河北省律師協(xié)會醫(yī)療糾紛委員會河北醫(yī)科大學(xué)河北中宇律師事務(wù)所李惠娟醫(yī)療糾紛防范

案例分析（huxitigang）整理課件李惠娟律師中華全國律協(xié)師資庫成員河北省律師協(xié)會醫(yī)療糾紛委員會主任河北政法職業(yè)學(xué)院兼職教授

Email:lhjlhj59@整理課件李惠娟

《中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志》常務(wù)編委

《中華實(shí)用醫(yī)藥雜志》常務(wù)編委

河北醫(yī)科大學(xué)法律顧問

整理課件導(dǎo)言

1醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀

數(shù)量增多

性質(zhì)惡化

賠付額上漲整理課件2醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因

2.1社會因素

2.1.1全民法律意識的普遍提高，

自我維權(quán)意識日益增強(qiáng)；

2.1.2某些新聞媒體誤導(dǎo)社會公眾；

2.1.3醫(yī)療保險費(fèi)用的制度改革，

自負(fù)費(fèi)用大幅度增加；整理課件支出比例：

個人劇增

政府急減

從上個世紀(jì)７０年代末—２００３年，年人均衛(wèi)生支出總費(fèi)用:從約２０元增加到５００元

整理課件整理課件2.2醫(yī)院內(nèi)部因素

2.2.1服務(wù)理念陳舊，服務(wù)態(tài)度不良；

2.2.2業(yè)務(wù)技術(shù)水平的局限；

2.2.3醫(yī)院綜合管理問題

整理課件2．3患者家屬因素

2.3.1缺乏基本的醫(yī)療知識；

2.3.2患者、家屬不配合貽誤救治；

整理課件一、醫(yī)療糾紛的

表現(xiàn)形式及防范措施

整理課件

§醫(yī)療活動中過錯行為來源

—違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)整理課件《醫(yī)師法》規(guī)定的15種行為：第36條，以不正當(dāng)手段取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；第38條，發(fā)生醫(yī)療事故；第39條，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非醫(yī)師行醫(yī)；第37條規(guī)定的12種行為是：⑴違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范；⑵不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊邠尵仍\治；⑶造成醫(yī)療責(zé)任事故；⑷未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診療等醫(yī)學(xué)文書；⑸隱匿、偽造或銷毀醫(yī)學(xué)文書資料；⑹使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和器械；⑺不按規(guī)定使用麻、毒、精、放藥品的；⑻未經(jīng)患者或家屬同意進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床治療；⑼泄露患者隱私造成后果的；⑽利用職務(wù)之便索取、非法收受財物或牟取不當(dāng)利益；⑾緊急情況發(fā)生時，不服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣；⑿發(fā)生事故、發(fā)現(xiàn)傳染病、非正常死亡不報告。整理課件《護(hù)士管理辦法》規(guī)定的3種行為

第27條，未經(jīng)注冊從事護(hù)士工作的；第28條，非法取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》；第29條，護(hù)士違反醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范，或拒不履行護(hù)士義務(wù)。整理課件《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的11種行為：第56條規(guī)定：①未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和風(fēng)險；②無正當(dāng)理由拒絕為患者提供復(fù)印復(fù)制病歷資料服務(wù)；③未按規(guī)定書寫并保管病歷資料；④未在規(guī)定時間內(nèi)補(bǔ)記搶救工作病歷內(nèi)容；⑤未按規(guī)定封存、保管和啟封病歷和實(shí)物；⑥未設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室或配備專（兼）職人員；⑦未按規(guī)定時間向衛(wèi)生部門報告重大醫(yī)療過失行為；⑧未制定有關(guān)醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案；⑨未在規(guī)定時間內(nèi)向衛(wèi)生部門報告醫(yī)療事故；⑩未按規(guī)定進(jìn)行尸檢和保管、處理尸體的；第58條規(guī)定：?涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料將受到責(zé)令改正、警告、吊銷執(zhí)業(yè)證書或資格證書的行政和紀(jì)律處分。整理課件

1嚴(yán)把語言關(guān)

*惡語相向:胸透脫胸衣案；

*說話隨便：*無效交流：

*承諾絕對：

整理課件

2

病歷及其相關(guān)醫(yī)療文件記載缺陷不重視門診病歷書寫，重要告知不記錄，不詢問過敏史等；不重視出院告知、隨訪、復(fù)查等；對“涂改”和“修改”的內(nèi)涵認(rèn)識不清而重抄；告知內(nèi)容不注意針對患者個體病情特點(diǎn)；病程記錄不規(guī)范，時間模糊，病情記錄不清，上級醫(yī)生查房缺乏具體內(nèi)容;不重視會診記錄、交接班記錄、階段小結(jié)；整理課件病歷病案的

法律屬性整理課件《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第77條：

國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體依職權(quán)制作的

公文的書證的證明力一般大于其他書證；物證、檔案、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)驗(yàn)筆錄、或者經(jīng)過公正的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽材料和證人證言。

整理課件

醫(yī)學(xué)文書資料是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照法律的規(guī)定制作的公文--直接的法律文件：診斷證明、死亡證明等。

《檔案法》

《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》

病歷是國家當(dāng)然的檔案資料，

其證明力非常明顯而容易確定。整理課件

①

“緣于2小時前因輸液過快造成心衰而轉(zhuǎn)入我科”；

②

表述不到位、對變化的處理：膽總管、骨科

③病歷修改不規(guī)范：頁碼；關(guān)鍵詞語；

④病危通知時間不具體；皮試和察看時間紀(jì)錄；時制混用；

⑤醫(yī)、護(hù)記錄不一致：

整理課件3保存尸體及相關(guān)文件和證據(jù)

①

尸體：死因異議-48小時;7日；告知義務(wù)-簽字；

②

閩案：扁桃體炎-碳酸氫鈉-輸液管道等；

冀：輸卵管結(jié)扎？--門診流水簿；

③

病理切片、蠟塊；X線片；CT片等。滬案

整理課件4崗位、科室的協(xié)作

①

急性肺動脈栓塞案；

②自發(fā)性氣胸插管案；

③

上下級醫(yī)院

整理課件5

慎重對待熟人關(guān)系-“破例”

①無醫(yī)囑：閩案醫(yī)生扁桃腺炎-氯化鉀中毒；

6行為與患方信任--三國故事

①

粵：退費(fèi)案；

整理課件7呼吸系統(tǒng)易見糾紛

7.1肺結(jié)核:

①癥狀不典型;

②合并癥和并發(fā)癥高;

③誤診率高:有報告誤診率達(dá)65%;

④復(fù)發(fā)率高、復(fù)治病例多;

⑤治愈難;

⑥死亡率高

整理課件7.2肺栓塞---誤診率達(dá)84%

7.3肺癌

①肺癌缺乏特異性癥狀和體征:

②咳嗽、胸痛、咯血等最常見的早期癥狀與其他慢性呼吸道疾病并存

③閱片不仔細(xì)

④了解病史不全面:

整理課件慢性阻塞性肺疾病(ＣＯＰＤ)

嚴(yán)重耐藥的肺部感染,不易控制；

嚴(yán)重哮喘導(dǎo)致猝死;

7.5診斷、檢查工具:

纖維支氣管鏡檢查、胸腔穿刺、機(jī)械通氣、化療、放療等整理課件二、醫(yī)療知情權(quán)糾紛

整理課件1醫(yī)療知情權(quán)糾紛的爭議焦點(diǎn)

●侵害人是否如實(shí)告知？

●未如實(shí)告知承擔(dān)何責(zé)任？

●應(yīng)依次解決:

--向誰告知？

--告知什么？

--怎樣告知？

--未告知責(zé)任？

整理課件

2

未告知的后果

—侵害知情權(quán)的法律責(zé)任

知情權(quán)糾紛的法律特征

●主體為醫(yī)患雙方；

●客體為知情同意權(quán)

—屬于精神性人格權(quán)范疇—“其它人格利益”；

●主觀方面為過失--違反告知義務(wù)；

●客觀方面表現(xiàn)為違反了法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)程，未履行告知義務(wù)；其違法行為給患者造成人格利益的無形損害；違法行為與損害后果之間有因果關(guān)系。整理課件3兩者區(qū)別

●侵害的客體不同：醫(yī)療糾紛侵害的是患者的生命權(quán)、健康權(quán)，屬于物質(zhì)性人格權(quán)，知情權(quán)糾紛是給患者造成精神損害。

●侵權(quán)行為方式不同：醫(yī)療侵權(quán)的行為方式既有作為也有不作為行為；侵權(quán)知情權(quán)行為只能是不作為行為；

●法律依據(jù)不同：侵害生命權(quán)、健康權(quán)的基本法律依據(jù)是《民法通則》、《條例》50條，侵害知情權(quán)的依據(jù)是最高院《精神損害》第1條、8條、《條例》56條。

整理課件

4知情同意的主體—患者及家屬

●

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》26條：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果；

●《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》11條：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如是告知患者，及時解答其咨詢。

●

《病歷書寫基本規(guī)范》10條；

●三者《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》效力最高

；

●醫(yī)方的告知對象原則上首先應(yīng)當(dāng)是患者本人，特別是涉及個人生活方式和觀念的問題應(yīng)尊重患者意見。整理課件

5患者行使知情同意權(quán)

應(yīng)具備的條件

●民事行為能力

—18歲以上或16歲以上靠自己勞動生活；

●神志思維正常；

●有一定判斷能力；

具有上述三條件的患者，知情同意權(quán)由其本人行使方可有效，但表示放棄的應(yīng)履行法定手續(xù)。整理課件氣管切開知情同意書

肺穿刺術(shù)及風(fēng)險知情同意書

（樣本）整理課件三

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定鑒定

整理課件1誤診、并發(fā)癥

和醫(yī)療意外

整理課件

●疾病自然史

---是指不給任何治療或干預(yù)措施的情況下,疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個過程。

----病史誤導(dǎo)型誤診；

----條件型誤診；

----程序型誤診；

整理課件診斷主要依據(jù)是肺內(nèi)有來自體循環(huán)的異

常血管,術(shù)前確診只有依靠動脈血管造影,不具備此條

件的單位,醫(yī)生只能做到將此病列入鑒別診斷之列,并

建議患者到有條件的醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

整理課件1.2難以預(yù)料的醫(yī)療意外

在醫(yī)療過程中由于病情或病員體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后果。這種損害結(jié)果的產(chǎn)生，目前醫(yī)學(xué)科學(xué)尚難以解決，其損害后果不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯或者過失所造成，是病人體質(zhì)特殊而造成。

1.3并發(fā)癥：

是指在某種原發(fā)疾病或情況發(fā)展進(jìn)程中發(fā)生的、由于原發(fā)疾病或情況、或其他獨(dú)立原因所導(dǎo)致的繼發(fā)疾病或情況整理課件1.4臨床醫(yī)師的注意義務(wù)

●結(jié)果預(yù)見義務(wù)：醫(yī)師應(yīng)對可能發(fā)生的損害后果有預(yù)見

●結(jié)果回避義務(wù)：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取措施避免這種損害后果發(fā)生。如果應(yīng)當(dāng)預(yù)見損害發(fā)生而沒有預(yù)見，或已經(jīng)預(yù)見而沒有采取有效措施避免損害發(fā)生，就可認(rèn)定醫(yī)師存在醫(yī)療過失。

----醫(yī)師是否已經(jīng)預(yù)見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

----醫(yī)師是否已將可能發(fā)生的并發(fā)癥告知患者。

----醫(yī)師是否采取了相應(yīng)的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生，即是否履行了結(jié)果回避義務(wù)。例如在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)特別注意防止損傷產(chǎn)婦的輸尿管。

----醫(yī)師在并發(fā)癥發(fā)生后是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴(kuò)大。整理課件2當(dāng)事人參與的鑒定程序及權(quán)利

1）向鑒定機(jī)構(gòu)提交與鑒定有關(guān)的材料；

2）委托律師參加鑒定會；

3）發(fā)表本方觀點(diǎn)及理由；

4）回答鑒定人的提問；

5）依法申請鑒定人員回避；

6）在鑒定有關(guān)的法律文書上簽字。

整理課件3書面陳述意見的重要性

*當(dāng)事人的書面陳述意見是鑒定人在鑒定前后全面了解當(dāng)事人申請鑒定意圖的重要書面材料，對鑒定結(jié)論具有一定的影響。

*該書面陳述意見書應(yīng)當(dāng)包含醫(yī)療和法律兩方面的內(nèi)容分析，行文應(yīng)簡明扼要，以期既充分表達(dá)當(dāng)事人的意思，又達(dá)到影響鑒定人的效果。

整理課件4參加鑒定會的注意事項(xiàng)

●由全面熟悉事件并具較好溝通、表述能力的當(dāng)事人參加；

●要保持低姿態(tài)，虛心誠懇；

●陳述針對重點(diǎn)，應(yīng)以病歷記載和醫(yī)學(xué)權(quán)威專著作為依據(jù)；

●針對鑒定人的提問，回答應(yīng)恰當(dāng)而專業(yè)，勿強(qiáng)詞奪理，充分尊重鑒定人整理課件5鑒定書內(nèi)容要求

①雙方當(dāng)事人的基本情況及要求；

②當(dāng)事人材料和醫(yī)學(xué)會的調(diào)查材料；

③對鑒定過程的說明；

④是否違反醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章和

診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；

⑤行為與損害后果是否有因果關(guān)系；

⑥行為在損害后果中的責(zé)任程度；

⑦醫(yī)療事故等級；

⑧對醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護(hù)理建議。整理課件6學(xué)理證據(jù)及其效力

①國家藥典資料及衛(wèi)生行政部門、中華醫(yī)學(xué)會組織編寫的《診療常規(guī)》等技術(shù)規(guī)范。

②衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章或規(guī)范性文件所確立的醫(yī)療衛(wèi)生制度。

③醫(yī)學(xué)教材，國家醫(yī)藥學(xué)專業(yè)（統(tǒng)編）

的本科教材，其中記載的方法、

醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的觀點(diǎn)。

④我國其他權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，

如《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》、《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》等所記載的觀點(diǎn)和方法。

如訴爭雙方無相反的依據(jù)，也作為判定醫(yī)療行為是否有過錯的證據(jù)使用。整理課件四

醫(yī)療糾紛

的法律適用（略）整理課件1民事責(zé)任程度的依據(jù)及賠償原則

(1)醫(yī)療事故等級；

(2)醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；

(3)醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系。

●與具體案件的醫(yī)療事故等級相適應(yīng)

●與醫(yī)療過失行為在事故中的責(zé)任程度相適應(yīng)

●客觀考慮患者原有疾病狀況與損害后果的關(guān)系

整理課件2醫(yī)療事故賠償?shù)捻?xiàng)目

(1)醫(yī)療費(fèi)；(2)誤工費(fèi)：

(3)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；(4)陪護(hù)費(fèi)；

(5)殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)(6)殘疾用具費(fèi)；

(7)喪葬費(fèi)；(8)被扶養(yǎng)人生活費(fèi)；

(9)交通費(fèi)；(10)住宿費(fèi)；

(11)精神損害撫慰金

整理課件3

賠償數(shù)額計算公式

P=(P1+P2+P3+P4+P5+P6+……Pn)xZP為賠償總額