的安全：在改變體位前先觀察病人的各項(xiàng)生理指標(biāo)，選擇最適當(dāng)?shù)姆矸椒?，確保有足夠的護(hù)理人員，保護(hù)好病人。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜，從而減少耗氧量，防止病人因焦慮、緊張、掙扎導(dǎo)致受傷或?qū)Ч苊摴?，轉(zhuǎn)換體位前后給予吸純氧2min-5min.2、在實(shí)施俯臥位通氣前護(hù)理人員要充分吸出病人氣管內(nèi)的痰液或分泌物，因?yàn)樵趯?shí)施俯臥位后在給病人吸痰時(shí)會(huì)很不方面，但在俯臥位通氣過(guò)程中可以給予病人叩背護(hù)理，從而有利于痰液排出。3、密切觀察病人生命體征的變化：密切觀察病人HR、BP、RR、SPO2等。定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。密切觀察病人意識(shí)及瞳孔對(duì)光反射情況，如果有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生采取措施。轉(zhuǎn)換俯臥位后使病人頭偏向一側(cè)并用頭圈固定，可以更加直觀觀察病人呼吸管道情況。4、保持管路(ɡuǎnlù)通暢：在實(shí)施俯臥位通氣時(shí)會(huì)給護(hù)理工作帶來(lái)很大困難，因?yàn)樵诟┡P位開(kāi)始轉(zhuǎn)換體位前要先夾閉各個(gè)管路(ɡuǎnlù)，防止反流，但轉(zhuǎn)換體位后在及時(shí)放開(kāi)各管路(ɡuǎnlù)，保持通暢，整個(gè)過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)病人，防止病人因躁動(dòng)等原因拔管。5、要與病人或家屬做好溝通解釋。第十頁(yè)，共20頁(yè)。俯臥(fǔwò)位通氣時(shí)間通氣時(shí)間：俯臥位病人通氣持續(xù)時(shí)間取決于病人耐受程度(chéngdù)、生命體征變化及氧和指標(biāo)，最短0.5h,最長(zhǎng)3h,平均1.5h，2h-8h變換為仰臥位，每天兩次或三次，通氣過(guò)程中護(hù)理人員因守護(hù)在病人床前，以便發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。第十一頁(yè)，共20頁(yè)。并發(fā)癥面部水腫著力點(diǎn)壓迫性壞死眼失明或感染氣管插管的脫出(tuōchū)、血管通路阻塞其他損傷并發(fā)癥發(fā)生率很少，只占0.7%FridrichP,etal.AnesthAnalg,1996,83(6):1206-1211

第十二頁(yè)，共20頁(yè)。禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌(jìnjì)相對(duì)禁忌(jìnjì)顱腦外傷著力點(diǎn)損傷或骨折嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定孕婦及過(guò)度肥胖第十三頁(yè)，共20頁(yè)。ARDS確診日期2016年10月18號(hào)治療措施：機(jī)械通氣:雙水平正壓模式，選擇最佳PEEP，間斷SI。纖維鏡肺泡灌洗術(shù)積極(jījí)氣道管理維持最適前負(fù)荷，減少肺水腫目標(biāo)性應(yīng)用抗生素

第十四頁(yè)，共20頁(yè)。10月18號(hào)CT片第十五頁(yè)，共20頁(yè)。

動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)結(jié)果（第二天）時(shí)間15:1319:5606:29FIO250%50%50%PCO2474150P029694101第十六頁(yè)，共20頁(yè)。10月21號(hào)CT第十七頁(yè)，共20頁(yè)。結(jié)論(jiélùn)ARD